NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN CỦA NỒNG ĐỘ hsCRP HUYẾT THANH VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ





VÕ LA CƯỜNG



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
CỦA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VÀ
SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP




LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II






CẦN THƠ – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ LA CƯỜNG




NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
CỦA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VÀ
SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP



Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 62722040



LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II




Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TRẦN VIẾT AN
2. BS.CKII. MAI LONG THỦY

CẦN THƠ – 2014
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Học viên

Võ La Cường
LỜI CÁM ƠN

Tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, khoa Nội Tim Mạch, khoa
Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ, Quý Thầy Cô bộ
môn Nội và các đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Trần Viết An – Bác
sỹ CKII Mai Long Thủy: những người thầy đã tận tình hướng dẫn và truyền
đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn Quý Thầy Cô trong ban Hội đồng chấm thi
đã đóng góp những kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, xin biết ơn sâu sắc ba mẹ, người thân, bạn bè. Những người
luôn ở bên cạnh chia sẽ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thực hiện luận văn.

Cần Thơ – 2014

Võ La Cường
MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tổng quan hội chứng vành cấp 3
1.2. Tổng quan về C-Reactive Protein 9
1.3. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 13
1.4. Tổng quan về Atorvastatin 16
1.5. Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 26
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 26
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 26
2.2.5. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số 37
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu 37
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40
3.2. Tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 43
3.3. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy
cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 49
3.4. Khảo sát sự thay nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7
ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 56
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60
4.2. Đặc điểm nồng độ hs – CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 65
4.3. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy
cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 69
4.4. Khảo sát sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 77
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACCF : American College of Cardiology Foundation (Trường môn
Tim Mạch Hoa Kỳ)
ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)
AHA : American Heart Association (Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
AUC : Area Under Curve (diện tích dưới đường cong)
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN : Bệnh nhân

CCS : Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim Mạch Canada)
CK-MB : Creatinine kinase-MB
Cl : Confidence interval (Khoảng tin cậy)
CT : Cholesterol toàn phần
ĐMV : Động mạch vành
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định
ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định
EAS : European Atherosclerosis Society (Hội xơ vữa động mạch
châu Âu)
ECG : Electrocardiogram (Điện tâm đồ)
EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)
ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim Mạch châu Âu)
ESH : European Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp châu

Âu)
GFR : Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận)
GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events
HA : Huyết áp
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HCVC : Hội chứng vành cấp
HCVCKSTCL : Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
HCVCST : Hội chứng vành cấp ST chênh lên
HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)
HDL_c : Cholesterol trong HDL
hs-CRP : High sensitivity C-reactive protein (CRP siêu nhạy)
KTC : Khoảng tin cậy
LDL_c : Low Density Lipoprotein-cholesterol
MXV : Mảng xơ vữa

NCEP ATP (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment III)

: Panel III (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol,
hướng dẫn điều trị cho người lớn lần thứ III).
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NMCTSTCL : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
NT –proBNP : N terminal fragment pro-B-type natriuretic peptide
OR : Odds Ratio (Tỷ số nguy cơ)
PURSUIT : Platelet IIb/IIIa in Unstable angina Receptor Suppression
Using Integrolin Therapy
TDD : Tiêm dưới da
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction
THA : Tăng huyết áp
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
XVĐM : Xơ vữa động mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE
Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO
Bảng 2.2. Rối loạn lipid máu
Bảng 2.3. Phân tầng lâm sàng theo Killip
Bảng 2.4. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE
Bảng 2.5. Thang điểm nguy cơ GRACE
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Phân độ Killip

Bảng 3.6. Diễn tiến bệnh trong vòng 30 ngày
Bảng 3.7. Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.9. Giá trị nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng
Bảng 3.10. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng
Bảng 3.11. Đặc điểm nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP theo thể
lâm sàng
Bảng 3.12. Giá trị nồng độ hs-CRP theo nhóm tuổi
Bảng 3.13. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo nhóm tuổi
Bảng 3.14. Giá trị nồng độ hs-CRP theo giới tính
Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo giới tính
Bảng 3.16. Giá trị nồng độ hs-CRP theo thang điểm GRACE
Bảng 3.17. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo thang điểm GRACE
Bảng 3.18. So sánh nồng độ hs-CRP giữa hai nhóm tử vong và sống còn
14
27
28
29
30
31
40
41
41
42
43
43
43
44
45
45

46
46
47
47
48
48
49
49
Bảng 3.19. Liên quan giữa thể lâm sàng và kết cục trong vòng 30 ngày ở
bệnh nhân HCVC
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân nhóm nguy cơ hs-CRP và kết cục trong
vòng 30 ngày
Bảng 3.21. So sánh thang điểm GRACE giữa hai nhóm tử vong và sống còn
Bảng 3.22. Liên quan giữa thang điểm GRACE và thể lâm sàng
Bảng 3.23. Liên quan giữa thang điểm GRACE và kết cục trong vòng
30 ngày
Bảng 3.24. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch theo nồng độ
hs-CRP kết hợp thang điểm GRACE và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày
Bảng 3.25. Phân tích số liệu bằng hồi qui logistics để dự đoán sống còn
sau 30 ngày dựa vào nồng độ hsCRP và giá trị tiên lượng GRACE
Bảng 3.26. Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP trung bình sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo nhóm tuổi
Bảng 3.27. Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình sau
điều trị Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo giới
Bảng 3.28. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin
trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.29. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị Atorvastatin trong 7
ngày ở bệnh nhân HCVC theo thể lâm sàng
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ phân suất tống máu thất trái của chúng tôi với

các nghiên cứu khác
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ tử vong 30 ngày của chúng tôi với các nghiên cứu khác

Bảng 4.3. So sánh diện tích đường cong ROC của chúng tôi với các
nghiên cứu khác


50

50
51
52

52

54

55

56

56

57

58

64
65
74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Mức độ tăng nồng độ hs-CRP
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày
của nồng độ hs-CRP
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn theo
thang điểm GRACE và tử vong 30 ngày
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn dựa vào
mô hình thang điểm GRACE kết hợp với hs-CRP và tử vong 30 ngày
Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC
Biểu đồ 3.7. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVCKSTCL
Biểu đồ 3.8. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL

40
44

51

53

55

57

58

59


DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Phân tử CRP




10








1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng bệnh tim
mạch vẫn là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng lên tử vong và bệnh tật ở các
nước trên thế giới, đặc biệt là bệnh mạch vành. Theo nghiên cứu của Thom TJ

và cộng sự (2008): tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành ngày càng gia tăng ở các
nước phát triển, dự kiến từ khoảng 9 triệu vào năm 1990 tăng lên 20 triệu vào
năm 2020 [91].
Hội chứng vành cấp là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều
trị sớm. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định,
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (gọi chung là hội chứng mạch vành
cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [42], [44].
Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn
đến hội chứng vành cấp. Sự gia tăng của hội chứng vành cấp nói riêng và bệnh
lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ
vữa động mạch như: hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, rối
loạn lipid/máu…[21], [33], [87]. Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho
thấy hiện tượng viêm giữ vai trò chính yếu trong việc hình thành và tiến triển
của mảng xơ vữa. Từ mảng xơ vữa ổn định đến mảng xơ vữa không ổn định và
cuối cùng là vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối trong lòng
mạch gây nên hội chứng vành cấp [21].
Hiện nay, hs-CRP đã trở thành xét nghiệm quan trọng trong các thực
hành tim mạch nhờ phát hiện những thay đổi rất nhỏ trong quá trình viêm [2].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu lớn cho thấy hs-CRP giúp ích
cho việc phân tầng nguy cơ và có giá trị tiên đoán tiên lượng ngắn hạn cũng
như dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp [21].

2
Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng hội
chứng vành cấp như thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIR,… Tuy nhiên,
chưa biết rõ bảng điểm nào thích hợp nhất để đánh giá nguy cơ biến cố của
hội chứng mạch vành cấp 30 ngày sau vào viện. Theo kết quả nghiên cứu của
Trần Như Hải và cộng sự [14]: cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm
GRACE cho biến cố tim mạch trong 14 ngày và 30 ngày chính xác hơn 2
thang điểm TIMI và PURSUIT.

Ngoài ra, việc sử dụng thuốc nhóm statin không chỉ điều trị rối loạn
lipid/máu mà còn có tác dụng chống viêm. Qua đó, làm giảm nồng độ hs-CRP tạo
điều kiện thuận lợi giảm tối đa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng
vành cấp [20], [46], [52].
Như vậy, để có hướng theo dõi, điều trị và tiên lượng cũng như phòng
ngừa bệnh hiệu quả hơn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP huyết
thanh và sự thay đổi sau điều trị bằng Atorvastastin ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2013”
với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp.
2. Đánh giá giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang
điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
3. Khảo sát sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.





3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan hội chứng vành cấp
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định
(ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên (gọi chung là
hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST

chênh lên [42], [44].
1.1.2. Dịch tễ học về hội chứng mạch vành cấp
1.1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường
hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu
bệnh mạch vành mới. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch
vành còn sống [4].
Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có
hơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa
Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000
nhồi máu cơ tim tái phát [72].
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang
phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [4].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Trước năm 1960 bệnh động mạch vành (ĐMV) ở nước ta còn ít gặp. Lần
đầu tiên có 1 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim vào trước
năm 1960. Đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp,
trong đó có 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viện
Hữu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.

4
Từ năm l984-l989, thống kê tại bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm có 30
trường hợp NMCT và từ năm 1989- 1993 thì mỗi năm có tới 91 trường hợp
NMCT [15].
Theo thống kê của Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm
2000 đã có 3.222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. Trong 6
tháng đầu năm 2001, đã có 1.725 bệnh nhân bị NMCT [4], [32].
Theo thống kê tại khoa Tim mạch và Hồi sức tích cực của Bệnh viện đa
khoa Trung ương Cần Thơ từ 08/2005 đến tháng 02/2006 có 54 bệnh nhân
nhập viện được chẩn đoán xác định là NMCT, tỷ lệ tử vong là 20,07% [9].

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh
nhân bị HCVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao. Do đó, HCVC
không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có 5 cơ chế bệnh chính cho sự hình thành HCVC [11] đó là:
- Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với
điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành
huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất.
- Cản trở về mặt cơ học: co thắt động mạch vành hoặc do co mạch.
- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ
vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành.
- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
- ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở
các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành.
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
1.4.1.1. Một số yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi: nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi nguy cơ mắc tim mạch,
yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành, tỷ lệ tử vong do bệnh

5
động mạch vành, các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65 [47], [87].
- Giới tính: nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV, đột qụy và các bệnh
tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ, tỷ lệ mắc HCVC ở nam
chiếm 73,5%; nữ chiếm 26,5% [7].
1.1.4.2. Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng
của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ,
suy tim ứ huyết và đột tử [31].
- Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh
rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút

thuốc lá [18].
- Rối loạn lipid máu: rối loạn chuyển hóa lipid, và tăng cholesterol
máu là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc
nhất của bệnh tim mạch [33].
- Thừa cân và béo phì: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc
biệt nếu tích mỡ quá nhiều vùng hông, dễ bị bệnh tim và đột qụy ngay cả khi
không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác [7], [18].
- Đái tháo đường: những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái
tháo đường týp 2 có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn
người bình thường [31].
1.1.5. Chẩn đoán hội chứng vành cấp
Theo ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association -ACCF/AHA) [64], [78].
1.1.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) và
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành: xảy ra đột ngột, vị trí
sau xương ức chắn ngang giữa ngực lan lên cổ, hàm dưới, lên vai, ra sau lưng

6
điển hình là lan ra mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4-5 bên trái, xuống
thượng vị. Nhưng cường độ lớn hơn, kéo dài hơn trên 20- 30 phút, không
giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Ngoài ra, thường kèm thêm một
số dấu hiệu thần kinh tự chủ như vã mồ hôi, tái nhợt da, lạnh đầu chi, buồn
nôn, nôn, mệt, khó thở, hồi hộp, trống ngực,…và/hoặc
- Thay đổi mới trên ECG: biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên
mới tại điểm J > 0,2mv (nam) và > 0,15mv (nữ) ở V
1
,V
2
; và/hoặc > 0,l mv ở

các chuyển đạo khác. ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q hoặc Block
nhánh trái mới xuất hiện [78].
1.1.5.2. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) và
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành như trên và/hoặc
- Thay đổi mới trên ECG: đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng
T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống > 0,05mv ở hai chuyển
đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược > 0,1mv ở hai chuyển đạo với sóng R
cao hoặc R/S > 1 [64].
1.1.5.3. Đau thắt ngực không ổn định
Chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ khi có cơn đau thắt ngực kiểu mạch
vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau:
- Đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc kéo dài trên 20 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ
của CCS (CCS: Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch
Canada) tiến triển nhanh trong 1 tháng.
- Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn,
kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn.
- Men tim Troponin T và Troponin I âm tính.

7
- ECG: bất thường trên điện tâm đồ biểu hiện dưới dạng ST chênh lên
hay chênh xuống thoáng qua và T dẹt, đảo hay nhọn. Thay đổi ST thoáng qua
(≥0,05 mv) xuất hiện khi có triệu chứng và mất khi bệnh nhân hết triệu chứng
thì rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ cao bị bệnh
động mạch vành.
- Các chỉ số sinh học của tim: trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi
các chỉ số này [64].
1.1.6. Điều trị hội chứng vành cấp
Tất cả bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt

Nam [11].
1.1.6.1. Điều trị tại bệnh viện
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi [11]
- Nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn định.
- Chế độ ăn lỏng, 2 gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa.
- Thở oxy 2-4 lít/phút để đảm bảo bệnh nhân có SpO
2
> 90%.
Điều trị thuốc [11]
Chống đông: Enoxaparin: bắt đầu với liều 30mg tiêm tĩnh mạch, sau
đó tiêm 15 phút tiêm dưới da (TDD) 1mg/kg mỗi 12 giờ nếu bn 75 tuổi và
mức creatinine máu < 2,5mg/dl (nam) hoặc < 2mg/dl (nữ). Với những bn ≥
75 tuổi thì không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm dưới da giảm xuống
0,75mg/kg mỗi 12 giờ. Nếu mức độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút, TDD
lmg/kg mỗi 24 giờ, không phụ thuộc vào tuổi tác người bệnh. Duy trì liều
Enoxaparin tối đa là 8 ngày.
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: Aspirin: Liều khởi đầu 162-324 mg,
duy trì liều 81-162 mg/ngày. Clopidogrel: dùng phối hợp hoặc thay thể
Aspirin. Nếu bệnh nhân < 75 tuổi, liều đầu 300mg, duy trì 75 mg/ngày (ít
nhất 12 tháng). Nếu BN>75 tuổi, dùng liều duy trì 75 mg/ngày (ít nhất 12 tháng).

8
Chẹn beta giao cảm : dùng trong vòng 24 giờ đầu nếu không có chống
chỉ định. Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều.
Ức chế men chuyển: dùng trong vòng 24 giờ đầu đối với các bệnh nhân
có suy tim, có rối loạn chức năng thất trái EF < 40% nếu không có chống chỉ
định hay có tụt huyết áp.
Nitroglycerin: uống hoặc ngậm dưới lưỡi liều 0,4 mg sau mỗi 5 phút,
tối đa có thể dùng 3 liều. Truyền tĩnh mạch nitroglycerin được chỉ định để
làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp hay điều trị phù phổi cấp. Truyền 24-

48 giờ sau chuyển sang dạng uống.
Thuốc hạ lipid: dùng nhóm thuốc statin với mục tiêu điều trị LDL-C
< 100 mg/dl đối với các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và LDL-C < 70
mg/dl nếu có kèm theo đái tháo đường.
1.1.6.2. Điều trị sau khi ra viện
Theo dõi 2-3 tháng sau giai đoạn cấp.
Chuẩn bị cho bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường sớm nhất khi có thể.
Tiếp tục sử dụng thuốc [11]
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:
Aspirin: 80- 162 mg/ngày và uống lâu dài nếu không có chống chỉ định.
Clopidogrel: 75 mg/ngày nếu không có chống chỉ định. Clopidogrel
được cho dùng thêm cùng Aspirin trong ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng.
Thuốc chẹn beta giao cảm: nếu không có chống chỉ định. Cần chỉnh
liều ở bệnh nhân có suy tim.
Thuốc ức chế men chuyển: đối với các bệnh nhân có suy tim, rối loạn
chức năng thất trái EF < 40% tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin : nên cho khi bệnh nhân không dung
nạp với thuốc ức chế men chuyển.

9
Thuốc kháng Aldosteron: nên cho ở những bệnh nhân có suy tim và
không bị suy thận.
Nitroglycerin: để điều trị triệu chứng đau ngực.
Thuốc hạ lipid máu: mục tiêu LDL-C < 100 mg/dl và tối ưu < 70 mg/dl.
Phòng ngừa yếu tố nguy cơ [11]
- Giảm cân: mục tiêu duy trì BMI 18,5 đến 24,9 mg/m2 (vòng eo < 90
cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ).
- Bỏ hút thuốc lá: bỏ hút thuốc lá hoàn toàn và không phơi nhiễm với
môi trường có hút thuốc lá.
- Kiểm soát huyết áp : mục tiêu < 140/90 mmHg hay < 130/80 mmHg ở

người có đái tháo đường và <125/75 mmHg đối với người có bệnh thận mạn tính.
- Điều trị đái tháo đường: mục tiêu HbA1C < 7%.
- Kiểm soát lipid máu: mục tiêu LDL < 100 mg/dl (nếu triglyceride
khoảng 200 mg/dl, non-HDL- C cần < 130 mg/dl).
- Hoạt động thể lực: mục tiêu mỗi ngày 30 phút, ít nhất 5 ngày mỗi tuần
(đi bộ, đi xe đạp hoặc các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng cường các
hoạt động thông thường hàng ngày.
1.2. Tổng quan về C-Reactive Protein
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc phân tử của CRP
CRP được phát hiện đầu tiên vào năm 1930 do Tillet và Frances. Hai
nhà khoa học này tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm phổi do
phế cầu trùng có một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccharide C
của vỏ phế cầu khuẩn và chất này được đặt tên là protein phản ứng C (C-
Reactive Protein, CRP). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất, có đặc
điểm là kết tủa với polysaccharide C của phế cầu [73].
Cấu trúc CRP là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin. Dưới
kính hiển vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi

10
polypeptide có hình dạng tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối
xứng chung quanh một lỗ trung tâm. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide
Amine.

Hình 1.1. Phân tử CRP
1.2.2. Vai trò của CRP
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy CRP tham gia vào quá trình
viêm, mà viêm giữ vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến
của mảng xơ vữa.
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng dày và cứng lên của thành
các động mạch, là nguyên nhân gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim, các cơn đột

quy do thiếu máu cục bộ não Trước hết vì một lý do nào đó làm cho các tế
bào nội mô (TBNM) động mạch bị tổn thương, mất chức năng bảo vệ thành
mạch. Nguyên nhân gây tổn thương TBNM có thể do ảnh hưởng của dòng
máu có áp lực cao liên tục tác động đến như trong bệnh tăng huyết áp (THA),
do ảnh hưởng của thuốc lá, một số thuốc và hóa chất, rối loạn lipid máu,
nhiễm khuẩn và virut…
Khi bị tổn thương, các TBNM tại chỗ mất khả năng tiết ra prostacyclin.
Tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại,
phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích
thích sự di chuyển của các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và

11
phát triển mạnh tại đó. Các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu cũng đến ngay
chỗ tổn thương và được chuyển dạng thành đại thực bào. Các đại thực bào
này sẽ thực bào các LDL-c và trở thành các tế bào bọt tích đầy mỡ.
Trong tiến trình viêm, nhiều Cytokine viêm được phóng thích. Sau đó,
đến lượt các Cytokin này quay lại kích thích các TBNM và cứ như thế tiến
trình viêm lại tiếp diễn. Các Cytokin, đặc biệt là Interleukin-6 theo dòng máu
đến kích thích tế bào gan sản xuất các protein phản ứng viêm cấp tính (CRP).
Chính các protein viêm này, đến lượt nó lại trở thành một yếu tố kích thích
TBNM gây viêm.
Như vậy, trong XVĐM thì chức năng của TBNM bị rối loạn do bị thâm
nhiễm bởi tế bào đơn nhân, tế bào lympho, các LDL-c biến đổi và tăng hấp
thu sự tăng sinh các yếu tố tăng trưởng, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, sự
di chuyển và tăng sinh của lớp nội mạc, khuynh hướng co thắt mạch do tổn
thương trước khi có biểu hiện bệnh lý ĐMV trên hình chụp mạch vành. Các
TBNM bị tổn thương cũng như sự hiện diện của các Cytokine tạo điều kiện
thuận lợi cho sự hình thành huyết khối. Sự tái cấu trúc thành mạch trong tiến
trình viêm này là một phức hợp sinh xơ vữa rất nguy hiểm [81].
Ngoài ra, có sự liên quan giữa các dấu ấn viêm và bệnh lý XVĐM cũng

như HCVC. Một trong các dấu ấn viêm này là CRP, được coi là có giá trị tiên
đoán và phân tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV. Nhiều dấu ấn sinh học bao
gồm các chất của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp. Trong đó, CRP được
coi là có vai trò quan trọng từ lúc hình thành mảng xơ vữa động mạch cho đến
mảng xơ vữa vỡ ra và gây nên HCVC [51].
1.2.3. Nồng độ CRP trong máu
Bình thường CRP hiện diện trong máu với nồng độ rất thấp, dưới dạng
vết. Với người trẻ khỏe mạnh nồng độ CRP trung bình trong máu là 0,8mg/L.
Khi có tiến trình viêm cấp, đặc biệt là tình trạng hoại tử, C-reactive protein có

12
thể tăng gấp 1000 lần. C-reactive protein tăng trong 6-24 giờ sau tình trạng
hoại tử mô bắt đầu xảy ra, đạt đỉnh khoảng 48 giờ. Riêng trong nhồi máu cơ
tim thì nồng độ CRP tăng trong vòng vài giờ sau khởi phát cơn đau và thường
đạt nồng độ đỉnh sau 72-96 giờ và nó sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày.
Nồng độ CRP trong máu tương đối hằng định, không thay đổi theo chu kỳ
ngày đêm, không thay đổi theo mùa trong năm và không ảnh hưởng bởi chế
độ ăn. Vì vậy, có thể lấy máu làm xét nghiệm ở bất kỳ thời điểm nào trong
ngày [24], [80].
Hiện nay, nồng độ hs-CRP được xem như là một dấu ấn của bệnh
ĐMV [2], [83].
- Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC
+ hs-CRP từ 0-1mg/L: bình thường
+ hs-CRP ≥ 1mg/L: tăng
- Mức độ tăng nồng độ hs-CRP theo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân
HCVC
+ hs-CRP < 1mg/L: nguy cơ thấp
+ hs-CRP từ 1-3mg/L: nguy cơ trung bình
+ hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ cao
1.2.4. Nguyên nhân tăng CRP

Các nguyên nhân gây tăng CRP [7]:
- Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng
- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ,
xơ cứng bì,…
- Hoại tử: NMCT, tắc mạch,…
- Chấn thương: phẩu thuật, bỏng, gãy xương
- Ung thư
- Suy thận, suy gan, viêm gan mạn tính,…

13
1.2.5. Nồng độ hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng vành cấp
1.2.5.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của Winston L. Hutchinson và cộng sự đã nhận thấy
nồng độ hs-CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi [92].
1.2.5.2. Bệnh lý tim mạch
Theo nghiên cứu Shafi Dar, M và cộng sự thì nồng độ hs-CRP trung
bình của nhóm THA cao hơn nhóm huyết áp bình thường [86].
1.2.5.3. Đái tháo đường
Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP trong máu. Theo các nghiên
cứu Nakano, Sarinapakorn và cộng sự cho thấy hs-CRP ở bênh nhân đái tháo
đường cao hơn bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường [77].
1.2.5.4. Béo phì và thừa cân
Theo nghiên cứu của Sunto A. và cộng sự (2013): ở người thừa cân, béo
phì (BMI ≥ 25kg/m
2
) có nồng độ CRP cao hơn người bình thường [90].
1.2.5.5. Hút thuốc lá
Trong nghiên cứu của Trương Phi Hùng cũng ghi nhận: nồng độ hs-
CRP máu của phân nhóm bệnh nhân HCVC có hút thuốc lá và không hút
thuốc lá là không có sự khác biệt [21].

1.2.5.6. Rối loạn lipid máu
hs-CRP có mối tương quan độc lập với rối loạn lipid máu trong dự
đoán các biến cố tim mạch, và tổn thương động mạch vành [82].
1.3. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
1.3.1. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng khuynh hướng
tăng lên rõ rệt, và nó vẫn là nguyên nhân đứng đầu trong các nguyên nhân tử
vong. Mặc dù bệnh rất thường gặp nhưng việc đặt ra chiến lược điều trị hiệu
quả và tiên lượng chính xác những biến cố có thể xảy ra cho bệnh nhân vẫn