Slide bệnh án về uốn ván

Bệnh án
Trình bày: Đỗ Trung Đức
Phạm Ngọc Dương
Nhóm 1 – tổ 5
Hành chính
•
Họ và tên: NGUYỄN VĂN THẠCH
•
Giới: Nam Tuổi: 93
•
Địa chỉ: Thôn Ngọc Lội, Thuận Thành, Bắc
Ninh.
•
Nghề nghiệp: nông dân
•
Dân tộc: Kinh, tôn giáo: không.
•
Liên lạc: con trai Nguyễn Văn Phú –
SDT:0903854884
•
Ngày vào viện: 08/12/2013
Chuyên môn
•
Lý do vào viện: co cứng- co giật toàn
thân
Bệnh sử
•
Bệnh diễn biến 24 ngày nay.
•
Cách vào viện 12 ngày, bn bị gỗ rơi vào bàn
chân (T), vết thương hở, kích thước: 1,5x3

cm. Gia đình tự băng bó, ko tiêm phòng UV,
ko điều trị gì.
•
Sau 8 ngày, bn xuất hiện mỏi hàm, khó nhai,
khó há miệng, khó nói, khó nuốt tăng dần và
liên tục. Vết thương bị sưng nóng đỏ đau
kèm theo sốt nhẹ 37,5*c, được gia đình đưa
vào bv đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Bệnh sử
•
Tại bv tỉnh Bắc Ninh, bn được CĐ uốn ván
thể điển hình, được điều trị 3 ngày ko rõ
thuốc.
•
1 ngày trước vào viện bn xuất hiện co cứng
cơ toàn thân khi có người nhà sờ vào, kéo
dài vài phút thì tự hết kèm theo cơn co giật
( không rõ số lượng và thời gian cơn), được
cho dùng an thần (ko rõ thuốc) và chuyển
đến NHTD.
Diễn biến trong quá trình điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán là uốn ván
toàn thể, được điều trị bằng SAT,
penicilin, thuốc an thần giãn cơ, mở khí
quản trong 11 ngày. Trong quá trình điều
trị, bệnh nhân có cơn co cứng toàn thân
khi có người khác sờ vào, sau 2-3p thì tự
hết, tăng tiết đờm dãi, không co giật, sốt
nhẹ 37,50C. Hiện tại sau 11 ngày điều trị,
bệnh nhân được mở khí quản, thở máy,

ăn qua sonde dạ dày,đặt sonde tiểu, còn
đau mỏi cơ toàn thân.
Tiền sử
•
Bản thân:
–
Bệnh tật: khỏe mạnh
–
Thói quen: không hút thuốc lá, thuốc lào
–
Vết thương bàn chân (T) cách 24 ngày, kt:
1,5x3cm, sưng nóng đỏ.
•
Gia đình:
–
Chưa phát hiện gì bất thường.
khám
Khám vào viện (ngày thứ 13)
•
Bn dùng an thần, cứng hàm, miệng há ~ 2cm.
•
Tăng trương lực cơ toàn thân.
•
Co cứng cơ chân tay, cơ liên sườn.
•
Ha: 130/80mmHg, M:100l/1 phút, To: 37,00C,
spO2: 84%.
•
Phổi thông khí kém, ứ đọng đờm dãi.
•

Tăng trương lực cơ thẳng bụng, khó xđ gan và
lách.
•
Vết thương: ko có.
Khám hiện tại (Ngày 24 bệnh)
Toàn thân
•
Bn đang được dùng an thần.
•
Thể trạng già yếu, cân nặng 49kg, cao:1m60 BMI: 19,1
•
Mạch:100 lần/phút HA:130/80mmHg
•
Nhiệt đô: 37,20C
•
Da,niêm mạc: nhợt nhẹ.
•
Không phù, không XHDD, không có THBH.
•
Lông tóc móng: bình thường
•
Hạch cổ, bẹn, nách 2 bên không sờ thấy.
•
Tuyến giáp: không khám được.
•
Vết thương bàn chân (T) kt: 1,5x3cm, sưng nóng đỏ, vt không
chảy mủ.
Thần kinh
•
Bệnh nhân đang được dùng an thần.

•
Tăng trương lực cơ toàn thân mức độ
vừa ( ưu thế cơ gấp chi trên, cơ duỗi
chi dưới), miệng há ~2,5cm, cơ nhai sờ
thấy co cứng.
•
Đồng tử 2 bên kt: 1mm, PXAS (-)
•
Không có liệt dây thần kinh sọ.
•
HCTALNS (-).
Hô hấp
•
Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo
nhịp thở kém, không có co kéo cơ hô
hấp, không có THBH.
•
NT: 20l/ 1 phút.
•
Gõ vang
•
Nghe: RRPN giảm, phổi không rales.
Bụng
•
Bụng cân đối, không có sẹo mổ, ko có
THBH.
•
Các cơ bụng co cứng, tăng trương lực
cơ thẳng bụng.
•

Khó sờ nắn, khó xác định gan lách.
Tim mạch
•
Nhìn: mỏm tim khoang LS V đường
giữa đòn (T).
•
Sờ:
–
Không có rung miu
–
Dấu hiệu Harzer: (-). Chạm dội Barr (-)
•
Nghe:
–
Tim đều, tần số: 92l/phút.
–
T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
•
Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn bắt
rõ, đều 2 bên.
Các cơ quan khác.
•
Chưa phát hiện gì bất thường
Tóm tắt bệnh án
•
BN nam, 93t, vào viện vì lý do co cứng, co giật
các cơ toàn thân. Bệnh diễn biến 24 ngày nay,
qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội
chứng triệu chứng sau:
–

Vết thương gỗ rơi vào chân KT 1.5x3cm cách 24
ngày, xuất hiện cứng hàm sau 8 ngày, xuất hiện
cơn giật đầu tiên sau 4 ngày.
–
Tăng trương lực cơ toàn thân: ưu thế cơ gấp chi
trên, cơ duỗi chi dưới, co cứng cơ bụng, cơ cứng
co nhai, miệng há ~2,5cm.
–
Dấu hiệu chẹn ngực (+).
–
Co cứng cơ toàn thân khi có kích thích ( có người
nhà sờ vào), có co giật ( không rõ số cơn và thời
gian cơn), trong cơn giật bn tỉnh táo
Tóm tắt bệnh án
•
HCNT (-), HCTM (-).
•
Phản xạ gân xương bt, ko có p/xạ
bệnh lý.
•
Không có HCMN, HCTALNS.
Chẩn đoán sơ bộ
•
Uốn ván toàn thể chưa có biến chứng.
Đề xuất xét nghiệm
•
CTM, SHM, ĐGĐ, ĐMCB.
•
Siêu âm ổ bụng, Xquang ngực.
•

Điện tâm đồ, siêu âm tim.
Kết quả xét nghiệm.
•
CTM:
–
BC: 7.6 G/l
–
Neu:78.2%
–
MO:11.2%
–
EO:1.6%
–
RBC:3.09 x 10*12
–
HGB:97g/l
–
PLT:277 x 10*9
Kết quả xét nghiệm
•
Hóa sinh máu
-
Ure:6,6 mmol/l
-
Glucoge: 5,2mmol/l
-
Creatinin: 108 umol/l
-
Bilirubin T.P: 8,7umol/l
-

Bilirubin T.T: 2,3umol/l
-
Albumin: 31g/l
-
Na+: 134mmol/l
-
K+ : 4,5mmol/l
Hóa sinh máu
•
CK: 994,3 U/L (24 – 190)
•
CK – MB: 70 U/L ( <24)
•
AST: 96U/L
•
ALT: 80U/L
•
GGT: 154 U/L
•
CRP: 92mg/l
•
Procalcitonin: 0.54 ng/ml
Đông máu cơ bản
- PT (%) :76,3%
-
Fibrinogen (g/l) : 1,89
-
APTT: 45,6 s
Chẩn đoán xác định
•

Viêm mô mềm/ Uốn ván thể điển hình.
Điều trị
•
Điều trị nguyên nhân: SAT, benzyl
penicillin.
•
Điều trị triệu chứng: diazepam,
mydocalm, ks dự phòng, bồi phụ nước
điện giải
•
Chăm sóc:
–
Để bn nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích.
–
Theo dõi hàng ngày phát hiện và xử lý kịp
thời các biến chứng, VS răng miệng hàng
ngày.