Điều trị suy tim nặng bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT

Điều trị suy tim nặng bằng máy
tạo nhịp táI đồng bộ tim (CRT)
Ths Đỗ Kim Bảng và nhóm nghiên cứu
Viện tim mạch quốc gia Việt nam
Đặt vấn Đề
Suy tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong
những nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ, hiện có
5.000.000 bệnh nhân suy tim. Số tử vong do suy
tim hàng năm tại Mỹ là 250.000 bệnh nhân (2001).
Những cải thiện trong việc điều trị thuốc đã làm
giảm tỷ lệ tử vong. Dù vậy, bất chấp việc điều trị
tích cực, nh-ng hiệu quả của các thuốc điều trị
nhiều khi làm cho chúng ta cảm thấy bất lực.
Đặt vấn Đề
Gần đây, sự quan tâm nhiều hơn đến rối loạn
mất đồng bộ giữa nhĩ thất, giữa hai thất và trong
tâm thất đã đ-a đến một ph-ơng pháp điều trị mới.
Tạo nhịp tái đồng bộ tim
Đặt vấn Đề
Mục tiêu đề tài:
1. Đánh giá mức độ thành công và độ an toàn
của kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.
2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị suy tim của máy
tạo nhịp tái đồng bộ tim sau thời gian 1, 3, 6
tháng theo dõi.
Tæng quan
 Ph-¬ng ph¸p t¸i ®ång bé tim:
NhÜ ph¶i
ThÊt ph¶i
ThÊt tr¸i
Tổng quan

Thể tích cuối tâm
thu TT
thể tích cuối tâm
tr-ơng TT
Tái đồng bộ tim
Đồng bộ nhĩ - thấtĐồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất
dP/dt, EF
cung l-ợng tim
HoHL áp lực NT Đổ đầy tâm
tr-ơng TT
thể tích nhát bóp
TP
Đảo ng-ợc tái cấu trúc
(Reverse Remodeling)
Yu CM, Cir 2002; 105: 438
Cơ chế tác dụng:
Các thử nghiệm lâm sàng
Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do
THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có:
1. PR 0,16s và/hoặc QRS 0,13s.
2. Dd 60 mm.
3. EF 35%.
(Theo các tác giả Mỹ)
Tổng quan
Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine
ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%
Tö vong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Tæng quan
 M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé lµ mét b-íc tiÕn
trong ®iÒu trÞ suy tim:
B-blockers
And ACE-Inh
+
Aldosterone
Inh
COMPANIAN
& CARE HF
-36%
Ellenbogen BA et al, JACC 2005
Đối t-ợng và ph-ơng pháp
Số l-ợng bệnh nhân: 35 bệnh nhân.
Thời gian nghiên cứu:
Từ 1/2008 đến tháng 9/2010.

địa điểm tiến hành:
Viện tim mạch quốc gia Việt nam.
Đối t-ợng và ph-ơng pháp
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
1. Tất cả bệnh nhân đ-ợc đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tại viện
tim mạch quốc gia Việt nam.
2. Bệnh nhân đ-ợc đặt máy đạt đ-ợc những tiêu chuẩn (theo
guideline 2008 của ACC) nh- sau:
EF 35%.
Suy tim có độ NYHA III & IV.
Nhịp xoang
Có rối loạn mất đồng bộ tim (chẩn đoán qua điện tâm đồ QRS > 120 ms
và siêu âm doppler mô).
Đã đ-ợc điều trị tối -u bằng thuốc.
§èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p
 Qui tr×nh:
Bn suy tim nÆng EF ≤ 35%
vµ QRS ≥ 120 ms
Siªu ©m TDI
Lµm CRT
Theo dâi víi l©m sµng, §T§, XQ, SA, Sinh ho¸ m¸u
vµo thêi ®iÓm th¸ng 1,3,6 sau cÊy m¸y
Đối t-ợng và ph-ơng pháp
Các thông số đánh giá:
- Thủ thuật đ-ợc đánh giá thành công là cấy đ-ợc các
điện cực vào nhĩ phải, thất phải và điện cực xoang
vành.
- Các trục trặc khi cấy máy và các biến chứng muộn
đ-ợc ghi nhận trong quá trình nghiên cứu.
- Thay đổi độ NYHA, Chỉ số gredel, các thông số siêu

âm tim, ProBNP.
Đối t-ợng và ph-ơng pháp
Xử lý số liệu:
- Các số liệu của nghiên cứu đều đ-ợc nhập và sử lý
theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ
giúp của phần mền SPSS for Windows version 17.0.
- Các kết quả đ-ợc biểu diễn d-ới dạng bảng hoặc đồ thị
thống kê thích hợp: các biến liên tục đ-ợc biểu diễn
d-ới dạng trung bình độ lệch chuẩn, các biến phân
loại đ-ợc biểu diễn d-ới dạng %.
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên
cứu:
Thông số
Tuổi (năm) 56,510,7
Giới (Nam/Nữ) 28/7 bn
Độ NYHA III/IV. 12 bn /23 bn
Nhịp xoang (%) 100
Khoảng QRS (ms) 155,825,3
Huyết áp tâm thu (mmHg) 92,66,8
Huyết áp tâm tr-ơng (mmHg) 62,37,3
Tần số tim (nhịp/phút) 92,615,1
Pro BNP (pg/ml) 1132,31230,6
Kết quả và bàn luận
Các thông số siêu âm tim tr-ớc cấy máy:
Thông số Trung bình độ lệch chuẩn
EF (%) 23,75,7
Dd (mm) 71,210,9
Ds (mm) 62,810,1
%D 12,53,7

SV (ml) 43,016,7
SVI (ml/m2) 27,35,6
CO (l/phút) 2,450,65
CI (l/phút/m2) 1,590,36
áp lực động mạch phổi (mmHg) 49,0013,8
Diện tích hở hai lá (cm2) 7,64,8
Kết quả và bàn luận
Tỷ lệ thành công của nghiên cứu của chúng tôi và một
số nghiên cứu lớn:
Nghiên cứu (năm) Số trung tâm Số bn tỷ lệ thành công
CONTACK CD (2001) 41 286 87%
MUSTIC (2001) 15 67 90%
MIRACLE (2002) 45 453 89%
CARE-HF (2005) 82 409 87%
COMPANION (2004) 128 617 87%
PROSPECT (2008) 53 498 93%
REVERSE (2009) 35 287 97%
Leon (2005) 98 2078 91%
Chúng tôi 1 35 94,3%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
 Tû lÖ m¸y CRT/CRT-D:
CRT
76%
CRT-D
24%
Kết quả và bàn luận
Các biến chứng liên quan đến cấy máy:
Các biến chứng Tỷ lệ (%)
Các biến chứng trong thủ thuật
Tràn dịch màng tim 2/35 (5,7%)

Tách thành tĩnh mạch vành 3/35 (8,5%)
Blốc nhĩ thất thoáng qua 1/35 (2,8%)
Giật cơ hoành 2/35 (5,7%)
Các biến chứng sau thủ thuật
Tràn dịch màng tim (hc dressler) 1/35 (2,8%)
Tụ máu vết mổ 1/35 (2,8%)
Giật cơ hoành 1/35 (2,8%)
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
 Tû lÖ tö vong sau 6 th¸ng theo dâi:
Sèng sãt
97%
Tö vong
3%
Kết quả và bàn luận
Tỷ lệ tim nhanh thất sau 6 tháng theo
dõi: 3%
Điện cực đốt
Điện cực
thất trái
Điện cực
thất phải
Điện cực
nhĩ trái
Kết quả và bàn luận
Tỷ lệ đáp ứng với máy tạo nhịp tái đồng bộ tim của nghiên
cứu của chúng tôi và một số tác giả khác:
Nghiên cứu Nguyên nhân MV(%) Số bn Tỷ lệ có đáp ứng
Higgins 67 245 74%
Young 64 187 70%
Ypenburg 56 91 76%

Bleeker 55 76 80%
Molhoek 54 125 79%
Yeim 46 100 71%
Gasparini 55 104 69%
Leon 46 359 70%
Chúng tôi 12 33 93,9%
Kết quả và bàn luận
Cải thiện tình trạng NYHA sau 6 tháng:
(21 bn) NYHA IV NYHA IV (1 bn)
(12 bn) NYHA III NYHA III (5 bn)
NYHA II (16 bn)
NYHA I (8 bn)
* 1 bn tử vong ở tháng thứ 2
Kết quả và bàn luận
Cải thiện tình trạng lâm sàng sau 6 tháng:
Truoc
Sau
Độ NYHA
Chỉ số
Gredel (%)
Pro-BNP
(pg/ml)
Tăng cân
(kg)
Tăng khả năng
hoạt động
(h/ngày)
P<0,05
3,6
2,1

64
58
1132
209
6,1
2,3
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
 C¶i thiÖn t×nh tr¹ng siªu ©m sau 6 th¸ng:
Dd EF DMP CO HoHL
Truoc
Sau
71
66
23
37
49
35
7,6
5,2
2,5 3,7
P <0,05
(mm) (%) (mmHg) (l/phót) (cm2)
Kết luận
1. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim có
độ thành công cao 94,3%, với các biến chứng
th-ờng gặp nhất tách thành tĩnh mạch vành
(8,5%), tràn dịch màng tim (5,7%) và giật cơ
hoành (5,7%).
2. Sau 6 tháng theo dõi, máy tạo nhịp tái đồng bộ
đã cải thiện rõ ràng tình trạng lâm sàng với độ

NYHA (từ 3,6 xuống 2,1), EF (từ 23% lên
37%).