đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Nguyễn quang lịch








Đánh giá kết quả phẫu thuật
tán nhuyễn thuỷ tinh thể v đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi







luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2009


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Nguyễn Quang lịch






Đánh giá kết quả phẫu thuật
tán nhuyễn thuỷ tinh thể v đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi

Chuyên ngành: Nhn khoa
Mã số: 60.72.56


luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PTS.TS. Trần An




H Nội - 2009
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc và các khoa phòng của
Bệnh viện Mắt Trung ơng, Sở y tế và Bệnh viện Mắt Thái Bình đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Trần An phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ơng ngời thầy đã trực
tiếp hớng dẫn giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn:
- GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh, Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt Nam
nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ơng.
- PGS. TS. Vũ Thị Thái trởng khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ơng
- PGS. TS. Hoàng Thị Phúc phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt trờng Đại học
Y Hà Nội.

TS. Lê Thị Kim Xuân phó trởng khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung
ơng.
TS. Nguyễn Chí Dũng, Trởng phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Mắt
Trung ơng.
Xin cảm ơn tất cả các thầy, các cô đã nhiệt tình hớng dẫn, giúp đỡ và cho tôi
nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ và nhân viên khoa Mắt trẻ
em đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô t, tận tình của các anh chị đi trớc, bạn
bè, đồng nghiệp, những ngời luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập.
Cuối cùng tôi xin chia sẻ tất cả những gì đã đạt đợc hôm nay cho ngời
thân của tôi, những ngời đã luôn giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp
tôi yên tâm học tập.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2009
Nguyễn Quang Lịch

mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan Error! Bookmark not defined.
1.1. Phân loại 4
1.1.1. Đục TTT bẩm sinh 4
1.1.2. Đục TTT do chấn thơng 5
1.1.3. Đục TTT bệnh lý 5
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thể thuỷ tinh trẻ em. 3
1.3. Điều trị đục TTT ở trẻ em. 7
1.3.1. Phẫu thuật 7

1.3.2. Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em . 9
1.3.3. Một số vấn đề đợc quan tâm khi đặt TTTNT ở trẻ em: 10
1.4. Phơng pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 13
1.4.1. Trên thế giới. 13
1.4.2. Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam 14
1.5. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco. 15
1.5.1. Cấu tạo máy phaco: 15
1.5.2. Sơ lợc về kỹ thuật mổ: 16
1.5.3. Một số đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 18
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 24
2.3. Nội dung nghiên cứu 25
2.3.1. Đánh giá lâm sàng trớc điều trị 25
2.3.2. Phơng pháp phẫu thuật 27
2.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật 28
2.3.4. Điều trị nhợc thị: 29

2.3.5. Phát hiện và xử trí các biến chứng. 29
2.3.6. Phơng pháp đánh giá kết quả. 30
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu 31
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 32
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 33
3.1.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi 33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới. 34

3.1.3. Nguyên nhân đục TTT. 34
3.1.4. Hình thái lâm sàng đục TTT. 35
3.1.5 Tỷ lệ các hình thái lâm sàng theo nhóm tuổi. 35
3.1.6. Các tổn thơng phối hợp. 36
3.1.7. Trục nhãn cầu trớc mổ (mm) 36
3.1.8. Thị lực trớc mổ. 37
3.2. Kết quả 38
3.2.1. Kết quả giải phẫu. 38
3.2.2. Kết quả về chức năng. 42
3.3. Biến chứng 46
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật: 46
3.3.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 47
3.3.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật: 48
3.3.4. Xử trí biến chứng 49
Chơng 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em. 50
4.1.1. Đặc điểm về giới. 50
4.1.2 Đặc điểm về phân nhóm bệnh nhân theo nguyên nhân 50
4.1.3 Đặc điểm về hình thái đục TTT 51
4.1.4. Tuổi đợc phẫu thuật 52
4.2 Bàn luận về kết quả sau mổ 52
4.2.1 Kết quả về giải phẫu 53
4.2.2. Kết quả về chức năng. 56
4.3 Bàn luận về biến chứng. 60

4.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật. 60
4.3.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 62
4.3.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật. 63
4.4. Một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật 70
4.4.1. Đờng rạch giác mạc 70

4.4.2. Xé bao trớc TTT. 70
4.4.3. Tách nhân bằng nớc. 71
4.4.4. Tán nhuyễn và hút chất nhân. 71
4.4.5. Đặt TTTNT vào túi bao. 71
4.4.6. Cắt bao sau và dịch kính trớc. 71
Kết luận 72
Hớng nghiên cứu tiếp 74
Kiến nghị 75
Tài liệu tham khảo
Phụ lục






các chữ viết tắt


BVM : Bong võng mạc
D : Diốp
MBĐ : Màng bồ đào
n : Số lợng
NA : Nhãn áp
RGNC : Rung giật nhãn cầu
ST (+) : Sáng tối dơng tính
TNCTB : Trục nhãn cầu trung bình
TTT : Thuỷ tinh thể
TTTNT : Thể thuỷ tinh nhân tạo
VMBĐ : Viêm màng bồ đào

VNN : Viêm nội nhãn


danh mục bảng

Bảng 2.1. Phân loại kết quả về giải phẫu 30
Bảng 3.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi 33
Bảng 3.2. Nguyên nhân đục TTT 34
Bảng 3.3. Hình thái lâm sàng đục TTT 35
Bảng 3.4. Tỷ lệ các hình thái lâm sàng theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.5. Các tổn thơng phối hợp 36
Bảng 3.6. Trục nhãn cầu trớc mổ (mm) 36
Bảng 3.7. Kết quả giải phẫu theo thời gian 38
Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu và phẫu thuật 1 tuần theo nhóm tuổi 39
Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu sau 1 tháng 40
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu sau 3 tháng 40
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu sau 6 tháng 41
Bảng 3.12. Liên quan các hình thái lâm sàng đục TTT và kết quả giải phẫu 41
Bảng 3.13. Kết quả thị lực sau mổ giữa 2 nhóm đục TTT một mắt và đục
TTT 2 mắt ( Sau mổ 3 tháng )
44
Bảng 3.14. Khúc xạ sau mổ 44
Bảng 3.15. Kết quả điều trị nhợc thị sau mổ 45
Bảng 3.16. Thị lực sau điều trị nhợc thị. 46
Bảng 3.17. Biến chứng trong phẫu thuật theo tuổi. 46
Bảng 3.18. Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo tuổi 47
Bảng 3.19. Biến chứng muộn sau phẫu thuật. 48
Bảng 3.20. Xử trí biến chứng. 49
Bảng 4.1. Phân bố bệnh theo giới của các tác giả. 50
Bảng 4.2. Tỷ lệ các dạng lâm sàng đục TTT ở trẻ em của các tác giả. 51

Bảng 4.3. Tỷ lệ đục toàn bộ và cha toàn bộ so với các tác giả 51
Bảng 4.4 Tuổi phẫu thuật của các tác giả 52
Bảng 4.5: So sánh với phơng pháp ngoài bao của tác giả khác. 54
Bảng 4.6. So sánh kết quả giải phẫu với tác giả khác. 55


danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi 34
BiÓu ®å 3.2. ThÞ lùc tr−íc mæ 37
BiÓu ®å 3.3. ThÞ lùc sau phÉu thuËt mét th¸ng theo nhãm tuæi 42
BiÓu ®å 3.4. ThÞ lùc sau phÉu thuËt 3 th¸ng 42
BiÓu ®å 3.5. ThÞ lùc sau mæ 6 th¸ng 43








1
đặt vấn đề

Đục thể thuỷ tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý phức tạp và khá phổ
biến, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà hoặc làm giảm
thị lực đáng kể ở lứa tuổi này. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT
chiếm khoảng 15 - 20% ở các nớc đang phát triển và chiếm từ 10-38%
trong các trờng hợp mù. Trong đó, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT bẩm sinh
chiếm khoảng 10% [

11], [14].
Điều trị đục TTT ở trẻ em đã có đợc những tiến bộ đáng kể trong
những năm gần đây và việc sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo để chỉnh quang
cho trẻ mổ đục TTT đã đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới [
16], [21], [27].
Tuy nhiên, sau phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao 50-100%.
Đục bao sau có thể xảy ra rất sớm sau phẫu thuật, nếu không đợc phát
hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhợc thị. Vì vậy, phẫu thuật cắt bao
sau, dịch kính trớc đã đợc coi nh một thì trong phẫu thuật TTT ở trẻ em,
đặc biệt ở trẻ dới 5 tuổi [
16], [20].
Ngoài ra còn một số biến chứng khác nh VMBĐ tăng NA, fibrin
trên TTTNT, bán lệch TTTNT hay xảy ra sau mổ. Việc điều trị bằng thuốc
gây tốn kém và mất nhiều thời gian cho bệnh nhân.
Hiện nay với phơng pháp tán nhuyễn TTT qua đờng rạch nhỏ và
đặt TTT nhân tạo mềm đang đợc áp dụng ở Việt Nam và trên thế giới. Nhờ
phơng pháp này các nhà nhãn khoa đã thu đợc những kết quả rất thành
công, giảm thiểu đợc rất nhiều biến chứng sau mổ [
8], [15].
Gần đây một số tác giả trên thế giới đã công bố kết quả của phơng
pháp tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT ở trẻ em đặt TTT nhân tạo có kèm
theo cắt bao sau và dịch kính trớc đạt kết quả tốt [
37], [54].

2
Hiện nay tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung Ương đã bắt
đầu áp dụng phơng pháp này, nhng cha có một nghiên cứu đầy đủ
nào về kết quả của phơng pháp. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt
thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi".

Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt
thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thể thuỷ tinh trẻ em.
* Thể thuỷ tinh: Là một cấu trúc giống nh thấu kính hai mặt lồi
trong suốt, không có mạch máu, không có các dây thần kinh. Tất cả dinh
dỡng của TTT đều thực hiện bằng thẩm thấu qua màng bọc, cho nên các
quá trình chuyển hoá ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT [
11],
[
14].
Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt. Nó đợc giữ vòng quanh bởi hệ dây treo Zinn từ xích đạo của TTT tới
thể mi [
4], [25].
Kích thớc: TTT phát triển và sinh dỡng suốt đời, kích thớc của
TTT ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 1/3 TTT của ngời lớn, đờng kính xích đạo là
6,4mm, độ dài trục trớc sau là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Khối lợng
và thể tích của TTT tăng lên gấp đôi trong vòng 2 năm đầu. Bình thờng
TTT ngời lớn đảm nhiệm khoảng +20điôp trong tổng công suất khúc xạ
hội tụ của mắt, trong khi đó công suất của TTT ở trẻ sơ sinh là +34,4D, cho
đến 2 tuổi thì chỉ còn +24D [
10], [14], [18].
Cấu tạo: ở trẻ sơ sinh, TTT cha thấy rõ sự khác biệt giữa nhân bào

thai và vỏ, khi trẻ 10 tuổi nhân trởng thành mới rõ, khoảng 20 -25 tuổi nó
mới phát triển hết. Điều đó cho phép phẫu thuật hút TTT không mấy khó
khăn, nhng cũng rất dễ sót chất nhân [
14].
Những tế bào ở vùng xích đạo TTT sẽ còn tiếp tục sản xuất những sợi
TTT trong suốt cuộc đời, quá trình này đặc biệt phát triển mạnh ở trẻ em,
cho nên sau phẫu thuật lấy TTT ở trẻ em, đục bao sau thứ phát hầu nh xảy
ra thờng xuyên, do tăng sinh của những tế bào biểu mô xuất phát từ vùng

4
xích đạo và hình thành màng hạt Elschnig, màng này có thể tiến đến tận
diện đồng tử làm che lấp trục thị giác [
11], [14], [18].
Bao của TTT: Trong suốt và mỏng, nhng dai hơn ở ngời lớn. Giữa
bao sau và dịch kích trớc tồn tại một cấu trúc khá chắc chắn, gọi là dây
chằng Wieger, nên ở trẻ em không thể phẫu thuật lấy TTT toàn bộ một cách
an toàn mà không bị thoát dịch kính [
14].
Không chỉ riêng TTT, mà nói chung toàn bộ NC của trẻ em phát triển
rất nhanh, gần nh đạt đợc kích thớc nh ở ngời lớn trong vòng 2 năm
đầu. Kích thớc trục nhãn cầu của trẻ sơ sinh là 15mm, 1 tuổi là 19mm, 2
tuổi là 20,5mm, 5 tuổi là 22,6mm. Độ sâu tiền phòng của trẻ 5 tuổi đã gần
nh ở ngời lớn [
14], [25].

Hỡnh 1. Gii phu th thy tinh

1.2. Phân loại v điều trị
1.2.1 . Phân loại.
Theo bệnh sinh bệnh đục TTT ở trẻ em đợc chia làm ba loại.

Đục TTT bẩm sinh
Theo cơ chế bệnh sinh lại đợc chia làm ba loại.

5
- Do di truyền.
- Do bệnh của phôi.
- Do các bệnh chuyển hoá có gắn với các dị dạng khác.
Tuỳ theo bệnh ở một mắt hoặc hai mắt, lại đợc chia làm hai loại:
- Đục một mắt.
- Đục hai mắt.
Đặc điểm của nhóm này là:
- Thờng kèm với những tổn thơng khác nh : Tổn hại võng
mạc, nhãn cầu bé
- Xuất hiện sớm, ngay từ khi mới sinh, nên vấn đề điều trị là
cấp bách, nhất là đối với những trờng hợp đục toàn bộ để đề
phòng nhợc thị.
- Phẫu thuật thuận lợi, nhng tiên lợng về chức năng thì còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: Thời điểm phẫu thuật, tổn thơng phối
hợp [
2][3].
Đục TTT do chấn thơng
Thờng kèm tổn thơng giác mạc, mống mắt, bao TTT, sự biến dạng
của góc tiền phòng
Về chức năng: có nhiều khả năng đạt đợc thị lực sau phẫu thuật và
phục hồi thị giác hai mắt.
Đục TTT bệnh lý
Do những bệnh ở mắt : Sau viêm MBĐ, glôcôm.
Do ngộ độc, do hoá chất, do yếu tố vật lý.
Do những bệnh toàn thân: galactoza máu, hemocystein niệu.

1.2.2. Các hình thái đục TTT ở trẻ em.
* Đục bao TTT: gồm các hình thái sau.
Đục TTT cực trớc.

6
§ôc TTT cùc sau.
§ôc bao tr−íc
§ôc bao sau.
* §ôc nh©n trung t©m:
§ôc ®−êng nèi.
§ôc nh©n ph«i.
§ôc nh©n thai.
§ôc líp.
§ôc d¹ng tinh thÓ.
* §ôc toµn bé:
§ôc toµn bé mÒm.
§ôc d¹ng s÷a.
§ôc d¹ng mµng.


H×nh 2. §ôc TTT hoµn toµn H×nh 3. §ôc TTT trung t©m.



7
Hình 4. Đục TTT bệnh lý. Hình 5. Đục TTT trung tâm.


1.2.3. Điều trị đục TTT ở trẻ em.
Điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em bao gồm phẫu thuật, chỉnh quang và

phục hồi thị lực.
1.2.3.1. Phẫu thuật
Thái độ xử trí:
Thái độ xử trí tuỳ thuộc đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ hay
cha toàn bộ, mức độ thị lực hiện có, tuổi của bệnh nhân và khả năng điều
chỉnh quang học sau mổ.
* Đục TTT hai mắt toàn bộ: (Thờng gặp trong đục TTT bẩm sinh)
Cần đợc phẫu thuật sớm ngay trong tháng đầu, mắt thứ hai có thể
phẫu thuật trong vòng hai ba tuần sau đó. Vì những trẻ khi sinh ra bị đục
TTT toàn bộ hoặc đục trục thờng xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC)
vào lúc 2 - 3 tháng tuổi. Vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh quang phải
đợc tiến hành trớc khi xuất hiện RGNC để giữ cho bệnh nhân có định thị
trung tâm. Khi RGNC đã xuất hiện nó sẽ tồn tại suốt đời cùng với giảm thị
lực [
2], [10].
* Đục TTT hai mắt cha toàn bộ:(Thờng gặp trong đục TTT bẩm sinh)
Quyết định mổ không cần khẩn cấp, không nên mổ khi thị lực còn
trên 3/10, nếu trẻ bé không thử đợc thị lực mà thấy trẻ còn đi lại đợc thì

8
đợi tới 5-6 tuổi để xác định thị lực chính xác rồi hãy mổ. Mổ mắt có thị lực
kém hơn trớc, sau đó sớm mổ mắt thứ hai [
2].
* Đục TTT một mắt:(Gặp ở cả 3 dạng lâm sàng)
Kết quả thị lực ở bệnh nhân đục TTT bẩm sinh một mắt thờng rất
thấp và khả năng phục hồi chức năng thị giác rất kém, vì vậy vấn đề chỉ
định mổ vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Một số bệnh nhân nếu đợc
mổ sớm có thể cải thiện đợc thị lực, ngợc lại một số thị lực vẫn rất kém.
Tuy nhiên, dù là thị lực thấp dới 1/10 cũng rất có ích cho bệnh nhân, sau
mổ cần chỉnh quang thích hợp và tích cực tập luyện để chống nhợc thị.

Đối với đục TTT sau chấn thơng nếu không kèm theo tổn hại nhãn
cầu thì tiên lợng về thị lực sau mổ tốt hơn
Trờng hợp đục TTT một mắt cha hoàn toàn, chỉ định phẫu thuật
khi đờng kính đục trên 3mm hoặc khó soi đáy mắt [
2], [10],[11].
Các phơng pháp phẫu thuật:
ở trẻ nhỏ phẫu thuật đợc tiến hành với gây mê. Có hai kỹ thuật
chính là lấy TTT có giữ lại bao sau và lấy TTT không giữ lại bao sau.
* Lấy TTT có giữ lại bao sau:
Là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong khi vẫn giữ lại bao sau của nó.
Nguyên tắc của phẫu thuật là sau khi rạch giác mạc trực tiếp hoặc vùng rìa,
bao trớc của TTT đợc mở bằng cách xé bao hình vòng, hình tem th hoặc
hình thang nhờ một kim phá bao. Chất nhân của TTT đợc lấy ra bằng cách
hút đơn thuần hoặc tán nhuyễn bằng máy phaco rồi hút [
2], [10], [14].
* Lấy TTT không giữ lại bao sau:
Là phẫu thuật sau khi lấy TTT có hoặc không đặt TTTNT, rồi cắt bao
sau, có hoặc không cắt dịch kính trớc [
8], [14].

9
1.2.3.2. Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em [
10], [11], [53].
Điều chỉnh bằng kính gọng:
Dùng kính hội tụ có công suất phù hợp với từng bệnh nhân, thông
thờng khoảng +9 D đến + 12 D để nhìn xa và thêm + 3 D để nhìn gần.
- Ưu điểm:
+ Phơng pháp đơn giản, an toàn và dễ sử dụng
+ Kính đeo có thể sử dụng đợc ngay sau phẫu thuật
+ Kính sử dụng tốt cho bệnh nhân phẫu thuật hai mắt

+ Kính có thể dễ dàng thay đổi khúc xạ để phù hợp theo tuổi
+ Có thể dùng kính 2 tròng để nhìn xa và nhìn gần.
- Nhợc điểm:
+ Trẻ nhỏ quá thì không đeo đợc kính
+ Không phù hợp với trẻ đục TTT một mắt.
+ Trẻ khó thích nghi đợc kính do độ phóng đại hình ảnh trên
30%. Hình có hiện tợng méo mó, thị trờng thu hẹp, thị lực
giảm đột ngột khi không đeo kính.
Điều chỉnh bằng kính tiếp xúc:
Là dùng một thấukính hội tụ đặt trực tiếp lên giác mạc
- Ưu điểm:
+ Phóng đại hình ảnh 10% nên có thể sử dụng trong đục TTT
một mắt.
+ Ưu thế mỹ quan.
+ Thị trờng mở rộng hơn.
+ Không có hiện tợng quang sai.
- Nhợc điểm:
+ Giá thành đắt, phải tháo lắp thờng xuyên dễ gây tổn hại
giác mạc, dễ mất kính.
+ Không phù hợp với khí hậu nóng ẩm, dễ bị viêm nhiễm.

10
+ Gây khó khăn cho gia đình và bệnh nhân khi phải theo dõi
thờng xuyên tại các cơ sở y tế.
+ Đeo kính tiếp xúc lâu dài gây thiếu ôxy giác mạc, làm cho
tân mạch bò vào giác mạc.
Điều chỉnh bằng phẫu thuật đắp giác mạc:
Ghép lên giác mạc một thấu kính bằng giác mạc thật. Đây là phẫu
thuật có thể chỉ định có những trờng hợp không thể đặt TTTNT.
Phẫu thuật này hiện nay trên thế giới cũng rất ít sử dụng nhất là ở trẻ

em, vì kết quả ít hy vọng. ở Việt Nam cha có điều kiện thực hiện.
Điều chỉnh bằng TTTNT:
Là phơng pháp phẫu thuật đặt TTTNT vào vị trí của TTT tự nhiên.
Về phơng diện lý thuyết, đây là phơng pháp điều chỉnh quang học tốt
nhất: TTTNT đợc đặt ở vị trí giải phẫu, tạo điều kiện tốt nhất để nâng cao
thị lực và phục hồi thị giác hai mắt. Kích thớc hình ảnh tạo ra trên võng
mạc hầu nh không tăng, tỷ lệ phóng đại chỉ vào khoảng 3 - 4%, thị trờng
hoàn hảo và thị lực ở vùng chu biên gần nh bình thờng.
Đặt TTTNT ở trẻ em là một trong các phơng pháp đang đợc lựa
chọn ngày nay trên thế giới [
16], [17], [25], [31], [49], [54].
Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh các vấn đề thay đổi
khúc xạ, sự phát triển nhanh của nhãn cầu và phản ứng mạnh của mắt với
phẫu thuật. Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, chất lợng và mẫu mã
TTNT, ngày càng có nhiều tác giả quan tâm tới việc đặt TTTNT ở trẻ em [
31].
1.2.3.3. Một số vấn đề đợc quan tâm khi đặt TTTNT ở trẻ em:
Công suất TTTNT:
Hiện nay còn nhiều tranh cãi xung quanh việc lựa chọn công suất
TTTNT đặt cho trẻ em, đặc biệt là trẻ dới 2 tuổi vì nhãn cầu của trẻ đang
phát triển nhanh. Có 3 quan điểm về tính công suất TTTNT.

11
+ Công suất TTTNT đợc tính theo công thức SPK II (Sanders -
Retzlaff - Kraff), với cách tính này trẻ sẽ bị cận thị khi lớn lên. Nhiều tác
giả đặt số kính thấp hơn từ 20 - 30% so với công suất đợc tính theo công
thức SRK II nhng tỷ lệ trẻ bị cận thị qua theo dõi lâu dài vẫn khá cao. Hơn
nữa việc do trục nhãn cầu và khúc xạ của trẻ nhỏ một cách chính xác cũng
không dễ dàng.
+ Thay lại TTTNT khi trẻ lớn lên, với số nhỏ hơn. Quan điểm này có

vẻ gặp khó khăn, vì thay lại TTTNT ở trẻ em là điều rất khó thực hiện.
+ Đặt TTTNT với công suất nh ở ngời lớn, và khi trẻ lớn lên mắt sẽ
chính thị. Quan điểm này đợc nhiều ngời ủng hộ, công suất TTTNT trung
bình là 21-22D. Trong thời gian đầu sẽ cho trẻ đeo kính bổ sung tuỳ theo
khúc xạ khách quan đo đợc ở những lần tái khám sau mổ.
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi từ 3 15 tuổi, đây là
độ tuổi mà trục nhãn cầu đã tơng đối ổn định[
1][3]. Do đo chúng tôi áp
dụng công thức tính công suất TTTNT giống nh ngời lớn (SPK II).
Loại TTTNT:
Có hai loại TTTNT đang đợc dùng là TTTNT cứng (chất liệu
PMMA) và TTTNT mềm. Sự ra đời của TTTNT mềm cho phép sử dụng
đờng rạch nhỏ an toàn trong phẫu thuật và giảm độ loạn thị sau phẫu thuật.
Với sự phát triển của khoa học và kỹ thuật vi phẫu, sử dụng TTTNT mềm
cho phép đặt TTTNT ở trẻ nhỏ một cách an toàn. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh đợc loại TTTNT mềm Acrylic thích hợp hơn cả đối với trẻ em
vì những u điểm sau: giảm phản ứng viêm, giảm loạn thị do đờng rạch
nhỏ và tơng hợp sinh học tốt hơn
Đục bao sau TTT:
Đục bao sau TTT là một trong những biến chứng thờng xuyên nhất
sau phẫu thuật đặt TTTNT ở trẻ em. Tỷ lệ đục bao sau thứ phát sau phẫu

12
thuật TTT ở trẻ em có giữ lại bao sau là 50-100% tuỳ theo từng tác giả.
Biến chứng này có thể xuất hiện rất sớm trong những tháng đầu sau phẫu
thuật hoặc vài năm sau. Có nhiều trờng hợp, đục bao sau đã có từ trớc khi
phẫu thuật nh trong hình thái đục TTT bao sau hoặc đục dạng màng. Đục
bao sau TTT nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới nhợc
thị cho dù kết quả phẫu thuật ban đầu tốt.
Trong một nghiên cứu khác đợc tiến hành trên 18 mắt (16 BN) dới

5 tuổi, Vasavada và cộng sự. Phát hiện đục bao sau ở 62,5% số mắt đặt
TTTNT kèm cắt bao sau, không cắt dịch kính trớc sau thời gian theo dõi
trung bình 13,3 tháng và không phát hiện trờng hợp nào đục bao sau ở
nhóm có kèm cắt dịch kích trớc. Tác giả cũng đề nghị cần cắt dịch kính
trớc ở trẻ 5 - 12 tuổi ngay cả khi đã tiến hành kỹ thuật kẹt phần quang
TTTNT dới hai lá bao TTT [
52] [54].
Benezra.D và Cohen.E. Cho rằng cắt bao sau và dịch kính trớc là
biện pháp hữu hiệu nhất để phòng ngừa và điều trị đục bao sau, đặc biệt là ở
trẻ nhỏ. Đồng tình với quan điểm này còn có Hosal.B, Jagat.R, Fenson.S và
nhhiều tác giả khác [
34], [39].
Một vấn đề nữa cũng đã đợc các tác giả đề cập tới là độ tuổi nào thì
cần phải cắt bao sau kết hợp với cắt dịch kính trớc trong phẫu thuật TTT ở
trẻ em.
Kugelberg.M và cộng sự cho rằng nên cắt bao sau kết hợp cắt dịch
kính trớc ở trẻ dới 7 tuổi, còn với trẻ trên 7 tuổi thì chỉ cần xé bao sau mà
không cần cắt dịch kính trớc [
40].
Cắt bao sau và cắt dịch kính trớc nhằm loại trừ khung cho tế bào
biểu mô tăng sinh, giúp duy trì trục thị giác trong suốt và ổn định lâu dài
sau phẫu thuật TTT ở trẻ em. Kỹ thuật này có thể đợc tiến hành trớc hoặc
sau khi đặt TTTNT:

13
Cắt bao sau và cắt dịch kính trớc khi đặt TTTNT: các tác giả ủng hộ là
Basti.S, Benezra.D, Koch.D [
20], [38].
Mở tiền phòng, phá bao trớc TTT, hút chất nhân bằng đầu tip I/a
của máy phaco hoặc kim Simcoe, trờng hợp nhân cứng không hút đợc thì

phải lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng đầu típ của máy phaco.
Cắt bao sau đờng kính 4 - 5 mm bằng đầu máy cắt dịch kính, hoặc xé bao
kim phá bao sau đó cắt dịch kính trớc bằng máy cắt dịch kính. Bơm chất
nhày vào tiền phòng, đặt TTT nhân tạo hậu phòng, vào trong bao của TTT
hoặc vào cựa củng mạc.
1.3. Phơng pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em
1.3.1. Trên thế giới.
Năm 2004 tác giả Abhay Vasavada ở ấn Độ công bố kết quả nghiên
cứu kỹ thuật tán nhuyễn TTT và đặt kính Arysof ở trẻ em đạt tỷ lệ thành
công rất cao, 100% trục thị giác đợc giải phóng, không có trờng hợp nào
đục bao sau nếu có kết hợp xé bao sau và cắt dịch kính trớc với thời gian
theo dõi trung bình là 12,5 tháng [
53].
Năm 2004 Ivana Ptric và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ và các biến
chứng khi nghiên cứu trên 21 trờng hợp trong thời gian từ 1998 đến 2002.
Tuổi trung bình là 39 tháng (gồm cả ba dạng lâm sàng: đục bẩm sinh, đục
chấn thơng, đục bệnh lý). Kết quả không có biến chứng nào xảy ra trong
phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau là 18%, glôcôm thứ phát 3% với thời gian theo
dõi trung bình là 25.5 tháng [
37]. Yun B., Shi Y. (Trung Quốc) cũng có kết
quả tơng tự [
55].
Trong những năm gần đây, với TTTNT mềm đặt vào trong túi bao
TTT, cắt bao sau và dịch kính trớc đợc các tác giả trên thế giới sử dụng
nh một chuẩn mực trong phẫu thuật TTT ở trẻ em.

14
1.3.2. Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam.
Cho đến trớc năm 1990, do tình trạng trang thiết bị của nớc ta còn
thiếu thốn, việc điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em chủ yếu là sử dụng phẫu

thuật rửa hút TTT. Phơng pháp này chỉ có ích trong những trờng hợp đục
TTT mềm, còn những trờng hợp đục TTT thoái triển vôi hoá, đục bao sau,
hoặc đục dạng màng, chúng ta vẫn cha có biện pháp gì. Hơn thế nữa, tỷ lệ
đục bao sau thứ phát của phẫu thuật này cũng lên tới 35 - 50%.
Năm 1990, Nguyễn Nh Quang và cộng sự đã đề xuất phơng pháp
rửa hút TTT phối hợp cắt dịch kính bằng kéo Vanas để điều trị những dạng
đục TTT bao sau, đục dạng màng và thoái triển, giải quyết đợc vấn đề đục
bao sau, trục thị giác đợc giải phóng, nhng dịch kính trào ra tiền phòng
nhiều, có nguy cơ gây ra những biến chứng muộn nh tăng nhãn áp, bong
võng mạc, mất chức năng.
Năm 1991, máy cắt dịch kính đợc đa vào sử dụng tại bệnh viện
Mắt Trung ơng. Phẫu thuật cắt bao sau và dịch kính trớc đợc chỉ định
trong một số trờng hợp: biến chứng rách bao sau gây thoát dịch kính ra
tiền phòng, đục bao sau nguyên phát đặc biệt là đục ở trung tâm làm ảnh
hởng tới trục thị giác, chủ động cắt bao sau và dịch kính để đề phòng biến
chứng đục bao sau thứ phát. Sau đó, phẫu thuật cắt bao sau và dịch kính
trớc ở trẻ nhỏ đã nhanh chóng đợc phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa lớn
nh bệnh viện Mắt Trung ơng, bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh
[
12].
Năm 1992, Tôn Thị Kim Thanh, Lê Thị Kim Xuân lần đầu tiên đã
nghiên cứu đặt TTTNT ở trẻ em bị đục TTT. Kết quả bớc đầu rất đáng
khích lệ [
12].
Từ năm 1995, đặt TTT nhân tạo ở trẻ em bớc đầu đợc thực hiện ở
một số trung tâm mắt lớn nh thành phố Hồ Chí Minh và Đà Nẵng

15
Trong thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 3/2002, tại khoa mắt trẻ
em Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, Lê Thanh Xuyên, Phạm Thị

Chi Lan và cộng sự đă công bố kết quả sử dụng máy phacoemulsification và
đặt kính Acrysof ở trẻ em . Kết quả có tỷ lệ thị lực tăng cao. Tỷ lệ trục thị
giác trung tâm tốt là 89,23%. Một số biến chứng sau mổ là: Fibrin trên
mống mắt và diện đồng tử là 3,07%, đục bao sau là 10,76%, bán lệch
TTTNT là 1,53%, dính mống mắt là 3,58%, không có trờng hợp nào tăng
NA thứ phát, VMBĐ, VNN, BVM [
15].
1.3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco.
Cấu tạo máy phaco:















Hỡnh 1.4. Mỏy phaco.