sự phối hợp của bệnh nhân khi đo thị trường bằng thị trường kế humphrey đ

1

T VN 

Glôcôm là bnh lý ca thn kinh th giác vi nhng c ch sinh bnh khác
nhau, khi phát bng tn thng ca các t bào hch võng mc và lp si thn kinh.
Trên lâm sàng, bnh đc biu hin bng teo lõm đa th giác, tn thng th trng
đin hình và thng liên quan đn tng nhãn áp (NA). Trên th gii cng nh 
Vit Nam, glôcôm là mt cn bnh nguy him, là nguyên nhân hàng đu gây mù
không th hi phc. Theo nghiên cu ca T chc Y t th gii (WHO) hin có hn
5,2 triu ngi mù c hai mt do glôcôm. ây chính là vn đ đc nhiu nghiên
cu đ cp ti bi vì t l ca cn bnh này ngày càng gia tng, tác nhân gây bnh
phc tp, khó kim soát. Theo các nghiên cu mang tính d báo đn nm 2020 c
tính s có khong 79,6 triu ngi mc bnh glôcôm. Trong mt s trng hp,
phng pháp điu tr bng thuc h NA cng nh laser ct mng mt chu biên
không đáp ng đc yêu cu điu tr thì phng pháp phu thut (PT) đc la
chn đu tiên đ điu chnh NA là ct bè cng mc. Tuy nhiên có mt s trng
hp sau đó s tng sinh x gây bít tc l rò, khin NA không duy trì đc  mc
cn thit và phi PT li nhiu ln nhng t l tht bi là rt cao. Trong các trng
hp này rt nhiu tác gi trên th gii và trong nc đã ng dng PT đt van dn
lu thy dch tin phòng đ điu tr và đu nhn thy đây là gii pháp giúp điu
chnh NA ht sc hiu qu. PT đt van dn lu thy dch đc ch đnh trên nhng
mt glôcôm khó, đã m nhiu ln bng nhiu phng pháp khác trc đó nhng
tht bi. Sau phu thut NA điu chnh rt tt giúp gi li cng nh bo tn th lc
(TL) ti đa hin có cho bnh nhân glôcôm. Tuy nhiên vic chm sóc (CS) sau đt
van dn lu thy dch tin phòng ht sc phc tp, din bin lâm sàng cng có
nhiu biu hin khác vi các dng PT l rò khác. c bit sau PT đt van thng có
giai đon tng nhãn áp thoáng qua xut hin vào khong 4 – 24 tun sau PT. Chính
vì vy nên sau PT nu bnh nhân (BN) không đc theo dõi và CS đc bit thì kh

nng tng NA và giai đon tng NA thoáng qua có th làm mt nt TL còn li ít i
ca BN. Trong mt s nghiên cu trên th gii, phng pháp massage và rch bng
x đ điu chnh NA đã đc đ cp đn đem li hiu qu rt tt. Tuy nhiên, vic
CS so bng sau PT đt van dn lu thy dch tin phòng còn cha đc nhc đn 


2

Vit Nam. Nh vy chúng tôi mun thc hin đ tài nghiên cu ” Chm sóc so
bng kt mc sau m đt van dn lu thy dch tin phòng điu tr glôcôm phc tp”
MC TIÊU:
1. ánh giá tình trang so bng kt mc trên nhng mt có biu hin tình trng tng
nhãn áp thoáng qua sau phu thut đt van dn lu thy dch tin phòng
2. ánh giá kt qu sau chm sóc so bng kt mc

Thang Long University Library


3

CHNG 1.
TNG QUAN
1.1. GLÔCÔM PHC TP VÀ PHNG PHÁP IU TR
1.1.1. Gii phu góc tin phòng

Hình 1: Gii phu góc tin phòng
1.1.2. Glôcôm
Glôcôm là mt bnh ca đu dây thn kinh th giác tin trin mn tính đc
trng bi tn hi th trng, mt si thn kinh th giác và thng liên quan đn tình
trng NA cao (WHO,1995). Bnh có t l mc cao, tin trin sut đi và đc bit

nguy him vì mù lòa do glôcôm gây ra không th hi phc. Mc dù c ch bnh
sinh vn cha đc làm sáng t hoàn toàn nhng sinh lý bnh ca glôcôm có liên
quan cht ch đn s ch tit và dn lu thy dch trong khu vc phn trc nhãn
cu. Thy dch đc các t bào không sc t ca th mi tit vào hu phòng vi lu
lng 2,2 l/phút. Sau đó, thu dch đi qua khe gia mt trc th thu tinh và mt
sau mng mt ri qua đng t đ vào tin phòng. Khong 80% thu dch đc dn
lu khi tin phòng  góc tin phòng, qua vùng bè cng giác mc vào ng
Schlemm, ri theo tnh mch nc đ vào đám ri tnh mch thng cng mc đ
hòa vào h thng tun hoàn chung. 20% lng thu dch còn li thoát ra ngoài
không ph thuc vào áp lc ni nhãn theo con đng màng b đào - cng mc.
Trong mt s trng hp, s lu thông thy dch b cn tr do tn thng vùng góc
tin phòng, do nghn đng t,…khin áp lc ni nhãn, yu t nguy c chính ca
bnh glôcôm tng cao [2][3]. Chính vì th, s thoát lu thy dch có vai trò rt quan


4

trng trong s n đnh ca NA và c ch bnh sinh ca bnh glôcôm. Cng chính vì
vy, trong điu tr bnh lý glôcôm, rt nhiu phng pháp PT đã đc ng dng đ
điu chnh NA bng cách làm tng kh nng thoát lu thy dch và tng khong lu
thông thy dch ngoài nhãn cu
1.1.3. Phu thut l rò và glôcôm phc tp
Ngay t th k 19, phu thut l rò di nhiu dng khác nhau đã đc thc
hin đ điu tr glôcôm  mi hình thái. K thut PT l rò đc s dng ph bin
hin nay là ct bè cng – giác mc. Trong PT ct bè cng – giác mc, l dn lu
thy dch đc to thành trên mt phn b dày cng mc và đc vt cng mc ph
lên. Qua l dn lu, thy dch t tin phòng s đc thoát ra ngoài và hu ht tp
trung  khoang di kt mc đ thoát khi nhãn cu. Theo Jonathan Hersler (1980),
thy dch t khoang di kt mc s đc hp th vào h thng tun hoàn chung
bi tnh mch nc hoc ngm trc tip qua kt mc ri hòa vào lp phim nc mt.

Vi t l thành công lên ti 80 - 95% tùy theo tng nghiên cu nên k t ln
đu tiên đc ng dng vào nm 1969 ti nay, ct bè cng – giác mc vn luôn
đc xem là bin pháp đc la chn đu tiên đ x trí tt c nhng trng hp
glôcôm NA không điu chnh vi thuc và laser. Tuy nhiên, trong mt s trng
hp nh glôcôm tân mch, glôcôm chn thng,…PT này thng có kt qu rt hn
ch. Nm 1999, Mietz H. và cng s đã thc hin mt nghiên cu trên din rng đ
đánh giá hiu qu ca phng pháp ct bè cng – giác mc lên các hình thái glôcôm
có nguy c không điu chnh NA sau phu thut (gi tt là glôcôm phc tp). Trong
thi gian theo dõi trung bình là 27,9 tháng, tác gi nhn thy t l tht bi ca PT
thng rt cao trong nhóm BN glôcôm phc tp nh : glôcôm chn thng (30%),
glôcôm viêm màng b đào (50%), glôcôm tân mch (80%), glôcôm bm sinh
(40%), glôcôm trong mt s hi chng (23,8%) và glôcôm trên mt đã PT l rò
(48,8%),… [13]. Rt nhiu nghiên cu trc và sau đó cng đa ra nhn đnh tng
t v tình trng khó điu chnh NA  nhng mt glôcôm đc bit này. Có rt nhiu
nguyên nhân dn đn tht bi ca PT tuy nhiên tht bi này liên quan cht ch vi
s hình thành t chc x di kt mc gây bít tc đng thoát thy dch mi hình
thành. S phát trin x quá mc này thng xy ra trên mt s mt có đc đim
nh: trên ngi tr tui (lp tenon  ngi tr thng dày và kh nng tng sinh x
Thang Long University Library


5

mnh hn ngi nhiu tui), có dch kính sát mép m (mt dng protein đc bit có
trong dch kính đã làm kích thích các nguyên bào x phát trin mnh khin quá
trình lin so din ra quá mc), thy dch bin đi (thy dch sau m ni nhãn có
nhiu protein và các cht kích thích tng sinh nguyên bào x), có máu, protein trong
huyt tng và t bào viêm ti vt thng (gây kích thích chuyn dng đi thc bào
thành nguyên bào x) ,….[9][10]. Có rt nhiu phng pháp đc ng dng đ hn
ch tình trng tng sinh x này nh ht bao Tenon, lng thng cng mc, kt hp

thuc chng chuyn hóa (5 Fluoro Uracil hoc Mitomycin C),… nhng kt qu
thng không cao và kh nng hn ch tng sinh x không kéo dài.
1.1.4. Chm sóc sau phu thut glôcôm chung
- Nhn đnh bnh nhân sau m
+ Thi gian đã m, tình trng c nng sau m: đau, nhc, chy máu, đ mt
+ Tình trng toàn thân ca BN: n, ng, thay đi t th khi nm ngh, nhn thc v
bnh glôcôm.
- Chn đoán chm sóc: BN đau do PT và có nguy c xy ra các bin chng nh: đt
ch, xp tin phòng, nhim trùng mt m, thiu ht dinh dng do thói quen n
kiêng, BN có th mù do thiu kin thc v bnh glôcôm
- K hoch chm sóc : gim đau cho BN, phát hin sm các du hiu bt thng,
hn ch các bin chng, hng dn ch đ n, giáo dc sc khe, tuyên truyn, ph
bin kin thc v bnh glôcôm cho BN và ngi nhà
- Thc hin chm sóc
+Thc hin y lnh thuc chng viêm, gim đau theo gi cho phù hp, an i, đng
viên tinh thn cho BN.
+ Thay bng mt cho BN hàng ngày: quan sát mt khô sch hay bn, có dính máu
không? mi mt sch hay bn, có phù n, có đ không? tra thuc theo phiu.
+ Hng dn BN cách thay đi t th: đ gáy khi BN mun ngi dy, tránh ngi
dy đt ngt, BN phi nm nghiêng, chng tay ri mi t t ngi dy (trong trng
hp không có ngi giúp). BN không đc nm sp, không đc gác tay lên trán,
tránh tì đè vào nhãn cu.


6

+ Hng dn BN và ngi nhà cách v sinh mt, v sinh bung bnh: không s tay
bn vào mt. BN phi mc trang phc bnh vin, ging bnh, bung bnh phi gn
gàng, sch s.
+ Ph bin kin thc v bnh glôcôm cho BN và ngi nhà (lng ghép vào các bui

hp BN hoc hng dn BN trc khi xut vin). Sau khi xut vin BN cn tái
khám đúng hn hoc khi có du hiu bt thng. Tuân th nghiêm chnh y lnh
dùng thuc ca bác s. Nhng ngi có cùng huyt thng vi BN có các du hiu
nh: nhc mt, đau đu, nhìn thy có sng m … phi đi khám ti c s chuyên
khoa mt ngay đ phát hin ra bnh và điu tr kp thi. Cho BN n thc n mm,
d tiêu hóa, ung đ nc đ tránh táo bón[5] [6].
1.2. PHU THUT T VAN DN LU THY DCH TIN PHÒNG
Van dn lu thy dch Ahmed (New World Medical) đc Mateen Ahmed
đ xut và ln đu tiên đc s dng trên lâm sàng vào nm 1993. Van đc thit
k di dng mt ng dn lu (ni thông vi tin phòng) tip ni vi mt đa dn
lu (đt cách xa rìa).
1.2.1.Cu to van dn lu thy dch Ahmed

Hình 2: Van dn lu thy dch Ahmed
Có 2 loi van dn lu thy dch tin phòng Ahmed: van cng (S2) vi đa
van đc làm bng cht liu PMMA và van mm (FP7) vi đa van đc làm bng
cht liu silicon mm. 2 loi van này có cu to ging nhau v đ rng, đ dài, din
tích. Tuy nhiên, van mm đc làm mng hn (0,9mm) so vi van cng (1,9mm)
và quanh đa van mm không có g bao quanh nh van cng. Van mm có kh
nng kéo dãn tt hn và d un cong hn van cng.
B phn điu chnh lu lng thy dch ca van Ahmed là mt khoang nh
có cu to ht sc tinh t nm  ni tip giáp gia ng và đa dn lu. Khoang này
đc hình thành bi mt lá silicon mng to thành van mt chiu theo kiu van
chân không. Lá silicon mng có th thay đi hình dng nh lng thy dch thoát ra

Cu

ng
ma


c

Thang Long University Library


7

t lòng ng. Nh đó, tùy thuc vào chênh lch NA vi bên ngoài nhiu hay ít mà
lng thy dch thoát ra nhiu hay ít tng ng. Các nhà sn xut đã thit k đ van
Ahmed có th m ra khi áp lc thy dch đt 8mmHg [7][11].
Trong PT đt van dn lu, đa van dn lu đc đt di kt mc sâu trong
cùng đ, ng dn lu đc ni thông vi tin phòng
1.2.2 Các bin đi mô hc quanh đa van dn lu thy dch tin phòng
Cng nh tt c các cht liu nhân to khác, van dn lu thy dch khi đt
vào di kt mc cng gây nên mt lot các đáp ng sinh hc ca c th nh: phn
ng viêm (viêm cp, viêm mn và hình thành t chc ht), phn ng ca t chc
min dch vi vt l và hình thành v x bao quanh vt liu nhân to.
- Phn ng viêm
Giai đon viêm xut hin ngay sau khi van dn lu đc đt vào di kt mc
vi biu hin tp trung ca các t bào bch cu đa nhân trung tính, tiu cu,…quanh
van dn lu. Sau giai đon viêm cp, vào khong ngày th nht đn ngày th 5 sau
đt van, các t bào bch cu đa nhân trung tính đc thay th dn bi các đi thc
bào, các bch cu đn nhân, báo hiu bc chuyn sang giai đon viêm mn. Giai
đon hình thành t chc ht và lp đy t chc đc đc trng bi s xut hin ca
các nguyên bào si, các tân mch và cht ngoi bào. Càng v sau, các si collagen
(týp III) càng nhiu thay th cho các nguyên bào si.
- Phn ng vi cht liu l
Phn ng vi cht liu van dn lu đc biu hin bng s có mt ca các t
bào khng l và các thành phn hình thành t chc ht nh nguyên bào x, đi thc
bào,…. Do cht liu (polypropylen, silicon) thng to cho b mt van dn lu trn

nhn nên thành phn phn ng ch yu là các đi thc bào. Trên tiêu bn mô hc
thng thy quanh van dn lu tp trung mt hoc hai hàng đi thc bào, rt nhiu
si fibrin và không nhiu các t bào khng l.
- Hình thành v x bao quanh van dn lu
Hình thành v x bao quanh van dn lu là phn ng hay gp và làm nh
hng ti kt qu ca PT đt van dn lu tin phòng điu tr glôcôm. Phn ng to
v x quanh đa van dn lu rt khác nhau trên tng cá th. Tuy nhiên, s tip xúc
vi thy dch glôcôm thoát ra trên b mt đa khin kh nng hình thành bao x tr


8

nên đáng k hn. Lp v x hình thành quanh các đa dn lu đc tip xúc vi
thành phn thy dch gm 2 lp: lp v collagen và mch máu có ngun gc t
thng cng mc phía ngoài và lp các t bào gây giáng hóa fibrin phía trong, hai
lp này có đ dày tng đng nhau.  dày cui cùng ca lp bao x quanh đa
dn lu ph thuc vào s tng tác gia hai lp v này [7].
1.2.3 Bin đi ca so bng kt mc trên lâm sàng
Nm 1992, Buskirk (1992) trong nghiên cu ca mình đã nhn thy có s
tng quan gia hình nh lâm sàng và hiu qu chc nng ca bng thm. Bng có
chc nng tt thng ta lan, dt, không quá cng, vô mch, nhiu vi nang lin
nhau trong lp biu mô kt mc (du hiu đc trng). Ngc li, bng có chc nng
kém là bng khu trú, nhiu mch máu, kt mc bng x dính vi thng cng mc
hoc quá cng, không có bng (rò bng hoc tc nghn l rò). Cng da trên nhng
nhn xét tng t, nm 1994, Kanski đã tin hành phân loi so bng trên lâm sàng
thành 4 týp
- Týp 1: Bng mng, xut hin nhiu nang nh, kt qu ca dòng thu dch thm
qua kt mc. ây là bng thm tt.
- Týp 2: Bng dt, mng, to lan, vô mch (khác vi vùng kt mc xung quanh).
ây cng là bng thm tt.

- Týp 3: Bng không thm do hu qu x hoá di kt mc. Bng có đc đim dt,
không có các khoang vi nang, có nhiu mch máu trên b mt.
- Týp 4: Bng nang bao Tenon là bng g cao, hình vòm, khoang do bao Tenon
phình trng ra, nhiu mch máu. Khoang này gi thu dch làm mt tác dng bng thm.
Các týp so bng kt mc

Hình 3:So bng týp 2 Hình 4: So bng týp 3 Hình 5: So bng týp 4
Thang Long University Library


9

1.3. GIAI ON TNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHU THUT
1.3.1. Din bin sau m đt van dn lu thy dch Ahmed
Din bin thng phc tp và tri qua ba giai đon:
Giai đon h NA: thng t 1 ngày ti 3-4 tun sau m. Trong giai đon này,
bng x dn hình thành xung quanh đa dn lu nên khu vc thm còn lan to,
mch máu cng t ít. NA thp t 2-3mmHg ti 12-13 mmHg.
Giai đon tng NA: bt đu t 3-6 tun sau m và kéo dài ti 4-6 tháng. Lúc
này bng x hình thành khu trú quanh đa dn lu có biu hin cng t viêm rõ rt
và ni vng cao. Trong đa s trng hp, khi lp v x b thoái trin mt phn thì
thy dch thoát ra ngoài d dàng hn và NA t tr v điu chnh. Mt s trng
hp, NA có th tng cao ti 30 mmHg. Lúc này, thông thng các dng thuc tra ti
ch có th điu chnh đc NA. Tuy nhiên trong mt s trng hp khi thuc tra
không đ tác dng, các phng pháp rch xé bao x quanh đa van hoc PT h NA
áp b sung vn cn đc áp dng.
Giai đon n đnh NA: din ra sau giai đon tng NA và kéo dài mãi. Giai
đon này đc trng bi s n đnh NA  mc 15-20 mmHg và bng thm nm phía
trên đa dn lu có thành dày, hình vòm và không có biu hin ca mch máu viêm.
1.3.2. Giai đon tng nhãn áp thoáng qua sau phu thut

Giai đon tng NA thoáng qua là din bin lâm sàng thông thng sau PT
đt van dn lu thy dch tin phòng.
ây là tình trng NA tng trong khong t 2 tun ti 6 tháng sau PT sau đó
t gim xung mà không cn có s h tr nào. Tình trng tng NA này thng liên
quan ti s xut hin ca bng x di kt mc.
Giai đon tng NA thoáng qua cng đc đ cp ti trong nhiu nghiên cu
trên th gii. T l xut hin pha tng NA trong nghiên cu ca Kyoko Ishida
(2006) trên ngi M da trng gp 26% và trên ngi M gc phi gp 35%[8].
Nghiên cu ca Netland PA[15]. thc hin nm 2009 trên 38 mt BN glôcôm tân
mch cng cho thy có ti 36,8% trng hp có biu hin ca giai đon tng NA
thoáng qua. Trên y vn, giai đon tng NA thoáng qua đc gp nhiu hn khi s
dng van Ahmed so vi các loi van không có b phn to sc cn riêng bit nh
van Molteno và Baerveldt[12][14]. Nguyên nhân ca hin tng này có th do din


10

tích đa dn lu ca van Molteno đôi (270mm
2
) và van Baerveldt (350 và 500mm
2
)
ln hn rt nhiu so vi van Ahmed (185mm
2
). Mt khác, trong quá trình đt van
không có b phn to van riêng bit, các phu thut viên thng ngn chn thy
dch thoát ra ngoài nhanh chóng bng các nút ch t tiêu đ tht ng dn lu. Ngc
li, sau PT đt van Ahmed, t chc di kt mc thng đc tip xúc vi thy
dch mt cách nhanh chóng. Chính s tip xúc ca t chc di kt mc vi thy
dch sm ngay sau PT cng là yu t kích thích đ t chc x phát trin mnh

Hình 6: Bng x quanh đa van dn lu
1.3.3. X trí bao x điu tr tình trng tng nhãn áp thoáng qua sau phu thut
- Tình hình nghiên cu x trí bao x quanh đa van dn lu trên th gii
Giai đon tng NA thoáng qua đc điu tr bng cách massage nh nhàng
trên vùng bng x và s dng thuc h NA. Trong nghiên cu ca mình nm 2008
McIlraith I. đã thc hin k thut massage nhãn cu sau PT cho tt c các trng
hp nhm gim t l cng nh giúp h NA trong giai đon tng NA thoáng qua.
Trng hp các bin pháp trên không có hiu qu, k thut rch phá vùng x trên
b mt đa van đc thc hin đ to đng thoát thy dch và gii phóng lng
thy dch  đng. Nghiên cu ca Kirwan thc hin nm 2005 trên 19 mt tr
glôcôm bm sinh cho thy có 12 mt (63,2%) có biu hin ca giai đon tng NA
thoáng qua. Tt c các mt có biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua này đu
đc rch phá bao x mt hoc nhiu ln giúp cho sau 3 nm theo dõi, 18/19 mt có
NA điu chnh di 15mmHg có hoc không cn dùng thuc b sung.
Thông thng, các tác gi trên th gii thng kt hp k thut rch phá bao
x di kt mc vi tiêm 5Fluoro Uracil di kt mc đ làm chm quá trình hình
thành x to bng khu trú quanh đa van dn lu. Vic kt hp thuc chng chuyn
Thang Long University Library


11

hóa nhm hn ch hình thành bao x quanh van dn lu. Trên lâm sàng, PT đt van
dn lu tin phòng kt hp áp thuc chng chuyn hoá cng đã đc nhiu tác gi
nghiên cu và cho kt qu tng đi kh quan. Nm 2003, Law S tin hành nghiên
cu hiu qu ca PT đt van dn lu Ahmed kt hp thuc chng chuyn hóa cho
bnh nhân b glôcôm tân mch. Kt qu cho thy sau 1 nm 74,2% trng hp có
NA thp hn 21 mmHg và 55,2% trng hp NA h di 17 mmHg.
- Chm sóc so bng kt mc sau m đt van dn lu thy dch tin phòng

Ch đnh và chng ch đnh massage nhãn cu và rch phá bao x kt mc
+ Ch đnh massage: khi NA tng trên 25 mmHg hoc so bng cng t và ni
vng cao
+ Chng ch đnh massage: so bng quá mng hoc có xut hin Seidel (+) và có
biu hin tc nghn ca ng dn lu
+ Ch đnh rch phá bao x kt mc: khi massage không có hiu qu.
+ Chng ch đnh rch phá bao x kt mc: so bng quá mng hoc có xut hin
Seidel (+) và có biu hin tc nghn ca ng dn lu
- K thut massage nhãn cu và rch phá bao x kt mc
+ Chun b phng tin dng c
 Thuc tra ti mt : thuc tê Dicain 1%, thuc kháng sinh Oflovid, thuc chng
viêm Maxitrol, thuc h NA Betoptic S 0,25%, thuc tái to b mt nhãn cu
Sanlein, Systence,… Nc mui 0,9%
 Thuc tiêm di kt mc 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil
 Hp bông t, gc vô khun, cn 70 , gng tay, bm tiêm 2ml, kim tiêm 30G
+ Chun b bnh nhân:
 Gii thích cho BN bit h sp đc massage nhãn cu
 BN cn gi đu yên tnh, không lc đu
- K thut massage so bng quanh đa van dn lu
+ Dùng bông t vô khun lau sch b mi trên, di t ngoài vào trong, nh nhàng
không đc n vào nhãn cu
+ Tra thuc tê Dicain1% vào cùng đ di mt 2 ln cách nhau 5 phút


12

+ Yêu cu BN nhìn v hng đi din vi v trí đt van, dùng ngón tay tr áp vào
mi (mi trên nu van đt  cùng đ trên, và ngc li), tin hành massage nh nhàng
lên nhãn cu (qua mi) song song vi b mi trong 1 đn 2 phút
+ Tra thuc Betoptic S 0,25% 2 ln/ngày

+ Tra thuc Oflovid và Maxitrol 2-3 ln/ngày (tra 2 thuc cách nhau 5 phút)
- K thut rch phá bao x di kt mc
+ Tra thuc Oflovid và Dicain1% 2 ln cách nhau 5 phút, đt vành mi c đnh
+ S dng kim 30G xuyên qua kt mc vùng bng x t phía rìa ca so bng. Tin
hành kéo, rch nh theo b vùng bng thm khong 3-4mm hoc rch 3-4 ln trt
trên b mt đa dn lu theo các hng khác nhau, rút kim nh nhàng
+ Tiêm 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil di kt mc  cùng đ đi din v trí đt van
dn lu. Sau đó dùng 10ml nc mui sinh lý ra sch b mt nhãn cu
+ Tra thuc Oflovid và Maxitrol 2-3 ln/ngày (tra 2 thuc cách nhau 5 phút)
+ Tra thuc tái to b mt nhãn cu Sanlein hoc Systence 2-3 ln/ngày.
+ Lu ý: BN không đc gác tay lên trán đè vào nhãn cu, không đc s tay lên
mt m, phòng tránh s va đp vào nhãn cu
















Thang Long University Library

13

CHNG 2.
I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU.
2.1. I TNG NGHIÊN CU.
46 mt ca 46 BN b glôcôm phc tp đc điu tr bng PT đt van dn lu
Ahmed tin phòng tha mãn các tiêu chun sau:
2.1.1. Tiêu chun la chn
- BN đc PT đt van dn lu thy dch tin phòng Ahmed có so bng kt mc
- Mt có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng qua sau PT
- BN đng ý t nguyn tham gia nghiên cu.
2.1.2. Tiêu chun loi tr
- Nhng BN t b điu tr vì lý do nào đó.
- Thi gian theo dõi không đ 6 tháng
2.1.3. C mu, chn mu nghiên cu
Là nghiên cu lâm sàng, theo dõi trong quá trình điu tr do vy áp dng phng
thc ly mu thun tin.
2.2. PHNG PHÁP NGHIÊN CU.
2.2.1. Thit k nghiên cu:
- Mô t mt phng pháp mô t tin cu
2.2.2.Phng tin nghiên cu:
- Phng tin thm khám:
+ H s, bnh án theo quy đnh ca B y t
+ H s mu nghiên cu
+ Bng đo th lc Landolt
+ Hp đo NA Maklacop
+ èn pin soi mt
- Phng tin điu tr
+ Thuc tra mt: thuc tê Dicain 1%, thuc kháng sinh Oflovid, thuc chng viêm

Maxitrol, thuc h NA Betoptic S 0,25%, Thuc tái to b mt nhãn cu Sanlein,
Systence, nc mui NaCl 9%
+ Thuc tiêm di kt mc: 5Fluoro - Uracil
+ Bm tiêm 2ml, kim tiêm 30G
+ Bông, gc vô khun, gng tay sch, vành mi


14

2.2.3. Kho sát thông tin chung ca bnh nhân và ca mt nghiên cu trc can thip
- Tui: BN đc chia thành 4 nhóm tui: Di 16 tui, t 16 đn 35 tui, t 36 đn
60 tui và trên 60 tui
- Gii: nam, n
- Mt đc PT và đa vào nhóm nghiên cu
- Hình thái glôcôm, giai đon bnh
- Triu chng lâm sàng trc can thip: tình trng đau nhc mt (có hay không đau
nhc mt), biu hin kích thích chy nc mt, TL, NA.
Biu hin kích thích mt đc chia làm 3 mc đ: không kích thích mt,
kích thích nh (ch phát hin khi hi bnh, mt đ nhng chy nc mt ít), kích
thích mt nng (BN phàn nàn v tình trng kích thích mt, chy nc mt liên tc,
BN khó m mt)
Th TL có chnh kính: da theo phân loi mc đ gim TL ca WHO (1999)
chúng tôi chia thành 5 nhóm TL
Nhóm 1: TL ST (-)
Nhóm 2: TL t ST (+) đn đm ngón tay di 3 mét
Nhóm 3: TL t đm ngón tay 3 mét đn di 3/10
Nhóm 4: TL t 3/10 đn 7/10
Nhóm 5: TL trên 7/10
o NA: Nghiên cu ca Tôn Tht Hot (1962) cho thy 95% ngi Vit
Nam có NA trong khong t 14,5 mmHg đn 24,5 mmHg. Da vào kt qu thng

kê trên, chúng tôi kho sát NA trung bình trc can thip và chia ch s NA thu
đc thành 4 nhóm
Nhóm 1: NA di 14 mmHg.
Nhóm 2: NA t 14 đn 24 mmHg, NA bình thng
Nhóm 3: NA t 25 - 32 mmHg, NA cao
Nhóm 4: NA t 33 mmHg tr lên, NA rt cao
- S ln PT trc khi đt van, khong thi gian t ln PT gn nht ti PT đt van.
2.2.4. Kho sát du hiu kt mc quanh đa van dn lu khi có biu hin ca giai
đon tng nhãn áp thoáng qua
Khám thc th đ phân loi so bng kt mc theo phân loi ca Kanski (1994)
- Týp 1: Bng mng, xut hin nhiu nang nh, kt qu ca dòng thu dch thm
qua kt mc.
Thang Long University Library


15

- Týp 2: Bng dt, mng, to lan, vô mch (khác vi vùng kt mc xung quanh).
- Týp 3: Bng không thm do hu qu x hoá di kt mc. Bng có đc đim dt,
không có các khoang vi nang, có nhiu mch máu trên b mt.
- Týp 4: Bng nang bao Tenon là bng g cao, hình vòm, khoang do bao Tenon
phình trng ra, nhiu mch máu.
2.2.5. Các phng pháp chm sóc so bng và thuc đc dùng
- Massage quanh đa van dn lu

Hình 7: BN. NTH và LTN đc massage so bng
+ Tra thuc tê Dicain1% vào cùng đ di mt 2 ln cách nhau 5 phút.
+ BN lic v hng đi din vi v trí đt van
+ Dùng ngón tay tr áp vào mi (mi trên nu van đt  cùng đ trên, mi di nu van
đt trong cùng đ di), tin hành massage nh nhàng lên nhãn (qua mi) song song
vi b mi trong 1 đn 2 phút
+ Tra thuc h NA Betoptic S 0,25% 2 ln/ngày
+ Tra thuc kháng sinh Oflovid 2-3ln/ngày.
+ Tra thuc chng viêm Maxitrol 2-3 ln/ngày
- Rch phá bao x di kt mc

Hình 8:BN – VH rch bao x và tiêm thuc 5FU


16

+ Tra thuc kháng sinh Oflovid và thuc tê Dicain1%, 2 ln cách nhau 5 phút
+ t vành mi c đnh
+ S dng kim 30G xuyên qua kt mc vùng bng x t phía rìa ca so bng. Tin
hành kéo, rch nh theo b vùng bng thm khong 3-4mm hoc rch 3- 4 ln trt
trên b mt đa dn lu theo các hng khác nhau.
+ Rút kim nh nhàng
+ Tiêm 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil di kt mc  cùng đ đi din v trí đt van
dn lu.
+ Dùng 10ml nc mui sinh lý ra sch b mt nhãn cu
+ Tra thuc kháng sinh Oflovid 2-3ln/ngày. Tra thuc chng viêm Maxitrol 2-3
ln/ngày; tra thuc tái to b mt nhãn cu Sanlein hoc Systence 2-3 ln/ngày.
2.2.6. Tiêu chun đánh giá đáp ng:
- áp ng ch quan: da vào du hiu đau mt và kích thích mt

- áp ng khách quan: da vào thm khám lâm sàng, quan sát đ đánh giá bin đi
TL, NA, tình trng kt mc và các bin chng xy ra sau th thut
Bin đi TL: tng, gim hay gi nguyên sau th thut
Bin đi NA: bin đi NA trung bình vào các thi đim, bin đi NA sau th thut
(không gim, gim di 5mmHg, gim 5-10 mmHg, trên 10mmHg)
Kt mc vùng so bng: theo phân loi ca Kanski
Bin chng sau th thut (xut huyt kt mc, Seidel kéo dài hn 1 ngày, tn
thng biu mô giác mc, trt, xc kt mc do massage)
- Mc đáp ng chung
+ Không đáp ng vi CS: NA không gim.
+ áp ng 1 phn: NA gim đc di 5mmHg hoc nhãn NA gim trên 5mmHg
nhng có gim TL hoc có bin chng
+ áp ng tt: NA gim đc trên 5mmHg, không gây gim TL, không có bin
chng
2.2.7. X lý s liu .
- S liu, thông tin đc thu thp và đin theo mu h s nghiên cu.
- X lý s liu theo phn mm SPSS 15.0
Thang Long University Library


17

- S dng test x
2
vi hiu chnh Fisher mc thng kê có ý ngha khi p < 0,05 đ so
sánh t l % gia hai nhóm trc và sau CS.
- S dng test T-student đ đánh giá so sánh trung bình NA trc và sau CS so
bng, mc thng kê có ý ngha khi p < 0,05
2.2.8. Vn đ đo đc trong nghiên cu
- BN đc gii thích k càng và t nguyn tham gia nghiên cu, có quyn nh nhau

v tip tc hay dng tham gia nghiên cu
- BN đc x trí đy đ các bin chng hay s c chuyên môn có th xy ra trong
quá trình nghiên cu
- Nghiên cu đc s đng ý ca lãnh đo khoa Glôcôm, bnh vin Mt trung ng
- Tuân th đúng quy tc bo mt thông tin v cá nhân cho BN khi BN có yêu cu.
- Kt qu ca đ tài ch phc v vào mc đích khoa hc và chuyên môn.
2.2.9.a đim nghiên cu và thi gian nghiên cu.
- a đim: Ti khoa Glôcôm - Bnh vin Mt trung ng.
- Thi gian t tháng 1 nm 2011 đn tháng 10 nm 2011.





18

CHNG 3.
KT QU NGHIÊN CU
Trong quá trình làm nghiên cu ti khoa Glôcôm – Bnh vin Mt trung
ng, đ tài ca chúng tôi thu thp đc 46 mt ca 46 BN đt tiêu chun la
chn, vi các kt qu nh sau
3.1. C IM CHUNG V I TNG NGHIÊN CU TRC CAN THIP
3.1.1. c đim chung v đi tng nghiên cu
Phân b bnh nhân có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng qua theo
khong tui.
Bng 3.1: Phân b bnh nhân có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng qua
theo khong tui.
Biu đ 3.1: Phân b bnh nhân có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng
qua theo khong tui
28,3%

4,3%
23,9%
43,5%
Di 16 tui 16 - 35 tui 36 - 60 tui Trên 60 tui

- BN có biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua gp nhiu nht  la tui 36-
60 trui chim t l khong 43,5 %.
- Thp nht  khong tui di 16 chim 4 %.
- Tr nht là 4 tui và già nht là 75 tui. Tui trung bình 43,7
Phân loi BN có biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua theo gii tính.

Tui N T l %
< 16 2 4,3
16 -35 11 23,9
36 – 60 20 43,5
>60 13 28,3
Tng 46 100
Thang Long University Library


19


Bng 3.2: Phân loi bnh nhân theo gii tính.
Gii N T l %
Nam 25 54,3
N 21 45,7
Tng 46 100

Biu đ 3.2: T l % bnh nhân có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng

qua theo gii tính.
54.3
45.7
Nam N
C hai gii nam và n đu có t l mc bnh. Nam mc nhiu hn n. Tuy nhiên s
khác bit không có ý ngha thng kê.
3.1.2. c đim chung v mt nghiên cu trc khi can thip
Phân nhóm mt BN theo hình thái bnh glôcôm.
Bng 3.3: Phân loi theo hình thái bnh glôcôm
Hình thái N T l %
Glôcôm nguyên phát đã PT 20 43,5
Glôcôm tân mch 6 13
Glôcôm chn thng 9 19,6
Glôcôm sau ct dch kính 4 8,7
Glôcôm có hi chng ni mô giác mc - mng mt 7 15,2
Tng 46 100
BN thuc hình thái glôcôm nguyên phát đã PT tht bi trong nhóm nghiên cu
chim t l cao nht ti 43,5%
Phân b mt BN theo giai đon bnh


20


Bng 3.4: Phân loi bnh theo giai đon bnh.
Giai đon S phát Tin trin Trm trng Mù và gn mù

Tng
N 7 8 5 26 46
T l % 15,2 17,4 19,5 56,6 100

a s BN trong nghiên cu  vào giai đon nng ca bnh glôcôm. T l
mt BN  vào giai đon gn mù và mù chim ti 56,6%.
Giai đon tng nhãn áp thoáng qua sau đt van xy ra trên c mt phi và mt
trái. T l mt trái (39,1%) thp hn t l mt phi (60,9%) trong nghiên cu. Các
mt đu đã đc PT h NA ít nht 1 ln trc khi đt van dn lu vi s ln phu
thut trung bình là 1,98 ± 1,2 ln, thi gian theo dõi ít nht là 6 tháng.
Bng 3.5: Phân b mt bnh nhân theo v trí đt van dn lu
V trí đt van N T l %
Góc Trên ngoài 38 82,6
Góc Trên trong 1 2,2
Góc Di ngoài 5 10,9
Góc Di trong 2 4,3
Tng 46 100,0
Góc trên ngoài đc s dng đt van nhiu nht trong nhóm nghiên cu (82,6%)
Bng 3.6: Phân b mt bnh nhân theo loi van dn lu đc s dng
Loi van dn lu N T l
Van dn lu cng S2 31 67,4
Van dn lu mm FP7 15 32,6
Tng 46 100,0
S mt đc đt van dn lu cng S2 nhiu nht 31 ca chim t l (67,4%)
Bng 3.7: Tình trng nhãn áp trc can thip
Nhãn áp N T l %
Nhãn áp cao 44 95,7
Nhãn áp rt cao 2 4,3
Tng 46 100,0
Thang Long University Library


21

Trc can thip, không có trng hp nào NA di 25mmHg, 2 trng hp
(4,3%) có NA rt cao
Bng 3.8: Tình trng th lc trc can thip
Th lc N T l %
ST(-) 1 2,2
ST(+) - <NT 3m 29 63,0
NT 3m - <3/10 9 19,6
3/10 - <7/10 6 13,0
≥ 7/10 1 2,2
Tng 46 100,0
a s các trng hp TL thp  mc mù lòa (theo phân loi caWHO) di đm
ngón tay (NT) 3m (65,2%)
3.2. ÁNH GIÁ BIN I KT MC VÙNG SO BNG KHI CÓ BIU
HIN CA GIAI ON TNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA.
3.2.1. Tình trng so bng khi có biu hin ca giai đon tng nhãn áp thoáng
qua sau phu thut đt van dn lu.
Bng 3.9: Phân loi so bng
Dng so N T l %
Týp 1 0 0
Týp 2 0 0
Týp 3 24 52,2
Týp 4 22 47,8
Tng 46 100,0
a s các trng hp có biu hin ca so bng dng nang (týp 4) bao
Tenon, bng g cao, hình vòm, nhiu mch máu trên b mt (47,8%) và bng x dt
(týp 3) vi đc đim dt, không có các khoang vi nang, có nhiu mch máu trên b
mt (52,2%). Không có trng hp nào có biu hin ca so bng (týp 1, 2).
Thi gian xut hin so bng x di kt mc
Thi gian xut hin so bng x di kt mc trung bình là 7,9 ± 8,6 tun, sm nht
là 1 tun, mun nht là 20 tun.

22

3.2.2 Tng quan gia tình trng so bng vi các yu t trc can thip
Tng quan vi nhãn áp trc can thip
Bng 3.10: Tng quan gia so bng vi nhãn áp trc can thip
So bng týp 3 So bng týp 4 Tng
Nhãn áp cao 22 (50%) 22 (50%) 44 (100%)
Nhãn áp rt cao 2 (100%) 0 2 (100%)
Tng 24 (52,2%) 22 (47,8%) 46 (100%)
Nh vy, 100% trng hp NA rt cao có biu hin so bng x dt. 50%
trng hp NA cao có biu hin bng dng vòm x, 50% có biu so bng x dt.
Bng 3.11: Tng quan vi loi van đc s dng
So bng týp 3 So bng týp 4 Tng
Van dn lu cng S2 14 (45,2%) 17 (54,8%) 31 (100%)
Van dn lu mm FP7 10 ( 66,7%) 5 (33,3%) 15 (100%)
Tng 24 (52,2%) 22 (47,8%) 46 (100%)
t l so bng týp3, týp4 gia hai loi van dn lu không có s khác bit có ý ngha
3.3. ÁNH GIÁ HIU QU CÁC BIN PHÁP CHM SÓC SO BNG SAU
M T VAN DN LU THY DCH CÓ BIU HIN CA GIAI ON
TNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA
Trong s 46 trng hp có biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua sau
đt van, 19 trng hp (41,3%) đc điu tr bng massage vùng so bng, 27
trng hp (58,7%) đc điu tr bng rch phá bao x. Thi gian CS so bng
trung bình là 8,9 ± 9,0 tun và s ln x trí so bng trung bình là 1,7 ± 0,9 ln
3.3.1. Bin đi nhãn áp sau khi thc hin các phng pháp chm sóc so bng.
Bng 3.12 Bin đi nhãn áp trc và sau chm sóc
NATB trc can thip

P trc NATB sau can thip

P sau
Massage 26,7± 2,1 17,7 ± 2,8
Rch bao x 28,1± 2,8
0,051
19,2± 2,8
0,083
Chung 27,5± 2,6 18,6±2,9
P 0,036
Thang Long University Library


23

Nh vy, NA trung bình trc can thip ln hn đáng k so vi sau can
thip. NA trung bình ca nhng mt điu tr bng massage đn thun hoc bng
rch phá bao x (sau khi đã massage tht bi) không có s khác bit
Bng 3.13: Chênh lch nhãn áp trung bình trc và sau can thip
Chênh lch NA trc – sau can thip
Chênh
lch NATB

0mmHg

<5mmHg

5-10mmHg >10mmHg

Massage (n=19) 8,9± 3,1 0 0 15(78,9%) 4(21,1%)

Rch bao x(n=27)

8,9± 3,4 0 3(11,1%)

15(55,6%) 9(33,3%)
Chung (n=46) 8,9± 3,3 0 3(6,5%) 30(65,2%) 13(28,3%)

78,9% trng hp NA h đc bng phng pháp massage có lng NA h
trong khong 5-10mmHg. Trong s các trng hp cn dùng đn phng pháp rch
phá bao x thì có 6,5% trng hp NA h ít trong khong di 5mmHg. Không có
trng hp nào NA không h sau khi đã tin hành CS so bng.
3.3.2 Bin đi th lc sau chm sóc so bng
Bng 3.14: Bin đi th lc sau chm sóc
TL tng TL gi nguyên TL gim Tng
Massage 3 (15,8%) 16 (84,2%) 0 19 (100%)
Rch phá bao x

3 (11,1%) 23 (85,2%) 1 (3,7%) 27 (100%)
Chung 6 (13%) 39 (84,8%) 1 (2,2%) 46 (100%)
Sau massage nhãn cu không trng hp nào gim TL, có 1 trng hp
(3,7%) gim TL sau rch phá bao x. a s các trng hp không có biu hin
gim TL sau CS so bng.
3.3.3 Bin chng sau chm sóc so bng
Bng 3.15: Bin chng xut huyt di kt mc
Massage Rch phá bao x Chung
XHKM
N % N % N %
Có 2 10,5 6 22,2 8 17,4
Không 17 89,5 21 77,8 38 82,6
Tng 19 100,0 27 100,0 46 100,0

Biu hin xut huyt di kt mc sau CS bao x xy ra  10,5% trng hp
massage nhãn cu và 22,2% rch phá bao x.


24

Bng 3.16: Bin chng rò kt mc kéo dài
Massage Rch phá bao x Chung
Seidel
(+)
N % N % N %
Có 0 0 8 29,6 8 17,4
Không 19 100,0 19 70,4 38 82,6
Tng 19 100,0 27 100,0 46 100,0
Hin tng rò kt mc kéo dài hn 1 ngày (Seidel (+) ch xy ra trên nhng
mt có rch phá bao x, chim t l 29,6%
Bng 3.17:Bin chng tn thng biu mô giác mc
Massage Rch phá bao x Chung

N % N % N %
Có 2 10,5 4 14,8 6 13,0
Không 17 89,5 23 85,2 40 87,0
Tng 19 100,0 27 100,0 46 100,0
Biu hin tn thng biu mô giác mc có  c 2 phng pháp CS, 10,5%
nhng mt điu tr massage và 14,8% nhng mt điu tr rch xé bao x có biu
hin tn thng biu mô giác mc
3.3.4 áp ng chung ca mt bnh nhân vi các phng pháp chm sóc so bng
Bng 3.18: áp ng chung vi phng pháp chm sóc
áp ng 1 phn
Mc

đáp ng
Không
đáp ng
Do NA Do TL Do bin chng
áp
ng tt
Tng
3 1 9
N

0
13

33

46
6,5 2,2 19,6
T l %

0
28,3

71,7

100
Sau CS so bng có 28,3% trng hp đáp ng mt phn và 71,7% đáp ng
tt, không có trng hp nào không đáp ng vi CS.


Thang Long University Library

25

CHNG 4
BÀN LUN
4.1. C IM CHUNG CA I TNG NGHIÊN CU.
4.1.1. Tui
Giai đon tui thanh niên và trung niên chim t l cao nht trong s nhng
BN có biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua sau PT đt van. iu này hoàn
toàn phù hp vi nhn đnh ca Uitto (2008) khi tác gi này cho rng kh nng tng
sinh x  ngi tr cao hn so vi ngi nhiu tui. Chính kh nng tng sinh x
này đã giúp cho hin tng hình thành bao x quanh đa van dn lu xy ra trên
ngi tr nhanh hn và mnh hn trên ngi già.
4.1.2. Hình thái và giai đon bnh.
Hình thái glôcôm nguyên phát đã PT tht bai chim t l gn ½ s mt có
biu hin ca giai đon tng NA thoáng qua sau PT đt van. Nm 1995, Barbara A.
Smythe tin hành nghiên cu trên thy dch ngi và nhn thy thy dch ngi
bình thng có các yu t c ch phát trin các nguyên bào x. Tác gi cng nhn
thy các yu t c ch này hot đng yu trên mt glôcôm và hoàn toàn không hot
đng trên mt va PT. Ngoài ra, sau các PT ni nhãn, thy dch xut hin thêm các
cht Elastin, Fibronectin và các yu t tng trng có kh nng hot hóa các nguyên
bào x. Kh nng này đc bit cao trên nhng BN glôcôm đã PT. Hn na, kh
nng này còn có th kéo dài sau PT. ây chính là tr ngi ln cho PT ln sau
Phu thut đt van dn lu tuy có kh nng giúp h NA tt nhng do còn
nhng nhc đim nh CS hu phu lâu dài, có th có bin chng nng và giá
thành cao nên thng ch đc s dng trong nhng trng hp điu tr glôcôm
phc tp và s dng khi các phng pháp h NA khác nh thuc, laser và PT ct bè
không còn hiu qa. BN khi đc ch đnh đt van dn lu thng đã  giai đon rt
mun và TL còn rt thp. Nh vy, sau PT đt van dn lu, bt c biu hin tng

NA nào đu có nguy c gây mt chút chc nng th giác còn li ca BN và đy BN
vào giai đon cui cùng ca bnh. Chính vì vy, vic CS so bng sau PT đt van
có ý ngha ht sc quan trng giúp cho chc nng th giác đc duy trì và n đnh.