tóm tắt luận án tiến sĩ tiếng việt nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành, mối liên quan với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường với rất nhiều biến chứng nguy hiểm với các di
chứng nhiều khi rất nặng nề nếu không được phát hiện sớm và điều trị
tốt, trong đó phải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biểu hiện xơ vữa
động mạch. Cùng với tình trạng tổn thương động mạch, một dấu hiệu
cũng xuất hiện rất sớm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đó là
microalbumin niệu - tình trạng tăng nhẹ mức bài xuất albumin trong
nước tiểu trong khi các xét nghiệm thường quy vẫn cho kết quả protein
niệu âm tính. Nhiều nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đã chỉ ra
rằng: microalbumin niệu không những là dấu hiệu sớm của bệnh cầu
thận đái tháo đường mà nó còn liên quan với tình trạng tổn thương mạch
máu lớn nói chung và động mạch vành nói riêng. Trong các kỹ thuật
chụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đang ngày
càng khẳng định tính ưu việt của nó. Với sự ra đời gần đây của hệ thống
chụp cắt lớp vi tính đa dãy - trong đó có hệ thống máy 64 dãy - việc
khảo sát hệ thống động mạch vành đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào
về mức độ calci hoá và tổn thương xơ vữa động mạch vành trên chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy và liên quan giữa chúng với microalbumin niệu và các
yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm:
1. Đánh giá đặc điểm calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành
ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chụp cắt lớp vi tính 64
dãy.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc
động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với
microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.1.1. Dich tễ học.
* Dịch tễ học bệnh mạch vành.
Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng 40 triệu người mắc BMV.
Mỗi năm có thêm khoảng 5,8 triệu người mắc BMV. BMV là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Riêng năm 2001
có 7,2 triệu người đã chết vì BMV. Tại Việt nam BMV đang tăng lên
một cách rõ rệt. Theo các số liệu thống kê thì từ trước năm 1963 BMV
là rất hiếm gặp, sau năm 1963 BMV bắt đầu gia tăng. Riêng tại TP Hồ
Chí Minh trong năm 2000 có 3222 BN NMCT và đã tử vong 122 trường
hợp.
* Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Qua rất nhiều nghiên cứu tại nhiều trung tâm khác nhau người ta
nhận thấy rằng nguy cơ bị BMV ở BN ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2-4 lần so
với người không có ĐTĐ. Trong khi tỷ lệ BMV trong dân cư nói chung
là 2-4% thì tỷ lệ này ở BN ĐTĐ tăng lên một cách đáng kể tới 55%.Tỷ
lệ tử vong do các bệnh tim mạch nói chung ở người ĐTĐ typ 2 cũng cao
hơn tới 2-6 lần so với người không có ĐTĐ .
1.1.2. Sinh bệnh học xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2.
* 4 rối loạn quan trọng trong ĐTĐ:
+ Rối loạn chức năng tế bào nội mô.
+ Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Rối loạn chức năng tiểu cầu.
+ Đông máu bất thường trong đái tháo đường.
* Sự lắng đọng calci trong động mạch vành:
2
Sự calci hoá XVĐM bắt đầu hình thành sớm trong thập kỉ thứ
hai của cuộc đời, thậm chí còn sớm hơn nữa. Calcium phosphate
(Hydroxyapatite, Ca

3
[-PO4]
2
-xCa[OH]
2
) là apatite chính được tìm thấy
trong các MXV giống các hợp chất trong sự tạo và sửa chữa xương.
Kính hiển vi điện tử xác định quá trình lắng đọng tinh thể calci bắt đầu
từ một lượng nhỏ trong tế bào thành ĐM, tương tự như trong sụn xương.
Bên cạnh đó, các tế bào bọt chết với các lõi lipid cũng góp phần tích cực
trong sự lắng đọng calci.
1.1.3. Khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch vành bằng 64-MSCT.
+ Cách tính điểm calci hoá (Coronary Artery Calcium Score -
CACS): Điểm Agatston được giới thiệu năm 1990, là một phương pháp
truyền thống định lượng calci ĐMV bằng cắt lớp vi tính chùm tia điện
tử. Phương pháp này dựa trên nền tảng hệ số làm yếu đi lớn nhất của tia
X hoặc CT-number (tính bằng đơn vị HU) và vùng calci lắng đọng.
+ Đánh giá mảng xơ vữa :
MXV được đánh giá thông qua việc nhận định tỷ trọng của cấu trúc.
MXV mềm, không có calci hoá (soft plaque) có tỷ trọng thấp hơn lòng
mạch ngấm thuốc. Khi có MXV calci hoá (hard plaque hay calcified
plaque) tỷ trọng sẽ ≥ 120 HU, có thể lên tới > 1000 HU. MXV hỗn hợp
(mixed plaque) là MXV có cả vùng calci hoá và không calci hoá
Một tổn thương xơ vữa được gọi là thẳng trục (hay đồng tâm)
khi trục lòng tổn thương chạy dọc theo trục dài của lòng mạch hoặc về
một phía của nó nhưng không chiếm quá 25% ĐK lòng mạch. Gọi là
3
Ảnh 1.2. Mảng xơ vữa không
calci hoá trên MPR
Ảnh 1.3. Mảng xơ vữa hỗn hợp

trên MPR (vị trí mũi tên)
lệch trục (lệch tâm) khi trục lòng tổn thương lệch với trục dài lòng mạch.
Đánh giá hẹp ĐMV trên yếu tố: vị trí, chiều dài đoạn hẹp, %
lòng mạch bị hẹp. Có nhiều cách phân chia độ hẹp mạch nhưng cách
chia làm 5 độ tuỳ theo đường kính lòng mạch bị hẹp, từ độ 0 (không
hẹp) đến độ IV (tắc hoàn toàn) là được áp dụng rộng rãi nhất. Việc đánh
giá độ hẹp mạch đôi khi gặp phải khó khăn nhất là khi mức độ calci hoá
cao (> 1000 điểm).
Khi lòng mạch hẹp < 50% đường kính thì gọi là hẹp mạch
không có ý nghĩa (nonsignificant stenosis hay nonobstructive), khi hẹp
≥ 50% thì được gọi là hẹp mạch có ý nghĩa (significant stenosis hay
obstructive).
1.2. MICROALBUMIN NIỆU VÀ LIÊN QUAN VỚI BỆNH MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2.
1.2.1. Khái niệm về microalbumin niệu.
Microalbumin niệu (MAU) là một lượng albumin được bài xuất
trong nước tiểu cao hơn bình thường, ở mức 20 - 200 µg/phút hay 30 -
300 mg/24 giờ, có nghĩa là 1 tình trạng bài xuất albumin với một lượng
nhỏ trong nước tiểu mà không phát hiện được bằng các phương pháp xét
nghiệm thường quy.
Trên lâm sàng, khi có MAU tức là bệnh thận ĐTĐ đã bắt đầu
xuất hiện. Nếu không có các biện pháp can thiệp tích cực sẽ dần tiến tới
4
Ảnh 1.5. Hẹp nặng
đoạn giữa LCx do MXV
không calci hoá.
A: Hình ảnh 3D;
B: Hình ảnh MIP;
C: Hình ảnh Curved
MPR;

D: Hình ảnh QCA.
bệnh thận lâm sàng (với sự xuất hiện protein niệu) và bệnh thận giai
đoạn cuối.
1.2.2. Liên quan giữa MAU và bệnh mạch vành.
Theo Avila Lachica L. và Gómez García M.C., tỷ lệ tử vong ở
BN ĐTĐ typ 2 tăng lên rõ rệt khi có MAU(+) với RR=1,8. Mối liên hệ
này còn tìm thấy cả ở những đối tượng có mức bài xuất albumin niệu ở
dưới ngưỡng được cho là bình thường (20 µg/phút). Tương tự, một
nghiên cứu thực hiện trên 1568 người Mỹ cho thấy: nguy cơ mắc bệnh
tim mạch đã tăng lên 2,92 lần (95%CI=1,57-5,44; p<0,001) khi mức bài
xuất albumin niệu chỉ cần vượt qua một mốc rất thấp nằm trong giới hạn
bình thường (≥3,9 µg/mg với nam hoặc ≥7,5 µg/mg với nữ - trong khi
giới hạn để chẩn đoán là MAU là 30 - <300 µg/mg). Tóm lại, qua 1 số
công trình nghiên cứu có thể thấy rằng giữa MAU và tổn thương ĐMV
ở BN ĐTĐ typ 2 có một mối liên quan nhất định với nhau. Tuy nhiên có
một số tác giả lại cho rằng mối liên quan này là chưa rõ ràng. Vì vậy
việc nghiên cứu mối liên quan giữa chúng là thực sự cần thiết nhằm giúp
các thầy thuốc lâm sàng có thêm một cơ sở để nhìn nhận một cách tích
cực hơn về MAU, từ đó đưa ra những chiến lược can thiệp kịp thời.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. ĐỐI TƯỢNG.
142 BN ĐTĐ typ 2 điều trị tại BV Hữu nghị Hà nội từ tháng
8/2008 đến tháng 3/2010, bao gồm 35 BN nội trú và 107 BN ngoại trú.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
* Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, hiện đang điều trị bằng thuốc hạ
glucose máu.
* ĐTĐ chẩn đoán lần đầu với tiêu chuẩn của WHO năm 1999.
* Protein niệu âm tính.
5

* Có chỉ định chụp 64-MSCT động mạch vành khi có nghi ngờ
BMV theo khuyến cáo của Hội Xquang Canada.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đái máu (vi thể hoặc đại thể).
- Nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc các bệnh thận khác.
- Đang có suy tim sung huyết nặng, suy gan, suy thận.
- Đang dùng các thuốc độc với cầu thận.
- Có thai hoặc đang có kinh nguyệt.
- ĐTĐ thứ phát sau một bệnh lý nội khoa hay nội tiết.
- Đang trong bệnh cảnh cấp tính như: nhiễm khuẩn huyết, hôn mê
chuyển hoá hay nguyên nhân khác, hội chứng mạch vành cấp.
- Tiền sử phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang có Iod.
- Nhịp không đều: rung nhĩ, ngoại tâm thu.
- Đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành, đặt stent ĐMV, thay van
tim bằng van nhân tạo bằng kim loại, đang đặt máy tạo nhịp.
- Loại khỏi nghiên cứu các BN có điểm calci hoá ĐMV > 1000.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và so sánh tương quan.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu:
* Hỏi tiền sử, bệnh sử. * Xét nghiệm.
* Khám lâm sàng. * Chụp 64- MSCT ĐMV.
* Chụp ĐMV xâm lấn qua da (QCA): 25 BN
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Số liệu được xử lý trên máy vi tính tại Bộ môn Vệ sinh dịch tễ -
Học Viện Quân Y với phần mềm Stata 11.0. Các đồ thị tương quan được
vẽ tự động trên máy.
6
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo một số yếu tố nguy cơ BMV.
- Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong nghiên
cứu khá cao, đặc biệt là tỷ lệ THA và thừa cân/béo phì.
- Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới về các yếu tố nguy cơ: thừa
cân/béo phì, béo bụng, RLLP và THA (p < 0,05).
- Tỷ lệ BN kiểm soát glucose máu tốt để đạt mục tiêu về
HbA1C tương đối thấp.
7
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
TRÊN 64-MSCT.
Bảng 3.6. Kết quả tổn thương động mạch vành xếp theo giới
và số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa.
Số đoạn tổn
thương
Toàn bộ
(n=142)
Nam
(n=103) (1)
Nữ
(n=39) (2)
p(1,2)
n % n % n %
1-4 đoạn
96 76,8
69
71,9 27 93,1 <0,05
5-7 đoạn
23 18,4

21
21,9 2 6,9 <0,05
≥ 8 đoạn
6 4,8
6
6,3 0 0,0 <0,05
Tổng
125 88,0
96
93,2 29 74,4 <0,05
- Tỷ lệ nam có xơ vữa ĐMV cao hơn so với nữ.
- Tỷ lệ BN giảm dần khi số đoạn mạch có tổn thương tăng dần.
- Tỷ lệ BN nam có từ 5 đoạn tổn thương trở lên cao hơn so với nữ.
- Tỷ lệ BN nữ có dưới 5 đoạn tổn thương cao hơn so với nam.
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa số đoạn mạch có tổn thương xơ
vữa với tuổi.
Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa tăng dần có ý
nghĩa theo nhóm tuổi.
8
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng hẹp mạch.
Tình trạng tổn
thương
Toàn bộ Nam
(n=103)
Nữ
(n=39)
p
SL % SL % SL %
Không hẹp mạch
17 12,0 7 6,8 10 25,6 <0,05

Hẹp không ý nghĩa
73 51,4 54 52,4 19 48,8 >0,05
Hẹp có ý nghĩa
52 36,6 42 40,8 10 25,6 <0,05
Tổng cộng
142 100 103 100 39 100
- Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nam cao hơn so với nữ
(p<0,05).
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số thân động mạch vành bị tổn
thương.
Trong số các BN có MXV gây hẹp có ý nghĩa tại các nhánh
chính của ĐMV thì phần lớn số BN (62,7%) là bệnh 1 thân.
Bảng 3.12. Tỷ lệ bênh nhân có calci hoá động mạch vành theo tuổi.
Nhóm tuổi
Toàn bộ Nam (1) Nữ (2)
p(1,2)
n % n % n %
< 60 (n = 16) 7 43,7 4 57,1 3 42,9 >0,05
60-70 (n = 82)
46 56,1 35 76,1 11 23,9 <0,05
> 70 (n = 44)
30 68,2 28 93,3 2 6,7 <0,05
- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV tăng dần theo nhóm tuổi.
- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở nam từ 60 tuổi trở lên cao hơn nữ
(p<0,05).
9

Biểu đồ 3.9. So sánh điểm calci hoá trung bình theo nhóm tuổi.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CACS trung bình giữa các
nhóm tuổi. CACS trung bình tăng dần theo nhóm tuổi.

Bảng 3.16. Chẩn đoán hẹp có ý nghĩa ĐMV của 64-MSCT so với
QCA.
QCA
64-MSCT
Hẹp có ý
nghĩa
Hẹp không ý
nghĩa
Tổng (đoạn)
Hẹp có ý nghĩa
45 4 49
Hẹp không ý
nghĩa
4 322 326
Tổng (đoạn)
49 326 375
- Độ nhạy: 91,8% - Giá trị dự báo dương tính: 91,8%
- Độ đặc hiệu: 98,8% - Giá trị dự báo âm tính: 98,8%
3.3. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN 64-MSCT VỚI
MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ.

Đồ thị 3.12. Liên quan giữa MAU với tỷ lệ bệnh nhân có tổn
thương xơ vữa động mạch vành.
10
- Tỷ lệ BN có TT xơ vữa của nhóm MAU(+) cao hơn nhóm MAU(-).
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa MAU và số đoạn mạch trung bình
có mảng xơ vữa.
- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa của nhóm
MAU(+) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU(-) (p<0,01).
- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa có liên quan có

ý nghĩa với MAU.
Số đoạn mạch trung bình có tổn thương tương quan thuận mức
độ chặt có ý nghĩa thống kê với MAU (r=0,65; 95%CI =11,6-17,2;
p<0,01).
Biểu đồ 3.15. So sánh tỷ lệ hẹp mạch giữa hai nhóm MAU.
Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU(-).
11
Đồ thị 3.4. Tương quan giữa MAU và điểm calci hoá động mạch vành.
Phương trình: y = 0,15 x + 35,3 (r =0,36; 95%CI=0,12-0,19; p <
0,001). Điểm calci hoá tương quan thuận mức độ vừa với MAU
Bảng 3.21. Mức độ calci hoá và xơ vữa động mạch vành ở
bệnh nhân có RLLP khi có hoặc không có thêm MAU.
CHỈ SỐ
RLLP +
MAU(-)
(n=46) (1)
RLLP +
MAU(+)
(n=37) (2)
p (1,2)
Tỷ lệ BN có Calci hoá (%) 43,5 86,5 < 0,05
Số đoạn TB có MXV 2,3 ± 1,8 3,4 ± 1,7 < 0,05
Chiều dài TB của MXV
(mm)
8,4 ± 5,3 15,5 ± 10,4 < 0,05
Bề dày TB của MXV (mm) 1,7 ± 0,6 2,1 ± 0,7 > 0.05
Tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa
(%)
15,2 70,3 < 0,01

- Có sự khác biệt giữa hai nhóm về số đoạn TB có MXV, chiều dài
TB của MXV, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa và tỷ lệ BN có calci hoá
ĐMV.
- Sự xuất hiện của MAU ở BN có RLLP làm gia tăng số đoạn có
MXV, chiều dài của MXV, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa và tỷ lệ BN có
calci hoá ĐMV.
12
Biểu đồ 3.15. Điểm calci hoá trung bình ở bệnh nhân có
THA khi có hoặc không có thêm MAU.
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về điểm
calci hoá trung bình ĐMV.
- Sự xuất hiện của MAU ở BN có THA làm gia tăng điểm
calci hoá ĐMV.
Bảng 3.19. Liên quan giữa HbA1C với tổn thương xơ vữa ĐMV.
Chỉ số
HbA1C < 7,0 %
( n = 83) (1)
HbA1C ≥ 7,0 %
( n = 59) (2)
p (1,2)
BN có MXV 68 (81,9%) 57 (96,6%) > 0,05
BN hẹp mạch có ý
nghĩa
24/68 (35,3%) 28/57 (49,1%) < 0,05
Số đoạn trung bình có
MXV
2,3 ± 2 3,6 ± 2,4 < 0,05
- Tỷ lệ BN hẹp mạch có ý nghĩa và số đoạn mạch trung bình có MXV
ở nhóm có HbA1C ≥ 7,0%cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có HbA1C <
7,0%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ BN có MXV giữa 2 nhóm.

13
Bảng 3.21. Liên quan giữa tăng huyết áp với tỷ lệ bệnh nhân có
mảng xơ vữa và mức độ hẹp động mạch vành.
Nhóm
THA (n = 100) Không THA (n = 42)
p
SL % SL %
Có MXV 91 91,0 34 81,0 < 0,05
Hẹp mạch có ý
nghĩa
41 45,1 11 32,4
< 0,05
Hẹp mạch không
ý nghĩa
50 54,9 23 67,6
< 0,05
- Tỷ lệ BN có MXV và tỷ lệ BN hẹp mạch có ý nghĩa của nhóm
có THA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có THA.


Biểu đồ 3.18. Liên quan giữa HCCH với số đoạn mạch TB có MXV.
- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa ở nhóm có
HCCH cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có HCCH.
Biểu đồ 3.21. Liên quan giữa thời gian phát hiện đái tháo
đường với số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa.
- Số đoạn mạch TB có MXV tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ.
14
Biểu đồ 3.23. Liên quan giữa RLLP với điểm calci hoá trung bình.
- Điểm calci hoá trung bình của nhóm có RLLP cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm không có RLLP.

- RLLP làm gia tăng có ý nghĩa điểm calci hoá trung bình ĐMV
ở BN ĐTĐ typ 2.
Đồ thị 3.5. Tương quan giữa BMI và điểm calci hoá động
mạch vành.
- Điểm calci hoá ĐMV tương quan thuận mức độ chặt có ý
nghĩa thống kê với BMI (r=0,52; 95%CI=24,6-43,3; p<0,05).
15
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu.
Độ tuổi trung bình của BN vào khoảng 60-70 tuổi (67,6±6,9) –
có tới 57,7% số BN ở độ tuổi này. Ngày nay người ta thấy rằng ĐTĐ typ
2 không chỉ là bệnh của trung niên hoặc người già mà còn có một tỷ lệ
tương đối cao ở tầng lớp thanh niên và thậm chí là trẻ em.
Tỷ lệ THA trong nghiên cứu là 70,4% (100/142), riêng trong
nhóm nam giới là 73,4%. Tỷ lệ THA trong nghiên cứu cao hơn khá
nhiều so với tỷ lệ THA trong dân cư nói chung. Tỷ lệ THA trong dân cư
nói chung trên thế giới năm 2000 là 26,5%, dự báo sẽ tăng lên 29,2%
vào năm 2025.
Cùng với THA, RLLP là một rối loạn chuyển hoá rất hay gặp ở
BN ĐTĐ typ 2. Tỷ lệ BN có RLLP trong nhóm nam giới có THA là
67,1%, trong toàn nghiên cứu là 58,5% (83/142). Một nghiên cứu tại
Tehran cho thấy: có tới 26%-57% số BN ĐTĐ typ 2 có nồng độ CT toàn
phần trong máu cao hơn bình thường; 55-66,8% số BN có nồng độ TG
cao và đặc biệt có 60-72,8% số BN có LDL-C tăng cao hơn mức bình
thường[1].
4.2. Tình trạng xơ vữa động mạch vành trên 64-MSCT.
Tỷ lệ BN có MXV được phát hiện trên 64-MSCT trong nghiên
cứu của chúng tôi là khá cao, tới 88% (125/142), cao hơn so với một số
nghiên cứu khác. Số đoạn mạch trung bình có MXV trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa so với một số nghiên cứu trên người
không có ĐTĐ.
Người ta thấy rằng việc xuất hiện biến cố mạch vành cấp có liên
quan đến đặc điểm của MXV nhiều hơn là mức độ gây hẹp mạch của
MXV. Trong các loại MXV thì MXV calci hoá là các MXV ổn định
nhất và nguy cơ gây biến chứng tắc mạch cấp (do bong, vỡ, chảy máu)
16
là thấp nhất còn các MXV không calci hoá hoặc ít calci hoá hơn thì
ngược lại.
Tỷ lệ MXV calci hoá thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi
so với một số nghiên cứu trên đối tượng dân số chung một lần nữa góp
phần khẳng định lại nhận xét của nhiều tác giả cho rằng so: với người
không có ĐTĐ, người có ĐTĐ có nguy cơ xuất hiện biến cố mạch vành
cao hơn, đồng thời nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên và trong năm
đầu tiên sau biến cố mạch vành cũng cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý
nghĩa là 36,6%, nam cao hơn nữ (40,8%, so với 25,6%; p<0,05) cao nhất
ở nhóm BN có hút thuốc (47,2%), thấp nhất ở nhóm có BMI<23
(29,6%). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của một số
nghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau, bao gồm cả các BN không
có ĐTĐ.
4.3. Tình trạng calci hoá động mạch vành.
Người ta cho rằng: tuổi và giới là hai yếu tố quan trong nhất tác
động lên quá trình calci hoá ĐMV. Một số nghiên cứu cho thấy: trong
khi ở tuổi dưới 40, tỷ lệ calci hoá ĐMV ở hai giới là ngang nhau (14%)
thì ở tuổi trên 70 tỷ lệ này đã khác nhau giữa nam và nữ (nữ: 77-100%
và nam: 93-100%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, CACS trung bình
của nhóm nam giới cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nữ (p <
0,05), đặc biệt là nhóm nam giới có hút thuốc, tỷ lệ hẹp mạch không ý
nghĩa trong số các BN có CACS=0-100 cao hơn hẳn so với hẹp mạch

có ý nghĩa (49,3% so với 28,8%; p<0,05) và ngược lại, trong số các
BN có CACS=101-1000, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa lại cao hơn so
với hẹp mạch không ý nghĩa (21,2% so với 5,5%; p<0,05). Như vậy
tình trạng calci hoá càng tăng thì mức độ hẹp mạch cũng tăng theo.
ĐTĐ typ 2 với một loạt các rối loạn liên quan đến tình trạng
tăng glucose máu và tăng nồng độ insulin máu là một nhân tố thúc đẩy
quá trình hình thành và phát triển các tổn thương mạch máu nói chung
17
và calci hoá ĐMV nói riêng. Chính vì vậy, cùng với thời gian, các tổn
thương calci hoá tại hệ thống ĐMV ngày một nặng dần dưới sự tác động
của nhiều yếu tố nguy cơ đi cùng với ĐTĐ. Bên cạnh đó cũng đã có rất
nhiều công trình nghiên cứu về liên quan giữa tình trạng calci hoá ĐMV
và các biến cố mạch vành trong tương lai và trong số đó người ta đã tìm
thấy có sự liên quan tương đối mật thiết giữa chúng. Detrano R.C. năm
1994 khi theo dõi trong vòng 1 năm ở 1461 BN thấy rằng: tỷ lệ xuất
hiện ít nhất 1 trong các trường hợp: đau thắt ngực, NMCT, phải tái thông
ĐMV, tử vong do BMV cao hơn 2,7 lần ở các BN có calci hoá ĐMV
(95%CI=1,4-4,6) so với các BN không có calci hoá.
4.4. Vai trò của 64-MSCT trong khảo sát tổn thương động mạch
vành.
Giá trị dự báo âm tính của 64-MSCT so với QCA thường rất
cao trong các nghiên cứu (xấp xỉ 100%) chứng tỏ 64-MSCT hầu như
không bỏ sót tổn thương. Đây là một ưu điểm rất lớn của 64-MSCT mà
không phải phương pháp nào cũng có được. Trong đánh giá mức độ hẹp
mạch chúng tôi nhận thấy có vẻ như giá trị dự báo dương tính của 64-
MSCT tăng dần theo mức độ hẹp. Như vậy mức độ hẹp mạch càng lớn
thì việc đánh giá bằng 64-MSCT càng cho kết quả gần với kết quả của
QCA hơn. Tuy nhiên do số lượng BN còn khá khiêm tốn nên việc nhận
định cũng còn nhiều hạn chế. Bên cạnh đó chúng tôi thấy ở BN ĐTĐ, do
tổn thương xơ vữa rất lan toả, có những MXV kéo rất dài nên việc đánh

giá mức độ hẹp mạch đôi khi gặp khó khăn và làm sai lệch kết quả.
4.5. Liên quan giữa xơ vữa động mạch vành trên 64-MSCT với
MAU.
Trong nghiên cứu, 100% số BN có MAU(+) có tổn thương xơ
vữa tại ĐMV được phát hiện trên 64-MSC, trong khi đó tỷ lệ này ở
nhóm MAU(-) thấp hơn, chỉ có 76,7%. Tỷ lệ đoạn mạch có tổn thương
xơ vữa trên tổng số đoạn mạch được nghiên cứu của nhóm MAU(+)
cũng cao hơn nhiều so với nhóm MAU(-). Số đoạn mạch trung bình có
18
tổn thương của nhóm MAU(+) cao hơn một cách có ý nghĩa so với
nhóm MAU(-) (4±2,3 so với 1,8±1,7; p<0,05). Khi so sánh tương quan
cũng cho thấy có tương quan thuận giữa MAU và số đoạn mạch trung
bình có tổn thương .
Trên một nửa trong số 125 BN có MXV chỉ có các MXV gây
hẹp mạch không ý nghĩa (<50%), trong đó nhóm MAU(-) có tỷ lệ cao
hơn hẳn nhóm MAU(+) (82,1% so với 39,1%; p<0,01). Ngược lại, tỷ lệ
BN có MXV gây hẹp mạch có ý nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn một
cách có ý nghĩa so với nhóm MAU(-) (60,9% so với 17,9%; p<0,01-
biểu đồ 3.15). Trong tổng số 5 BN bị tắc mạch của toàn bộ nghiên cứu
thì có 4 BN thuộc nhóm MAU(+) (chiếm 5,8%) và chỉ có 1 BN thuộc
nhóm MAU(-) (chiếm 1,4%). Như vậy rõ ràng nhóm MAU(+) có mức
độ hẹp mạch nặng nề hơn hẳn nhóm MAU(-). Khi phân tích trong gtừng
nhóm BN có cùng một yếu tố nguy cơ cho thấy tỷ lệ BN có MXV, số
đoạn mạch trung bình có MXV, chiều dài trung bình MXV và tỷ lệ hẹp
mạch có ý nghĩa đều tăng cao khi có sự góp mặt của MAU.
Rishi Sukhija và cộng sự khi nghiên cứu trên 330 BN được
chụp mạch vành cũng cho một kết quả tương tự: tỷ lệ hẹp mạch có ý
nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU(-). Kết
quả này tìm thấy ở cả các BN có và không có ĐTĐ (p<0,01). Kết quả
này tương tự với kết quả một nghiên cứu tại Hàn quốc trên 113 BN: tỷ lệ

hẹp mạch có ý nghĩa trong nhóm MAU(+) là 75%, cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm MAU(-) (50,6%; p=0,032) .
Tóm lại, qua một số công trình nghiên cứu cho thấy trong số
những người có các tổn thương ĐMV, so với những người có MAU(-),
những người có MAU(+) không những có tổn thương có xu hướng lan
toả hơn mà bên cạnh đó, tình trạng hẹp lòng mạch cũng nặng nề hơn.
4.6. Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch vành trên 64-
MSCT với một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
* Với HbA1C: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự
khác biệt về tỷ lệ BN có MXV và khi so sánh tương quan cũng không
19
thấy có sự tương quan có ý nghĩa giữa HbA1C và số đoạn mạch có tổn
thương xơ vữa. Tuy nhiên thì tỷ lệ BN hẹp mạch có ý nghĩa và số đoạn
mạch trung bình có MXV ở nhóm có HbA1C ≥ 7,0% cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm có HbA1C < 7,0%. Như vậy khi HbA1C ≥ 7,0% thì
mức độ xơ vữa ĐMV tăng lên rõ rệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng phù hợp với nghiên cứu gần đây của Rivera Juan J. và cộng sự trên
1043 đối tượng.
* Với THA: Qua rất nhiều công trình nghiên cứu người ta đã
thấy rằng THA liên quan tới khoảng 35% số ca trong tổng số các biến
cố tim mạch do MXV. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có
MXV tại ĐMV của nhóm BN THA cao hơn rõ rệt so với nhóm không
THA. Tương tự, tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa cũng cao hơn ở nhóm
THA so với nhóm không THA. Số đoạn mạch trung bình có tổn thương
trong nhóm có THA cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA.
* Với thời gian phát hiện ĐTĐ: Trong nghiên cứu của chúng
tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ BN có MXV tại ĐMV ở nhóm BN có
thời gian phát hiện ĐTĐ 5-10 năm với nhóm có thời gian phát hiện
ĐTĐ > 10 năm, tuy nhiên nhóm BN có thời gian phát hiện ĐTĐ > 10
năm có tỷ lệ BN có MXV cao hơn hẳn so với nhóm có thời gian phát

hiện ĐTĐ < 5 năm. Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa cũng
tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ. Kết quả này cũng rất phù hợp
với kết quả của nghiên cứu Framingham Heart Study trên 588 BN ĐTĐ
typ 2.
4.7. Liên quan giữa tình trạng calci hoá động mạch vành với MAU.
Trong tổng số 69 BN của nhóm MAU(+) có 56 BN có calci hoá
ĐMV, chiếm tỷ lệ 81,2%, cao hơn hẳn nhóm MAU(-) (27 BN trong
tổng số 73 BN, chiếm 37%; p<0,01). CACS trung bình của nhóm
MAU(+) cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm MAU(-). Khi so
sánh tương quan cho thấy có tương quan thuận giữa MAU và CACS tuy
rằng mức độ tương quan còn thấp (r = 0,36; p < 0,001). Khi phân tích
20
từng nhóm BN có cùng một yếu tố nguy cơ cũng cho thấy tỷ lệ và điểm
calci hoá trung bình đều tăng cao rõ rệt khi mặt của MAU.
Năm 2010, một nghiên cứu lớn đã được thực hiện tại Mỹ trên
6775 người – nghiên cứu MESA (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis). Trong nghiên cứu này người ta nhận thấy: ngay tại thời
điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ có calci hoá ĐMV cao hơn hẳn ở những
người có MAU(+) so với những người MAU(-). Bên cạnh đó, sau thời
gian theo dõi trung bình 2,4±0,8 năm, những người có MAU(+) (và
không có calci hoá ĐMV lúc bắt đầu nghiên cứu) có nguy cơ xuất hiện
calci hoá ĐMV cao hơn hẳn những người có MAU(-) (RR: 2,05;
95%CI=1,41-3,02; p<0,0001). Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác trên thế giới và
một lần nữa có thể khẳng định vai trò cảnh báo tình trạng calci hoá
ĐMV của MAU.
4.8. Liên quan giữa tình trạng calci hoá động mạch vành trên 64-
MSCT với một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
* Với RLLP: Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở
nhóm có RLLP cao hơn hẳn so với nhóm không có RLLP. CACS trung

bình trong nhóm các BN có RLLP cũng cao hơn hẳn so với nhóm các
BN không có RLLP (p<0,05). Cũng với một kết quả tương tự trong
nghiên cứu của Harvey S. Hecht: những người có calci hoá ĐMV
(CACS>0) có kết quả cao hơn hẳn so với người không có calci hoá
ĐMV (CACS=0) về: CT (218 ± 39 so với 211 ± 41 mg/dl, p = 0,006);
LDL-C (136 ± 36 so với 127 ± 27 mg/dl, p = 0,005) và tỷ lệ CT/HDL-C.
* Với THA: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có calci
hoá ĐMV ở nhóm có THA cao hơn hẳn so với nhóm không có THA
(62,0% so với 50,0%, p < 0,05). CACS trung bình trong nhóm các BN
có THA cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm các BN không có. Tỷ lệ
BN có calci hoá ĐMV nói chung trong nhóm có THA cũng có xu hướng
21
cao hơn so với nhóm không có THA. Kết quả này cũng phù hợp với kết
quả của nhiều nghiên cứu khác trên các đối tượng BN khác nhau.
* Với tình trạng thừa cân/ béo phì và chỉ số VB/VM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh giữa nhóm có BMI
cao hơn bình thường (>23) và nhóm các BN còn lại (≤23) cho thấy có
sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ BN có calci hoá cũng như CACS trung
bình. Có tương quan thuận giữa CACS và BMI. Khi so sánh giữa những
người có chỉ số VB/VM cao so với những người có chỉ số VB/VM bình
thường cũng cho kết quả tương tự. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với kết quả nghiên cứu của Hsu C.H. (2007) và cộng sự trên 465 người
khoẻ mạnh: CACS trung bình của những người có BMI > 23 cao hơn 1-
5,8 lần so với những người có BMI ≤ 23 (p<0,05).
KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ, đặc điểm tổn thương xơ vữa động mạch vành ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2:
+ Đa số BN (88,0% ) có tổn thương xơ vữa tại ĐMV, tỷ lệ ở
nam cao hơn nữ.
+ 12,3% MXV có calci hoá, 39,9% MXV hỗn hợp, 47,8%

MXV không calci hoá. 94,4% MXV không đồng tâm.
+ Có tới 36,6% trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa, 51,4% hẹp
không ý nghĩa và 12,0% không hẹp. Trong số BN hẹp có ý nghĩa thì
bệnh 1 thân ĐM chiếm tỷ lệ cao nhất (62,7%) bệnh 2 thân là 23,5%,
bệnh 3 thân là 13,7%.
+ Điểm calci hoá ĐMV ở mức ≤ 10 chiếm tỷ lệ cao nhất
(47,9%), ở mức 101-400 là 17,6%; 401-1000 là 10,6%. Calci hoá gặp
nhiều nhất tại ĐM liên thất trước (47,5%).
+ Giá trị chẩn đoán tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ typ 2 của
64-MSCT so với chụp ĐMV xâm lấn:
22
- Chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa với độ nhạy 91,8%; độ
đặc hiệu 98,8%; giá trị dự báo dương tính 91,8%; giá trị dự báo âm
tính 98,8%.
2. Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch vành với
microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
+ Nồng độ microalbumin niệu tương quan thuận có ý nghĩa
thống kê với điểm calci hoá ĐMV (r = 0,36; 95%CI=0,12-0,19 ;p <
0,001), với số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa (r=0,65; 95%CI
=11,6-17,2; p < 0,01).
+ BN ĐTĐ typ 2 với MAU(+) có điểm calci hoá ĐMV trung
bình, tỷ lệ BN tổn thương xơ vữa ĐMV, số đoạn mạch trung bình có
tổn thương xơ vữa, chiều dài trung bình mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp mạch
có ý nghĩa cao hơn so với nhóm MAU(-).
+ Trong số những BN có cùng một yếu tố nguy cơ BMV
(bao gồm: HbA1C ≥ 7%, RLLP, THA, HCCH, BMI>23 kg/m
2
, chỉ
số VB/VM cao), nhóm BN có MAU(+) có tỷ lệ calci hoá ĐMV, điểm
calci hoá trung bình, số đoạn mạch trung bình có MXV, tỷ lệ hẹp

mạch có ý nghĩa và chiều dài trung bình MXV cao hơn so với nhóm
BN có MAU(-).
+ Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa cao hơn khi
có HbA1C ≥ 7%, RLLP, THA, HCCH, BMI>23 kg/m
2
, chỉ số
VB/VM cao.
+ Số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa tương quan thuận mức
độ vừa đến chặt với BMI (r=0,49; 95%CI=0,4-0,6; p<0,01), với chỉ
số VB/VM (r=0,58; 95%CI=10,2-16,5; p < 0,01).
+ Số đoạn mạch trung bình có mảng xơ vữa tại ĐMV tăng
dần với thời gian phát hiện bệnh.
23
+ Điểm calci hoá ĐMV tăng cao ở BN nam, RLLP, THA, có
HCCH, BMI > 23 kg/m
2
, chỉ số VB/VM cao; không tăng theo
HbA1C.
+ Điểm calci hoá ĐMV tương quan thuận mức độ vừa đến
chặt với BMI (r=0,52; 95%CI=24,6-43,3; p<0,05), với chỉ số
VB/VM (r = 0,45; 95%CI=20,6-48,9; p < 0,05) và với thời gian phát
hiện ĐTĐ (r=0,42 ; 95%CI=13,5-28,9; p<0,05).
KIẾN NGHỊ
- 64-MSCT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá
trị trong việc khảo sát các tổn thương xơ vữa tại ĐMV, có thể áp
dụng tương đối rộng rãi để định hướng chẩn đoán bệnh mạch vành.
- Các yếu tố nguy cơ kinh điển gây xơ vữa động mạch vành làm gia
tăng có ý nghĩa nhiều đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 trên kết quả chụp 64-MSCT, do đó cần
phát hiện và điều chỉnh thích hợp để làm giảm nguy cơ mắc bệnh

mạch vành.
- Sự xuất hiện của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 có liên quan có ý nghĩa với việc trầm trọng hơn của tổn thương
động mạch vành, vì vậy cần xét nghiệm định kỳ để phát hiện sớm và
điều chỉnh kịp thời.
TÓM TẮT NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI
CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu đã cho thấy tình trạng calci hoá và xơ vữa động mạch
vành ở một nhóm đối tượng đặc biệt – đó là các bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 chưa có bệnh thận lâm sàng. Mặc dù các bệnh nhân
chưa có biến chứng thận trầm trọng nhưng ngược lại, bệnh động
mạch vành đã có một tỷ lệ rất cao và mức độ lan toả cũng đã rất lớn.
24
- Việc xuất hiện microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
có liên quan với việc trầm trọng hơn tình trạng calci hoá cũng như xơ
vữa động mạch vành. Điều đó chứng tỏ microalbumin niệu không
những là dấu hiệu của tổn thương mạch máu nhỏ tại thận mà còn là
yếu tố cảnh báo của bệnh mạch vành.
25