nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mới đây, tổ chức y tế thế giới (WHO) và tổ chức quốc tế về phòng
chống mù lòa (IAPB) đã nhất trí xác định tật khúc xạ chưa được chỉnh kớnh
đó và đang là một nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực. Do đó trong chương
trình phòng chống mù lòa nhằm hướng tới mục tiêu “Thị giác năm 2020:
quyền được nhìn thấy”, WHO đã xây dựng những chiến lược cụ thể để loại
trừ căn nguyên gây mù lòa có thể phòng tránh này bằng một can thiệp đơn
giản là chỉnh, cấp kính cho bệnh nhân [55].
Tại Việt Nam, tật khúc xạ học đường đang là một vấn đề thời sự được
xã hội quan tõm. Số học sinh có nhu cầu được khám khúc xạ và điều chỉnh
kớnh ngày một nhiều [3], [5], [9], [12], [17]. Tuy nhiên, rất nhiều học sinh bị
tật khúc xạ nhưng chưa được chỉnh kính và trong số học sinh đeo kớnh, cũn
nhiều trường hợp có số kớnh không phù hợp với tật khúc xạ, làm cho tật khúc
xạ tăng độ nhanh, đồng thời ảnh hưởng đến các hoạt động học tập và sinh
hoạt.
Vấn đề cần thiết là phát hiện sớm tật khúc xạ ở lứa tuổi này và có
những phương pháp khám khúc xạ chính xác để tránh những trường hợp
không được chỉnh khúc xạ đúng mức, nhằm giảm thiểu những ảnh hưởng xấu
tới đời sống sinh hoạt và học tập của các em học sinh [10], [17], [21].
Ở trẻ em, lực điều tiết của mắt rất lớn [2], [7], [8], [10], [21]. Việc
khám cho trẻ em không đơn giản và dễ dàng như ở người lớn vì đối tượng này
có những đặc thù riêng, tõm sinh lý có thể chưa ổn định và phụ thuộc vào
nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan. Mục đích chính của khám khúc
xạ là đưa ra được một công thức kớnh cho thị lực tốt và người đeo thấy thoải
mái, dễ chịu.
1
Test +1 và cân bằng 2 mắt là những kỹ thuật kinh điển đơn giản, dễ
thực hiện trong quá trình khám khúc xạ để chắc chắn rằng điều tiết đã được
gión khi mắt nhìn xa, từ đó giúp có được số kớnh chớnh xác [7], [10], [21].
Kỹ thuật này đã được sử dụng ở tất cả các nước trên thế giới trong quá trình
khám khúc xạ để đảm bảo rằng điều tiết đã được kiểm soát tốt, đồng thời biết

cách chỉnh lại số kớnh nếu một mắt hoặc cả hai mắt vẫn chưa gión điều tiết
[10], [33], [38]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, kỹ thuật này đã
được chú ý hơn và được sử dụng tại một số bệnh viện, trung tõm mắt, tuy
nhiên chưa được áp dụng rộng rói và cũng chưa có một nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của kỹ thuật này trong khám khúc xạ và chỉnh kớnh, đặc biệt ở
trẻ em lứa tuổi học sinh, đối tượng điều tiết và thay đổi khúc xạ nhiều nhất.
Trước những vấn đề vừa nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài:
“Nghiờn cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong
khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh”.
Với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lõm sàng của test +1 và cõn bằng hai mắt trong khám
khúc xạ ở lứa tuổi học sinh.
2. Đánh giá ảnh hưởng của điều tiết trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MẮT GIẢN LƯỢC
Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng công suất khúc xạ
của mắt (khoảng 60 điốp), phần công suất còn lại thuộc về thể thủy tinh và các
mặt phân cách trong nhãn cầu. Trong thực hành, có thể đơn giản hóa nhãn cầu
dưới dạng một con mắt sơ đồ trong cú cỏc cơ điểm: 2 tiêu điểm, 2 điểm chính,
và 2 điểm nút. Do các điểm chính và các điểm nút rất gần nhau nên có thể đơn
giản hóa hơn thành con mắt giản lược trong đó quang hệ của mắt được coi như
là một mặt khúc xạ đơn với các thông số sau (Hình 1.1) [7], [8], [20], [21]
− Bán kính độ cong: 5,73 mm
− Tiêu tuyến trước: -17,05 mm
− Tiêu tuyến sau: 22,78 mm
− Điểm nút: cách mặt sau giác mạc 5,65 mm và cách võng mạc 17 mm
− Công suất: +58,6 D
Hình 1.1. Mắt giản lược

3
Cặp điểm liên hợp là 2 điểm trên trục thị giác trong đó một vật nằm
trên một điểm sẽ hiện ảnh ở điểm kia. Cặp điểm liên hợp tiêu biểu là viễn
điểm và hoàng điểm. Ở mắt chính thị, viễn điểm nằm ở vô cực. Ở mắt có tật
khúc xạ, viễn điểm không nằm ở vô cực. Nếu quang hệ của mắt khúc xạ quá
mạnh so với độ dài trục nhãn cầu thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ trước võng mạc
(tật cận thị), ngược lại nếu quang hệ của mắt khúc xạ yếu so với độ dài trục
nhãn cầu thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau nhãn cầu (tật viễn thị). Cận thị và
viễn thị được gọi là tật khúc xạ cầu vì mặt giác mạc có hình chỏm cầu (bán
kính độ cong bằng nhau ở mọi kinh tuyến) [1], [2], [8], [21].
Nếu mặt giác mạc không phải hình cầu (bán kính độ cong ở các kinh
tuyến không bằng nhau) thỡ cỏc tia sáng sẽ không hội tụ ở một điểm, mắt
được gọi là loạn thị [8], [14], [45]. Ở mắt loạn thị, giác mạc có một bán kính
cong lớn nhất và một bán kính cong nhỏ nhất vuông góc với nhau. Kinh tuyến
có bán kính cong nhỏ nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía trước, kinh tuyến có
bán kính cong lớn nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía sau, do đó tiêu điểm của
mắt loạn thị không phải là một điểm mà là một khoảng dài (khoảng Sturm).
1.2. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT
1.2.1. Tật cận thị
1.2.1.1. Định nghĩa
Cận thị là tình trạng các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ ở trước võng
mạc một mắt ở trạng thái nghỉ (khi không đeo kớnh) [1], [2], [7], [21], [23],
[30] (Hình 1.2a).
Cận thị có thể do:
- Trục nhãn cầu dài hơn bình thường. Loại này gọi là cận thị do trục.
- Độ cong của giỏc mạc và/ hoặc thể thuỷ tinh cao quá, do đó công suất
khúc xạ tăng lên. Loại này được gọi là cận thị do khúc xạ.
4
1.2.1.2. Triệu chứng
Triệu chứng chính của cận thị là nhìn xa mờ trong khi nhìn gần bình

thường, một số biểu hiện khác như thường nheo mắt khi nhìn xa, đọc sách ở
khoảng gần hơn. Trong cận thị bệnh lí (độ cận thị cao, tiến triển liên tục)
thường có những biến đổi của nhãn cầu (giãn lồi cực sau, teo hắc võng mạc)
hoặc biến chứng (hóa lỏng dịch kính, teo hoàng điểm, bong võng mạc) [7],
[8], [36].
1.2.1.3 Điều chỉnh kính: cận thị được điều chỉnh bằng kính cầu âm (kớnh
phân kỳ - kính trừ) (hình 1.2b).
Hình 1.2a Mắt cận thị: tiêu điểm
ở trước võng mạc
Hình 1.2b Kính phân kỳ đưa
tiêu điểm về võng mạc
1.2.2. Tật viễn thị
1.2.2.1. Định nghĩa
Viễn thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ ở sau võng mạc ở một
mắt không điều tiết [1], [2], [7], [21], [23], [30]. (Hình 1.3a)
Viễn thị có thể do:
- Trục nhãn cầu ngắn hơn bình thường. Loại này được gọi là viễn thị do
trục.
- Độ cong của giỏc mạc và/hoặc thể thuỷ tinh dẹt quá, do đó công suất
quá yếu. Loại này được gọi là viễn thị do khúc xạ.
Về mặt lâm sàng, người ta thường phân biệt các loại:
5
 Viễn thị biểu hiện: độ viễn thị đo được khi khám lâm sàng mà không
làm liệt điều tiết
 Viễn thị ẩn: viễn thị được che lấp bởi điều tiết, chỉ thể hiện khi làm liệt
thể mi hoặc ở người già.
 Viễn thị toàn phần: tổng của viễn thị biểu hiện và viễn thị ẩn.
1.2.2.2. Triệu chứng: Bệnh nhân viễn thị thường khó chịu khi nhìn gần, nhất
là có đau đầu (ở vựng trỏn, thái dương, quanh mắt). Đôi khi mờ mắt do co
quắp điều tiết hoặc lác trong do rối loạn điều tiết qui tụ [7], [10], [29], [41].

1.2.2.3. Điều chỉnh kính: viễn thị được điều chỉnh bằng kính cầu dương
(kính hội tụ - kính cộng) (Hình 1.3b).
Hình 1.3a Mắt viễn thị: tiêu điểm ở
sau võng mạc
Hình 1.3b Kính hội tụ đưa
tiêu điểm về võng mạc
1.2.3. Tật loạn thị
1.2.3.1.Định nghĩa
Các bề mặt của giác mạc và thể thuỷ tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chớnh thị, viễn thị, cận thị có các mặt khúc xạ hình cầu, tức là độ cong
giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó.
Khi các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các
kinh tuyến thì được gọi là bề mặt loạn thị [1], [2], [7], [21], [23], [30].
(Hình1.2.3).
Mặt trước giác mạc là mặt khúc xạ chính gây ra loạn thị.
6
1.2.3.2. Phân loại [1], [2], [7], [21], [23], [30]
Loạn thị đều (kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất vuông góc
với kinh tuyến công suất thấp nhất) được phân chia thành 2 loại chính:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến ngang.
- Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến dọc.
Phân loại theo vị trí của 2 tiêu tuyến đối với nhau và với võng mạc:
 Loạn thị đơn: một tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc, tiêu tuyến kia
ở trên võng mạc.
 Loạn thị kép: cả hai tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc.
 Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở
sau võng mạc.
Loạn thị không đều thường do các bệnh ở mắt như tật giác mạc hình chóp,
mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt…
1.2.3.3. Điều chỉnh kính: các loạn thị đều được chỉnh bằng kính trụ.

Ví dụ: kinh tuyến ngang cho ảnh nằm trước võng mạc cd (hình 1.4a) được
chỉnh bằng một kính trụ trục dọc (Hình 1.4b).
Hình 1.4a Mắt loạn thị cận đơn:
tiêu điểm không ở trên võng mạc
Hình 1.4b Kính trụ đưa
tiêu điểm về trên võng mạc
Loạn thị không đều thường khó hoặc không điều chỉnh được bằng đeo kớnh.
7
1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHÚC XẠ CỦA QUANG HỆ MẮT
Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc,
công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả
năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là
3 yếu tố chính [8], [21].
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu
1.3.1.1. Giác mạc:
Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả
nhãn cầu. Do đó bất kỳ sự thay đổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán
kính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt. Khi bán kính cong
của giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ có thể thay đổi 6D [8], [11].
Bình thường giác mạc là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có
cùng một bán kính cong, khi mặt trước giác mạc thay đổi làm cho nó không
còn là một chỏm cầu đồng đều ở tất cả các kinh tuyến thì gây ra loạn thị .
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với độ loạn thị nhỏ hơn 0,50D, độ
loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh [2], [7], [8].
Độ cong mặt sau giác mạc cũng không đồng đều, thay đổi tùy theo từng
người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần
phải được chỉnh kính.
1.3.1.2. Thể thủy tinh:
Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau.
Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như

một quả cầu trũn nờn công suất hội tụ rất cao có thể đến 42D, sau đó giảm
dần cho đến tuổi trưởng thành còn từ 16D đến 20D [7], [14], [27].
8
Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt
do cơ chế điều tiết. Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm
0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho
công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [18], [41].
Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất, do đó nú cú
vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt [7], [8] .
1.3.1.3. Trục nhãn cầu:
Theo một số nghiên cứu, độ dài của trục nhãn cầu trung bình trong
khoảng 23,5 mm đến 24,5 mm [7], [41].
Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm. Độ dài
trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục
nhãn cầu thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng
3D. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhãn
cầu ngắn hơn mắt chính thị [7], [8], [10], [21].
Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổi
thì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người
trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [53].
1.3.1.4. Độ sâu tiền phòng:
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ của
mắt như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu [53]. Độ sâu tiền phòng
cũng thay đổi theo tình trạng khúc xạ của mắt và theo tuổi: ở mắt viễn thị và
mắt người già tiền phòng thường nông hơn so với mắt cận thị và chính thị [7].
9
1.3.2. Sự điều tiết của mắt và ảnh hưởng của điều tiết đến tật
khúc xạ ở trẻ em.
1.3.2.1. Sự điều tiết của mắt

Định nghĩa điều tiết
Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay
đổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trờn vừng mạc [1], [2].
Mắt chính thị khi nhìn vật ở xa, các tia sáng song song sẽ hội tụ trên
võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về
mặt quang học thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu được sẽ bị
nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhỡn rừ thậm chí còn rõ hơn do
kích thước của ảnh lớn, đó là nhờ có sự điều tiết của mắt [7], [8], [21].
Mắt có khả năng làm rõ, làm xuất hiện trên trung tâm võng mạc ảnh
của vật sáng, dù vật sáng ở vị trí bất kỳ nào trong khoảng từ viễn điểm đến
cận điểm, khả năng đó được gọi là chức năng điều tiết của mắt. Nếu không,
ảnh của một vật đặt gần mắt trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm sẽ nằm
ở phía sau võng mạc, mắt không thể nào nhỡn rừ được vật đó [1], [2], [7], [8].
Cơ chế điều tiết
Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện
đại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết do có sự
buụng gión lực căng của bao thể thủy tinh để làm tăng độ dầy và giảm bớt bán
kính cong của thể thủy tinh [7], [8] . Theo Gullstrand khi không điều tiết bán
kính cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi điều tiết giảm xuống còn
5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D,
nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D.
Yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể
thủy tinh và trương lực cơ thể mi [1], [47], [51]. Ở người già, nhân xơ hóa
10
làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng không làm
thay đổi bề dày và bán kính cong của thể thủy tinh. Ngược lại khi cơ thể mi bị
liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dự cũn khả năng đàn hồi
tốt cũng không tự thay đổi được độ dày và bán kính cong để nâng công suất
khúc xạ. Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và
cơ thể mi [1], [2], [7], [8], [21].

Khả năng điều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay đổi hình dạng của thể
thủy tinh, trên lâm sàng được thể hiện bằng:
Khoảng điều tiết: được tính theo khoảng cách giữa điểm xa nhất của
mắt và điểm gần nhất mà mắt còn có thể nhỡn rừ [7], [21].
Biên độ điều tiết: là khả năng điều tiết tối đa của mắt được tính theo số
điốp thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi điều tiết [7], [18]. Biên
độ điều tiết giảm dần theo tuổi, biên độ điều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng
6,00D, dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên độ điều tiết giảm đi 1,00D. Trên 40
tuổi điều tiết giảm nhanh hơn, đến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,50D.
Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng điều tiết
- Tuổi: Ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14D)
[2], [8], [36], [42] nên cận điểm rất gần mắt. Khi tuổi tăng, sức điều tiết và
biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt. Biên độ điều tiết giảm
dần không hồi phục theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi
là hiện tượng lão thị [1], [7], [51]. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều
tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa
vẫn rõ. Do đó bệnh nhân chỉ cần phải điều chỉnh thị lực nhìn gần bằng kính
hội tụ [9], [20], [42]. Sau khoảng 75 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết.
11
- Tình trạng khúc xạ của mắt
Về biên độ điều tiết, chúng ta có hệ thức [1], [2]:
Mắt chính thị: A = P
Mắt cận thị: A = P – M
Mắt viễn thị: A = P + H
Trong đó: A là biên độ điều tiết, P là số nghịch đảo của khoảng cách
tính bằng mét từ cận điểm đến mắt, M là độ cận thị, H là độ viễn thị.
Ở cùng một lứa tuổi, biên độ điều tiết của các mắt chính thị, cận thị,
viễn thị gần giống nhau, do đó so với mắt chính thị thì mắt cận thị sẽ có cận
điểm gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt hơn [2], [36].
- Quá trình bệnh lý: chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng, bị giảm

hoặc bị liệt do một số bệnh toàn thân hoặc do bệnh tại mắt như : bạch hầu,
glocom, đái tháo đường [2], [21]…
- Các thuốc: một số thuốc có thể làm mắt bị liệt điều tiết như Atropin
0,5% - 4%, Cyclopentolate 1%, Homatropin 1% Một số thuốc gõy gión
đồng tử nên làm giảm chức năng điều tiết mắt như Mydrin P, cao dán chống
say xe …[1], [2] [37], [46].
12
Bảng 1.1. Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi [7]
Tuổi Biên độ điều tiết (D) Cận điểm (cm)
10 14,0 7,0
15 12,0 8,3
20 10,0 10,0
25 8,5 11,7
30 7,0 14,2
35 5,5 18,2
40 4,5 22,2
45 3,5 28,5
50 2,5 40,0
55 1,75 57,0
60 1,0 100,0
65 0,5 200,0
70 0,25 400,0
75 0 Vô cực
Biểu đồ 1.1. Biên độ điều tiết theo tuổi
13
1.3.2.2. Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em
Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết. Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất
mạnh. Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường
xuyên điều tiết, lõu ngày có thể gõy nên co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả
[7], [19], [49]. Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến

cho các tia sáng khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc
giống như trường hợp cận thị thật [8], [21], [42]. Hiện tượng giả cận thị cũng
có thể xảy ra khi mắt bị viễn thị mà không được chỉnh kớnh, phải cố gắng
điều tiết quá độ. Nếu khám và cấp kính cận cho những trẻ em này, nỗ lực điều
tiết càng gia tăng hơn, dẫn đến gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau
đầu nhiều [10], [11], [41], [43].
Biên độ điều tiết ở trẻ em rất lớn, tối đa 14D [2], [21], [36] nên trong
những trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhỡn rừ. Vì vậy,
hiếm khi trẻ em được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ. Ở những mắt này, khi thể
mi điều tiết quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho
mắt đó trở thành chính thị giả, thậm chí cận thị giả [10], [31].
Điều tiết không làm cho mắt cận thị nhìn xa rõ do khi một mắt cận thị
không chỉnh kớnh nhỡn một vật ở xa và điều tiết, tiêu điểm càng xa võng mạc
hơn, vũng nhũe trờn võng mạc lớn hơn, vì vậy nhìn càng mờ hơn [10], [2].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO KHÚC XẠ LÂM SÀNG
Đo khúc xạ là phương pháp xác định tình trạng khúc xạ của mắt bệnh
nhân, từ đó biết được công suất kính để điều chỉnh tật khúc xạ. Trên lâm sàng,
đo khúc xạ bao gồm các bước sau [2], [8], [10], [28], [39]:
 Đo khúc xạ khách quan: soi bóng đồng tử hoặc dùng khúc xạ kế tự động
để biết tật khúc xạ loại nào (cận thị, viễn thị, loạn thị) và mức độ tật khúc
xạ, tuy nhiên kết quả đo có thể không là công suất khúc xạ mang lại thị lực
cao nhất [7], [8], [23]
14
 Đo khúc xạ chủ quan: Đánh giá mức độ tật khúc xạ dựa vào đáp ứng của
bệnh nhân với các mắt kính thử khác nhau. Bệnh nhân lựa chọn công suất
và trục kính cho phép nhỡn rừ nhất. Phương pháp này có thể kém chính
xác hoặc không thực hiện được ở trẻ nhỏ hoặc những bệnh nhân phối hợp
không tốt [12], [13], [40].
 Cân bằng hai mắt và test +1: là bước cuối cùng, nó xác định xem điều tiết
của 2 mắt cú gión đều nhau không và gión hết chưa [9], [38], [48].

1.4.1. Đo khúc xạ khách quan
1.4.1.1. Phương pháp soi bóng đồng tử
Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ khách quan, nó cho phép
đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt. Soi bóng đồng tử có thể thực
hiện ở mắt đó dựng thuốc liệt điều tiết hoặc không cần liệt điều tiết [7], [8],
[10], [36].
Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ chính xác, nhất là đối với
trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh là những đối
tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay khúc xạ kế tự
động. Trẻ em có lực điều tiết mạnh, khả năng tập trung và định thị mục tiêu
khi soi bóng đồng tử, do đó nờn dựng thuốc làm liệt điều tiết mắt để việc đo
dễ dàng và thuận lợi hơn.
Phương pháp soi bóng đồng tử ngày càng được sử dụng rộng rãi vì đơn
giản, thực hiện được ở nhiều nơi và có giá trị chẩn đoán tốt.
 Dụng cụ
Máy soi bóng đồng tử (hiện nay phổ biến là loại cú chựm sỏng hỡnh
khe) cấu tạo gồm 2 thành phần chính: hệ thống chiếu sáng và hệ thống quan
sát [7], [10], [18], [36].
Hộp thử kính hoặc thước Parent.
15
 Nguyên lý
Máy soi bóng đồng tử cho phép chiếu ánh sáng vào mắt bệnh nhân và
quan sát ánh sáng phản xạ từ võng mạc của bệnh nhân [10], [19], [40].
Sự di chuyển của bóng đồng tử có thể là cùng chiều (viễn thị), ngược
chiều (cận thị), cắt chéo (loạn thị) hoặc tỏa lan (chính thị).
Bóng đồng tử Tỏa lan Cùng chiều Ngược chiều
Hình 1.5. Hình ảnh bóng đồng tử
1.4.1.2. Khúc xạ kế tự động
Khúc xạ kế tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính.
Máy đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa. Do

sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt và giảm điều tiết cho
bệnh nhân [7], [13], [40].
Ưu điểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện. Trẻ
lớn có thể phối hợp tốt thì kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết khá
chính xác, ngoài ra nú cũn xác định được trục loạn thị giúp định hướng trong
chỉnh kính cho bệnh nhân [13], [19].
Nhược điểm là bản thân máy có thể gây ra độ viễn thị sai lệch từ
+0,75D đến +1,25D và kết quả đo phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về bệnh
nhân như tư thế khi ngồi khám (chớp mắt nhiều, bờ mi và lông mi che lấp
mắt, khe mi, đồng tử co nhỏ dưới 2mm), tâm lý bệnh nhân không ổn định
[13], [18], [36].
16
1.4.2. Đo khúc xạ chủ quan
1.4.2.1. Các bước thực hiện đo khúc xạ chủ quan
Đối với tật khúc xạ cầu đơn giản, việc đo khúc xạ chủ quan có thể thực
hiện một cách dễ dàng theo các bước sau [2] ,[8], [10], [36]:
- Đặt gọng kính thử vào mắt bệnh nhân, điều chỉnh khoảng cách đồng
tử thích hợp để tâm của kính ngang tâm đồng tử.
- Thử lần lượt từng mắt, mắt phải thử trước trong khi che mắt trái.
- Kiểm tra thị lực không có kính, sau đó lần lượt đặt vào từng mắt kính
cầu (dương hoặc õm) công suất tăng dần từ 0,25 D đến 0,50 D đến khi mắt
đạt được thị lực tốt nhất. Nếu mắt viễn thị, chọn số kính cộng cao nhất cho thị
lực tối đa. Nếu mắt cận thị, chọn số kính trừ thấp nhất cho thị lực tối đa [7],
[8], [10], [21], [41]. Nếu bệnh nhân thấy khó phân biệt thì cần dùng 2 đến 3
mắt kính và thay đổi theo thứ tự khác nhau để chọn đúng công suất thích hợp
cho thị lực tốt nhất.
Đo khúc xạ chủ quan thường được thực hiện phối hợp với các phương
pháp test +1, mặt đồng hồ loạn thị, kính trụ chéo Jackson, và thử nghiệm
lưỡng sắc.
1.4.2.2. Ảnh hưởng của điều tiết đối với khúc xạ chủ quan

Khúc xạ chủ quan đo được cho trẻ em có thể không chớnh xác do ảnh hưởng
của điều tiết [2] [13], [19], [43].
 Ở viễn thị, kết quả đo khúc xạ có thể thấp hơn nhiều so với thực tế. Nếu
dựa vào kết quả này, bệnh nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số.
17
 Ở cận thị, kết quả đo khúc xạ có thể cao hơn thực tế. Vì vậy, bệnh nhõn
sẽ được cho kớnh quá mức.
 Bệnh nhân có vẻ có loạn thị, mặc dù trên thực tế không phải như vậy.
Khi đo khúc xạ chủ quan, dễ có khả năng bệnh nhân được cho kính
công suất quá trừ, bởi vì thêm một ít công suất trừ có thể không làm giảm thị
lực [7], [10], [47].
Khi đo khúc xạ chủ quan, khó có hiện tượng cho bệnh nhân kính công suất
quá cộng, bởi vì thị lực nhìn xa sẽ mờ nếu thờm kớnh cộng quá mức [7], [10],
[47]. Bệnh nhân sẽ cho biết thị lực xa kém hơn.
Có 2 cách để giúp không cho kính công suất quá trừ là giữ cho điều tiết
của bệnh nhân được giãn và kiểm tra đã không cho kớnh quỏ trừ [10], [41].
* Giữ cho điều tiết được giãn
Bắt đầu đo khúc xạ chủ quan bằng kính cộng trước kính trừ vì nếu đặt
một kính trừ trước một mắt không cận thị hoặc mắt cận thị đã được chỉnh
kính bao giờ cũng làm cho mắt điều tiết [7], [8], [10], [33], [51]. Thị lực sẽ
không đổi hoặc tốt hơn khi đặt kính cộng trước một mắt viễn thị và sẽ giảm
khi đặt trước một mắt cận thị.
Khi thử kớnh trên mắt viễn thị, đặt mắt kính thứ hai vào gọng thử trước
khi bỏ kính thứ nhất ra. Khi thử mắt cận thị nên lấy mắt kính thứ nhất ra khỏi
gọng thử trước khi đặt mắt kính thứ hai vào [10], [21], [49].
Bao giờ cũng cho kính trừ thấp nhất hoặc kính cộng cao nhất cho thị
lực tốt nhất [7], [8], [33].
18
* Kiểm tra không cho kớnh quỏ trừ
Khi giữ kính trừ trước mắt bệnh nhân, nếu bệnh nhân núi kớnh làm cho

mọi vật trông nhỏ hơn, sẫm hơn, xa hơn, hoặc nhìn bảng thị lực không rõ
thờm thỡ khụng thờm kớnh trừ [8], [10], [33].
Kính +1,00D làm cho thị lực giảm đi ít nhất 2 dòng (xem phần 1.5). Nếu thị
lực không giảm, tiếp tục thờm kính cộng đến khi thị lực giảm hơn 2 dòng, sau đó
giảm kính theo từng bậc + 0,25D đến khi đạt thị lực tốt nhất [8], [10], [33], [48].
1.4.2.3. Đo khúc xạ khách quan sau khi tra thuốc làm liệt điều tiết.
Sau khi mắt đã liệt điều tiết, đo khúc xạ khách quan bằng khúc xạ kế tự
động hoặc soi bóng đồng tử. Kết quả đo sẽ định hướng cũng như đưa ra mức
giới hạn cho số đo khúc xạ chủ quan của bệnh nhân [7], [8], [21].
Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo rằng tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán
khúc xạ ở trẻ em là soi bóng đồng tử cộng với đo khúc xạ chủ quan. Đo khúc
xạ chủ quan cộng với đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động trên mắt có làm liệt
điều tiết là một giải pháp thay thế khi cần thiết [41].
1.5. CÂN BẰNG HAI MẮT VÀ TEST + 1
Mục tiêu của việc làm này là chúng ta kiểm tra xem đã kiểm soát được điều
tiết chưa khi đo khúc xạ, đồng thời biết cách chỉnh lại số kính nếu điều tiết của
một mắt hoặc hai mắt vẫn chưa giãn [10], [21], [33], [38].
Để tránh điều tiết, chúng ta dùng một kính cầu dương +1,00 D đặt
trước mắt để làm giãn điều tiết, sau đó giảm dần công suất kính này để đạt
được thị lực tốt nhất [10], [21], [33].
19
1.5.1. Định nghĩa cân bằng hai mắt
Khi thực hiện cõn bằng khúc xạ, chúng ta muốn chắc chắn rằng cả hai
mắt đã gión điều tiết với mức độ giống nhau khi thử kớnh cho hai mắt.
Cần phải cõn bằng hai mắt để cho bệnh nhõn có thị lực bằng nhau ở cả
hai mắt, cũng như cho bệnh nhõn nhìn dễ chịu nhất [10], [38], [48].
Có thể không cân bằng thị lực nếu một mắt không có thị lực tốt bằng mắt
kia, thí dụ một mắt bị đục thể thuỷ tinh. Do đó, nếu cố “cõn bằng” bằng cách
làm cho thị lực bằng nhau thì tất cả những điều chúng ta có thể làm là giảm thị
lực ở mắt tốt xuống đến bằng mức thị lực của mắt kém hơn [10], [33], [38].

1.5.2. Test +1
1.5.2.1 Định nghĩa test +1
Chúng ta thêm +1,00D vào kớnh nhỡn xa tốt nhất để kiểm tra rằng thị
lực xa mờ hơn (giảm 2 dòng cho tới 4 dòng) [10], [21] .
Mặc dù chúng ta cố gắng giữ cho điều tiết gión trong khi thử kớnh,
những người trẻ, đặc biệt ở trẻ nhỏ có điều tiết rất mạnh, do đó rất khó kiểm
soát được điều tiết [2], [7], [10], [21], [33]. Vì thế kết quả khúc xạ có thể
không chớnh xác. Hiện tượng này có thể xảy ra trong viễn thị và cận thị.
 Ở mắt viễn thị, kết quả đo thường thấp hơn so với thực tế, do đó bệnh
nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số.
 Ở mắt cận thị, kết quả đo thường cao hơn thực tế, đo đó bệnh nhõn sẽ
được cho kớnh trừ quá mức.
Test +1 được sử dụng để chắc chắn rằng điều tiết được gión và chúng
ta không cho kớnh quá trừ hoặc kớnh chưa đủ cộng [10], [21], [33], [38], [47]
20
1.5.2.2. Cách làm test +1 và cân bằng 2 mắt [10], [33], [48]
- Đo thị lực xa 2 mắt (bệnh nhõn mở cả 2 mắt) với kớnh nhìn xa tối ưu.
- Nói với bệnh nhõn rằng các mắt kớnh sắp đặt vào sẽ làm cho mắt nhìn
mờ hơn.
- Thêm kính +1,00D cho cả 2 mắt và đo lại thị lực 2 mắt. Thị lực phải
giảm từ 2 đến 4 dòng.
- Nếu thị lực không giảm hoặc chỉ giảm 1 dòng, thêm +0,25D cho cả 2
mắt tiếp tục làm như vậy cho đến khi thị lực giảm từ 2 đến 4 dòng.
- Che mắt trái và đo thị lực riêng mắt phải, mắt trái. Thị lực từng mắt
cần xấp xỉ nhau và hơi kém hơn thị lực cả 2 mắt.
- Nếu thị lực chưa bằng nhau, thêm +0,25D vào mắt tốt hơn đến khi thị
lực hầu như cõn bằng.
- Với cả 2 mắt mở, giảm số kớnh theo từng bậc 0,25D đến khi bệnh
nhõn có thị lực tốt nhất.
21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Trẻ em trong độ tuổi đi học (6 – 18 tuổi) đến khám và đo kính tại phòng khám
khúc xạ - bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang cú các bệnh về mắt ảnh hưởng đến thị lực: bệnh lý
giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, rung giật
nhãn cầu, các bệnh bẩm sinh di truyền…
- Bệnh nhân lác, nhược thị.
- Các trường hợp phối hợp không tốt khi khám khúc xạ.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình hình tật khúc xạ và các biến số
theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh một tỉ lệ trong quần thể

2
2
2/1
)1(
d
pp
Zn
−
=
−
α

22
Trong đó:
- p: tỉ lệ đáp ứng test +1, do chưa có kết quả nghiên cứu và đánh giá
trước đõy nên chọn p = 0,5 để n lớn nhất
- Độ chớnh xác mong muốn là 95%
- Sai số mong muốn d = 5%
n: cỡ mẫu tối thiểu tính ra = 385 mắt
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 195 bệnh nhân (390 mắt).
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi để thuận
lợi cho việc nghiên cứu đánh giá tật khúc xạ và sự điều tiết của mắt.
• Từ 6 – 10 tuổi: tiểu học.
• Từ 11 – 14 tuổi: trung học cơ sở.
• Từ 15 – 18 tuổi: trung học phổ thông.
Bệnh nhõn được chọn ngẫu nhiên theo các tiêu chuẩn đã đề ra và theo
trình tự thời gian đến khám trong thời gian nghiên cứu.
23
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu Tên biến Loại biến Định nghĩa
Phân loại
Phương
pháp
Đặc điểm
chung
- Tuổi
- Giới
- Đã đeo kính
- Số kính đang đeo
Rời rạc

Nhị phân
Nhị phân
Rời rạc
Tính theo năm
Nam/Nữ
Có/không
Theo điốp
Hỏi
Hỏi
Hỏi
Đo
Mục tiêu 1:
đánh giá
hiệu quả
lâm sàng
của test +1
- Thị lực nhìn xa
- Khúc xạ chủ quan
- Khúc xạ chủ quan
sau test +1.
- Đáp ứng test +1 theo
các tính chất.
- Khúc xạ đo bằng soi
bóng đồng tử
Rời rạc
Rời rạc
Rời rạc
Nhị phân
Rời rạc
Theo phân loại

Theo điốp
Theo điốp
Có/không
Theo điốp
Đo
Khám
Khám
Khám
Đo
Mục tiêu 2:
đánh giá
ảnh hưởng
của điều tiết
trong khám
khúc xạ .
- Khúc xạ đo bằng
khúc xạ kế tự động
trước khi tra thuốc làm
liệt điều tiết.
- Khúc xạ đo bằng
khúc xạ kế tự động sau
khi tra thuốc làm liệt
điều tiết.
- Sử dụng kết quả đo
khúc xạ chủ quan với
test +1.
Rời rạc
Rời rạc
Rời rạc
Theo điốp

Theo điốp
Theo điốp
Đo
Đo
Khám
2.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
24
2.2.5.1. Phương tiện khám
- Máy chiếu thử thị lực.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Khúc xạ kế tự động.
- Máy soi bóng đồng tử hình khe.
- Sinh hiển vi và đèn soi đáy mắt.
- Thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1%.
2.25.2 Quy trình khám khúc xạ
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được khám theo quy trình sau:
1. Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động.
2. Đo thị lực nhìn xa không kớnh và thị lực với kớnh đang đeo (nếu có).
3. Đo khúc xạ chủ quan.
4. Thực hiện test +1 và cân bằng 2 mắt.
5. Tra thuốc làm liệt điều tiết: cyclopentolate 1% (Cyclogyl 1%).
6. Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động sau liệt điều tiết.
7. Khám mắt và soi đáy mắt
8. Soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết.
Các kết quả khám được ghi vào phiếu thu thập thông tin nghiên cứu.
 Khám thị lực
25