Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện Việt Đức

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội





Nguyễn quang huy



Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng
cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống
tại bệnh viện việt đức







luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2010

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội




Nguyễn quang huy



Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng
cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống
tại bệnh viện việt đức



Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học
tS. nguyễn văn thạch

Hà nội - 2010
Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự giúp đỡ quý báu của
nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp này tôi xin chân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại
trờng Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân trọng cảm ơn:
Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trờng trung
cấp Y tế Yên Bái, đ tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời
gian vừa qua.
Tôi vô cùng biết ơn:
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng của bệnh
viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đ truyền thụ
những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập lâm sàng
cũng nh quá trình tiến hành nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Văn Thạch ngời thầy tận tâm đ luôn giành cho tôi những
tình cảm và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: GS Chủ tịch hội đồng và các PGS, TS
những nhà khoa học, những ngời thầy mẫu mực trong hội đồng chấm luận
văn, đ dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn
này.
Tôi vô cùng cảm ơn Cha, Mẹ, anh chị em ruột thịt, những ngời đ giành
cho tôi tất cả tình thơng, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi
vợt mọi khó khăn trong suốt thời gian 2 năm học tập.

Cũng nhân dịp này, tôi xin đợc gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả
đồng nghiệp, anh chị em, bạn bè thân thiết đ động viên giúp đỡ và giành cho
tôi sự quan tâm quý giá.
Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010



Bs. Nguyễn Quang Huy


LờI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha đợc công bố
trong các công trình nào khác.


Hà Nội, ngày 31 Tháng 12 năm 2010.
Tác giả luận văn



Nguyễn Quang Huy


Chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
CD : Dụng cụ Cotrel-Dubosset
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTCS : Chấn thơng cột sống
CS : Cột sống
GGVCT : Gấp góc vùng chấn thơng
GTĐ : Gù thân đốt
GVCT : Gù vùng chấn thơng
GVSL : Gù vùng sinh lý
MRI : Hình ảnh cộng hởng từ
PHCN : Phục hồi chức năng
TK : Thần kinh

Mục lục


đặt vấn đề 1
chơng 1:Tổng quan tài liệu 3
1.1 Dịch tễ học 3
1.1.1 thế giới 3
1.1.2. Việt Nam 5
1.2. Giải phẫu cột sống ngực 6
1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực 8
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực 9
1.2.4. Mạch máu nuôi dỡng 9
1.3. Giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10
1.3.1. Giải phẫu 10
1.3.2. Sinh lý tuỷ sống 14
1.4. Thơng tổn tuỷ sống và các tổn thơng phối hợp trong chấn thơng cột

sống ngực 14
1.4.1. Thơng tổn tuỷ sống 14
1.4.2. Các tổn thơng phối hợp trong chấn thơng cột sống ngực 17
1.5. Phân loại chấn thơng cột sống ngực 20
1.5.1. Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế 21
1.5.2. Phân loại của Denis 22
1.5.3. Phân loại theo Roy Camille 25
1.5.4. Phân loại theo AO 26
1.6. Triệu chứng 26
1.6.1. Tiền sử 27
1.6.2. Lâm sàng 27
1.6.3. Cận lâm sàng 29
1.7. phẫu thuật và các vấn đề liên quan 30
1.7.1. Chỉ định phẫu thuật 30
1.7.2. Phơng pháp phẫu thuật cố định cột sống bắt vít qua cuống 31

1.7.3. Phơng tiện cố định 31
1.7.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật 33
1.7.5. Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 34
chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 35
2.1. Đối tợng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 36
2.2.3. Điều trị phẫu thuật 40
2.3. Xử lý và phân tích số liệu 45
chơng 3: kết quả nghiên cứu 46
3.1. Một số đặc điểm chung 46

3.1.1. giới 46
3.1.2. tuổi: 46
3.1.3. Nghề nghiệp: 48
3.1.4. nguyên nhân chấn thơng 49
3.1.5. hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế. 50
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng: 51
3.2.1. Lâm sàng: 51
3.2.2. các thơng tổn phối hợp 53
3.2.3. chụp X quang 54
3.2.4. Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55
3.2.5. Tính chất tổn thơng 56
3.3. Phẫu thuật 57
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật 57
3.3.2. truyền máu trong phẫu thuật 58
3.3.3. giải ép tủy trong mổ 60
3.3.4. Hình thức cố định cột sống 61

3.3.5. Dẫn lu ngoài màng cứng 61
3.4. Kết quả sau phẫu thuật. 62
3.4.1. Các biến chứng sau mổ 62
3.5. Đánh giá phục hồi thần kinh 63
3.6. Đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 63
3.7. Phục hồi cơ tròn 64
3.8. Biến chứng muộn 64
3.9. Phục hồi thần kinh sau khám lại 65
3.10. Đánh giá kết quả chung 66
chơng 4: bàn Luận 68
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 68
4.1.1. Giới 68
4.1.2. Tuổi 68

4.1.3. Nghề nghiệp và nguyên nhân chấn thơng. 69
4.1.4. Thời gian từ khi bị nạn đến khi vào viện 69
4.2. Lâm sàng 70
4.3. Cận lâm sàng 71
4.4. Điều trị phẫu thuật 73
4.4.1. Chỉ định phẫu thuật 73
4.4.2. Phơng pháp phẫu thuật 74
4.5. Kết quả sau phẫu thuật 75
4.5.1. Kết quả phục hồi thần kinh sớm 75
4.5.2. Cải thiện biến dạng giải phẫu cột sống 75
4.5.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 76
4.5.4. Kết quả phục hồi thần kinh sau khám lại 76
4.5.5. Phục hồi rối loạn cơ tròn 77
4.5.6. Biến chứng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân 77
Kết luận 84
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

danh mục bảng

Bảng 1.1: Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel 16

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA 16

Bảng 3.1: Giới 47

Bảng 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm 46

Bảng 3.3: Nghề nghiệp 48

Bảng 3.4: Nguyên nhân chấn thơng 49

Bảng 3.5: Hình thức sơ cứu 50

Bảng 3.6: Rối loạn cảm giác và vận động trớc mổ 51

Bảng 3.7: Phản xạ cơ tròn trớc mổ 52

Bảng 3.8: mức độ tổn thơng thần kinh theo Frankel 52

Bảng 3.9: Các thơng tổn phối hợp 53

Bảng 3.10: Số đốt tổn thơng 54

Bảng 3.11: Vị trí đốt bị tổn thơng 55

Bảng 3.12: Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55

Bảng 3.13: Phân loại gy theo Dennis 56

Bảng 3.14: Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật 57

Bảng 3.15: Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau mổ 58

Bảng 3.16: Các thơng tổn về phần mềm và xơng cột sống: 58

Bảng 3.17: Các thơng tổn về tủy của cột sống: 59

Bảng 3.18: Các phơng thức giải ép trong phẫu thuật 60

Bảng 3.19: Các hình thức cố định cột sống 61

Bảng 3.20: Biến chứng sau phẫu thuật 62

Bảng 3.21: Đánh giá phục hồi thần kinh ngay sau mổ 63

Bảng 3.22: Kết quả nắn chỉnh 63

Bảng 3.23: Phục hồi cơ tròn 64

Bảng 3.24: Biến chứng muộn 64

Bảng 3.25: Đánh giá phục hồi thần kinh sau khám lại 65

Bảng 3.26: Kết quả chung sau mổ. 66



danh môc biÓu ®å


BiÓu ®å 3.1: Ph©n lo¹i vÒ giíi 47

BiÓu ®å 3.2: Ph©n bè tuæi theo nhãm 46

BiÓu ®å 3.3: NghÒ nghiÖp 48

BiÓu ®å 3.4: Nguyªn nh©n chÊn th−¬ng 49

BiÓu ®å 3.5: H×nh thøc s¬ cøu 50

BiÓu ®å 3.6: C¸c th−¬ng tæn phèi hîp 53



danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống 6

Hình 1.2 : Đốt sống ngực 7

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực 8

Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống 12

Hình 1.5: Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống 13

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thơng ỡn quá mức 21

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis 22

Hình 1.8: Phân loại tổn thơng của Denis 23

Hình 1.9: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên 32

Hình 1.10: Dụng cụ CD - M8 cố định cột sống 33

Hình 1.11: Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng. 34

Hình 2.1: Vít bắt qua cuống cung đốt sống theo Margerl. 41

Hình 2.2: Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng. 44



1

đặt vấn đề

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây
dựng gia tăng, phơng tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ
tầng và ý thức của ngời dân cha cao, nên các tai nạn giao thông, lao động,
các hoạt động thể thao gây ra các chấn thơng xơng khớp ngày một gia tăng.
Gy xơng nói chung là một thơng tích hay gặp, trong đó gy cột sống
chiếm khoảng 3-6% [11], [47]. Gy cột sống là một chấn thơng nghiêm
trọng thờng gặp ở ngời trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động [47], [55], [61], [68].
Chấn thơng cột sống ngực là một chấn thơng tuy không nặng nề ngay
từ đầu nh chấn thơng cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhng chấn
thơng cột sống ngực đặc biệt thơng tổn liệt để lại nhiều di chứng nh: viêm
phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu ảnh hởng nặng nề đến
sinh hoạt của ngời bệnh.
Năm 1814 Clyne là ngời đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đờng
sau. Năm 1896 Maccowen là ngời đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống.
Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ
biến. Phơng pháp bắt vít qua cuống mi đến năm 1970 mới đợc Roy-
Camille đề xuất và áp dụng rộng ri. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định
có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đờng
sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng nh: Vít bắt qua cuống của các hng Moss-
Miami, Aesucap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp
để cố định vào cuống sống hoặc cung sau nh Moss-Miami, Aesucap, khung

Harshill dù sử dụng phơng tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh
đợc các biến dạng do xơng gy gây ra và phải giải phóng đợc ống sống
trong trờng hợp có chèn ép, cố định đợc cột sống bị thơng tổn đủ vững để
sau mổ có thể phục hồi chức năng đợc.

2

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhng những nghiên
cứu tại Việt Nam thì cha có nhiều. Hiện nay có rất nhiều phơng pháp điều
trị cố định cột sống ngực trong chấn thơng cột sống ngực và còn nhiều tranh
ci trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực
tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ đợc chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống
với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh
nhân phục hồi chức năng sớm.
Nhằm đánh giá kết quả của phơng pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện
Việt Đức với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thơng cột sống ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực
bằng phơng pháp bắt vít qua cuống.

3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1 thế giới
Hipocrates (460-375 trớc công nguyên) đ đa ra phơng pháp kéo gin
BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trờng hợp gy cột sống [72].
Bohler (1885-1973) đ nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi
kéo nắn bó bột cho những trờng hợp gy cột sống không có tổn thơng thần
kinh [72].
Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là ngời đầu tiên đề xuất ý tởng, sau
này đợc Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [72].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thờng dùng trong cố
định xơng tứ chi gy để áp dụng cho cố đinh cột sống [56].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng
trong vẹo cột sống, sau này đợc dùng trong cả chấn thơng [30], [50]. Sau đó
phơng pháp này đợc cải tiến thêm với buộc chỉ thép dới mảnh của các đốt
sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phơng pháp này đợc
gọi là Harri - Luque [50]. Tuy nhiên ngày nay, ngời ta hầu nh không dùng
phơng pháp này trong chấn thơng nữa.
Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [60] đa ra phơng pháp cố định
cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc
theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị

vẹo cột sống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gy cột sống.

4

Năm 1986, Dove [41], cải tiến phơng pháp của Luque với một khung
hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [77] đ hoàn thiện phơng pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy Camile dùng kĩ thuật bắt vít Thẳng từ sau ra trớc. Phơng
pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thơng bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế
vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tơng
ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Đến năm 1982, Dick [39] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố
định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.
Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống đợc nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố
định một đốt trên và một đốt dới ổ gy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ
thuật bắt vít chụm hay còn gọi là Bắt vít chéo bắt vít từ sau ra trớc.
Năm 1989 Cotrel và Dubouset [35] kết hợp cả móc, vít cuống và các
thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gy. Các loại móc
gồm móc cuống cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu dạng
hoa Tulip, đờng kính 4,5 mm 6,5mm. Các thanh giằng có bề mặt đợc tạo
nhám để tăng độ bám, đờng kính thiết diện 5 7 mm. Một hoặc hai thanh
ngang đợc giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ đợc gọi
tắt là dụng cụ CD. Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà
phơng pháp của Cotrel và Dubouset đợc phổ biến nhanh chóng trên toàn thế
giới [58] [74]. Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite
Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine system,
CD Compact, CD Horizon [33].
Ngày nay điều trị phẫu thuật đ chứng minh đợc tính hiệu quả của nó.
Nhng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đờng mổ, dụng cụ cố định cột sống

phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thơng tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị

5

1.1.2. Việt Nam
ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung
và các chấn thơng cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ.
Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7]
[14], [20], [21], [23], [24], [25], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu
các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học.
Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gy cột sống đ nêu:
Vấn đề điều trị gy cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn cha đợc thống nhất. [8]
Có tác giả chủ trơng điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó
bột theo Bohler và cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
mảnh bên, cố định ngoài khớp [8].
Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đ điều trị 28 trờng hợp gy cột sống ngực
- bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978). Trong đó có 19 trờng
hợp đợc phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định bằng
ghép xơng và nẹp vít đ giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng đợc
dễ dàng [1].
Lê Xuân Trung (1986) theo dõi trên 72 trờng hợp gy cột sống có liệt
tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đ kết luận Muốn đạt kết quả điều trị cao
phải sơ cứu đúng và chọn phơng pháp điều trị thích hợp [26].
Dơng Đức Bính đ áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phơng pháp mổ
đờng sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc
bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5].
Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đ áp dụng một trong hai phơng
pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS.

6

1.2. giải phẫu cột sống ngực
Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, đợc tạo thành bởi các đốt sống
và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất
vững và đợc nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên một
cột trụ để nâng đỡ cơ thể.
Thông thờng cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm:
- 07 đốt sống cổ.
- 12 đốt sống ngực.
- 05 đốt sống thắt lng.
- 05 đốt sống cùng.
- 04 -06 đốt cụt.

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống [22]

7

1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [71]
Các đốt sống ngực có kích thớc tăng dần từ đốt I đến đốt XII
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và
trớc sau gần nh bằng nhau. ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với
chỏm xơng sờn, gọi là hõm sờn. Hõm sờn trên rộng hơn nằm ở bờ trên,
gần cuống. Hõm sờn dới ở bờ dới của thân sát phía trớc của khuyết đốt
sống dới.
Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu
thân đốt sống ngực. Các thân đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực đến thân đốt sống thắt lng. Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp
duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của đốt sống ngực.

Hình 1.2 : Đốt sống ngực [22]
Cuống: lõm ở bờ dới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân.
Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dới.
Mỏm gai: dài và chếch xuống dới, ra sau.

8

Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hớng ra sau, hơi ra ngoài và lên trên.
Mặt khớp của mỏm khớp dới hớng ra trớc hơi vào trong và xuống dới.
Mỏm ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh. Mỗi mỏm
chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt
khớp này hớng ra trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn tơng ứng gọi là hõm
sờn của mỏm ngang.
Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa
nhau nh các đốt sống cổ.
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực [71]
- Các thân đốt sống đợc liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các
đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:
Dây chằng dọc trớc.
Dây chằng dọc sau.
Dây chằng vàng.
Các đĩa gian đốt sống.

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực [22]

9

- Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các
khớp phẳng, đoạn dới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dới càng dày,

chắc và đợc tăng cờng bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hớng liên
quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.
- Các đốt sống đợc liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất
khoẻ và đợc trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực [57], [71]
Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-51
0
, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trớc.
Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 9
0
, T1-T6 gấp khoảng 4
0
, T6-T7
đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12
0
. Bẻ xang 2 bên khoảng 6
0
từ T1 đến T10 và 8
0

ở khớp ngực - thắt lng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8
0
từ T1-T8. Trục
xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2
0
.
Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thờng bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc mgang mức L1-L2.

Đờng kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lng. Đờng
kính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lng lần
lợt là 23mm và 26mm.
1.2.4. Mạch máu nuôi dỡng
Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sờn sau,
động mạch đốt sống trớc và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sờn
sau tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trớc và sau tách ra
từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu no.
Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là
đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trớc ngoài tạo

10

nên mạng mạch ở mặt trớc thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao
quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch
trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài
đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau.
Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,
nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson
phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn đợc gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson. Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch
Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung th có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.
1.3. giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan
1.3.1. Giải phẫu
1.3.1.1 Hình thể ngoài
* Tuỷ dài khoảng 43-45cm đợc bao quanh là màng tuỷ.
- Có 33 đốt sống tơng ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai
sống. Đờng kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn (phồng to ở đoạn vùng cổ và
vùng thắt lng) [29], [64].

ống sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ
và đám rối thắt lng cùng.
- Do sự phát triển không tơng xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới
hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm. Giới hạn dới là túi
cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lng (L1- L2). Phần kéo dài của màng tuỷ
mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dới để dính sau vào mặt sau xơng cụt gọi là
dây tận cùng [10].
- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trớc, một rnh giữa sau và rnh sau
bên ở mỗi bên. Khe giữa trớc là một khe sâu chạy dọc. Rnh giữa sau thì nông,
rnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào tuỷ sống.

11

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tơng ứng
Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1
Đoạn ngực:
Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 6-10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lng 2-3- 4
Ngực 12 và thắt lng 1 = số đoạn tuỷ còn lại.
Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức
năng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thơng của tuỷ sống.
1.3.1.2. Hình thể trong
Tuỷ sống đợc cấu tạo bởi chất xám, chất trắng và ống trung tâm.
* Chất xám:
Nơi tập chung những thân Nơron thần kinh, hình chữ H với mép xám ở
giữa và ba sừng ở mỗi bên.
Mép xám: Nửa trớc là trung khu vận động các tạng, nửa sau là trung
khu cảm giác các tạng.
Sừng trớc: là sừng vận động, nơi tiếp nhận các bó vận động từ no

xuống, phát ra các rễ trớc của dây thần kinh sống.
Sừng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát
ra các bó cảm giác chạy lên tới đồi thị hoặc tiểu no.
Sừng bên: Chỉ thấy ở đốt tuỷ C8 đến L2 là trung khu thần kinh giao cảm.
* Chất trắng:
Tạo nên bởi những bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác và liên hợp.
Có hai rnh trớc (sâu) và giữa sau (nông), chia mặt ngoài tuỷ thành 2 nửa,
mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trớc (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác), hai rễ
này hợp lại tạo thành dây thần kinh sống.



12

* ống trung tâm:
Là ống chứa dịch no tuỷ, nằm giữa mép xám.
Đầu trên liên tiếp với no thất 4.
Đầu dới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng.

Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống [22]
1.3.1.3. Tuần hoàn tuỷ sống
Nuôi dỡng tuỷ gồm:
- Hệ động mạch dọc.
- Hệ động mạch ngang.
* Hệ động mạch dọc: gồm
- Động mạch gai trớc (chỉ có một động mạch)
- Động mạch gai sau (có hai động mạch)
Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dới tuỷ cùng
[40], [57], [70].
* Hệ động mạch ngang:

- Gồm động mạch rễ trớc và động mạch rễ sau. Riêng đoạn ngực thấp
động mạch rễ trớc đợc sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz.
- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9

13

do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắt
mạch ở vùng nguy hiểm này [40].
- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làm
giảm tới máu tuỷ. Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc
và sau không có sự hỗ trợ tới máu, nên tuỷ dễ bị thơng tổn khi có gy
xơng gây chèn ép phía trớc.
* Hệ tĩnh mạch:
Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ
đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch
Azygos.

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [22]
1.3.1.4. Màng tuỷ
- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng no sát lỗ
chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dỡng.
- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dới nhện trong chứa dịch
no tuỷ lu thông [3].

14

1.3.2. Sinh lý tuỷ sống [4]
Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợp

lại tạo thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm
giác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động).
Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trớc và nhân cảm giác của
sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp.
Chất xám của tuỷ sống là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ
của tuỷ sống là các phản xạ tự động nhng chịu sự điều phối của no bộ để tạo
nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động cơ thể.
1.4. Thơng tổn tuỷ sống và các tổn thơng phối hợp
trong chấn thơng cột sống ngực
1.4.1. Thơng tổn tuỷ sống
Chấn thơng cột sống có thơng tổn thần kinh gồm hai loại thơng tổn tuỷ:
- Loại thơng tổn tuỷ nguyên phát (liệt hoàn toàn) ngay sau chấn thơng
nh: đứt tuỷ, dập tuỷ.
- Loại thơng tổn thứ phát (liệt không hoàn toàn) nh : chèn ép tuỷ, phù
tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ Đây là loại thơng tổn mà phẫu thuật có thể đem
lại kết quả khả quan [18], [19], [28], [64], [75].
- Để đánh giá đầy đủ tổn thơng thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:
1 4.1.1. Sốc tuỷ
Thờng sau chấn thơng cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệ
tạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thơng do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷ
gây liệt hoàn toàn.
Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại
(phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn).
1.4.1.2. Hội chứng tổn thơng tuỷ không hoàn toàn
* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thơng hay gặp nhất.