ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (imrt) với hình ảnh pet-ct mô phỏng trong điều trị ung thư

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT MÔ PHỎNG,
XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ XẠ PHẪU
GAMMA QUAY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
PGS. TS. Mai Trọng Khoa
Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
Đặc điểm dịch tễ học của ung thư
 Tỉ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng ngày các
gia tăng ở cả các nước phát triển và đang phát
triến.
 Ung thư trở thành 1 trong số các bệnh phổ biến
nhất trong mô hình bệnh tật và gây ra nhiều hậu
quả nặng nề, gánh nặng cho cộng đồng và xã hội.
 1980: 6,4 triệu người mới mắc.
 1985: 7,6 triệu người mới mắc.
 2008: 12,7 triệu người mới mắc; 7,6 triệu người
chết vì ung thư.
Tình hình mắc, tử vong do ung thư trên
thế giới (Theo Tổ chức y tế thế giới 2008)
Địa điểm Số ca mới
mắc
Số ca tử
vong
Tỷ lệ tử
vong/mắc (%)
Thế giới 12.677.000 7.570.000 59,7
Các nước
phát triển
5.569.000 2.751.000 49,4
Các nước
đang PT

7.108.000 4.819 67,8
Việt Nam 111.581 82.006 73,5
0 200 400 600 800 1000 1200
Incidence
Mortality
Nghn
Phổi
Vú
Đại tràng/trực tràng
Dạ dày
Gan
Tiền liệt tuyến
Tử cung, cổ tử cung
Thực quản
Bàng quang
U lympho không phải Hodgkin
Khoang miệng
Bệnh bạch cầu
Tụy
Buồng trứng
Thận
1200 1000 800 600 400 200
Nam
Nữ
Tỉ lệ tử vong

Tỉ lệ mắc mới
TỶ LỆ MẮC UT TẠI HÀ NỘI và TP. HCM
Age standard Rate-ASR/100 000 persons)
Nam Nữ

Loại UT ASR Loại UT ASR
Hanoi HCM City Hanoi HCM City
Gan
Phổi
Dạ dày
Đại TT
Trung thất
Vòm họng
Thanh quản
Tuyến tiền liệt
Da
Tụy
17
38.8
34.5
13.3
3.4
9.5
2.6
2.2
5.0
1.0
38.2
32.3
24.3
14.8
6.1
5.5
4.9
4.6

4.2
3.8
Cổ TC
Vú
Đại TT
Dạ dày
Phổi
Gan
Da
Buồng trứng
Âm đạo
Lymphoma
6.3
26.7
8.0
16.4
5.6
6.6
4.2
5.9
2.1
3.2
35
17.1
11.8
10.3
8.8
8.3
4.0
3.8

3.4
2.9
TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
 Phẫu thuật: phẫu thuật nội soi…
 Xạ trị: Xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều
biến thể tích (rapid-art), xạ trị áp sát xuất liều cao,
xạ phẫu Gamma quay, mô phỏng xạ trị bằng PET/CT, xạ
trị trong mổ, ion nặng (heavy ion)….
 Hóa trị: thuốc hóa chất thế hệ mới, kháng thể đơn
dòng, kháng thể đơn dòng gắn phóng xạ, thuốc phân
tử nhỏ…
 Miễn dịch phóng xạ: trong điều trị bệnh ung thư
PHÁT TRIỂN CỦA XẠ TRỊ


Tính liều điểm
2-D
3-D CRT
IMRT
SRS-SRT
IGRT
Tomotherapy
HEAVY ION
Việt Nam
Lịch sử phát triển kỹ thuật mô phỏng xạ trị
Thời gian
Công nghệ
2-D
PCT/CT mô phỏng
3-D

Việt Nam
X quang
CT, MRI mô phỏng
PET và PET/CT
 PET (positron emission tomography): Chụp cắt lớp bằng
bức xạ positron do David E. Kuhl và Roy Edwards phát
minh
 Nguyên lý ghi hình của PET:
– Tập trung dược chất phóng xạ (DCPX) đã lựa chọn vào
tổ chức u cao hơn so với mô lành xung quanh.
– Các hoạt động chuyển hoá trong các tổ chức ung thư 
tăng và xuất hiện trước thay đổi về cấu trúc  PET
phát hiện tổn thương sớm hơn, trước những thay đổi về
giải phẫu trên CT, MRI

PET và PET/CT
Máy Cyclotron sản xuất ĐVPX
Mô hình PET/CT
- Đồng thời chụp CT (cung cấp
hình ảnh giải phẫu rõ nét) vừa
chụp PET (cung cấp hình ảnh
chuyển hoá ở mức độ phân tử)
 Phát hiện tổn thương sớm,
chính xác hơn
Máy PET/CT tại TT YHHN–UB BV Bạch Mai
CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét.
PET: cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất
sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử.
Cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong
một lần chụp với các ưu điểm của cả CT và PET

Giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính xác,
tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật PET/CT, nhờ
có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ
nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hoá ở
giai đoạn sớm của PET.
Lợi ích của kết hợp hình ảnh CT với PET
PET và PET/CT
+
Hình ảnh CT
Hình ảnh PET
Hình ảnh PET/CT
 Ứng dụng của PET/CT trong Ung thư: chẩn đoán, lập KH xạ trị
2010: Hãng GE đã lắp đặt máy PET/MRI đầu tiên ở BV
Đại học Zurich-Thụy Sỹ
 1-2011: PET/MRI của Phillips được phê chuẩn thử
nghiệm trên lâm sàng ở Mỹ.
3 - 2011: PET/MRI của Siemens được phê chuẩn được
phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ.
Ứng dụng:
Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh…
Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ
xương, phụ khoa…
Thông tin về PET/MRI
PET/MRI
miniPET/MRI trong nghiên cứu
PET/MRI
Giá trị của PET/CT để mô phỏng xạ trị
 Xác định chính xác thể tích bia (GTV, CTV, PTV)
 CT mô phỏng: đa số các cơ sở xạ trị nước ta
Tuy nhiên, hạn chế:

- Với khối u:
+ U đồng tỷ trọng rất khó xác định ranh giới giữa u và tổ
chức lành trên CT: K vòm, K thực quản…
+ U kèm theo xẹp tổ chức lành: K phổi…
+ U kích thước nhỏ khó xác định trên CT
- Với hạch: CT phát hiện di căn hạch chưa cao (65-75%);
PET/CT phát hiện (M) hạch sớm, cao hơn (85-95%): hạch
nhỏ
PET/CT phát hiện di căn hạch cao hơn hẳn so với CT
Kỹ thuật Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu
(%)
Độ chính xác
(%)
CT 75 66 69
PET 91 86 87
PET/CT 94 86 88
Michael Boyer, MD, PhD, PET-Scan, MRI or CT scan, Sep
2010, Hong Kong, China
Giá trị của PET/CT để mô phỏng xạ trị
 Mô phỏng với PET/CT: có tất cả hình ảnh CT + PET
- Khắc phục được các nhược điểm CT mô phỏng
- Phát hiện tổn thương mức phân tử

sớm, chính xác


Xác định mật độ tế bào ung thư

giúp phân bố liều xạ (IMRT)
- Phân biệt chính xác tổ chức lành


tránh tia tổ chức lành


giảm thể tích xạ trị

giảm biến chứng
ASCO, ASTRO, NCCN: Khuyến cáo dùng PET/CT mô phỏng. Đã
tiến hành ở một số nước phát triển: Mỹ, Đức, Ý, Úc …
 8/2009 Trung tâm YHHN – Ung bướu BV Bạch Mai là nơi đầu
tiên ứng dụng thành công kỹ thuật PET/CT mô phỏng cho lập
kế hoạch xạ trị gia tốc (3D và IMRT: xạ trị điều biến liều)
PET/CT mô phỏng -IMRT

Giá trị của PET/CT mô phỏng xạ trị
Hình PET/CT

Hình CT
BTV
Khối u đồng tỷ trọng không thể xác định được trên CT nhưng
rất rõ ràng trên PET/CT để lập kê hoạch xạ trị
Phân biệt các vùng tổn thương bằng PET/CT
Phân biệt các vùng tổn thương bằng PET/CT
Trường hợp u
gây xẹp phổi
Trên CT: Không phân biệt
được u và tổ chức phổi xẹp
Trên PET/CT: dễ dàng xác
định vùng u và vùng phổi xẹp
?

U thực quản quản nhỏ, đồng tỷ
trọng không phát hiện được trên CT
CT
PET
PET/CT
Phát hiện tổn thương u thực quản có kích thước
nhỏ, đồng tỷ trọng bằng PET/CT
HÌNH
CT
HÌNH PET
HÌNH
PET/CT
+
+ =
=
Không thấy
hạch để lập
KHXT
Hình ảnh
chuyển hóa
chức năng
Hình ảnh
cấu trúc và
chức năng
PET/CT phát hiện di căn hạch
?
K vòm di căn hạch sau hầu, không phát hiện được trên
CT, nhưng dễ dàng phát hiện trên PET/CT
QUY TRÌNH XẠ TRỊ GIA TỐC(3D, IMRT:
ĐIỀU BIẾN LIỀU) VỚI PET/CT MÔ PHỎNG

1. Chuẩn bị BN 2. Chụp CT, PET/CT mô phỏng
3. Lập kế hoạch
xạ trị
5. Tiến hành điều trị 4. Kiểm tra trên Phantom
CHỤP PET/CT MÔ PHỎNG

- Định vị bằng
hệ thống laser 3
chiều (X-Y-Z)

- Chụp PET/CT