Bài giảng ung thư da

UNG THƯ DA
A. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào đáy
2. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào vảy
B. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư da (UTD) bao gồm gồm ung thư xuất phát từ biểu mô da che
phủ mặt ngoài cơ thể. Da che phủ gồm 7 lớp tế bào, lớp tế bào đáy sinh ra
ung thư tế bào đáy, lớp tế bào vảy sinh ra ung thư biểu mô vảy.
UTD tế bào đáy xuất phát từ lớp tế bào đáy, bình diện ngay trên màng
đáy của da. Ung thư này hay gặp ở người già, vị trí phổ biến ở vùng mặt,
chiếm 65% tổng số các UTD. Đặc điểm UTD tế bào đáy là phát triển chậm,
hầu như không di căn hạch, không di căn xa. Tiên lượng tốt.
UTD tế bào vảy xuất phát từ lớp tế bào vảy, lớp này gồm vài hàng tế
bào đa diện. Ung thư này thường xuất hiện trên nền sẹo cũ, sẹo bỏng vôi,
sẹo bỏng do cháy xăng dầu. Vị trí hay gặp ở tứ chi, chiếm 25% trong tổng số
các UTD. Đặc điểm UTD tế bào vảy là phát triển nhanh, có di căn hạch, di
căn xa. Tiên lượng xấu hơn UTD tế bào đáy.
Về dịch tễ học, UTD chủ yếu gặp ở người già, nam nhiều hơn nữ.
Bệnh thường xuất hiện ở vùng da hở, 90% ở vùng mặt. Tỷ lệ mắc UTD ở
Việt Nam khoảng 2,9 – 4,5/100.000 dân.
Về nguyên nhân sinh bệnh, UTD chủ yếu do tia cực tím. Một số
nguyên nhân khác như tia phóng xạ, chất thạch tín, hoá chất diệt cỏ. Sẹo
bỏng lâu ngày, mụn cơm, xơ da nhiễm sắc được coi là tổn thương tiền ung
thư. Các tổn thương này có thể biến đổi từ lành tính sang ác tính sau một
thời gian dài tồn tại và tiến triển.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTD dựa vào triệu chứng lâm sàng và sinh thiết.
Có 4 triệu chứng báo hiệu giúp chẩn đoán sớm UTD: ổ loét lâu liền
hoặc loét rớm máu; ổ dày sừng có loét, nổi cục, dễ chảy máu; ổ loét hoặc u

trên nền sẹo cũ; nốt đỏ mạn tính có loét. Soi kính lúp, các mạch máu tân tạo
được quan sát khá rõ. Sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh học.
2.1.1. Chẩn đoán xác định UTD tế bào đáy
UTD tế bào đáy hay gặp ở vùng mặt: mũi, má, thái dương. Thể điển
hình, ung thư này khởi đầu là vết loét nhỏ, bờ nông, đáy nhẵn, đóng vảy
mỏng, mặt đáy giãn mao mạch, đôi khi nhiễm màu đen tưởng nhầm với ung
thư hắc tố. Vết loét thường xuất phát từ mụn cơm, nốt ruồi, nốt xơ da nhiễm
sắc. Vết loét phát triển chậm, có bờ đều, phá hủy và lan theo bề mặt da, ít
xâm lấn sâu. Một số trường hợp có loét sâu để lộ xương mặt, bội nhiễm, nề
đỏ xung quanh. Thể không điển hình, UTD tế bào đáy biểu hiện mảng đỏ,
mảng xơ da. Trường hợp u màu đen nghi ung thư hắc tố thì nên sinh thiết
trọn u.
UTD tế bào đáy hầu như không di căn hạch khu vực, không di căn xa.
Nếu có di căn, cần chẩn đoán mô bệnh học thận trọng, phân biệt với thể hổn
hợp vừa có tế bào đáy, vừa có tế bào vảy.
2.1.2. Chẩn đoán xác định UTD tế bào vảy
UTD tế bào vảy hay gặp ở tứ chi và da đầu. Thể điển hình, ung thư
xuất phát trên nền sẹo cũ như sẹo bỏng cháy nhà, cháy xăng dầu, hố vôi,
bom napan. Khối u sùi, bề mặt mủn nát, dễ chảy máu. U lớn thể hiện như
một khối loét sùi kiểu súp lơ, mùi hôi khó chịu. Khối u bội nhiễm, nề đỏ
quanh u, đau, nghẽn tĩnh mạch nông. Khối u tiến triển nhanh, loét sùi lan
theo bề mặt nông, xâm lấn xuống lớp sâu, ở vùng bàn tay bàn chân có thể
làm rụng ngón, ở vùng gần khớp gây hạn chế vận động chi. Khối u vùng da
đầu có thể làm lộ xương sọ, biến dạng và bội nhiễm trầm trọng. Chụp
Xquang, chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể thấy xâm lấn xương.
UTD tế bào vảy hay di căn hạch khu vực. U vùng đầu mặt di căn hạch
cổ. U chi trên và nửa trên thân mình di căn hạch nách. U chi dưới và nửa
dưới thân mình di căn hạch bẹn, hạch chậu ngoài. Hạch di căn thường to,
chắc, đơn độc hoặc dính thành đám. Hạch di động hoặc cố định. Da trên bề
mặt của hạch bình thường, thâm nhiễm hoặc vỡ loét. UTD tế bào vảy độ ác

tính càng cao, càng ít biệt hoá thì càng sớm di căn theo đường bạch huyết
vào hạch và di căn theo đường máu vào phổi, xương, gan, não. Chụp
Xquang để phát hiện di căn phổi, xương, chụp CT phát hiện di căn não.
Siêu âm để tìm di căn gan.
UTD tế bào vảy thể không điển hình, u xuất hiện trên nền tổn thương
tiền ung thư, trên nền sẹo xơ hoá lâu ngày, tiến triển chậm. Bề mặt khối u
có gai, sừng hóa hoặc sùi không rõ rệt. Bệnh phát triển tại chỗ là chính, ít di
căn hạch khu vực và di căn xa. Thể ung thư này thường có độ ác tính mô học
thấp, tế bào biệt hoá cao. Ngoài ra, có thể gặp Paget của da ở vùng bẹn, bộ
phận sinh dục và tầng sinh môn.
Chẩn đoán xác định UTD tế bào vảy dựa vào sinh thiết tổn thương.
Sinh thiết đủ sâu, tại vùng giáp ranh giữa mô lành và u, không nên sinh thiết
tại trung tâm u. Vùng này thường hoại tử nhiều, kết quả âm tính giả. Sinh
thiết lần đầu âm tính có thể sinh thiết lại nhiều mảnh, sâu và to hơn. Sinh
thiết giúp chẩn đoán mô bệnh học, phân loại u, xếp độ mô học ung thư. Đối
với hạch to, cần cân nhắc nên hay không nên chọc hút tế bào vì dễ làm vỡ
hạch, lan tràn tế bào ung thư ra xung quanh.
2.2. Chẩn đoán phân biệt UTD
UTD tế bào đáy cần được chẩn đoán phân biệt với u nhú, mụn cơm,
viêm nốt ruồi, u máu nhiễm trùng, loét mãn tính.
UTD tế bào vảy chẩn đoán phân biệt với loét mãn tính cẳng bàn chân,
u nhú nhiễm trùng, ung thư khác di căn hạch cổ, nách, bẹn.
2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư da
Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTD dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo
Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật năm 2005 và
2010. Về nguyên tắc, xếp loại này dành cho ung thư biểu mô nên cần chẩn
đoán mô bệnh học trước khi xếp. Xếp loại TNM sau mổ gọi là pTNM.
U nguyên phát (T) ở da. Hạch khu vực (N) của u vùng đầu mặt là
hạch cổ, của u ở chi trên, ở nửa trên thân mình là hạch nách, của u ở chi dưới
ở nửa dưới thân mình là hạch bẹn. Di căn xa (M) là di căn phổi /gan/ não.

Xếp loại Tiêu chuẩn
Khối u nguyên phát (T)
Tx Chưa thể đánh giá u nguyên phát
T0 Chưa rõ u nguyên phát
Tis Ung thư tiền xâm lấn, u tại chỗ chưa qua màng đáy
T1 Đường kính u ≤ 2 cm
T2 Đường kính 2 cm > u ≤ 5 cm
T3 Đường kính u > 5 cm
T4 U xâm lấn vào cơ, sụn, xương
Hạch khu vực (N)
Nx Chưa thể đánh giá di căn hạch khu vực
N0 Chưa di căn hạch
N1 Di căn hạch khu vực
Di căn xa (M)
M0 M0: Chưa di căn xa
M1 M1: Có di căn xa phổi/ xương/ gan/não
Xếp giai đoạn bệnh (GĐ)
GĐ 0 Tis N0 M0
GĐ I T1 N0 M0
GĐ II T2 N0 M0 hoặc T3 N0 M0
GĐ III T4 N0 M0 hoặc mọi T, N1 M0
GĐ IV Mọi T mọi N có M1
Xếp độ mô học (độ ác tính mô học của UTD tế bào vảy)
Gx Chưa xếp được độ mô học
G1 Ung thư biểu mô biệt hoá cao
G2 Ung thư biểu mô biệt hoá vừa
G3 Ung thư biểu mô biệt hoá thấp
G4 Ung thư biểu mô không biệt hoá
3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị UTD dựa vào loại mô bệnh học, vị trí u, mức độ lan rộng,

giai đoạn bệnh của ung thư. Riêng UTD tế bào vảy còn dựa vào xếp độ ác
tính mô học.
Điều trị triệt căn UTD chủ yếu bằng phẫu thuật. Điều trị UTD tế bào
đáy cần cắt u cách bờ u ≥ 5 mm, kiểm tra vi thể diện cắt sạch tế bào ung
thư, không cần vét hạch trừ trường hợp đặc biệt có di căn hạch nhưng rất
hiếm. Tia xạ điều trị UTD tế bào đáy có kết quả tương đương phẫu thuật
nhưng thời gian điều trị dài, thẩm mỹ kém, hay tái phát.
Điều trị UTD tế bào vảy cần cắt u với diện cắt cách bờ u > 2 cm, kiểm
tra vi thể diện cắt sạch tế bào ung thư, vét hạch khu vực một cách hệ thống
dù chỉ là T1N0M0. Điều trị bổ trợ tia xạ tại vùng liều cao nếu có di căn hạch
pN1. Điều trị hoá chất bổ trợ chống vi di căn đối với G3,G4.
Điều trị không triệt căn UTD nhằm giảm triệu chứng, chống chảy
máu, hạn chế nhiễm khuẩn, chống đau. Đối với UTD tế bào vảy G3, G4 có
thể hóa trị toàn thân, kéo dài thời gian sống thêm và duy trì chất lượng sống
nhờ sự đáp ứng hoá chất.
4. PHẪU THUẬT UTD TẾ BÀO ĐÁY
4.1. Chỉ định
 GĐ 0 (Tis N0 M0): Phẫu thuật đơn thuần. Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u
quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp mỡ dưới da. Kiểm tra vi thể diện cắt
mép da và đáy u sạch tế bào ung thư.
 GĐ I (T1 N0 M0), giai đoạn II (T2, T3 N0 M0): Phẫu thuật đơn
thuần. Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp cơ.
Kiểm tra vi thể diện cắt mép da và đáy u sạch tế bào ung thư. Vị trí u
vùng mặt cần tạo hình xoay vạt da che phủ. T3 có chỉ định tia xạ liều
khoảng 55 Gy, bảo vệ mắt trước khi tia.
 Giai đoạn III (T4 N0 M0): Chỉ định tia xạ liều 55 Gy, bảo vệ mắt
trước khi tia.
4.2. Phẫu thuật
Mục tiêu phẫu thuật nhằm cắt hết u, che phủ da. Do UTD tế bào đáy
hay ở vùng mặt nên phải tạo hình xoay vạt da, có tính thẩm mỹ cao. Trường

hợp u ở mí mắt, cánh mũi, vành tai cần tạo hình lại bộ phận đã bị cắt bỏ.
Khối u ở da đầu không nên xoay vạt da mà vá da rời, nếu để hở da thì phải
bảo vệ cân Galia. Theo nguyên tắc, phẫu thuật viên cần ưu tiên cắt sạch u,
không nên vì khó che phủ mà cắt tiếp cận u, sót ung thư.
Vô cảm có thể tê tại chỗ phối hợp với tiền mê. Nếu mổ rộng thì nên
mê nội khí quản. Đường rạch da cách bờ u ít nhất 5mm, vùng có da rộng, tạo
hình dễ nên cách rìa u 10 mm. Tuỳ theo xếp loại u mà cắt sâu cho phù hợp.
T1 cần cắt sâu đến lớp mỡ dưới da, T2 cần cắt hết lớp mỡ, T3 cắt một phần
hoặc cả bề dày cơ, T4 cắt hết màng xương hoặc đục một phần xương. Kiểm
tra vi thể diện cắt mép da và vùng đáy của u. Nếu còn tế bào ung thư phải
cắt thêm cho sạch.
Phủ da tuỳ theo mức độ thiếu hụt và nhu cầu thẫm mỹ của từng vùng.
Có 5 cách tạo ra vạt da che phủ khuyết hỗng sau khi cắt hết u:
• Tạo vạt da bằng cách xê dịch.
• Tạo vạt da bằng cách dồn đẩy.
• Tạo vạt da bằng cách xoay.
• Tạo vạt da bằng cách hoán vị.
• Tạo vạt da bằng cách lấy ô trám bịt ô trám.
Trường hợp phẫu thuật viên ít kinh nghiệm về tạo hình thì nên để hở
vết mổ nhưng cần khâu viền mép da vào đáy vết mổ. Phần hở sẽ được thu
nhỏ , khâu gạc ướt phủ lên trên, sau 2 tuần sẽ mọc đầy tổ chức hạt. Sau đó
có thể vá da mỏng hoặc chờ tự liền sẹo.
5. PHẪU THUẬT UTD TẾ BÀO VẢY
5.1. Chỉ định
UTD tế bào vảy và tuyến phụ thuộc da có đặc điểm tương tự nhau nên
được chỉ định điều trị gần như nhau. Điều trị triệt căn cần cắt rộng u và vét
hạch khu vực. Phẫu thuật là chủ yếu, có thể xạ trị bổ trợ chống tái phát tại
chỗ tại vùng. Khi có di căn hạch hoặc độ ác tính mô học cao G3,G4, cần hoá
trị chống vi di căn. Khi di căn xa nhìn thấy được trên phim chụp rất khó điều
trị khỏi, chỉ nên điều trị triệu chứng.

 GĐ 0 (Tis N0 M0): Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u 2cm, cắt sâu quá lớp
mỡ dưới da. Kiểm tra vi thể diện cắt và vùng đáy u sạch tế bào ung
thư. Nếu chưa sạch cần cắt lại thật sạch. Để hở da hoặc tạo hình.
 GĐ I (T1 N0 M0), GĐ II (T2, T3 N0 M0): Cắt rộng u, vét hạch khu
vực. Vét hạch cổ đối với u đầu mặt cổ; vét hạch nách đối với ở u chi
trên, nửa trên thân mình; vét hạch bẹn đối với ở u chi dưới, da bìu
bẹn, tầng sinh môn, nửa dưới thân mình. Thường vét 1 bên, nếu u ở
đường giữa phải vét hai bên. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối
với G3,G4, diện cắt tiếp cận u. Xạ trị bổ trợ tại hạch đối với pN1.
 GĐ III (T4 N0 M0): Khối u ở chi, chỉ định cắt cụt chi hoặc tháo khớp,
vét hạch khu vực. Nếu u ở đầu cổ và thân mình, phẫu thuật cắt u tối
đa, thậm chí đục bạt một phần xương bị u xâm lấn. Nên tạo hình bằng
vạt da-cơ che phủ khuyết. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối với
G3,G4, diện cắt tiếp cận u. Xạ trị bổ trợ tại hạch đối với pN1.
 GĐ III ( mọi T có N1 M0): Đối với u, cắt bỏ rộng tuỳ theo
T1,T2,T3,T4. Đối với hạch nên vét xa hơn 1 chặng hạch, ví dụ N1
hạch bẹn thì vét hạch bẹn + hạch chậu ngoài, N1 hạch nách thì vét
hạch nách, hạch dưới đòn. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối với
G3,G4, diện cắt tiếp cận u, tại hạch. Hoá trị bổ trợ chống vi di căn.
 GĐ IV ( mọi T , mọi N, có M1): Bệnh đã tiến xa, nên điều trị triệu
chứng. Phẫu thuật sạch sẽ khối u nguyên phát phối hợp với hoá chất
toàn thân nếu sức khoẻ cho phép, tuổi < 70, ung thư G3, G4.
5.2. Phẫu thuật khối u
5.2.1. Phẫu thuật bảo tồn
Mê nội khí quản là thích hợp nhất. U ở tay, chân có thể gây tê đám rối
thần kinh cánh tay, gây tê tuỷ sống. Nên ga rô cô lập cánh cẳng tay hoặc đùi
cẳng chân nếu mổ u ở chi .
Đối với T1, đường rạch da cách rìa u tối thiểu 2cm. Diện cắt bề sâu tối
thiểu phải hết lớp mỡ dưới da, tốt nhất là cắt qua lớp cân nông. Kiểm tra vi
thể diện cắt và vùng đáy u sạch tế bào ung thư, nếu chưa sạch cần cắt lại thật

sạch. Khâu khép da, tạo hình che phủ hoặc để hở vết mổ tuỳ theo mức độ
khuyết hỗng, mức độ bội nhiễm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nếu
khâu da, nên đặt dẫn lưu 48 giờ, khâu thưa.
Đối với T2,T3, rạch da cách rìa u tối thiểu 2cm, cắt sâu đến 1 phần
lớp cơ hoặc hết màng xương. Kiểm tra vi thể diện cắt và vùng đáy u (cơ,
màng xương) sạch tế bào ung thư, nếu chưa sạch cần cắt lại thật sạch. T3 ở
bàn tay, bàn chân cần cân nhắc cắt cụt hoặc tháo khớp, vì T3 vùng này dễ tái
phát sau mổ bảo tồn.
5.2.2. Phẫu thuật cắt chi
Phẫu thuật cắt chi được chỉ định đối với UTD xếp loại T4 hoặc T3 ở
bàn tay, bàn chân. Khối u lan rộng không bảo tồn được, nhất là khi xâm lấn
vào cơ, thần kinh, mạch máu lớn, xương, khớp. Với T4, UTD lan theo chiều
dọc của thớ cơ, bao gân, màng xương. Vì vậy, diện cắt chi có 4 mức độ an
toàn về ung thư học. Diện cắt tận gốc là khi cắt hết nguyên uỷ và bám tận
của cơ, ví dụ u ở cổ chân thì cắt quá khớp gối, u ở bàn tay thì cắt cụt cẳng
tay. Diện cắt rộng u là diện cắt xa bờ u tối thiểu > 2 cm, đi qua mô lành, khi
mổ không nhìn thấy bờ u, dụng cụ không chạm vào u. Diện cắt tiếp cận là
cắt rìa u, thường sót u về vi thể. Diện cắt qua u, sót u đại thể. Chỉ định cắt
cụt hoặc tháo khớp ở mức nào chủ yếu dựa vào vị trí của ung thư .
• Cắt cụt bàn chân 3 mức từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp:
tháo khớp ngón chân, cắt cụt nửa bàn chân, cắt cụt SYME cả bàn
chân. Phẫu thuật cắt bàn chân thường có diện cắt tiếp cận u nên cần xạ
trị bổ trợ.
• Cắt cụt cẳng chân được chỉ định đối với ung thư ở bàn chân và đoạn
1/2 dưới cẳng chân, diện cắt thường xa u. Đối với UTD 1/3 trên cẳng
chân, diện cắt tiếp cận u nên chỉ định cắt cụt 1/3 dưới đùi.
• Cắt cụt đùi được chỉ định đối với UTD ở 1/2 trên cẳng chân, vùng
khoeo, khớp gối và 1/2 dưới đùi. Diện cắt cụt có thể đi ngang qua đùi
trong phạm vi từ 1/3 dưới đến mấu chuyển nhỏ. Đối với u ở gốc đùi,
diện cắt thường tiếp cận u, nên chỉ định tháo khớp háng.

• Tháo khớp háng là phẫu thuật loại bỏ chỏm xương đùi và các cơ của
đùi, chỉ định đối với UTD ở 1/3 trên đùi. Tháo khớp háng có thể có
diện cắt tiếp cận u, thậm chí đi qua u trong trường hợp u lan dọc theo
bó mạch đùi vùng tam giác Scarpa. Cần cân nhắc có nên cắt nửa chậu
hay không vì phẫu thuật quá nặng, tiên lượng xấu.
• Cắt cụt hoặc tháo khớp chi trên cũng tuân theo nguyên tắc như đối với
cắt chi dưới. Chỉ định cắt cụt dưới khuỷu tay đối với UTD vùng bàn
tay, cổ tay, vùng 1/2 dưới cẳng tay. Cắt cụt 1/3 dưới cánh tay dành
cho u ở vùng 1/2 trên cẳng tay. Cắt cụt 1/3 trên cánh tay được chỉ định
đối với u ở vùng 1/2 dưới cánh tay. Tháo khớp vai dành cho u ở 1/2
trên cánh tay. Cuối cùng, cắt đai vai bao gồm cắt xương đòn, xương
bả vai và xương cánh tay được chỉ định đối với u ở đầu trên cánh tay
lan rộng lên vùng vai.
5.2.3. Phẫu thuật sạch sẽ
Phẫu sạch sẽ được chỉ định đối với bất cứ T,N có M1. Bệnh nhân quá
già yếu, tuổi trên 85 khó chấp nhận mổ rộng, vét hạch khu vực. Mục đích
phẫu thuật nhằm cắt hết u, chống chảy máu, nhiễm khuẩn, giảm triệu chứng,
không thể triệt căn. Vì vậy, diện mổ phải tương ứng với mức độ tổn thương,
tránh cắt quá rộng nguy hiểm cho bệnh nhân. Cắt u tối đa, nhìn mắt thường
hết u là được. Nếu không thể khâu kín thì để hở, khâu mép da vào tổ chức
dưới da để cầm máu, giảm nhiễm khuẩn, mau lành vết mổ. Vùng hở cần
được khâu phủ 1 lớp gạc ướt, 10 ngày mở ra, tổ chức hạt sẽ lên đầy, tự liền
sẹo.
5.3. Phẫu thuật vét hạch khu vực
5.3.1. Vét hạch cổ
Vét hạch cổ được chỉ định đối với phẫu thuật triệt căn UTD tế bào vảy
hoặc tuyến phụ thuộc da vùng đầu mặt cổ. Về giải phẫu, hạch vùng cổ được
chia làm 5 nhóm. Nhóm các hạch dưới lưỡi gồm 2-3 hạch nằm ngoài cơ
móng lưỡi và trong cơ cằm lưỡi. Nhóm các hạch dưới cằm nằm giữa cơ hai
bụng phải và trái. Nhóm các hạch dưới hàm gồm 3-6 hạch nằm gần thân

xương hàm dưới, ở mặt nông của tuyến nước bọt dưới hàm. Nhóm các hạch
cổ trước được tạo bởi các hạch cổ trước nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh
trước (3-4 hạch) và các hạch cổ trước sâu (hạch dưới móng, hạch cạnh khí
quản, hạch sau hầu, các hạch giáp). Nhóm các hạch cổ bên gồm các hạch cổ
bên nông và các hạch cổ bên sâu. Vét hạch cổ bên nào là tuỳ thuộc vào UTD
bên đó.
Gây mê nội khí quản. Đường rạch da trước cổ hình chữ T hoặc hình
vòng cung sao cho dễ bộc lộ vùng trước bên của cổ, vùng thượng đòn, vùng
dưới hàm. Nếu hạch bị di căn, phá vỡ vỏ hạch thì chọn phương pháp vét
hạch cổ triệt căn, nghĩa là toàn bộ các nhóm hạch, cơ ức đòn chủm, cơ nhị
thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm, tổ chức mỡ bám
theo đều được vét sạch thành một khối. Trong khi đó, động mạch cảnh, dây
thần kinh X, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi,
nhánh cằm của dây thần kinh VII được bảo tồn. Cầm máu kỹ, đặt 1 dẫn lưu
áp lực âm dưới da, khâu kín da, khâu vắt hoặc mũi rời.
Trường hợp hạch chưa bị phá vỡ vỏ hạch thì có thể chọn phương pháp
vét hạch cổ chọn lọc hay còn gọi là vét hạch cổ chức năng nhằm bảo tồn tĩnh
mạch cảnh trong, cơ ức đòn chủm, cơ nhị thân, thần kinh gai, tuyến dưới
hàm. Khi vét hạch, cần làm sinh thiết tức thì, nếu có di căn hạch cần vét
rộng hơn. Cầm máu kỹ trước khi khâu da. Nên đặt dẫn lưu dưới da 48-72
giờ. Biến chứng có thể gặp là chảy máu, khó thở, phù mặt, rò thực quản cổ,
hoại tử vạt da cổ.
5.3.2. Vét hạch nách
Vét hạch nách được chỉ định khi phẫu thuật triệt căn UTD tế bào vảy
hoặc tuyến phụ thuộc da vùng chi trên, nửa trên thân mình. Hạch bạch huyết
của nách bao gồm nhiều hạch được chia làm nhóm 3 chính, nhận bạch huyết
từ 3 khu vực. Nhóm cánh tay nhận bạch huyết từ cánh tay đi lên. Nhóm
ngực nhận bạch huyết ở ngực và vú đi lên. Nhóm vai nhận bạch huyết ở khu
vai. Cả 3 nhóm này sẽ tụ họp vào đám trung tâm vùng dưới đòn rồi đổ vào
tĩnh mạch dưới đòn. Các nhóm hạch này đều nằm trong hố nách. Về giải

phẫu, hố nách tương tự như một hình tháp có 4 thành, đỉnh ở trên, đáy ở
dưới. Thành trước là đường vào hố nách, gồm da, cân nông, cân sâu. Thành
sau là vai sau. Thành trong là thành ngực bên. Thành ngoài là cánh tay. Đỉnh
nách là khe sườn đòn. Đáy nách nằm ở phía dưới.
Mê nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, gối độn vai và nách. Rạch da
dài 10-12 cm theo bờ trước cơ ngực lớn về phía cánh tay. Rạch cân nông,
mở cân nách sẽ thấy đám mở lỏng lẽo của nách. Giải phóng đám mỡ nách
khỏi các thành của nách. Vét từ đáy lên trên, bảo tồn thần kinh cơ răng cưa,
thần kinh cảm giác nách, bó mạch thần kinh cơ lưng rộng. Phẫu tích từ thành
sau lên phía đỉnh nách cho đến khi nhìn thấy bờ dưới tĩnh mạch nách. Phẫu
tích đám mỡ khỏi toàn bộ bờ dưới tĩnh mạch nách, cần cắt một số nhánh tĩnh
mạch. Bảo tồn đám mỡ trước tĩnh mạch nách để tránh biến chứng phù tay
sau mổ. Vén cơ ngực bé để vét hết mỡ và hạch vùng sau cơ ngực bé cho đến
tận khe sườn đòn, toàn bộ hạch và mỡ của nách được vét thành một khối.
Kiểm tra lại để vét hết sạch mỡ trong hố nách, cầm máu kỹ, đặt 1 dẫn lưu 7
ngày sau mới rút. Không nên rút sớm vì dịch thấm sẽ ra nhiều vào ngày thứ
5 và 6. Vét hạch nách dễ thực hiện, ít tai biến. Nếu thấy hạch di căn về đại
thể thì không nên bảo tồn một số nhánh thần kinh và mạch máu nhỏ, tuyệt
đối không được phá vỡ đám mỡ nách làm lan tràn tế bào ung thư. Biến
chứng có thể gặp là chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, phù chi về lâu dài.
5.3.3. Vét hạch bẹn
Vét hạch bẹn được chỉ định đối với phẫu thuật triệt căn UTD tế bào
vảy hoặc tuyến phụ thuộc da vùng chi dưới, da bìu, dương vật, tầng sinh
môn, nửa dưới thân mình. Hạch bẹn nằm ở hai bình diện. Hạch bẹn nông từ
4 - 20 hạch, xếp thành 1 đám hình tam giác đùi, được chia làm 4 nhóm.
Nhóm trên trong, trên ngoài, dưới trong, dưới ngoài bám theo các nhánh tỉnh
mạch bắt chéo nhau ở nơi tĩnh mạch hiển to đổ vào tĩnh mạch đùi. Vị trí bắt
chéo này cách cung đùi 3-4 cm, sát hạch quận trưởng Cloquer. Hạch bẹn
nông thuộc bình diện nông được giới hạn trước là lớp mạc nông, sau là mạc
đùi. Bề ngang của chuổi hạch giới hạn trong là gai mu, giới hạn ngoài là gai

chậu trước trên. Vét hạch bẹn nông là vét toàn bộ mỡ và hạch nằm trong các
giới hạn nói trên. Hạch bẹn sâu nằm ở bình diện sâu sau lớp mạc đùi, bám
theo động, tĩnh mạch đùi. Vì vậy, khi vét hạch bẹn sâu, phẫu thuật viên phải
mở lớp mạc đùi để vét sạch lớp mỡ và hạch bám theo bó mạch đùi.
Vô cảm thích hợp là gây tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản. Rạch da
dọc trước vùng bẹn bụng dài 15 cm (trên cung đùi 5 cm và dưới cung đùi 10
cm), đi qua tam giác Scarpa. Đường rạch này tương ứng với hướng đi của bó
mạch đùi. Có thể cải biên đường rạch da theo cung đùi từ gai mu đến gai
chậu trước trên, hoặc đường rạch da vòng cung chếch trong từ bờ ngoài
vùng mu qua cung đùi rồi đi thẳng xuống dưới. Đường rạch da vòng cung
chếch ngoài không nên áp dụng vì dễ gây hoại tử mép da. Dùng dao thường
rạch da sâu đến lớp mạc nông. Mạng mạch nuôi da nằm trên lớp mạc nông,
tránh hoại tử da thì diện phẫu tích phải đi dưới lớp mạc nông. Tạo 2 vạt da
trong và ngoài hoặc trên và dưới tuỳ loại đường rạch. Bộc lộ vùng tam giác
đùi và phần trên cung đùi. Vét từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới sao
cho khối mỡ và hạch nằm trước mạc đùi được vét sạch. Buộc và cắt các
động mạch sàng, các nhánh tĩnh mạch dưới da bẹn và các nhánh tĩnh mạch
hiển to. Hạch quận trưởng Cloquer được lấy bỏ. Bảo tồn tĩnh mạch hiển to.
Mở mạc đùi dọc theo bó mạch đùi để vét hết hạch bẹn sâu. Bơm nước rửa
sạch vùng mổ, cầm máu kỹ. Đặt 1 dẫn lưu áp lực âm, rút sau 7 ngày vì dịch
tiết thường kéo dài. Nên khâu da bằng chỉ không tiêu đơn sợi, cắt chỉ sau 12
ngày.
Trường hợp ung thư phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn da, vét hạch phải theo
quy tắc 4 điểm. Thứ nhất, bắt đầu vét bên bẹn ít tổn thương trước rồi mới vét
bên bẹn nhiều tổn thương. Thứ hai, chủ động loại bỏ nhiều da bị thâm
nhiễm, để hở da nếu thiếu da. Khi để hở cần chuyển đầu bám tận của cơ may
vào trong nhằm che phủ bó mạch đùi, khâu mép da vào bờ của cơ. Thứ ba,
cần bỏ luôn mạc đùi vùng tam giác đùi, thậm chí bỏ cung đùi nếu bị xâm
lấn. Thứ tư, cắt tĩnh mạch hiển to tận gốc, không nên bảo tồn.
Cần đánh giá hạch bẹn di căn hay chưa bằng mắt và bằng sinh thiết

tức thì. Nếu có di căn hạch bẹn thì nên vét thêm hạch chậu ngoài, theo
nguyên tắc vét quá 1 chặng hạch di căn. Nguyên tắc này cho phép vừa vét
hạch triệt căn vừa đánh giá di căn hạch bẹn đơn thuần (pN1, N2) hay có cả
di căn hạch chậu (pN3). Vét hạch bẹn dễ thực hiện, ít tai biến. Biến chứng
có thể gặp là chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, phù chi dưới.

5.3.4. Vét hạch bẹn và hạch chậu ngoài
Vét hạch bẹn như mô tả trên nhưng chưa khâu da. Tiếp đó, tiến hành
vét hạch chậu ngoài và hạch lỗ bịt. Hạch chậu ngoài bám theo bó mạch chậu
ngoài, từ cung đùi cho đến vị trí chia đôi của động mạch chậu gốc. Hạch lỗ
bị nằm sâu, bám theo sát mặt chậu của ngành ngồi mu. Hạch này là chặng kế
tiếp của hạch quận trưởng Cloquer. Lợi dụng khoảng mở da rộng vùng bẹn
bụng, cân cơ chéo lớn được mở chếch song song và cách cung đùi 2-3 cm,
dài 10 cm. Mở các lớp cân cơ tiếp theo để vào khoang dưới phúc mạc. Đẩy
phúc mạc lên trên, cung đùi xuống dưới. Bộc lộ bó mạch chậu ngoài. Vét hết
mỡ và hạch bám quanh bó mạch. Vét hạch lỗ bịt. Cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu,
khâu lại cơ, khâu lại cân cơ chéo lớn, khâu da. Vét hạch chậu tương đối khó
thực hiện, có thể gặp là chảy máu ồ ạt do rách tĩnh mạch chậu. Cần khâu vắt
bằng chỉ đơn sợi nhỏ.
6. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
6.1. Hoá trị phối hợp
UTD tế bào đáy không cần hóa trị. UTD tế bào vảy ít nhạy cảm với
hoá chất nên ít dùng, các sách nội khoa ung thư cũng ít đề cập đến hoá chất
điều trị UTD. Tuy nhiên, hoá trị bổ trợ trước mổ và sau mổ đối với UTD độ
các tính cao đã được thử nghiệm.
Hóa trị trước mổ được chỉ định đối với UTD có độ ác tính mô học
cao. Ung thư biểu mô vảy ít hoặc không biệt hoá, phát triển nhanh, di căn
sớm, không nên phẫu thuật ngay. Hoá chất làm thoái lui khối u và hạch, dễ
dàng phẫu thuật hơn trước, giảm khả năng lan tràn tế bào ung thư.
Điều trị hoá chất sau mổ nhằm chống vi di căn. UTD tế bào vảy càng

ít biệt hoá càng có khả năng đáp ứng với hoá chất.
Trường hợp ung thư lan rộng không phẫu thuật, điều trị hóa chất đơn
thuần hoặc phối hợp với xạ trị nhằm giảm triệu chứng, duy trì chất lượng
sống. Phác đồ dưới đây hay được sử dụng:
Phác đồ Cisplatin- Doxorubicin
Thuốc Liều dùng/m2 da Đường dùng Ngày dùng
Cisplatin 75 mg Truyền TM trong 1 giờ 1
Doxorubicin 50 Truyền TM trong 1 giờ 1
Mỗi đợt 21 ngày. Dùng 6 đợt.
Ngoài ra, hoá chất 5 FU hoặc Bleomycin pha trong mỡ bôi điều trị
UTD tại chỗ cũng được thử nghiệm.
6.2. Xạ trị bổ trợ
Xạ trị bổ trợ sau mổ UTD được chỉ định đối với một số trường hợp cụ
thể nhằm chống tái phát tại chỗ, tại vùng. Sau mổ UTD tế bào đáy tiếp cận
có thể nên xạ trị bổ trợ, nhất là mổ ở vùng sát xương. Sau mổ UTD tế bào
vảy vùng thân mình và đầu cổ, nếu diện cắt tiếp cận nên xạ trị bổ trợ. Hầu
hết các trường hợp di căn hạch, sau vét hạch cũng cần xạ trị bổ trợ. Liều xạ
khoảng 55 – 60 Gy hoặc cao hơn vì UTD ít nhạy cảm với phóng xạ.
7. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
7.1. Khám định kỳ
Cần định kỳ khám lại cho bệnh nhân trong suốt thời gian 5 năm sau
mổ nhằm phát hiện tái phát tại u, tái phát hạch khu vực, di căn xa. Mỗi lần
khám cần làm:
• Khám lâm sàng tại vùng mổ, khám hạch khu vực. Khám toàn thân để
phát hiện một số dấu hiệu di căn xa âm thầm như da xanh lướt, sút cân
nhiều, ho khan, đau ngực.
• Siêu âm gan, siêu âm hạch dọc theo động mạch chủ, động mạch chậu.
• Chụp phổi thẳng, nghiêng phát hiện di căn phổi.
7.2. Điều trị tái phát
Tái phát sau mổ ung da tế bào đáy có thể phẫu thuật lại hoặc tia xạ,

kết quả tốt. Tái phát sau mổ ung da tế bào vảy hoặc tuyến phụ thuộc da
thường rất khó khăn do bệnh ác tính cao. Tái phát UTD ở chi nên chỉ định
cắt cụt hoặc tháo khớp. Tái phát tại hạch cần cắt bỏ khối hạch. Nếu trước
đây chưa xạ trị thì nên xạ trị bổ trợ sau mổ. Ung da tế bào vảy G3, G4 có
chỉ định hoá trị nếu tái phát. Hầu hết các trường hợp di căn xa rất khó điều
trị khỏi, vậy nên điều trị triệu chứng.
7.3. Tiên lượng
UTD tế bào đáy có tiên lượng tốt do tiến triển chậm, hầu như không di
căn hạch và di căn xa. Kết quả sống thêm 5 năm đạt 98%. Nếu tái phát tại
chỗ có thể phẫu thuật lại hoặc xạ trị, sống thêm 5 năm đạt 96%.
UTD tế bào vảy biệt hoá cao, chưa di căn hạch có tiên lượng tốt, kết
quả điều trị cao. Trường hợp UTD tế bào vảy có di căn hạch, ung thư ít hoặc
không biệt hoá thường di căn xa, kết quả sau điều trị thường xấu. Sống thêm
5 năm khoảng 70%.
Ung thư tuyến phụ thuộc da tiên lượng xấu, do ung thư xâm lấn sâu và
rộng, sớm di căn hạch, di căn xa, ít đáp ứng với xạ và hoá trị.Sống thêm 5
năm < 50%.
8. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
8.1. Phác đồ điều trị UTD tế bào đáy
 GĐ 0 (Tis N0 M0) -> Cắt u-> kiểm tra diện cắt sạch.
 GĐ I (T1 N0 M0) -> Cắt u-> kiểm tra diện cắt sạch.
 GĐII (T2 N0 M0): Cắt u-> kiểm tra diện cắt sạch -> xoay da.
 GĐII (T3 N0 M0) -> XT 55 Gy , bảo vệ mắt trước tia.
 GĐ III (T4 N0 M0): -> XT 55 Gy , bảo vệ mắt.
8.2. Phác đồ điều trị UTD tế bào vảy, tuyến phụ thuộc da
 GĐ I (T1 N0 M0) -> Cắt rộng u + VH khu vực.
 GĐ II (T2, T3 N0 M0) -> Cắt rộng + VH khu vực -> XT 55-60 Gy
với G3,G4, tiếp cận u, pN1.
 GĐ III (T4 N0 M0) ở chi -> cắt cụt/ tháo khớp + VH khu vực.
 GĐ III (T4 N0 M0) ở đầu cổ, thân mình-> cắt u tối đa, tạo hình vạt

da-cơ + TX 55-60 Gy cho G3,G4, tiếp cận u, pN1.
 GĐ III ( mọi T có N1 M0): Cắt u theo T1,T2,T3,T4 + VH thêm 1
chặng (N1 bẹn -> VH bẹn, chậu; N1 nách -> VH nách, dưới đòn) ->
TX 55-60 Gy cho G3,G4, tiếp cận u, pN1 -> HT chống vi di căn.
 GĐ IV (mọi T,N, có M1) -> PT sạch sẽ + HT cho tuổi < 70, G3,G4.
Hoặc: điều trị triệu chứng.
(Viết tắt: XT = xạ trị, HT = hoá trị, PT = phẫu thuật, VH = vét hạch).