bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh và cách chăm sóc bệnh nhi

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG




KHÓA LUN TT NGHIP





BNH VÀNG DA TNG BILIRUBIN
T DO  TR S SINH VÀ CÁCH CHM
SÓC BNH NHI





Sinh viên thc hin : Nguyn Th Bích Thy
Mã sinh viên : B00039
Chuyên ngành : C nhân iu dng



Hà Ni, 2/2011

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG




KHÓA LUN TT NGHIP




BNH VÀNG DA TNG BILIRUBIN
T DO  TR S SINH VÀ CÁCH CHM
SÓC BNH NHI




Giáo viên hng dn: BS CKII inh Phng Anh
Sinh viên thc hin : Nguyn Th Bích Thy
Mã sinh viên : B00039
Chuyên ngành : C nhân iu dng




Hà Ni, 2/2011

Thang Long University Library
LI CM N

Trong quá trình hc tp nghiên cu, hoàn thành khóa lun tt nghip, tôi đã nhn
đc s dy bo, giúp đ và s đng viên ht sc tn tình ca các thy cô, gia đình và
bn bè.
Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n GS. TS. Phm
Th Minh c - Trng khoa iu Dng Trng i hc Thng Long đã tn tình
hng dn, giúp đ tôi trong quá trình hc tâp và hoàn thành khóa lun.
Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n BS CKII.
inh Phng Anh đã tn tình hng dn, trc tip giúp đ tôi trong quá trình hoàn
thành khóa lun.
Tôi xin bày t lòng bit n ti các thy cô trong Khoa iu Dng Trng i
hc Thng Long đã tn tình ch bo, dìu dt, trang b kin thc và đo đc ngh
nghip ca ngi thy thuc cng nh giúp đ tôi trong quá trình hc tp và hoàn
thành khóa lun.
Tôi xin bày t lòng bit n đn Ban Giám hiu Phòng ào to Trng i hc
Thng Long đã to điu kin cho phép và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun.
Tôi vô cùng bit n gia đình và nhng ngi thân yêu, nhng ngi bn đã luôn
 bên tôi, đng viên và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun.
Tôi xin chân thành cm n!

Hà Ni, tháng 2 nm 2011
Nguyn Th Bích Thy

MC LC

Trang
L
I M U

1
CHNG 1:NH
NG VN  C
 B
N V V
ÀNG DA TNG
BILIRUBIN  TR S SINH
3
1.1. L
ch s nghi
ên c
u

4
1.2. S
 h
ình thành, c
u trúc v
à đ
c tính ca Bilirubin

4
1.2.1. S
 h

ình thành bilirubin

4
1.2.2. C
u trúc ca bilirubin

4
1.2.3. Cá
c d
ng tn ti v
à đ
c tính ca bilirubin


4
1.2.4. Các ch
t đng phân ca bilirubin


5
1.2.5.Bilirubin tr
c tip (TT) hay bilirubin monoglucuronide,
diglucuronide
6
1.3. Chuyn hóa bilirubin  thai nhi
6
1.3.1. Bilirubin tr
ong n
c i

6
1.3.2. S
n xut bilirubin, chc nng gan, s vn chuyn qua rau thai

7
1.4. Chuy
n hóa bilirubin  tr s
 sinh

7
1.4.1. S
 to th
ành bilirubin

7
1.4.2. V
n chuyn bilirubin v
à s
 tip nhn bilirubin  t b
ào gan


8
1.4.3. S
 tip
h
p v
à bài ti
t bilirubin

8
1.4.4. S
 b
ài ti
t bilirubin v
ào m
t v
à đ
ng rut

10
1.5. D
ch t hc v
àng da s sinh

10
1.6. Các nguyên nhân gây tng vàng da tng bilirubin GT
 tr s

sinh
12
1.7. T
n th
ng th
n kinh do tng bilirubin GT

13
1.7.1. Gi

i ph

u bnh

13
1.7.2. Nghiên c
u thc nghim

13
1.7.3. C ch
 sinh lí bnh

13
1.7.4. Các y
u t dn ti tn th
ng n
ão khi t
ng blirubin máu


13
1
.7.5
. Ch
n đoán

15
1.
7.6
. i
u tr

19
1.
7
.
6
.
1

Thay máu

21
1.
7
.
6
.
2

Ánh sáng li
u pháp (chiu đ
èn)

22
1.
7
.
6
.
3

i
u tr bng thuc

24
Thang Long University Library
CHNG 2: CHM SÓC VÀ THEO D
ÕI B
NH NHÂN V
ÀNG DA

25
2.1. Nhn đnh
25
2.1.1. Các thông tin chung v
 ng

i bnh

25
2.1.2. H
i bnh

25
2.1.3. Khám th
c th

25
2.2. Ch
n đoán điu d


ng

26
2.3. L
p k hoch chm sóc b
nh nhân v
àng da

26
2.4. Can thi
p điu d

ng

26
2.4.1 Chm sóc c b
n

26
2.4.2. K
 thut chiu đ
èn

27
2.4.2.1 M
c đích

27
2.4.2.2 Ch
 đnh, chng ch đnh

27
2.4.2.3. D
ng c

27
2.4.2.4. Các b
c tin h
ành

27
2.4.2.5. Theo dõi, ghi h
 s


27
2.5.
K
t qu mong đi

28
K
T LUN

1

29
K
T LUN

2

30
TÀI LI
U THAM KHO

31














DANH MC CÁC CH VIT TT

Ký hiu vit tt Tên đy đ
A/B Albumin / Bilirubin
Bilirubin GT Bilirubin gián tip
Bilirubin TP Bilirubin toàn phn
Bilirubin TT Bilirubin trc tip
CTM-TC Công thc máu – tiu cu
Hb Hemoglobin

HCL Hng cu li
HRMN Hàng rào máu não
LS Lâm sàng
VNN Vàng nhân não
XN Xét nghim


















Thang Long University Library
DANH MC CÁC BNG BIU, HÌNH V


Trang
S đ 1. Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh 10
Bng 1.1. Các yu t nh hng đn nng đ bilirubin máu

(theo Maisel 1994)
11
Bng 1.2. (theo Kramer 1969) 15
Bng 1.3. Tr đ tháng, khe (tui thai > 37 tun, P > 2500g) 19
Bng 1.4. Tr đ non 20
Bng 1.5. Ch đnh thay máu da vào nng đ bilirubin và t l
bilirubin/albumin (B/A)
20
Bng 1.6. Bt đng ABO có huyt tán 20
Bng 1.7. Thay máu sau sinh
Hình 1. Các vùng vàng da
21
16
Hình 2. Tr vàng da tng bilirubin t do 17
Hình 3. Tr vàng da có tng trng lc c 18
Hình 4. iu tr chiu đèn cho tr vàng da 23

1
LI M U

Vàng da tng bilirubin t do(tng bilirubin gián tip) (GT) là mt biu hin
khá thng gp  tr s sinh: 70% tr đ tháng và 80% tr thiu tháng trong tun
đu ca cuc sng [15]. Bilirubin đc to thành t s d hóa ca huyt cu t trong
máu sau khi chm dt đi sng ca hng cu. S d hóa ca hng cu trong c th
qua 4 giai đon: trong h liên võng ni mô; trong máu; trong t bào gan; trong ng
tiêu hóa. a s các trng hp vàng da s sinh là vàng da sinh lý. Vàng da s sinh
đc xem là vàng da bnh lý khi có s tng sn xut quá mc và s gim đào thi
bilirubin trong nhng ngày đu sau sinh, tng ng vi nng đ blilirubin TP ≥
12,9 mg %. Biu hin này gp  5 -25 % tr s sinh [13].
Ti M, mi nm có t 60 -70% s tr s sinh, trong s 4 triu tr mi sinh có

triu chng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cng chính là mt nguyên nhân hay gp
nht làm tr phi tái nhp vin nhng ngày đu sau sinh [5].
 Vit Nam, theo Cam Ngc Phng, vàng da s sinh gp  50% tr đ tháng
và đc bit gn 100% tr đ non. Theo Ngô Minh Xuân, vàng nhân não có xu
hng tng dn: nm 1995: 147 trng hp, nm 1996: 158 trng hp, nm 1997:
238 trng hp.
Vàng da s sinh tuy thng gp nhng d phát hin muôn, do đó tình trng
vàng da nng đe da nhim đc thn kinh d xy ra, điu này không ch xy ra 
nhng tr đ non tháng, bnh lý, mà còn gp  nhng tr đ tháng khe mnh trong
nhng ngày đu sau sinh.
Din bin t giai đon vàng da s sinh nng do tng bilirubin GT sang giai
đon vàng da nhân thng xy ra rt nhanh và phc tp đôi khi ch trong vòng vài
gi.
Có rt nhiu nguyên nhân dn ti vàng da sinh tng bilirubin GT, trong đó bt
đng nhóm máu nng n nht. Tuy nhiên còn rt nhiu các trng hp, ngi ta vn
không xác đnh đc cn nguyên.
Ti khoa s sinh bnh vin ph sn trung ng trung bình 1 ngày có khong
20 bnh nhân điu tr vàng da, chim gn 25% các trng hp s sinh bnh lý. Khi
tr b vàng da tng bilirubin t do, vic phát hin sm bnh vàng da tng bilirubin
Thang Long University Library
2
t do và điu tr hiu qu là điu ht sc cn thit, tuy nhiên ngoài vic điu tr bng
thuc bng liu pháp ánh sáng rt cn có nhng chm sóc và theo dõi khoa hc, phù
hp vì vy ngi điu dng cn trang b cho mình nhng kin thc tng hp,
không ch v chm sóc mà còn phi b sung nhng kin thc v bnh vàng da tng
bilirubin t do  tr s sinh. Do đó tôi nghiên cu chuyên đ: "Bnh vàng da tng
bilirubin t do  tr s sinh” vi mc tiêu chính:
1. Nêu đc nhng hiu bit c bn v bnh vàng da tng bilirubin t do 
tr s sinh.
2. a ra các bin pháp chm sóc và theo dõi bnh vàng da tng bilirubin t

do  tr s sinh.





















3
CHNG 1:
NHNG VN  C BN V VÀNG DA TNG BILIRUBIN
 TR S SINH

1.1. Lch s nghiên cu
Các nhà sinh lý hc đã ghi nhn nhng trng hp vàng da s sinh t rt
sm. Ngay t th k th 18, Morgagmi và cng s đã mô t 15 đa tr vàng da.

Biu hin lâm sàng, dch t hc ca vàng da s sinh đc tìm thy trong các s liu
ca y vn th gii  th k 19: vàng da đu tiên xut hin  mt sau đó lan dn
xung thân, ri chân, tay và bin mt theo chiu ngc li. Hin tng này là c
đnh và đc lp vi các yu t nguy c [16].
Chn đoán chính xác bng cách đnh lng bilirubin máu. Theo nghiên cu
ca các tác gi ngi M, mc bilirubin trung bình trong máu rn tr s sinh bình
thng là 1,4 – 1,9 mg/dl [13].
Trên th gii hng nm có rt nhiêu các nghiên cu v t l mc, nguyên
nhân và các yu t nguy c, cng nh các bin pháp điu tr vàng da tng bilirubin
GT  tr s sinh. Nng đ bilirubin máu bình thng  ngi ln là 0,3 – 1mg/dl. 
tr em 3,3% có mc bilirubin không vt quá 1mg/dl, 8,2% không vt quá
1,5mg/dl [13]. ;
Tn thng não do tng bilirubin máu (VNN): đây là tình trng nhim đc t
bào thn kinh vùng nhân xám trung ng hay nhân ca dây thn kinh ngoi vi do
tng bilirubin máu. Nm 1940 -1950 VNN gp ch yu  nhng tr vàng da tng
bilirubin GT do bt đng Rh, còn bt đng ABO là rt ít [2]. Nm 1956, theo
Kenneth t l này là 2,5%, trong đó có 6,7% tr có bilirubin máu trên 20mg/dl,
30,5% tr có bilirubin máu > 30,5mg/dl. T l VNN tng theo nng đ bilirubin máu
[10]. Nm 2001, Ebbesen ( an Mch): 6 trng hp [9].  Vit Nam: Nm 1976,
theo T Anh Hoa, có 10 trong s 25 tr vàng da đc thay máu có du hiu VNN
[4]. Trong 2 nm 1995 – 1996, ti vin Nhi Trung ng có 126 tr vàng da nng
phi thay máu, 83% có bilirubin > 20mg/dl, 43% có bilirubin > 30mg/dl. Nm 1995
bnh viên Nhi ng 1 có 147 trng hp VNN. Nm 1996 là 158 trng hp. Nm
1997 là 238 trng hp.  bnh vin T D, nm 1996 là 29 trng hp, nm 1997
Thang Long University Library
4
là 6 trng hp [2], [5]. Ti BV Ph sn Trung ng cha có s liu thng kê VNN.
1.2. S hình thành, cu trúc và đc tính ca Bilirubin
1.2.1. S hình thành bilirubin
Bilirubin là sn phm cui cùng ca chuyn hóa Fe –protoporphyrin ( heme).

Di xúc tác ca enzym (heme – oxygenase)  h liên võng ni mô, heme s đc
chuyn thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bng nhau v s lng).
Sau phân tách Fe đc gi li trong c th, CO đào thi qua phi, sc t mi
biliverdin, do đc tách t v trí  ca vòng heme nên có công thc là Ix.
Biliverdin đc bài tit vào mt, di tác dng ca men NADPH ph thuc
biliverdin reductase, biliverdin IX  s đc chuyn thành bilirubin IX . ây là
dang bilirubin GT có công thc hóa hc là ZZ.
Ngoài ta ngi ta còn tìm thy trong huyt tng các dng đng phân khác
ca bilirubin bao gm bilirubin Ix, IX, Ix tng ng vi các v trí phân tách
,, ca vòng heme [2][5][13].
1.2.2. Cu trúc ca bilirubin
Cu to c bn ca bilirubin bao gm 4 vòng pyrrole, đc gn kt vi nhau
bng 3 cu ni carbon (methyl). S gn kt ca các chui bên ( methyl, vynyl va
propionic) tng ng vi các cht gc ca heme, protoporphyrin.
Bilirubin đc dn xut t heme, bng s tách ra t cu ni  methyl. Cu to
hình th trên đu ni C – 4 và C – 15 là quan trng nht đi vi c ch tác dng ca
quang tr liu.
Dng ZZ là dng đc trng chính ca bilirubin GT, vì nó to ra s thành lp
các mi liên kt bng các cu ni hydrogen ni t bào. Chính vì lý do này, mà phn
ln bilirubin không tan trong nc, mà li có ái lc vi phospholipides, nó có th
lng đng trên màng t bào và gây tn thng t bào, nht là các t bào thn kinh
[5][13].
1.2.3. Các dng tn ti và đc tính ca bilirubin
Bng phng pháp quang ph và cng hng t, ngi ta xác đnh đc cu
trúc n đnh ca bilirubin bi s có mt ca các liên kt hydrogen  bên trong phân
t, có cc COOH a nc và nhóm NH không có kh nng tan trong nc. Nhóm
không a nc hydrocarbon  xung quanh làm cho phân t bilirubin không tan
5
trong nc nhng có kh nng tan trong dung môi nh chloroform. Do đc đim
này mà bilirubin ging nh các cht a lipide khác là rt khó đc bài tit nhng có

kh nng xuyên màng sinh hc nh màng rau thai, hàng rào máu não, màng t bào
gan mt cách d dàng.
Brodersen cho rng bilirubin là mt cht a lipide, ông đã tìm thy phc hp
bilirubin vi phosphatidylcholin (lecithin) – mt thành phn chính ca màng t bào,
nên tan trong m. iu đó cng đc khng đnh bi Mc Donagh và các nghiên cu
gn đây [13].
Bilirubin gián tip (GT) tn ti di hai dng :
A. Bilirubin anion, phn ln khi lu hành trong máu đc gn vi albumin máu.
B. Bilirubin axit, đc to thành khi toan máu, có xu hng kt t và gn lên màng
t bào.
(A). Dng bilirubin (anion,dianion)hay bilirubin t do (TD) mang đin tích âm,
nên khi lu hành trong máu chúng phi gn vi albumin (vì albumin mang đin tích
dng).
(B). Bilirubin axit
Trong môi trng kim, các cu ni H
+
bên trong phân t bilirubin d b phá
v, làm xut hin hai nhóm COO
-
và bilirubin tr nên có đin tích âm, vì vy phân
t này có th tan trong dung dch mui natri và kali. Khi  trong môi trng ru(
ethanol, methanol) ngay lp tc xy ra phn ng diazo. ó là c s cho vic đo
bilirubin GT ca Vanden Bergh ( phn ng Vanden Bergh) [13].
1.2.4. Các cht đng phân ca bilirubin
Bilirubin là cht duy nht trong c th có kh nng hp thu ánh sáng . Di
tác dng ca ánh sáng ba phn ng có th xy ra: quang oxy hóa, to đng phn cu
trúc, tp đng phân hình thái.
Sn phm đc to ra do quá trình quang oxy hóa là không đáng k, d đào
thi qua nc tiu.
Quá trình đng phân hình thái s to ra mt s sn phm khác nhau:

4Z;15E
Bilirubin IX (4Z;15Z) 4E;15Z (Các dng đng phân)
4E;15E
Thang Long University Library
6
Quá trình to đng phân hình thái xy ra rt nhanh.  tr em dng (4Z;15E)
chim đa s và  điu kin cân bng, dng đng phân này chim 20% sau vài gi
điu tr bng ánh sáng. T l này không b nh hng bi cng d ánh sáng
[2][13].
Trong quá trình to đng phân cu trúc, mt sn phm mi đc hình thành
là lumirubin ( ph thuc vào cng đ ánh sáng). Trong quá trình điu tr ánh sáng,
nng đ lumirubin chim khong 2 – 6% tng s bilirubin trong huyt thanh.
Lumirubin đc đào thi nhanh hn nhiu so vi (4Z;15E) do thi gian bán hy
ngn (2 gi) và s lng đc to ra không nhiu [5][13].
Nói chung, các sn phm chuyn hóa này có cu trúc nh bilirubin nhng
khác nhau v tính cht lí hóa, nên chúng đc bài tit không qua chuyn hóa và
không có kh nng ngm qua màng t bào nên không gây đc t bào.
1.2.5.Bilirubin trc tip (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide
Phc hp bilirubin – albumin ti gan, bilirubin s tách khi albunmin và s
kt hp vi đng và axit glucurinic di xúc tác ca enzym UDPGT ( uridine
diphosphate glucuronyl transferase) đ to thanh bilirubin TT. Tùy theo v trí este
hóa ( C2 hoc C8) mà to ra mt trong 2 đng phân ca bilirubin monoglucuronide,
nu c 2 v trí (C2 và C8) đc este hóa thì to ra bilirubin diglucuronide. Bilirubin
TT tan trong nc tách khi t bào gan qua đng mt ti rut đc đào thi qua
phân và nc tiu [2][3][13].

1.3. Chuyn hóa bilirubin  thai nhi.
1.3.1. Bilirubin trong nc i
Bilirubin có th xut hin trong nc i t tun th 12 ca thai kì, nhng s
bin mt vào tun th 36 – 37. Ngi ta quan sát thy tng bilirubin GT trong nc

i và có th dùng đ tiên lng mc đ nghiêm trng ca bnh to máu do bt đng
nhóm máu m - con Rh. .
Ngi ta vn cha bit mt cách rõ ràng vì sao bilirubin li có  trong nc
i. Có th là do bài tit ca khí ph qun; bài tit cht nhy ca d dày – rut hoc
nc tiu và phân su; s thm qua dây rn và da ca thai nhi; và s quay li ca
máu m[13].
7
1.3.2. Sn xut bilirubin, chc nng gan, s vn chuyn qua rau thai
Mc đ sn xut bilirubin  thai nhi vn cha đc xác đnh nhng ít ra nó
cng ging nh là  tr s sinh. S vn chuyn bilirubin ca bào thai ch yu nh
vào liên kt vi  – fetoprotein.  thai nhi, nng đ bilirubin máu thp, kh nng
tip nhn bilirubin t vòng tun hoàn và chuyn thành bilirubin kt hp còn hn ch
men UDPGT có th hot đng t tun thai th 16. Mãi ti gn đây, nhng phân tích
mt cách chi tit v men UDPGT vn cha đc hoàn thin, trc khi dùng phng
pháp ghi sc dch áp lc cao, ngi ta vn cha có th đo đc nng đ rt thp ca
bilirubin glucuronide.
Trc tun thai th 14 sc t bilirubin cha đc phát hin t tun th 14 đn 15,
bilirubin Ix xut hin và là dng bilirubin ch yu ti tun th 20, mc dù gia
tun th 16 -17 đã có mt lng nh bilirubin Ix. Gia tuân 20 – 30 , bilirubin IX
 xut hin và  tun 30 thì dng monoglucuronide ca bilirubin IX  là ch yu.
Con đng bài tit ca bilirubin bào thai là nh rau thai. Bi vì thc s tt c
bilirubin bào thai  dng không kt hp, nó s xuyên qua rau thai đi vào vòng tun
hoàn m và đc bài tit nh gan m. S dng phng pháp ghi sc áp lc cao
Rosenthal đã đo đc nng đ bilirubin trong đng mch rn và tnh mch rn  tr
đ tháng mi sinh. Trong tt c các trng hp bilirubin tn ti  dng không kt
hp. Nng đ bilirubin trung bình trong máu đng mch rn là 5,1±1,8 mg/dl
(86,6±31,2µmol/l), trong tnh mch rn là 2,7±0,7mg/dl (45,6±12,6 µmol/l). Nng
đ bilirubin trong máu t bào thai ti rau thai gp 2 ln t rau thai tr v bào thai,
chng t mt s lc rt hiu qu ca rau thai t tun hoàn rau thai. Nng đ
bilirubin máu m trung bình là 0,5±0,16mg/dl ( 7,7±2,8 µmol/l). Do đó,  tr s

sinh him khi vàng da, tr trng hp tan máu nghiêm trng, khi đó có s tích ly
ca bilirubin không kt hp. Bilirubin kt hp không đi qua rau thai, và có th tích
ly trong huyt tng và các mô khác [13].

1.4. Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh.
1.4.1. S to thành bilirubin
S to thành bilirubin xy ra  h liên võng ni mô, là sn phm cui cùng
ca chuyn hóa heme. Gn 75% bilirubin đc to ra t hemoglobin (Hb), c 1 gam
Thang Long University Library
8
Hb sinh ra 35 mg bilirubin. Khong 25% đc to thành t các ngun khác là
myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xy ra là nh tác dng ca men
heme oxygenase. Nu tính theo cân nng, nng đ heme oxygenase trong gan ca
tr s sinh cao gp 6 ln so vi ngi ln. Chính men này đã khi đng cho chui
phn ng dn đn vic sn xut quá đ ca bilirubin (6 – 8mg/kg/24h, thay vì 3 –
4mg/kg/24h nh  ngi ln) [2][3][5[13][17].
1.4.2. Vn chuyn bilirubin và s tip nhn bilirubin  t bào gan
Mt khi ri khi h liên võng ni mô, bilirubin s đc vn chuyn vào máu
và đc gn vi bilirubin  nhng ch gn đu tiên có ái lc cao vi s gn n đnh
là 6,8x10
7
mol
-1
.  pH = 7,4 kh nng hòa tan ca bilirubin rt thp khong 4nm/l
(0,24mg/dl) -  mc bilirubin bình thng  tr em và ngi trng thành, bilirubin
có th gn vi cht mang albumin, vì vy mà nng đ bilirubin t do trong máu là
rt thp.
T bào nhu gan có kh nng “hp dn” chn lc và hiu qu cao bilirubin không
kp hp trong máu mà ngi ta vn cha rõ c ch vì sao. Khi phc hp bilirubin –
albumin tip cn t bào gan, mt phn bilirubin nhng không gn albumin s xuyên

màng đi vào t bào gan,  nhng ch gn tan trong protein. S vn chuyn bilirubin
t máu ti bào gan là nh nhng cht mang trung gian. Trong t bào gan, bilirubin
s gn vi ligandin ( – protein), glutathione S – transferase B và protein mang khác
[13].
 tr s sinh bilirubin vn hành qua màng theo c 2 chiu,  ngi trng
thành ch có 40% bilirubin. Mc dù ligandin không tham gia trc tip vào vic bt
gi bilirubin, nhng có kh nng làm gim dòng bilirubin quay tr li máu, vì vy
làm tng rõ rt vic bt gi. Ch đnh dùng Phenobarbital cho m trc sinh làm
tng nng đ ligandin, góp phn tng v trí gn trong t bào. Vì vy bilirubin có th
xuyên màng trc tip.
1.4.3. S tip hp và bài tit bilirubin
Do có các cu ni hydrogen trong, phân t bilirubin không kt hp không tan
trong nc  pH = 7. Di tác dng ca enzym UDPGT, bilirubin s kt hp vi
đng, axit glucuronic đ to thành bilirbin TT (bilirubin UDPGT), có kh nng tan
trong nc và đc bài tit ra ngoài. Khi mt trong hai v trí C2 hoc C8 đc este
9
hóa s to ra bilirubin monoglucuronide. C hai v trí C2, C8 đc este hóa to ra
bilirubin diglucuronide.
Rosenthal và cng s đã đo lng bilirubin TT bng phng pháp sc kí dch
hiu sut cao.  trong máu ngi trng thành khe mnh, ph n có thai đ tháng,
dây rn va đc ct, nng đ bilirubin toàn phn không vt quá 2mg/dl, đa s là
bilirubin GT. Ngc li nng đ bilirubin máu rn ca nhng tr có bt đng nhóm
máu m - con, thiu oxy trong t cung cao hn 2mg/dl. Con s này khng đnh rng
nng đ bilirubin tng cao trong t cung, bilirubin UDPGT hot đng đã gây ra cn
đ non.  tr non tháng và đ tháng, bilirubin TT xut hin trong vòng 24 – 48 gi
sau sinh. Bilirubin digucuronide xut hin trc bilirubin monoglucuronide 24 – 48
gi. Vào ngày th 3 sau sinh, bilirubin diglucuronide chim 21%. S monoeste  v
trí C8 là ch yu. Bilirubin TT đc phát hin khi mà nng đ bilirubin TP trên
2mg/dl. Vì vy mà bilirubin TT  tr đ tháng cao hn tr non t 25 tun, nng đ
bilirubin TT  tr đ tháng cao hn tr non tháng. Hn na, bình thng t l

bilirubin TT ch chim 2 – 5% tng lng bilirubin[13].
Thang Long University Library
10
1.4.4. S bài tit bilirubin vào mt và đng rut
Sau khi tip hp ti gan, bilirubin TT đc tit vào vi mt qun, ri xung
đng rut. Mt phn bilirubin TT có th b tác dng ca men  glucuronidase tr
li bilirubin GT v gan trong chu trình rut gan, còn phn ln bilirubin TT đc thi
qua phân 90% ( khong 100 – 200 mg sterobilinogen/ngày) và 10% qua nc tiu
(khong 4mg urobilinogen/ngày).
(H liên võng ni mô) D hóa Hb(75%) 25%( T ngun khác)
Hem oxygenase
Biliverdin
H liên võng ni mô Biliverdin reductase
Bilirubin
+
Albumin

Chu trình gan rut Ligandin ( gan)
Glucuronosyl transferase
Bilirubin glucuronide
 glucuronidase
Bilirubin (rut)

Stercobilin, Urobilinogen
S đ 1. . Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh

1.5. Dch t hc vàng da s sinh
Nhiu nghiên cu cho thy trên 56% tr s sinh vàng da bnh lí không tìm
thy nguyên nhân. Mt khác, ngi ta cng chng minh đc rng có nhiu yu t
liên quan đn tng bilirubin máu, s đc mô t di bng di đây [13]

11
Bng 1.1. Các yu t nh hng đn nng đ bilirubin máu ( theo Maisel 1994)
Yu t
nh hng đn nng đ bilirubin máu
Tng Gim
Chng tc
ông Á
Ngi gc M
Hy Lp

Ngi M gc Phi
M
Tui cao
ái đng
Tng huyt áp
Ung thuc tránh thai trong
thi kì th thai
Ra máu âm đo 3 tháng đu
Km huyt thanh thp



Hút thuc
M dùng thuc

Oxytoxin
Diazepam
Gây tê ty sng
Promethazine
Phenobarbital
Meperdine
Reserpine
Aspirin
Chloral hydrate
Heroin
Phenytoin
Antipyrine
Ru
Kiu sinh
Sinh đng di
V i sm

Con
Cân nng thp
 non
Gii nam
Chm kp rn
Bilirubin máu dây rn cao
Chm thi phân su

Thang Long University Library
12
Bú m
Cung cp thiu calo
St cân sinh lý nhiu

Zn, mg huyt thanh thp
Dùng thuc cho con Chloral hydrate
Khác  cao

1.6. Các nguyên nhân gây tng vàng da tng bilirubin GT  tr s sinh
* Tng to bulirubin máu
- Bt đng nhóm máu m - con h ABO, Rh, và phân nhóm khác
- Do bt thng v hình dng hng cu
- Do thiu enzym hng cu: Thiu G6PD; Thiu pyruvate kinase; Thiu các
enzym khác
- Do bt thng v Hb: ,  thalassemia
- Do dùng vitamin K3
- Nhim khun
- Tan máu ngoài mch, xut huyt, u máu, chy máu phi, não …
- a hng cu
- Truyn máu m – thai, thai – thai
- Cp dây rn mun
- Nut máu
- Tng tun hoàn rut – gan : Hp môn v; Tc rut
- M đái tháo đng
* Gim kh nng đào thi bilirubin
- Do bt thng v chuyn hóa: Bnh vàng da không tan máu có tính cht gia
đình: bnh Gilbert type I,II; Bnh galactose huyt bm sinh; Bnh tyrosine huyt;
Bnh tng methionine máu
- Thuc và hormone: Suy giáp; Suy tuyn yên; Vàng da sa m
-  non


13
1.7. Tn thng thn kinh do tng bilirubin GT.

1.7.1. Gii phu bnh
Các nghiên cu vi th cho thy tn thng ch yu ca não b nhum vàng là
hoi t, cht neuron, tng sinh thn kinh đm. Tuy nhiên cng có mt s vùng não
mc dù hay phát hin có tn thng hoi t nhng ít khi b nhum vàng nh: hch
nn, thân não, c dây thn kinh vn nhãn, dây thn kinh thính giác, đc bit là c tai
và c não sau. Khi làm gii phu bnh tr t vong vì vàng da còn thy có s nhum
vàng nhiu c quan t chc khác nh đng hô hp, thn, thng thn, bung
trng. Bng chp ct lp não ca 1 tr di chng sau vàng da Stanley ( New
Zealand) còn thy s teo não  1 s vùng liên quan [13].
1.7.2. Nghiên cu thc nghim
Ban đu bilirubin gây tn thng t bào, sau đó làm gim kh nng trao đi
ion Na – K, trao đi nc qua màng, gim chc nng màng, gim đin th màng,
gim hot tính đáp ng thính lc não, gim đin th não, gim dn truyn xung
đng thn kinh. Cui cùng gy ri lon chuyn hóa làm cht t bào.
1.7.3. C ch sinh lí bnh
Các gi thit
Gi thit: theo thuyt “ bilirubin t do” Wemberg (1991), nh lc hút tnh
đin blirubin anion d dàng òa vào lp phospholipid ca màng t bào, xuyên màng,
ri to thành bilirubin axit sau khi kt hp vi ion H
+
trong nguyên sinh cht ca t
bào, gn lên màng t bào thn kinh gây tn thng màng t bào và cht t bào thn
kinh.
1.7.4. Các yu t dn ti tn thng não khi tng blirubin máu
Hai dng bilirubin gây đc t bào thn kinh là bilirubin axit và bilirubin anion

[bilirubin anion] – albumin + 2H
+
 blirubin axit + albumin
Ch ra mi liên quan gia nng đ bilirubin máu, albumin máu và pH máu. T đây

ngi ta đ xut mt s yu t có th gây tn thng não là [2][5][13],
[10][11][13][12]:
Tng phc hp bilirubin anion – albumin (bilirubin GT)
 Thi gian tng bilirubin máu kéo dài
 Mt kh nng gn vi albumin ca bilirubin, dn ti tng bilirubin t do
Thang Long University Library
14
 pH máu thp
 Gim lng albumin d tr trong máu
 Tn thng hàng rào máu não
 Tng đ nhy cm ca t bào não đi vi đc tính ca bilirubin
 Nng đ bilirubin GT, bilirubin TD
T nm 1954, khi cha có kh nng đnh lng bilirubin TD Molison và cng
s đã tìm thy mi liên quan gia tng bilirubin GT máu vi tr b tn thng não
do vàng da huyt tán [13].
T khi đnh lng đc bilirubin TD ngi ta luôn nhn thy s tng
bilirubin TD hay gim lng albumin d tr luôn gây ra triu chng bt thng
trong đáp ng thính lc não. iu này cho phép lý gii vì sao VNN có th xy ra
ngay c khi bilirubin Tp tng không quá cao  tr đ non, tr có bnh kèm theo. Các
bnh lý này nh hng xu đn kh nng gn albumin vi bilirubin.Nng đ
bilirubin TD t l nghch vi nng đ albumin d tr. Vai trò ca bilirubin TD
trong VNN đc nhn mnh trong nghiên cu ca Nakamura (1992)[14]: vi tr
thp cân ngay c khi bilirubin TD ≈ 0,8mg/dl, đ nhy cm vi tn thng não là
100%, đ đc hiu là 96%. Trong khi đó, nng đ bilirubin TP 11mg/dl đ nhy
cm ca não là 80%, đ đc hiu là 64%.
Nng đ bilirubin TD t l nghch vi albumin máu d tr nhng li t l
thun vi nng đ bilirubin TP. Trong trng hp không th đnh lng đc
bilirubin TD, ta có th s dng t s bilirubin TP/albumin TP(B/A) nh mt tham s
tng đng (theo Ahford 1994)[8].
 Nng đ albumin máu

Albumin là protein vn chuyn blirubin ti gan đ chuyn hóa. Nh đó mà
nng đ blirubin TD s gim xung mc cn thit. Hn na, phc hp bilirubin –
albumin có trng lng phân t ln nên chúng không th thm qua hàng rào máu
não khi cha b tn thng [17]. Các nghiên cu thc nghim cng nh thc t lâm
sàng đu cho thy vai trò quan trng ca albumin trong kh nng gim đc tính ca
bilirubin. Có tác gi đã s dng nng đ albumin làm ch đnh thay máu [8];
[10];[11].
Nng đ H
+
và s toan máu có nh hng ti đ hòa tan cng nh kh nng
15
gn kt ca albumin vi bilirubin, dn ti s to thành bilirubin axit và s gn ca
bilirubin vào t chc.
Hàng rào máu não (HRMN) chính là lp t bào biu mô thành mch máu
não cùng vi t chc liên kt, có nhim v bo v não trc đc tính ca bilirubin.
Nhng trong thc t, bilirubin vn có th xâm nhp vào não ngay c khi hàng rào
máu não cha b tn thng do chúng có kh nng gn vào lp phospholipid ca
màng t bào [13].
T thc nghim gây m HRMN bng dung dch có áp lc thm thu cao.
Các tác gi đã đ xut kh nng b h ca HRMN do tng áp lc thm thu máu đt
ngt trong trng hp tr b bnh nng, nhim toan nng phi truyn dung dch
bicarbonat, đ non, ri lon chc nng tuyn yên do b ngt nng, xut huyt màng
não khi đó ngay c bilirubin  dng gn albumin cng có th xâm nhp vào não
làm t bào não b tn thng nng hn.

1.7.5. Chn đoán.
 Tiêu chun lâm sàng và xét nghim
Kramer nghiên cu mi quan h gia tin trin ca vàng da vi mc tng
bilirubin GT máu trên 104 tr s sinh M đ tháng cho thy vàng da xut hin trc
tiên  mt ngay c khi nng đ bilirubin máu còn thp, ri lan dn xung thân,

chân, tay tng ng vi nng đ bilirubin tng dn (đc mô t trong bng
sau)[2][13].
Bng 1.2. (Theo Kramer 1969)
Các vùng trên c th Các vùng ca da Nng đ bilirubin mg/dl
Vùng 1 Mt 4 – 8
Vùng 2 Na ngi trên rn 5 – 12
Vùng 3 Na ngi di rn 8 – 16
Vùng 4 T đu gi đn c chân 11 – 18
Vùng 5 Bàn chân tay ≥ 15


Thang Long University Library
16


Hình 1: Các vùng vàng da trên c th tr

Trc mt tr s sinh vàng da, điu quan trng là phi xác đnh xem đó là vàng da
sinh lí hay bnh lí, vì vàng da bnh lí thì nht đnh phi điu tr.

Vàng da sinh lí:
- Bilirubin máu rn là 1 – 3mg/dl, tc đ tng bilirubin di 5mg/dl/24gi.
- Xut hin vào ngày th 2 – 3 sau đ.
- Cao nht  ngày th 2 – 4 là 5 – 6mg/dl  tr đ tháng.
- Gim dn di 2mg/dl vào ngày th 5 – 7.
-  tr đ tháng, vàng da s ht trong vòng 10 ngày, còn  tr non thì mun
hn t 15 – 20 ngày.
Vàng da bnh lí:
Các tài liu gn đây cho thy tiên lng sm tr có th tr thành vàng da
bnh lí da trên c s sau:

Tin s: trong gia đình đã có tr vàng da, có tin s sn khoa, yu t quanh
Vùng 1
Vùng 2
Vùng 3
Vùng 4
Vùng 5
17
đ bt thng, b các bnh nhim trùng sm, đ non, cân nng thp.
LS: vàng da xut hin sm ngày th nht hay sau sinh, tng nhanh.
XN: bilirubin máu cung rn . 4mg/dl hay bilirubin máu > 6mg/dl  ngày
th nht sau sinh; tng nng đ CO trong khí th ra.
Chun đoán vàng da bnh lí không khó ch yu da vào:
LS: đánh giá mc đ vàng da, vùng vàng da ( quá vùng 2 ca Kramer)
XN: nng đ bilirubin máu, nu bilirubin máu > 12,9mg/dl thì không đc
coi là vàng da sinh lí.



Hình 2: Tr vàng da tng bilirubin t do




Thang Long University Library
18
 Bnh lí não do ng đc bilirubin cp tính
Vàng da nhân là bin chng nguy him nht ca vàng da tng bilirubin gián
tip  tr s sinh.
Trc mt tr vàng da bnh lí, quan trng nht là phi nhn bit đc các
du hiu tn thng não sm sau khi tr có vàng da đ x trí kp thi.

Các triu chng đin hình thng gp  tr đ tháng, gm ba giai đon sau:
1. Gim trng lc c, l đ, khóc thét và bú yu
2. Tng trng lc c vi các c dui ( un cong ngi, gng cng, git nhãn
cu và c nga), st, co git. Nhiu đa tr t vong trong giai đon này. Tt
c các tr sng sót đc qua giai đon này đu có di chng thn kinh do bnh
lí não mn tính vì ng đc bilirubin.
3. Gim trng lc c thng xy ra vào tun đu.
Diamond (1952)[13] thông báo rng, trong s tr vàng da huyt tán mà ông theo dõi
thì 50% tr có du hiu ca VNN khi bilirubin > 30mg/dl. Nói chung  tr đ tháng
các biu hin thn kinh xut hin khi bilirubin máu > 20mg/dl, s thp hn  tr đ
non hoc  tr có kèm theo các yu t nguy c.

Hình 3: Tr vàng da có tng trng lc c