tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamine liều thấp

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI


TÁC DỤNG GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG
SAU MỔ BỤNG TRÊN CỦA KETAMINE LIỀU THẤP


Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh
Khoa Gây mê BV Bạch Mai
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau là vấn đề quan tâm của BN, Bác sĩ
gây mê và phẫu thuật.
• Đau gây ra nhiều bất lợi: tim mạch, hô
hấp, nội tiết.
• Nhiều phương pháp giảm đau:
 Thuốc giảm đau đường toàn thân
 Gây tê vùng
 Kích thích điện qua



ĐẶT VẤN ĐỀ
• GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG “Preemptive analgesia”:
1983 Woolf
 Giảm đau trước khi xuất hiện kích thích đau 
 mức độ đau   liều thuốc giảm đau.
• Thực hiện giảm đau sớm ngay từ lúc trước,
trong mổ   hiện tượng tăng cảm giác đau 
 cường độ đau sau mổ.
• Ketamine là thuốc mê có tác dụng giảm đau do

ức chế Receptor NMDA tại TK TW.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Một số NC GDDP của Ketamin:
• Roytblat. L và cộng sự (1993)
• Fu.ES và CS (1997),
• Suzuki M và CS (1999)
• Aida S và CS (2000)
• Menigaux C và CS (2000)
• Menigaux C và cộng sự (2001)
• Kwok. RF và CS (2004)
• Launo C và CS (2004)
• Argiriadou H và CS (2004)
MỤC ĐÍCH
1. Đánh giá tác dụng giảm đau dự
phòng sau mổ bụng trên của
ketamine liều thấp dùng trước khi
rạch da.
2- Đánh giá các tác dụng phụ của
ketamine liều thấp khi dùng với mục
đích này.

TỔNG QUAN
* Cơ chế tác dụng của Ketamine
Ức chế R: N-Methyl-D-Aspartate
trên hệ thống TKTƯ   sự nhạy
cảm của TKTƯ với các kích thích
gây đau   hiện tượng tăng cảm
giác đau và giảm cường độ đau sau

mổ
Cấu tạo phân tử Ketamin
Vị trí gắn Ketamin
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
60 BN mổ phiên tại BV Bạch Mai (5/2010- 02/2012)

Tiêu chuẩu lựa chọn bệnh nhân
• BN mổ tầng trên ổ bụng có chỉ định gây mê NKQ với
các bệnh lý của đường mật, gan, tụy, dạ dày.
• Tuổi từ 16 - 70, không phân biệt giới tính
• Thể trạng toàn thân ASAI - II
• Tinh thần bình thường, đồng ý hợp tác nghiên cứu
• Không có chống chỉ định của Ketamine
• Không có chống chỉ định với Morphine
• Thời gian mổ  4 giờ

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ
• BN có tiền sử và hiện tại có mắc các bệnh thần
kinh hay tâm thần.
• BN có các bệnh lý kèm theo: tim, phổi
• Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid
• Đang dùng thuốc giảm đau họ opiod
• Có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây
mê
• Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải dùng
thuốc giảm đau
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu
nhiên, mù đôi và có đối chứng
 Cỡ mẫu: 60 bệnh nhân chia thành 2 nhóm

Chọn mẫu:
• Nhóm Chứng: Tiêm NaCl 0,9%
• Nhóm Ketamin: Tiêm Ketamine liều duy nhất 0,5
mg/kg trước khi rạch da 10-15 phút.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
 Thời gian 48 giờ sau mổ
 Địa diểm: Hậu phẫu khoa GM BV Bạch Mai
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương thức tiến hành: Bs GMHS thứ nhất
 Chuẩn bị bệnh nhân:
 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc,
thuốc.
 Phương pháp gây mê: theo 1 phác đồ chung
* Tiền mê:
* Khởi mê:
* Duy trì mê:
* Thoát mê:
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế giảm đau sau mổ: Bs GMHS thứ 2
• Tất cả BN SM đều được giảm đau bằng phương pháp
PCA với morphine TM.
• Đánh giá trước khi giảm đau: điểm đau VAS, điểm an
thần, tần số thở, SpO2, mạch, huyết áp.
• Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ:

- Thời kỳ 1: Chuẩn độ morphine tĩnh mạch
- Thời kỳ 2: Đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân
tự điều khiển

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Các chỉ số nghiên cứu
1. Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thể trạng ASA
2. Lượng thuốc mê, thuốc giảm đau trong gm
3. Cách thức mổ, thời gian mổ, thời gian gm
4. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ
5. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên
6. Liều lượng và số lần tiêm morphine tĩnh mạch dùng
trong chuẩn độ tĩnh mạch khi đau.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7. Thang điểm đau VAS ở các thời điểm nghiên
cứu: 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo, 48 giờ sau
mổ lúc nghỉ, lúc hít vào sâu
8. Liều lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ
đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ
9. Số lần yêu cầu PCA và số lần yêu cầu không
đáp ứng trong 48 giờ sau mổ
10. Nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, Sp02 ở các thời
điểm trong 48 giờ sau mổ
11. Các tác tác dụng phụ trong 48 giờ sau mổ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Các thời
điểm nghiên
cứu sau mổ

Ht: trước chuẩn độ H16: sau mổ 16h
Hs: sau chuẩn độ H20: sau mổ 20h
H1: sau mổ 1h H24: sau mổ 24h
H2: sau mổ 2h H28: sau mổ 28h
H3: sau mổ 3h H32: sau mổ 32h
H4: sau mổ 4h H36: sau mổ 36h
H6: sau mổ 6h H40: sau mổ 40h
H8: sau mổ 8h H44: sau mổ 44h
H12: sau mổ 12h H48: sau mổ 48h
 Phân tích và xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu
được phân tích và xử lý theo phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
* PHÂN BỐ VỀ TUỔI, CHIỀU CAO, CÂN NẶNG


Nhóm C Nhóm K

p
Tuổi (năm)
47  13,7 44,3  11,4
> 0,05
Chiều cao (cm)
157,4  7,5 157,2  7,5
> 0,05
Cân nặng (kg)
48,7  7,4 49,3  6,7
> 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
ASA Giới tính

ASA1 ASA2 Nam Nữ
Nhóm K 12
(40%)
18
(60%)
12
(40%)
18
(60%)
Nhóm C

11
(36,7%)
19
(63,3%)
19
(63,3%)
11
(36,7)
p

> 0,05 > 0,05
* PHÂN BỐ VỀ ASA VÀ GIỚI TÍNH:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
Thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê
X  SD
Min - Max
X  SD
Min - Max
Nhóm K

135  36
65 - 220
148  36,8
75 – 235
Nhóm C
146,5  48
60 - 238
159  48,4
70 – 250
p > 0,05
PHÂN BỐ VỀ TG MỔ VÀ GÂY MÊ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
PHÂN BỐ VỀ TG TỈNH VÀ RÚT NKQ
Thời gian tỉnh Thời gian rút NKQ
X  SD
Min -
Max
X  SD
Min -
Max
Nhóm K
15  3,95
10 - 30
25  6,68
15 – 40
Nhóm C
15  3,91
10 - 25
20  5,97
12 – 35

p > 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
0
1
2
2
23
19
5
3
2
3
0
5
10
15
20
25
Sè l- î ng
C¾t d¹ dµy Nèi mËt
ruét
LÊy
sái+c¾t TM
C¾t gan L©ysái+nèi
tuþ ruét
C¸ ch thøc PT
Nhãm ketamine
Nhãm chøng
p>0,05
Tỷ lệ mổ lấy sỏi mật tương đối cao trong 2 nhóm: 76,7% ở

nhóm ketamine và 63,3% đối với nhóm chứng.
Cách
thức
mổ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
Đường
giữa trên rốn
Đường
dưới bờ sườn
Số lượng % Số lượng %
Nhóm K 28 93,3 02 6,7
Nhóm C 27 90 03 10
p > 0,05
PHÂN BỐ VỀ ĐƯỜNG MỔ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
Vị trí Kerh Dưới gan Hậu cung
mạc nối

n % n % n %
Nhóm K 23 76,7 30 100 2 6,7
Nhóm C 19 63,3 29 96,7 3 10
p > 0,05
PHÂN BỐ VỀ SỐ LƯỢNG VÀ VỊ TRÍ DẪN LƯU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
0
10
20
30
40
50

60
Nhãm
ketamine
Nhãm chøng
Nhãm BN
Thêi gian yªu cÇu gi¶m
®au ®Çu tiªn (phót)
p<0,05
NC chúng tôi: 40  7,63 phút K và 28 - 62 phút C, p<0,05.
Roytblat L [1993]: 35  5 phút K và 10 7 phút C, p<0,05.
Kwok RF [2004]: 108 phút K và 42 phút C, p < 0,001.
Menigaux C [2001]: 29  22 phút K và 10  7 phút C, p <0,05.
THỜI
GIAN
YÊU
CẦU
GIẢM
ĐAU
ĐẦU
TIÊN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
Nhóm Ketamine Nhóm Chứng p
VAS trước CĐ 5,50  0,77* 6,77  0,97




< 0,05
VAS sau CĐ 2,60  0,72 * 3,37  0,55
VAS H1

3,23  0,72 * 4,6  0,77
VAS H2
2,90  0,54 * 4,5  0,86
VAS H3
3,0  0,55 * 4,47  0,73
VAS H4 3,10  0,66 * 4,63  0,85
VAS H6 3,20  0,61 * 4,63  0,66
VAS H8 3,70  0,59 * 4,57  0,72
VAS H12 3,83  0,58* 4,17  0,64
VAS H16 3,97  0,67 4,07  0,64




> 0,05
VAS H20 3,77  0,73 3,83  6,48
VAS H24 3,70  0,77 3,83  6,48
VAS H28 3,63  0,84 3,60  0,67
VAS H32 3,27  0,77 3,40  0,56
VAS H36 3,17  0,50 3,40  0,62
VAS H40 2,9  0,50 3,10  0,48
VAS H44 2,47  0,50 2,70  0,53
VAS H48 1,9  0,48 2,10  0,48
ĐIỂM
ĐAU
VAS
KHI
NGHỈ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
ĐIỂM ĐAU VAS KHI HÍT SÂU

Nhóm Ketamine Nhóm Chứng p
VAS H1
4,13  0,86* 6,17  1,08

< 0,05
VAS H4
3,73  0,69 * 5,80  0,80
VAS H8
4,30  0,65 * 5,83  0,79
VAS H12
4,70  0,86 * 5,33  0,71
VAS H16
4,90  1,00 5,13  0,68




> 0,05
VAS H20
4,60  0,87 4,80  0,76
VAS H24
4,50  0,98 4,80  0,84
VAS H28
4,33  0,98 4,57  0,81
VAS H32
4,07  0,53 4,27  0,71
VAS H36
3,87  0,61 4,07  0,67
VAS H40
3,60  0,73 3,83  0,73

VAS H44
3,07  0,54 3,33  0,71
VAS H48
2,30  0,37 2,60  0,67
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nhãm ketamine Nhãm chøng
Nhãm
BN
L- î ng morphine dï ng trong
chuÈn ®é (mg)
LƯỢNG
THUỐC
MOCPHIN
TRONG
CHUẨN
ĐỘ
Morphine trong chuẩn độ tm: 4 + 1,16mg và số lần tiêm (2 + 0,58)
lần ở K và 6 + 1,71mg morphine, số lần tiêm (3 + 0,85) lần C.
Kwok RF (2004): 1,5 + 2 mg K và 3,4 + 2,7 mg nhóm C, p<0,01.
Menigaux C (2000): 1,2 + 0,4 mg ở K và 3,8 + 1,7 mg C, p<0,01.

p <0,01