Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



AN THÀNH CÔNG


§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC








HÀ NỘI – 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




AN THÀNH CÔNG


§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG


CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ : 60.72.33

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. BÙI ÍCH KIM




HÀ NỘI – 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp

đỡ, dành nhiều sự quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức. Thầy đã hết lòng dạy dỗ và đóng góp nhiều
ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này
Phó giáo sư - Tiến sĩ Công Quyết Thắng, Phó chủ tịch thường trực
kiêm Tổng thư ký Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người đã truyền cho tôi lòng
yêu nghề từ những ngày đầu chập chững đến với ngành Gây mê hồi sức, một
tấm gương về tinh thần trách nhiệm với người bệnh mà tôi luôn soi vào và
học hỏi.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú,Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức,
người thầy đã đóng góp những ý kiến xác đáng giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để luận văn này được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức đã truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức chuyên môn bổ ích.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đà giúp
đỡ tôi trong 2 năm học qua
Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị và toàn thể anh chị em đồng nghiệp
khoa Gây mê Hồi sức đã ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
được học tập và nghiên cứu khoa học.

4
Các Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức và Khoa
phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của
mình tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm

vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp
tôi vượt qua những khó khăn vất vả trong quá trình thực hiện luận văn này.

Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011


BS. An Thành Công


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011
Tác giả luận văn


An Thành Công

6
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists).
BN : Bệnh nhân.

cm : Centimet.
CS : Cộng sự.
DNT : Dịch não tủy
gr : Gram
HA : Huyết áp.
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
L : Đốt sống thắt lưng.
M : Mạch.
mg : Miligam.
mcg : Microgam.
ml : Mililit.
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng.
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)
SpO
2
: Bão hòa oxy theo nhịp mạch
(Saturation Pulse Oxymetry)
SS : Độ an thần (Sedation Score)
TDD : Tiêm dưới da.
TM : Tĩnh mạch.
TKTW : Thần kinh trung ương.
VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)

7
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN 15
1.1 Đại cương về đau và giảm đau sau mổ 15
1.1.1 Định nghĩa 15
1.1.2 Sinh lý đau 15
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ 17
1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 18
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng 20
1.1.6 Đánh giá đau sau mổ 21
1.2 Dược lý học morphin 23
1.2.1 Công thức hóa học 23
1.2.2 Đặc tính lý hóa 24
1.2.3 Dược động học 24
1.2.4 Dược lực học 26
1.2.5 Receptor opioid 28
1.2.6 Cơ chế giảm đau của morphin 29
1.2.7 Chỉ định, chống chỉ định 30
1.2.8 Liều lượng và cách dùng 31
1.3 Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng 31
1.3.1 Dược động học của morphin tiêm tủy sống 31
1.3.2 Một vài nét về lịch sử và các nghiên cứu giảm đau bằng tiêm
morphin tủy sống 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38

8
2.3 Phương pháp nghiên cứu 38
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 38
2.3.3 Cách tiến hành 39
2.3.4 Thu thập số liệu 42
2.4 Phát hiện và xử trí biến chứng 44
2.5 Phân tích và xử lý số liệu 45
2.6 Đạo đức nghiên cứu 45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 46
3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 46
3.1.2 Giới 47
3.1.3 Nghề nghiệp 47
3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức 48
3.2.1 Phân loại phẫu thuật 48
3.2.2 Đường rạch da 48
3.2.3 Thời gian phẫu thuật và gây mê 49
3.2.4 Lượng sufentanil trong mổ 49
3.3 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ 50
3.4 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống 50
3.5 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ 51
3.5.1 Lượng thuốc morphin sử dụng để chuẩn độ 51
3.5.2 Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau mổ 52
3.6 Kết quả giảm đau sau mổ 54
3.6.1 Điểm đau VAS tại 17 thời điểm sau mổ 54
3.6.2 Tần số thở 57
3.6.3 Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch (SpO
2
) 58
3.6.4 Nhịp tim 60
3.6.5 Huyết áp động mạch 61

9
3.6.6 Mức độ an thần 63
3.7 Tác dụng không mong muốn 64
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 66
4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 66
4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 66
4.1.2 Giới 67
4.1.3 Nghề nghiệp 67
4.2 Bàn luận về các đặc điểm liên quan phẫu thuật và gây mê 67
4.2.1 Phân loại phẫu thuật và đường rạch da 67
4.2.2 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 68
4.3 Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm tiêm morphin tủy sống 69
4.4 Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống 71
4.5 Bàn luận về kết quả giảm đau 72
4.5.1 Lượng thuốc giảm đau trong mổ 72
4.5.2 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên và thời gian tác dụng giảm
đau sau tiêm tủy sống 73
4.5.3 Lượng thuốc giảm đau sau mổ 74
4.5.4 Điểm đau VAS trong 48 giờ sau mổ 76
4.5.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số hô hấp, huyết động và độ an thần 77
4.6 Bàn luận về các tác dụng không mong muốn 78
4.6.1 Ngứa 79
4.6.2 Nôn, buồn nôn sau mổ 79
4.6.3 Bí đái 80
4.6.4 Thở chậm và suy hô hấp 80
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 46
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 47
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật 48
Bảng 3.5 Phân bố các loại đường rạch da 48
Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật, gây mê 49
Bảng 3.7 Lượng sufentanil trong mổ 49
Bảng 3.8 Lượng morphin trong chuẩn độ 51
Bảng 3.9 Tổng lượng thuốc morphin tiêu thụ tại các thời điểm sau mổ 53
Bảng 3.10 Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ 54
Bảng 3.11 Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ 55
Bảng 3.12 Tần số thở tại các thời điểm sau mổ 57
Bảng 3.13 SpO
2
tại các thời điểm sau mổ 58
Bảng 3.14 Nhịp tim tại các thời điểm sau mổ 60
Bảng 3.15 HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ 61
Bảng 3.16 Độ an thần tại các thời điểm sau mổ 63
Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn 64
Bảng 4.1 Các chỉ số phân bố của thuốc họ morphin 70


11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên 50
Biểu đồ 3.2 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống 50

Biểu đồ 3.3 Lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ 52
Biểu đồ 3.4 Đường biểu diễn điểm VAS khi bệnh nhân nằm nghỉ 56
Biểu đồ 3.5 Đường biểu diễn điểm VAS khi bệnh nhân ho 56
Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn tần số thở tại các thời điểm sau mổ 59
Biểu đồ 3.7 Đường biểu diễn SpO2 tại các thời điểm sau mổ 59
Biểu đồ 3.8 Đường biểu diễn nhịp tim tại các thời điểm sau mổ 62
Biểu đồ 3.9 Đường biểu diễn HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ 62
Biểu đồ 3.10 Đường biểu diễn mức độ an thần tại các thời điểm sau mổ 64


12

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau 16
Hình 1.2 Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca 22
Hình 1.3 Receptor opioids 29
Hình 1.4 Sơ đồ dược động học của morphin khi tiêm tủy sống 32
Hình 2.1 Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL 40

13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những lý do đầu tiên khiến người bệnh lo lắng khi họ buộc
phải trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác bị đau sau mổ. Thậm chí nếu
đã từng trải qua thì nó có thể trở thành nỗi sợ hãi, ám ảnh người bệnh. Trên
thực tế đau đớn có tác động mạnh đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Đau cấp tính sau mổ khi
không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính và lúc ấy
người bệnh sẽ phải chịu đựng suốt đời dù vết mổ đã lành [44]
Vượt ra ngoài ý nghĩa nhân đạo của một can thiệp y khoa, việc chống
đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp
họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và
biến chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại với các sinh hoạt thường
ngày, giảm chi phí điều trị. Chính vì vậy việc hiểu và chọn đúng phương pháp
giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ Gây mê hồi sức
và bác sĩ Ngoại khoa.
Ngày nay cơ chế gây đau đã được sáng tỏ đến cấp độ phân tử. Sự ra đời
của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ
đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh
nhân. Mỗi loại thuốc, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế
nhất định trong hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều

kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế
Từ lâu các thuốc opioid đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau
phẫu thuật. Morphin là thuốc "cổ điển" nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt
trên những cơn đau sau phẫu thuật, đặc biệt đau từ mức trung bình đến rất đau.
Morphin còn được sử dụng làm "tiêu chuẩn vàng" để so sánh tác dụng và đối
chứng với các thuốc khác và giữa các kỹ thuật giảm đau khác nhau.

14
Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp
được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới
nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ
chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây tác dụng.
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương
pháp tiêm morphin tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với
nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật
chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các
tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [24] [37] [54].
Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphin tiêm tủy
sống đã được báo cáo. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng
morphin có chứa chất bảo quản và cũng chưa được thực hiện trên bệnh nhân
phẫu thuật tầng trên ổ bụng [9] [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá tác dụng giảm
đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phƣơng pháp tiêm morphin
tủy sống" nhằm hai mục tiêu:
1- Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng trên của phương
pháp tiêm morphin tủy sống theo 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ.
2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

15
Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1 Đại cƣơng về đau và giảm đau sau mổ
1.1.1 Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
the Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác
quan và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây
nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [53].
1.1.2 Sinh lý đau [11]
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
- Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ TKTW.
- Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với
các kích thích đau.
- Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đƣờng dẫn truyền đau:
- Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi
các xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn
truyền nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các
sợi C không bọc myelin. Cả 2 sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân
thần kinh ở sừng sau tủy sống.
- Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn
truyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo
sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị.

16
- Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích
và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên
cao, từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và

vỏ não.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm
soát của hệ thần kinh tự động.

Hình 1.1: Sơ đồ đƣờng dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lí Tại hệ TKTW có
rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau.
Ở tủy sống: có chất P, enkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não giữa, hệ
limpic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và
dopamin. Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các
chất cường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi

17
tổn thương mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như:
prostaglandin, histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảm
giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau.
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
1.1.3.1 Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp
và không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn
chức năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí -
tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm
dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng)

1.1.3.2 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.
1.1.3.3 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.1.3.4 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.

18
1.1.3.5 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết
hormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,
glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (insulin, testosterone). Những biến đổi
này gây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng
oxy hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
1.1.3.6 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể biến đổi thành giận dữ, oán ghét, đối nghịch với thày thuốc, không hợp tác
điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, bộ máy miễn dịch, lên
hệ thống đông máu làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh
nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.4 Những yếu tố ảnh hƣởng đến đau sau mổ
1.1.4.1 Yếu tố phẫu thuật
Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực,

phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống.
Đặc điểm đường rạch da, vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng
ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Mổ ngực thì đường rạch qua kẽ sườn đau hơn
qua xương ức, mổ bụng thì các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường
rạch thẳng.Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình mổ khớp lớn và cột sống
đau nhiều nhất. Đau trong các phẫu thuật khớp háng và gối có thể tăng do sự
co cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông ít khi đau.

19
1.1.4.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân
Nam giới có ngưỡng đau cao hơn nữ giới.
Người trẻ, hút thuốc lá đòi hỏi thuốc giảm đau sau mổ nhiều hơn so với
người cao tuổi.
Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau một
loại phẫu thuật nhất định.
kiến cho rằng người bệnh có học vấn cao cảm thấy ít đau hơn sau
phẫu thuật bụng. Việc giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn.
Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau.
Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau nhưng kém chặt chẽ hơn.
Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mạn tính mà còn liên quan đến cả cơn đau cấp tính sau mổ.
1.1.4.3 Yếu tố thông tin
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ
sau đó. Các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi tư thế,
hít sâu làm sao để đỡ đau cho thấy có tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng
morphin tiêu thụ sau mổ.
1.1.4.4 Ảnh hƣởng khác
Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao thì sau mổ

thường không đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.

20
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [2]
1.1.5.1 Nguyên tắc:
Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành
trước khi phẫu thuật
- Công tác chuẩn bị BN trước mổ (thăm khám, giải thích, lựa chọn các
biện pháp giảm đau) giúp họ có tâm lý thoải mái.
- Dự phòng đau sau mổ bằng các can thiệp trước và trong mổ
(Preemtive Analgesia)
- Đánh giá đau thường xuyên sau mổ để sớm có điều trị thích hợp.
Việc điều trị đau sau mổ cần theo quy tắc bậc thang của WHO và nên
phối hợp nhiều phương pháp (Multimodal Therapy)
1.1.5.2 Giảm đau toàn thân bằng các thuốc họ morphin
Thuốc sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm (tiêm
bắp, tiêm TM, TDD cách quãng)
Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt,
có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau khá tốt.
Nhược điểm: Hiệu giảm đau không được duy trì đều đặn liên tục. Có
thể xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc vì khó kiểm soát.
1.1.5.3 Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS
Các thuốc này ức chế men cyclo-oxygenase, có tác dụng chống viêm và
giảm đau.Thường được sử dụng kết hợp với thuốc họ morphin để tăng tác
dụng giảm đau và giảm liều morphin.
Thuốc NSAIDS có tác dụng giảm đau khá mạnh nhưng đi kèm là nhiều
tác dụng không mong muốn.

1.1.5.4 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều
thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thông qua hệ thống cung cấp thuốc

21
là máy PCA. Thuốc giảm đau sử dụng thường là những thuốc có tác dụng
nhanh, dùng đường tĩnh mạch hoặc NMC như: morphin, ketorolac
Ưu điểm: Liều thuốc phù hợp với nhu cầu của BN nên kết quả giảm
đau tốt, nồng độ thuốc giảm đau trong máu được duy trì ổn định. Giảm bớt
công việc cho các điều dưỡng.
Nhược điểm: Cần có thiết bị PCA. Nếu máy hỏng, sai có thể gây nguy
hiểm vì BN lạm dụng hoặc không đạt hiệu quả giảm đau.
1.1.5.5 Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng
Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang
tủy sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục
sau mổ.
1.1.6 Đánh giá đau sau mổ
1.1.6.1 Phƣơng pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin ) đo
sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu )
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
1.1.6.2 Phƣơng pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát.
Việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo
dõi BN chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau
trừ khi BN không có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn
nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau của
mỗi người.

22
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale -
VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước
phía BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương
ứng với không đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt
thước phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định
vị con trỏ đến mức đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau
của BN ở mặt kia của thước. Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra
chính là điểm VAS.
Như thế tương ứng với hình A sẽ là VAS 9 - 10 điểm.
tương ứng với hình B sẽ là VAS 7 - 8 điểm.
tương ứng với hình C sẽ là VAS 4 - 6 điểm.
tương ứng với hình D sẽ là VAS 2 - 3 điểm.
tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm.


Hình 1.2: Thƣớc đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca
Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễ
tưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ
ra mức độ đau của mình.

23
- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal
Numerical Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN
được hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến
điểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời
bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical

Rating Scale - CRS). Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau
và BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ
nào trong 6 mức độ từ không đau ( none ), đau nhẹ ( mild ), đau vừa phải
( moderate ), đau dữ dội ( severe ), đau rất dữ dội ( very severe ) cho đến đau
nhất có thể tưởng tượng được ( worst pain imaginable ).
Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn còn trừu
tượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn.
Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình
hậu phẫu. Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá
đau khi ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế.
1.2 Dƣợc lý học morphin [5] [8] [12]
1.2.1 Công thức hóa học

Là thuốc gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân piperidine
phenanthren.
Hai nhóm chức ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc là nhóm phenol ở vị
trí 3 và nhóm rượu ở vị trí 6.

24
Tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ giảm đi khi nhóm phenol bị alkyl hóa
và tác dụng sẽ được tăng cường nếu nhóm này bị ester hóa.
Tác dụng giảm đau và độc tính cũng sẽ tăng lên nhưng thời gian tác
dụng lại giảm đi khi nhóm rượu bị khử H hay bị ester hóa, ether hóa.
Nếu cả 2 nhóm chức trên bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau và gây
nghiện sẽ tăng mạnh.
1.2.2 Đặc tính lý hóa
Morphin là loại thuốc ít tan trong mỡ, có gốc kiềm yếu, với pKa = 7,9
nên tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2.
1.2.3 Dƣợc động học
1.2.3.1 Hấp thu

Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu ở tá tràng và có thể
hấp thu qua niêm mạc, trực tràng nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 25 - 30% do
phải chuyển hóa ban đầu ở gan.
Sau khi TDD và tiêm bắp, sự hấp thu thuốc xảy ra rất nhanh, tối đa từ
15 đến 30 phút.
Morphin có thể thâm nhập tốt vào tủy sống sau khi tiêm NMC và
ngược lại.
1.2.3.2 Phân bố
Morphin được phân bố rất nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu
nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Trong huyết tương khoảng 30 - 35%
morphin gắn với protein. Là một phân tử có phân cực, dễ hòa tan trong nước
nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó vượt qua hàng rào máu não, chỉ
0,01 - 0,1% vào hệ TKTW và sự phân tách của morphin từ hệ TKTW cũng
xảy ra chậm (có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc).
Ở dạng tự do morphin qua rau thai dễ dàng.

25
1.2.3.3 Chuyển hóa
85% morphin chuyển hóa ở gan, chủ yếu là liên hợp với acid
glucoronic để tạo ra M3G (morphin - 3 - glucoronide), không có tác dụng
dược lý và M6G (morphin - 6 - glucoronide), chất chuyển hóa chính, có tác
dụng giảm đau mạnh hơn morphin.
Thời gian bán hủy của morphin khoảng 2-3 giờ. Morphin - 6 - glucoronide
có thời gian bán hủy dài hơn
1.2.3.4 Thải trừ
Morphin thải trừ chủ yếu qua thận, 90% liều dùng được thải trừ trong
24 giờ đầu, dưới dạng chất chuyển hóa glucoronide (70 - 80%), normorphin
(12%) và dạng nguyên thể (6 - 10%)
Morphin được tái hấp thu một phần trong chu kì gan - ruột nên sau
nhiều ngày vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.

1.2.3.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến dƣợc động học
Lứa tuổi: sau khi tiêm morphin tĩnh mạch 2 đến 5 phút thì ở những
người trên 50 tuổi đậm độ huyết tương cao gấp 1,5 lần so với người trẻ tuổi.
Vì vậy, nên giảm liều thuốc ở người cao tuổi.
Thăng bằng kiềm toan: cả hai tình trạng kiềm hóa và toan hóa máu đều
làm tăng đậm độ morphin trong não. Toan hóa làm tăng lượng máu tới não,
gây hiện tượng bẫy các phân tử morphin; kiềm hóa làm tăng tính tan trong mỡ
của morphin.
Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphin.
Suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học morphin ở
dạng nguyên chất nhưng có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucoronide gây
kéo dài tác dụng của thuốc.