Slide bệnh án luspus

Bệnh án - luspus
Sinh viên tổ 18- y5E
Hành chính
•
Họ tên: Nguyễn Thị Thanh Tâm
•
Giới: nữ tuổi: 16 Giường:19
•
Nghề nghiệp: học sinh
•
Địa chỉ: … Quảng Ninh
•
Ngày vào viện: 20/11/1013
•
Người liên lạc: mẹ:
Lí do vào viện
•
Loét miệng, sốt
Bệnh sử
Cách vào viện 1 năm bn xuất hiện các nốt sẩn đỏ
kt 2-3 mm, không ngứa, không đau đầu ngón
tay và lòng bàn tay. Kèm tê bì, tím đầu ngón khi
gặp lạnh. Bn vào viện Huyện khám, chẩn đoán
không rõ, điều trị bằng thuốc mỡ bôi => sẩn
chuyển màu thâm, bong vảy da. Sau đó tái phát
nhiều đợt.
Đợt này cách vào viện 1 tháng bn xuất hiện loét
miệng, đau nhiều, khó ăn uống. Kèm theo:
•
Sốt 39 – 40 độ, sốt ngày 2 -3 cơn có đáp ứng
với thuốc hạ sốt.

•
Nổi ban đỏ ở mặt 2 bên má, cánh mũi ???
Bệnh sử (tiếp)
•
Đau, sưng, nóng không đỏ các khớp bàn, ngón tay và
cổ tay 2 bên.
•
Phù chân, tay tăng 2kg/1 tuần
•
Nước tiểu vàng đậm 1,5l/ 24h
•
Bệnh nhân hay bị hoa mắt, chóng mặt khi thay đỏi tư
thế.
•
Bị rụng tóc nhiều
•
Bn không đau ngực, không khó thở, không có rối loạn về
thần kinh- tâm thần.
ần
Bệnh sử (tiếp)
•
Bệnh nhên vào bệnh viện Bãi Cháy, được chẩn
đoán viêm cầu thận- điều trị thuốc 1 tuần phát
hiện giảm tế bào ba dòng máu chuyển viện
Huyết học Trung ương => chẩn đoán lupus ban
đỏ hệ thống, được truyền máu => chuyển khoa
Dị ứng bv Bạch Mai.
•
Hiện tại sau 5 ngày nằm viện:
–

Bệnh nhân hết đau miệng, hết sốt, ko phù, không
sưng đau khớp, tiểu 1,5l/24h vàng trong.
Tiền sử
•
Bản thân:
–
Nhiều đợt viêm da bàn tay do tiếp xúc với: sà
phòng, phân lân, đạm, môi trường ẩm ướt.
–
Chưa phát hiện các bệnh lí khác.
•
Gia đình: chưa phát hiện bất thường.
Khám toàn thân
•
Tỉnh, tiếp xúc tốt
•
thể trạng trung bình cân: 48 kg cao: 162 cm BMI
18,3
•
Da xanh, niêm mạc nhợt.
•
Không phù, không xuất huyết dưới da.
•
Tuyến giáp không to.
•
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
•
Tóc thưa ??? Lông móng bình thường.
•
Mạch 85 l/p huyết áp: 120/80 mmHg nhiệt độ:

37,2 độ nhịp thở: 16 l/p
Khám cơ quan
•
da, niêm mạc:
–
Các sẩn đỏ, thâm bong vảy ở đầu ngón và lòng bàn
tay.
–
Các dát thâm 2 bên má, sống mũi
–
Niêm mạc miệng trợt ???
•
Tim mạch: nhịp tim đều 85 l/p, T1 T2 rõ, không
thấy tiếng tim bệnh lí. Mạch 2 bên đều, bắt rõ.
•
Hô hấp: lồng ngực cân đối di động theo nhịp
thở. thở đều 16l/p. RRPN rõ đều 2 bên, ko ran.
•
Thận tiết niệu: chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
cầu bàng quang (-), ấn điểm niệu quản không
đau. Nước tiểu vàng.
•
Tiêu hóa: bụng mềm, không trướng, gan lách
không sờ thấy. Không thấy u cục bất thường,
không có điểm đau khu trú.
•
Cơ xương khớp: vận động bình thường, không
bị sưng đau, biến dạng khớp.
•
Thần kinh: HCMN (-) DHTKKT (-) không bị liệt

các dây thần kinh sọ.
•
Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 16 tuổi: vào viện cách 5 ngày vì loét miệng,
sốt. Bệnh diễn biến 1 thang nay qua thăm khám hỏi
bênh phat hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
•
HCNT (+) : sốt lúc vào viện,niêm mạc miệng trợt loét,
môi khô lưỡi bẩn ????
•
HCTM (+) : da niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng, hay bị
hoa mắt chóng mặt. (Đã được truyền máu ).
Tóm tắt bênh án (tiếp)
•
Nổi ban đỏ 2 bên má, sống mũi, để lại dát thâm??
•
Loét miệng, đau nhiều.
•
Đau, sưng, nóng, không đỏ các khớp bàn ngón tay.
•
Sẩn đỏ, thâm bong vảy ở đầu ngón, lòng bàn tay.Tóc
thưa rụng nhiều.
•
phù 2 chân, tay, tăng 2kg/ 1 tuần.
•
Bn không đau ngực, không khó thở, không có rối loạn về
thần kinh- tâm thần.
•
Tiền sử

–
hội chứng raynaud cách 1 năm.
–
Viêm da tiếp xúc
Chẩn đoán sơ bộ
Luspus ban đỏ hệ thống đợt tiến triển.
Các cận lâm sàng đã có
•
Ds DNA (+) 606 U/ml ANA (+)
•
Công thức máu:
•
Hc: 3,69 G/l Hgb: 104 g/l PLT: 176 10^9/l
•
Bc: 7,9 10^9/l TT: 5,84 Lympho 1,23
•
Máu lắng: 1h: 44mm 2h: 80mm
•
Đông máu bình thường.
•
Hóa sinh:
•
Ure: 9 mmol/l cretinin: 76 umol/l
•
Protein tp: 64,7g/l Albumin: 33,6 g/l
•
Cholesteron: 7,17 mmol/l.
•
Nước tiểu:
•

Protein niệu: 10,8 g/24h hồng câu niệu : 200 /ml
•
Siêu âm ổ bụng: gan lách to, dịch tự do ổ bụng.
•
X-Quang tim phổi: bình thường.
Chẩn đoán xác định
•
Viêm cầu thận luspus – theo dõi hội chứng thận hư.
Các tiêu chuẩn đoán
1. Ban cánh bướm ở mặt
2. Loét miệng
3. Tổn thương thận:
4. Protein niệu 10,8g/l hồng cầu niệu: 200/ml
5. Phù tay chân, tăng 2kg
6. Viêm khớp: sưng nóng đau, ko đỏ khớp
7. Rối loạn về máu: đã được truyền máu, Lympho 1,23
10^9/ml
8. Rối loạn miễn dịch: Ds DNA (+) 606 U/ml, Máu lắng
tăng 1h 44mm 2h 80ml.
9. ANA (+)