đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ số sledai và so sánh với một số chỉ số khác

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh đặc trưng
bởi hiện tượng cơ thể con người tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số
thành phần của chính mình. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều
cơ quan, có những đợt tiến triển nặng xen kẽ các đợt lui bệnh 3.
Ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống khoảng 1/1000 dân số với
số dân là 308 549 000 người chiếm 4,54% dân số thế giới (theo United States
Official Population Clock). Số bệnh nhân lupus phải điều trị tại khoa Xương
Khớp bệnh viện Bạch Mai (1999-2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh nhân điều
trị nội trú của khoa. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới nhưng nữ giới chiếm
tỉ lệ cao nhất, đặc biệt nữ giới đang trong độ tuổi sinh đẻ 15.
Tổn thương của bệnh lupus rất đa dạng, có thể biểu hiện ở da, niêm
mác, thần kinh-tâm thần, tim mạch, thận, phổi-màng phổi với nhiều mức độ
khác nhau 3. Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng
về sự bất thường miễn dịch đã được phát hiện như kháng thể kháng nhân,
kháng thể kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng tế bào, kháng thể kháng
phân tử, các phức hợp miễn dịch Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự
miễn hệ thống điển hình.
Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ rất quan trọng
nhằm xác định phác đồ điều trị và tiên lượng. Tuy nhiên, đây là vấn đề phức
tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổn thương tại nhiều nhiều cơ quan.
Nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống, giới chuyên
môn đề nghị tới hơn 60 công cụ giá như SLEDAI (Systemic Lupus

2
Erythematosus Disease Activity Index), BILAG (British Isles Lupus
Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus

Activity Index), ECLAM…Mỗi chỉ số có ưu và nhược điểm khác nhau, trong
đó chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM được nhiều sử dụng rộng rãi hơn cả do
dễ áp dụng và có độ nhậy cao 33, 34.
Ở Việt Nam, từ năm 1970 trở về đây, đã có nhiều công trình nghiên
cứu về bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở nhiều chuyên ngành khác nhau như Nội
khoa, Da liễu, Huyết học, Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Đa số các đề tài chỉ
dừng lại ở việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh mà chưa đưa
ra được phản ánh chung về mức độ hoạt động của bệnh. Chỉ số SLEDAI là
chỉ số đã được áp dụng trên toàn cầu, phản ánh rất tốt mức độ hoạt động bệnh
lupus ban đỏ hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hoạt
động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ số SLEDAI và so sánh với một số chỉ số
khác.” nhằm hai mục tiêu sau:
1- Áp dụng chỉ số SLEDAI trong việc đánh giá mức độ hoạt động
của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
2- So sánh chỉ số SLEDAI với chỉ số SLAM, ECLAM trong đánh giá
mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống.


3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét về lịch sử của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ “lupus” theo tiếng Latinh có nghĩa là mặt chó sói, thuật ngữ
này được nhắc đến đầu tiên bởi St.Martin trên tạp chí “biography”, dùng để
mô tả các bệnh nhân bị tổn thương ở mặt, phá huỷ tổ chức xung quanh khiến
mặt bệnh nhân trông giống mặt của chó sói.
Năm 1972, Kaposi đã tách riêng hai thể lâm sàng là lupus lan tỏa và
lupus dạng đĩa. Lupus lan toả được mô tả với tổn thương da, khớp và nội tạng
trong đó quan trọng nhất là tổn thương ở hệ thần kinh, viêm nội tâm mạc,

ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và chảy máu niêm mạc miệng. Lupus dạng
đĩa mô tả các tổn thương ở da với các ban đỏ dạng đĩa, tập trung nhiều ở mặt,
cổ và ngực 9.
Osler (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng
của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Ông cho rằng sự tái phát là nét đặc trưng của
bệnh, các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng hoặc cách nhau từng giai
đoạn giai đoạn dài hơn, có những đợt cấp có thể không có tổn thương da.
Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lan toả và dạng đĩa có liên quan
với nhau: ở 1-5% trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có thể chuyển thành
lupus hệ thống sau nhiều năm.
Năm 1942, Klumperer và Buchs đã nghiên cứu lupus theo hướng của
các bệnh collagenose 30. Đây là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh có những triệu
chứng tại tổ chức liên kết nói chung như bệnh thấp tim, viêm khớp dạng thấp,
viêm cầu thận bán cấp và mạn, SLE, viêm da cơ và xơ cứng bì 9.

4
Năm 1948, Hargraves đã tìm ra tế bào Hargraves tạo cơ sở đầu tiên cho
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE. Năm 1950, Hassik tìm
ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào
Hargraves ( hiện tượng Hassik), từ đó quan điểm về một bệnh tự miễn được
hình thành 9.
Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion
vào năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh
tự miễn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng
năm 1944. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR-
American College Rheumatology) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE
gồm 14 tiêu chuẩn. Đến 1982, 14 tiêu chuẩn này được sửa đổi còn 11 tiêu
chuẩn. Năm 1997, Hội nghị ACR đã sửa đổi lại một số tiêu chuẩn như: tiêu
chuẩn thần kinh gồm nhiều yếu tố như cơn động kinh, rối loạn tâm thần,…,

tiêu chuẩn số 10 bỏ LE dương tính, nêu cụ thể hơn một số kháng thể( ds-
DNA, hoặc Sm, hoặc dương tính giả giang mai với bất động xoắn khuẩn âm
tính hoặc kháng thể kháng phospholipid dương tính hoặc kháng thể kháng
đông dương tính ) 39.
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị bệnh lupus
ban đỏ hệ thống. Mặc dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân nhưng
corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân lupus ban đỏ
hệ thống, kéo dài cuộc sống bệnh nhân đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổn
thương nội tạng. Corticoid đã trở thành một trong những thuốc chính trong
điều trị, quản lí bệnh nhân 68.

5





Ban hình cánh bướm Ban dạng đĩa
1.2. Về miễn dịch - sinh lý bệnh của bệnh SLE
Mọi cơ thể sinh vật đều có đặc tính luôn bảo vệ tính toàn vẹn của mình.
Vì vậy trước sự xâm nhập của yếu tố lạ(kháng nguyên) sẽ có nhiều phương
thức để loại bỏ yếu tố lạ. Đáp ứng miễn dịch là một phương thức giúp bảo vệ
tính toàn vẹn của cơ thể. Khi đáp ứng miễn dịch bị rối loạn gây bệnh lí miễn
dịch gồm các bệnh do hiện tượng quá mẫn, do tình trạng suy giảm miễn dịch
hoặc các bệnh lí tự miễn.
1.2.1. Các yếu tố gây bệnh:
Chúng ta chia thành hai nhóm chính là các yếu tố bẩm sinh và các yếu
tố mắc phải:
1.2.1.1. Yếu tố bẩm sinh:
Theo nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra nhận xét SLE là bệnh mang

tính chất gia đình với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên nhiều ở những người cùng huyết
thống đặc biệt ở thế hệ thứ nhất (con cái, anh chị em ruột, bố mẹ). Yếu tố di
truyền càng rõ ở những trẻ sinh đôi, ở những trẻ sinh đôi cùng trứng tỉ lệ mắc
bệnh là 63% còn ở những cặp sinh đôi khác trứng tỉ lệ mắc bệnh là 10%.
Hormon giới tính cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh SLE vì qua
nhiều nghiên cứu ta thấy bệnh SLE gặp nhiều ở nữ giới trong thời kì sinh sản.
Những bất thường ch FcγRIII chuyển hoá estrogen gây nhiều chú ý trong sự

6
khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh SLE ở giới nam và nữ ở nồng độ sinh lý, estrogen
có tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể. Ngược lại ở liều cao,
estrogen có tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào T.Strom và Cooper và các
nghiên cứu ở các bệnh nhân có uống thuốc tránh thai trước khi được chẩn
đoán SLE cho thấy có sự tăng nhẹ nguy cơ bị SLE với việc sử dụng thuốc
tránh thai. Giảm androgens huyết tương cũng được tìm thấy ở những bệnh
nhân nữ mắc SLE, nồng độ androgens liên quan tỉ lệ nghịch với mức độ hoạt
động bệnh. Trong quá trình mang thai thì sự thay đổi các hormone sinh dục là
rõ ràng nhất.
1.2.1.2. Yếu tố mắc phải
- Do virus: khi so sánh những người trẻ bị SLE với người lành thì thấy
tần xuất huyết thanh nhiễm virus Espstein Barr tăng lên rõ, đây là một yếu tố
nghi ngờ. Tuy nhiên mọi cố gắng trong việc phân lập virus đều thất bại, đã có
giả thuyết đưa ra coi virus như một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể, từ đó
gây rối loạn miễn dịch và tạo ra kháng thể của bệnh SLE 3.
- Thuốc cũng có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh SLE, nó có vai trò tương
tự một hapten gắn với một protein của cơ thể tạo nên phức hợp có tính kháng
nguyên hoàn chỉnh từ đó kích thích cơ thể sản xuất ra tự kháng thể. Một số
thuốc mà khi sử dụng gây ra các triệu chứng giống SLE như: hydralazin,
procainamid, phenintoin, thuốc ngừa thai 3.
- Tia cực tím: tia cực tím có thể làm kháng nguyên thay đổi cấu hình,

tính chất từ đó kích thích cơ thể sinh kháng thể chống lại các tế bào, mô, cơ
quan mang kháng nguyên đó. Tia cực tím có thể là yếu tố vừa khởi phát đợt
cấp vừa là yếu tố làm nặng thêm bệnh SLE (cả lupus dạng đĩa và lupus ban đỏ
hệ thống). Bảo vệ da khỏi sự tiếp xúc của ánh sáng là một phương pháp điều
trị không dùng thuốc đối với bệnh nhân SLE 3.

7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của SLE
Yếu tố hoá
học

Yếu tố vật lí

Hệ miễn dịch
Yếu tố stress

Nhiễm khuẩn,
nhiễm virus

Các kháng
nguyên tự thân

Hình thành các
tự kháng thể

Giảm tiểu
cầu

Giảm bạch
cầu

Tan máu tự
miễn

Tổn thương
cơ quan khác

Yếu tố
hormon

Lắng đọng kích thích
phản ứng viêm

Tổn thương thận

Sự ly giải tế bào

Phức hợp kháng nguyên-
kháng thể
PHMH- Bổ thể
Yếu tố di
truyền


8
1.2.3. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Xương khớp: biểu hiện khoảng 90% các trường hợp, có thể có các triệu

chứng dưới đây:
+ Đau khớp đơn thuần: vị trí các khớp đau thường ở khớp nhỡ, nhỏ ở các
khớp cổ bàn tay, đối xứng hai bên.
+ Viêm nhiều khớp cấp, bán cấp, hoặc mạn tính, vị trí cũng tương tự như
trên nhưng không có hủy hoại khớp, không có hình bào mòn trên X-quang.
Điển hình là bàn tay Jaccoud, đó là một biến dạng khớp song không có hủy
hoại khớp, chiếm 10%. Có thể gặp các biến dạng khác ở bàn chân, khớp bàn
ngón. Kén khoeo chân, viêm gân gấp ngón tay cũng có thể gặp.
+ Hoại tử đầu xương: theo các tài liệu nước ngoài có thể biểu hiện từ 2 - 50%
các trường hợp tùy từng nghiên cứu. Thường gặp các tổn thương theo thứ tự
sau: đầu và lồi cầu xương đùi, mâm xương chày, đầu trong và lồi cầu trong
xương cánh tay, xương gót, đầu xương bàn ngón chân và tay, khối xương cổ
tay. Có thể hai bên hoặc nhiều vị trí. Tuy nhiên hiếm gặp hoại tử đầu xương ở
các bệnh nhân mắc bệnh lupus ở Việt Nam, kể cả các bệnh nhân có sử dụng
corticoid kéo dài 15.
- Da và niêm mạc: biểu hiện ở 70% các trường hợp
+ Ban cánh bướm: thường xuất hiện trong các đợt tiến triển, ban phẳng
đồng đều hoặc nhiều chấm tập trung thành từng đám , ban màu hang khiến
mặt bệnh nhân trông giống hình báo cắn. Ban nhậy cảm với corticoid, có thể
biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát thâm sau điều trị. Ban có thể xuất hiện
lại sau mỗi đợt tiến triển.

9
+ Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bị
bỏng nắng như sau khi đi tắm biển.
+ Viêm mô dưới da và các tổn thương da không đặc hiệu: có thể có
nhiều ban đỏ dạng chấm hoặc đám ở phần lưng ngực, môi, quanh miệng, phù
nề quanh nhãn cầu, các vết bầm tím cũng thường gặp.
+ Ban dạng đĩa thường gặp trong lupus mạn tính.
+ Loét niêm mạc miệng, mũ: các vết loét, hoại tử vô khuẩn thường gặp ở

vùng mũi, họng.
+ Rụng tóc
+ Hội chứng Raynaud hoặc viêm mao mạch: biểu hiện bằng các chấm
hoại tử vô khuẩn ở đầu chi, có thể gặp hoại thư các chi trong các thể nặng.
15.
- Thận: biểu hiện 70 – 80% các trường hợp, có thể có các biểu hiện như:
viêm cầu thận, hội chứng thận hư hoặc chỉ đơn thuần là protein niệu, đái máu
vi thể. Suy thận thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân.
+ Sinh thiết thận thì tình trạng tổn thương quyết định tiên lượng của
bệnh. Nếu là viêm cầu thận giữa hoặc ngoài màng thì tiên lượng tốt, còn là
viêm cầu thận màng tăng sinh thì tiên lượng xấu. Tổn thương càng khu trú
tiên lượng càng nhẹ, tổn thương càng lan tỏa tiên lượng càng nặng.
- Thần kinh – tâm thần
+ Biểu hiện rất đa dạng như: cơn động kinh toàn thể, đau đầu, cơn
migraine, rối loạn tâm thần. rất hiếm khi có tổn thương thần kinh sọ não, thần
kinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang.
- Tim mạch

10
+ Viêm màng ngoài tim: tràn dịch màng tim toàn thể, đôi khi chỉ biểu
hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim không bao giờ để lại di chứng viêm màng
ngoài tim. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng 20 – 30%, trong khi đó phát hiện trên
siêu âm tim đến 60%
+ Viêm nội tâm mạc Libman-Sack: thường biểu hiện ở van hai lá và van
động mạch chủ gây hẹp hở các van này.
+ Viêm cơ tim: có thể gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử
vong cho bệnh nhân.
+ Huyết khối động - tĩnh mạch: đôi khi có kèm theo chát chống đông
lưu hành (xét nghiệm anti prothrombinase hoặc phản ứng BW dương tính giả)
đây là một trong các triệu chứng thuộc hội chứng antiphospholipid 15.

- Phổi – màng phổi
+ Tràn dịch màng phổi ở các mức độ khác nhau, thể tự do, trong dịch
màng phổi có tế bào LE và kháng thể kháng nhân, phức hợp miễn dịch.
Lượng bổ thể trong dịch này giảm, glucose bình thường.
+ Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát.
+ Có thể gặp chảy máu phế nang thành mảng, xơ phổi kẽ lan tỏa, xẹp phổi
15.
- Máu
+ Giảm bạch cầu; chủ yếu tế bào lympho: thường gặp, là dấu hiệu quan
trọng chủ yếu trong chẩn đoán.
+ Thiếu máu: thường do tan huyết, test coomb dương tính hoặc thiếu
máu do viêm.
+ Giảm tiểu cầu: do nguyên nhân miễn dịch.

11
+ Có mặt anti-Prothrombinase (chất chống đông lupus) gây tăng thời
gian cephalin hoạt hóa song không biểu hiện bằng chảy máu mà gây tắc
nghẽn mạch.
+ Hạch to (thường gặp), lách to (hiếm gặp) 15.
- Các biểu hiện khác:
+ Đa số các bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài, mệt mỏi, gầy sút.
+ Viêm cơ, gây đau cơ, giảm cơ lực, tăng enzym cơ, sinh thiết cơ có
thâm nhiễm mô kẽ, có thể có loạn dưỡng cơ.
+ Có thể có tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng, rối loạn
tiêu hóa.
+ Có thể có viêm võng mạc hoặc viêm kết mạc, hội chứng G-Sjogren
(xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục) 15.
1.2.3.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
Gồm hai hội chứng lớn là : hội chứng viêm và hội chứng miễn dịch
- Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu đa nhân trung tính

tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng cao 15.
- Hội chứng miễn dịch:
+ Có mặt các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh quan
trọng nhất là kháng thể kháng ds-DNA.
+ BW (+) giả
+ Có thể có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể anti-phospholipid.

12
+ Yếu tố dạng thấp có mặt trong 30% số trường hợp hoặc các kháng thể
khác như; kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu,
bạch cầu (test coomb dương tính).
+ Tỷ giá bổ thể giảm 15.


13
1.2.4. Chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Ngày nay trên toàn thế giới đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của
ACR năm 1997 bao gồm:
1- Ban cánh bướm ở mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da ở
gò má ít lan đến rãnh mũi má.
2- Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi trên mặt da, có vẩy sừng bám chắc và
nút sừng nang lông, có thể thấy các sẹo teo da trên các tổn thương cũ.
3- Nhậy cảm ánh sáng: ban ở da có phản ứng không bình thường với
ánh sang mặt trời, biểu hiện này có thể ở trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc
nhận xét.
4- Loét niêm mạc: loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không đau, biểu
hiện này do thầy thuốc quan sát.
5- Viêm khớp: ít nhất hai khớp ngoại vi, đặc trưng bới đau, sưng và tràn
dịch khớp nhưng không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X. quang.
6-Viêm thanh mạc: bao gồm:

Viêm màng phổi: trong tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi hoặc nghe
thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi.
Viêm màng ngoài tim: xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng
tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim.
7- Tổn thương thận:
Protein niệu thường xuyên > 0,5 g/24h hoặc trên (+++)
Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

14
8- Rối loạn thần kinh- tâm thần: động kinh hoặc loạn thần, không phải
do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá khác như: tăng ure máu, toan
ceton hoặc mất cân bằng điện giải.
9- Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới
- Hoặc BC < 4000 BC/ml ở ít nhất hai lần xét nghiệm
- Hoặc TC < 100000 TC/ml không phải do thuốc
10- Rối loạn miễn dịch học: anti-DNA hoặc anti-Sm hoặc anti-
phospholipid như anticardiolipin, anticoagulant lupus, VDRL (+) ở hiệu giá
bất thường.
11- Kháng thể kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào
và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
Chẩn đoán xác định là SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên với độ nhậy
>96% và độ đặc hiệu >96%.
1.3. Một số chỉ số đánh giá hoạt động bệnh
Trong điều trị lâm sàng hàng ngày, hoạt động bệnh luôn được đánh giá
một cách chủ quan, bác sỹ sẽ quyết định tình trạng bệnh nhân tốt hơn hoặc
xấu đi sau khi áp dụng các tiêu chuẩn để đánh giá hoặc dựa vào kinh nghiệm.
Tuy nhiên mức độ hoạt động bệnh cũng khác nhau do mỗi bệnh nhân có biểu
hiện bệnh khác nhau. Một bác sỹ chuyên khoa da liễu có thể quan tâm đến

một ban sẩn có thể thành sẹo ảnh hưởng tới khuôn mặt tương ứng với một
mức độ hoạt động bệnh. Ngược lại một chuyên gia về thận lại sử dụng một
tiêu chuẩn so sánh khác, có thể là một nghịch lí nếu đem bệnh nhân có biểu
hiện bệnh về da so sánh về mức độ hoạt động với những bệnh nhân có tổn

15
thương thận đe dọa tính mạng. Từ những bất cập nhỏ như trên đòi hỏi các
chuyên gia phải tìm được một tiêu chuẩn để đánh gía mức độ hoạt động một
cách toàn diện và chặt chẽ, nghiêm ngặt. Tính nghiêm ngặt bao hàm tính
nghiêm trọng hoặc mức độ bệnh của triêu chứng bệnh và toàn trạng . Nó có
vai trò quan trọng tới hoạt động, nó quan hệ mật thiết tới việc điều trị, ảnh
hưởng trực tiếp đến sức khỏe. . Để các phép so sánh giữa các trung tâm về các
bệnh nhân lupus có ý nghĩa thì việc cần thiết là nhận ra các công cụ đo lường
chuẩn về hoạt động bệnh để các bác sỹ lâm sàng có thể sử dụng hàng ngày.
Khả năng ứng dụng trong các hoạt động lâm sàng trong việc đánh giá mức độ
hoạt động của bệnh lupus ban đỏ. Diễn biến của bệnh lupus có đặc điểm là
các đợt tiến triển xen kẽ những khoảng lui bệnh, thường liên quan với điều trị.
Một chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng có thể được tiêu chuẩn hóa bởi định
nghĩa về đợt tiến triển và sự đo lường của việc giảm hoạt động bệnh trong
đánh giá hiệu quả điều trị. Sau đó rất nhiều công cụ đã được sử dụng như các
chỉ dẫn cần thiết cho điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng hoặc để theo dõi
diễn biến của bệnh trong các nghiên cứu dọc 70.
Điều kiện trước hết của các chỉ số hoạt động lâm sàng là phải đáng tin
cậy (phải đưa ra các câu trả lời tương tự khi sử dụng những người khác nhau)
và giá trị (đo lường cái họ có ý định đo lường). Mới gần đây các công cụ đã
được kiểm tra một cách có hệ thống cho các đặc tính này.
Liang et al đã kiểm tra độ tin cậy của 6 hệ thống bao gồm BILAG,
SLEDAI, SLAM 70. bệnh nhân được lựa chọn cho một phạm vi mở rộng
của bệnh lupus đã được đánh giá bởi 2 bác sỹ hoàn toàn độc lập 2 lần ngẫu
nhiên 1 tháng khác nhau. 3 thành phần của độ tin cậy đã được đánh giá : giữa

các bệnh nhân, giữa 2 lần thăm khám của cùng một bệnh nhân và giữa 2
người thăm khám khác nhau cho mỗi lần thăm khám. Hai công cụ với đặc

16
tính đo lường toàn diện nhất là SLAM và BILAG. Ba công cụ SLAM,
SLEDAI, and BILAG được đánh giá là có độ tin cậy cao nhất.
1.3.1. Chỉ số Systemic Lupus Activity Measure (SLAM)
Liang và cộng sự mô tả SLAM để đánh giá sự hoạt động của bệnh
lupus. Nó bao gồm 24 chỉ tiêu lâm sàng và 7 chỉ tiêu cận lâm sàng, chỉ số này
đã được hội đồng lupus Boston, trường đại học Mỹ thông qua năm 1998. Đây
là phương pháp theo dõi hoạt động của bệnh lupus rất cụ thể và tỉ mỉ. Dưới
đây là cách cho điểm của chỉ số SLAM
Bảng1.1. Cách tính điểm theo chỉ số SLAM
STT
Các chỉ số
Điểm

Toàn trạng (constitution)

1
Giảm cân


Không giảm
Giảm  10% trọng lượng cơ thể
Giảm  10% trọng lượng cơ thể
Không rõ
0
1
2

Không tính
2
Mệt mỏi


Bình thường
Mệt ít, không ảnh hưởng hoạt động bình thường
Mệt nhiều làm hạn chế hoạt động bình thường
Không rõ
0
1
2
Không tính
3
Sốt


Không sốt
37.5-38.5
> 38.5
Không rõ
0
1
2
Không tính

17

Da

4
Loét niêm mạc mũi họng, ban đỏ hai bên gò má, nhạy
cảm với ánh sáng hoặc có nhồi máu rìa các móng


Không có
Có
Không rõ
0
1
Không tính
5
Rụng tóc


Không
Rụng ít khi có va chạm
Rụng tự nhiên
Không rõ
0
1
2
Không tính
6
Ban đỏ, ban dạng sần cục, ban dạng đĩa hoặc có phồng
rộp trên da


Không
< 20% diện tích bề mặt cơ thể

> 20% diện tích bề mặt cơ thể
Không rõ
0
1
2
Không tính
7
Viêm mạch (vasculitis viêm mạch nguyên bạch cầu,
mày đay, nốt xuất huyết rõ ràng, mảng xuất huyết, loét
hoặc viêm mô mỡ dưới da )


Không
< 20% tổng diện tích bề mặt cơ thể
20-50% tổng diện tích bề mặt cơ thể
> 50% tổng diện tích bề mặt cơ thể hoặc có hoại tử
0
1
2
3

18

Mắt (eye)

8
Thể dạng tế bào


Không có

Có
Thị lực < 20/200
Không rõ
0
1
2
Không tính
9
Xuất huyết (hemorrhages võng mạc hoặc màng mạch)
hoặc viêm thượng củng mạc


Không có
Mới có
Thị lực < 20/200
Không rõ
0
1
2
Không tính
10
Viêm gai thị hoặc bệnh giả u não


Không có
Mới có
Thị lực < 20/200 hoặc giảm thị trường
Không rõ
0
1

2
Không tính

Lưới nội mô

11
U hạch bạch huyết


Không có
Hạch tròn cứng
Lan tỏa hoặc dạng nốt > 1x 1.5 cm
Không rõ
0
1
2
Không tính
12
Lách to


Không có
Khi hít vào
Rõ ràng cả 2 thì
Không rõ
0
1
2
Không tính

19

Phổi

13
Viêm màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi


Không có
Khó thở khi làm nghiệm pháp
Khó thở khi nghỉ ngơi.
Không rõ
0
1
2
Không tính
14
Viêm phổi


Không có
Chỉ thâm nhiễm trên phim X quang
Khó thở khi làm nghiệm pháp
Khó thở khi nghỉ ngơi.
Không rõ
0
1
2
3
Không tính

Tim mạch

15
Hội chứng Raynaud


Không có
Có
Không rõ
0
1
Không tính
16
Tăng huyết áp (huyết áp tâm trương, mmHg)


< 90
90 – 104
105 – 114
> 115
0
1
2
Không tính
17
Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim


Không có

Đau ngực trái hoặc loạn nhịp tim
Viêm cơ tim với nguy cơ huyết khối và/hoặc rối loạn
nhịp tim
Không rõ
0
1
2

Không tính

20

Dạ dày-ruột non

18
Đau bụng (viêm phúc mạc, viêm tụy hoặc thiếu máu
ruột, …)


Không có
Khó chịu
Đau khu trú
Cảm ứng phúc mạc/acites
Không rõ
0
1
2
3
Không tính
19

Hội chứng đột quị, bao gồm viêm đa dây thần
Kinh (MM), thiếu hụt thần kinh nặng nề (RND), tai
biến mạch máu não (CVA), hoặc tắc mạch máu võng
mạc (RVO)


Không có
RND, MM, bệnh thần kinh sọ hoặc múa giật
CVA, bệnh tủy sống, hoặc RVO
Không rõ
0
1
2
Không tính
20
Cơn động kinh


Không có
1 hoặc hơn trên tháng
Tình trạng động kinh liên tục
Không rõ
0
1
2
Không tính
21
Rối loạn chức năng vỏ não

Không có
Luôn sầu muộn, rối loạn nhân cách, thiếu hụt nhân cách
Thay đổi ở trung tâm cảm giác, suy giảm nặng nề hoặc
giới hạn khả năng nhận thức
Rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ hoặc mất trí
Không rõ
0
1
2
3

Không tính

21
22
Đau đầu (bao gồm đau đầu giống migraine và viêm
màng não nước trong)


Không có
Chỉ có triệu chứng
Ảnh hưởng hoat động bình thường/viêm màng não vô
trùng
Không rõ
0
1
2

Không tính
23

Đau cơ/viêm cơ


Không có
Chỉ có triệu chứng đơn thuần
Giới hạn hoạt động
Mất khả năng làm việc
Không rõ
0
1
2
3
Không tính

Khớp

24
Đau khớp


Không có
Chứng đau khớp
Viêm màng hoạt dịch
Hạn chế hoạt động các khớp
Không rõ
0
1
2
3
Không tính

Các xét nghiệm

25
Hematocrit (%)


> 35
30 – 35
25 – 29
< 25
Không ghi chép
0
1
2
3
Không tính

22
26
Số lượng bạch cầu (BC/mm
3
)


> 3500
2000 – 3500
1000 – 1999
< 1000
Không ghi chép

0
1
2
3
Không tính
27
Số lượng tế bào lymphocyte


1500 – 4000
1000 – 1499
500 – 999
< 500
Không ghi chép
0
1
2
3
Không tính
28
Số lượng tiểu cầu (x 1000/mm
3
)


> 150
100 – 149
50 – 90
< 50
Không ghi chép

0
1
2
3
Không tính
29
Tốc độ máu lắng (mm/giờ)


< 25
26 – 50
51 - 75
> 75
Không ghi chép
0
1
2
3
Không tính

23
30
Nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl) hoặc độ thanh
lọc creatinin (% bình thường)


0.5 – 1.3 hoặc 80 – 100%
1.4 – 2.0 hoặc 60 - 79%
2.1 – 4.0 hoặc 30 - 59%
> 4.0 hoặc < 30%

Không ghi chép
0
1
2
3
Không tính
31
Cặn nước tiểu


Bình thường
6 – 10 RBC hoặc 6 – 10 WBC hoặc protein niệu 24 giờ
< 500 mg
11 – 25 RBC hoặc 11 – 25 WBC hoặc protein niệu 24
giờ từ 500 – 3600 mg
> 25 RBC hoặc > 25 WBC hoặc protein niệu 24 giờ >
3,5 g
0
1

2

3

Như vậy:
Chỉ số tối thiểu: 0
Chỉ số tối đa: 85
Chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng và tiến triển
Sự biểu hiện các triệu chứng nặng là có sự ức chế miễn dịch mạnh
SLAM là một công cụ đánh giá rất có giá trị và có độ tin cậy cao, rất

nhậy khi đánh giá ở cả trẻ em và người lớn, 8, 13, 20, 50, 51.
Tuy nhiên có một số điểm khác nhau quan trọng giữa chỉ số SLEDAI
và SLAM. Trong chỉ số SLAM coi trọng dấu hiệu mệt mỏi và cặn nước tiểu,
đề cao sự có mặt của ban và phân loại các mức độ của ban để cho điểm trong

24
khi điều này không được thể hiện rõ trong chỉ số SLEDAI. Ngoài ra, chỉ số
SLAM còn đề cập đến dấu hiệu đau cơ, song đặc điểm này thường không liên
quan với thể lupus hoạt động.
Ngoài ra, do SLAM chủ yếu dựa trên các thông số chủ quan, rất khó
đánh giá chính xác, nên chỉ số này không được áp dụng rộng rãi.
1.3.2. Chỉ số European Concensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)
Chỉ số ECLAM được phát triển năm 1992 bởi 29 phòng thí nghiệm từ
14 nước ở Châu Âu. Chỉ số này đã thống kê các hội chứng và các thông số xét
nghiệm bởi nghiên cứu Châu Âu từ 704 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Chỉ
số này gồm 15 biến số với hệ số tương ứng giảm dần trong mô hình đa biến
số. Chỉ số ECLAM khác với các chỉ số khác vì công cụ này trực tiếp lấy được
từ một nghiên cứu có số lượng lớn bệnh nhân thực tế. Dưới đây là cách cho
điểm theo chỉ số ECLAM:
Bảng 1.2. Cách tính điểm theo chỉ số ECLAM
STT
Cơ quan tổn
thương
Định nghĩa
Điểm
1
Triệu chứng toàn thân

0.5

Sốt

Mệt mỏi
Nhiệt độ buổi sáng thường 37.5
0
C không do
nhiễm trùng
Cảm thấy mệt khác thường

2
Các triệu chứng
thuộc khớp

0.5

Viêm khớp


Chứng đau cơ

Khớp viêm không bị xây sước, bị ít nhất 2
khớp ngoại biên (khớp cổ tay, khớp bàn ngón,
khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón)
Mới xuất hiện hoặc làm xấu hơn triệu chứng
đau cố định bất thường mà không có các triệu
chứng khác ở ít nhất 2 khớp ngoại biên.


25
3a

Các triệu chứng
hoạt động của da-
niêm mạc



0.5

Ban ở má

Ban toàn thân


Ban dạng đĩa


Viêm mạch ở da

Loét miệng

Ban cố định, dạng phẳng hoặc hơi gờ lên trên
bề mặt, có xu hướng lan tới rãnh mũi má.
Những ban nổi gờ lên bề mặt da mà không do
thuốc, có thể cố định ở một vị trí nào đó trên
cơ thể và không ảnh hưởng bởi ánh sáng mặt
trời. Là những ban đỏ, gồm những đốm mọc
lên liên quan chặt chẽ với sự dày sừng và tạo
thành vòng khép kín.
Bao gồm loét các đầu móng tay, ban xuất
huyết, nổi mày đay, có những tổn thương dạng

bọng.
Loét miệng hoặc loét mũi họng, thường không
đau, được phát hiện bởi bác sỹ


3b
Triệu chứng của da
niêm mạc
Nếu một trong các dấu hiệu da niêm mạc ở
trên là mới xuất hiện hoặc trở lên xấu hơn kể
từ lần khám cuối cùng thì cộng thêm 1 điểm.
+1
4
Viêm cơ
*


2
5
Viêm màng ngoài
tim
Được khẳng định bằng điện tâm đồ, tiếng cọ
màng ngoài tim hoặc có bằng chứng tràn dịch
màng ngoài tim trên siêu âm tim.
1
6
Các triệu chứng
đường tiêu hóa

2

Viêm mạch ruột
Viêm phúc mạc vô
khuẩn

Các bằng chứng của viêm mạch ruột cấp tính
Các bằng chứng của tràn dịch màng bụng
không do tình trạng nhiễm khuẩn.