thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh quanh răng ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện thanh nhàn - hà nội

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI



O TH NGA



THựC TRạNG V NHU CầU ĐIềU TRị bệnh QUANH RĂNG
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TyP 2 TRÊN 5 NĂM
TạI BệNH VIệN THANH NHN - H NộI




LUN VN THC S Y HC






H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

O TH NGA

THựC TRạNG V NHU CầU ĐIềU TRị bệnh QUANH RĂNG
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TyP 2 TRÊN 5 NĂM
TạI BệNH VIệN THANH NHN - H NộI


Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s : 60.72.28


LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. TRNH èNH HI

H NI - 2010

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và vô cùng biết ơn tới thầy hướng dẫn
khoa học: PGS.TS Trịnh Đình Hải
Tôi xin hết sức trân trọng và biết ơn sâu sắc : PGS. TS. Trương Mạnh
Dũng, TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Nguyễn Quốc Trung, TS. Nguyễn Đức
Thắng, TS. Nguyễn Thị Thu Phương, TS. Trần Ngọc Thành, PGS. TS.
Nguyễn Khoa Diệu Vân, PGS. TS. Ngô Văn Toàn
Những người thầy đã tận tình hướng dẫn và trang bị cho tôi nhi
ều kiến
thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp cũng như trong nghiên cứu khoa
học. Các thầy, cô đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn:
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội, khoa Nha chu Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại
học Y Hà Nội;
Tập thể các bác sĩ, kỹ thuật viên Đơn nguyên Ră
ng Hàm Mặt, Khoa
Khám bệnh, lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lơi
giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cám ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp, gia
đình tôi đã luôn động viên, giúp đỡ tôi có đủ niềm tin và nghị lực trong cuộc
sống, trong công việc cũng như trong nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 05 tháng 01 năm 2011
Đào Thị Nga


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu
trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa từng công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm


NGƯỜI CAM ĐOAN



Đào Thị Nga

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG QUANH RĂNG 3
1.1.1. Lợi 3
1.1.2. Dây chằng quanh răng 4
1.1.3. Xương răng 4
1.1.4. Xương ổ răng 5
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH QUANH RĂNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM 5
1.2.1. Trên thế giới 5
1.2.2. Ở Việt Nam 6
1.3. NHỮNG HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ BỆNH QUANH RĂNG 7
1.3.1. Bệnh vùng quanh răng 7
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng 7

1.3.3. Các chỉ số
thường dùng trong nghiên cứu dịch tễ bệnh vùng quanh
răng 14
1.4. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16
1.4.1. Định nghĩa 16
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 17
1.4.3. Phân loại đái tháo đường 17
1.4.4. Biến chứng của đái tháo đường 18
1.4.5. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG, NGOÀI NƯỚC VỀ MỐI LIÊN
QUAN GIỮA BỆNH QUANH RĂNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24


2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Thu thập thông tin về bệnh đái tháo đường 25
2.3.3. Thu thập thông tin về tình trạng bệnh quanh răng 25
2.4. HẠN CHẾ SAI SỐ 32
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 32
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
3.2. THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM LỢI VÀ VIÊM QUANH RĂNG 38
3.3. NHU C

ẦU ĐIỀU TRỊ QUANH RĂNG CỘNG ĐỒNG 49
Chương 4. BÀN LUẬN 55
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 556
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57
4.1.1. Tuổi mắc bệnh 57
4.1.2. Phân bố về giới 58
4.1.3. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 59
4.1.4. Tình trạng đường máu lúc đói 60
4.3. THỰC TRẠNG QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYP 2 60
4.2.1. Chỉ số viêm lợi 60
4.2.2. Ch
ỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản 62
4.2.3. Chỉ số mất bám dính quanh răng 63
4.3. NHU CẦU ĐIỀU TRỊ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU69
KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
% : Tỷ lệ %
AAP : Viện hàm lâm quanh răng Mỹ (American Academy of
Periodontology)
CI-S : Chỉ số cao răng đơn giản (Calculus Index-Simplified)
CPITN : Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng (Community
Periodontal Index of treatment Needs)
CS : Cộng sự

DI-S
ĐTNC
:
:
Chỉ số cặn đơn giản (Debris Index - Simplified)
Đối tượng nghiên cứu
ĐTĐ : Đái tháo đường
GI : Chỉ số lợi (Gingival Index)
MBR : Mảng bám răng
MS : Mã số
n : Số đối tượng cầ
n đánh giá
OHI-S : Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral hygiene Index -
Simplified)
PDI : Chỉ số bệnh quanh răng (Preodontal disease Index)
QR : Quanh răng
RHM : Răng hàm mặt
TB : Trung bình
TN : Nhu cầu điều trị (Treatment Needs)
TS : Tổng số
VL : Viêm lợi
VLP : Vùng lục phân
VQR : Viêm quanh răng
VSRM : Vệ sinh răng miệng
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 34

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 35
Bảng 3.3. Phân bố đối tương nghiên cứu theo mức đường huyết lúc đói 35
Bảng 3.4. Tình trạng mất răng chung của cả hai hàm theo giới 36
Bảng 3.5. Tình trạng mất răng chung của cả hai hàm theo tuổi 37
Bảng 3.6. Tình trạng mất răng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 37
Bảng 3.7. Tình trạng mất răng theo lượng đường máu 38
Bảng 3.8. Phân bố chỉ số GI theo giới 39
Bảng 3.9. Chỉ số GI theo tuổi 39
Bảng 3.10. Chỉ số GI theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 40
Bảng 3.11. Chỉ số GI theo mức đường huyết 40
Bảng 3.12. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S theo tuổi 42
Bảng 3.13. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S theo giới 42
Bảng 3.14. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản theo thời gian mắc bệnh 43
Bảng 3.15. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S theo đường huyết 43
Bảng 3.16. Phân bố tình trạng mất bám dính quanh răng theo WHO 44
Bảng 3.17. Phân bố tình trạng mất bám dính quanh răng theo tuổi 45
Bảng 3.18. Phân bố tình trạng MBD quanh răng theo thời gian mắc ĐTĐ 45
Bảng 3.19. Phân bố tình trạng MBD quanh răng theo lượng đường huyết 46
Bảng 3.20. Tình trạng viêm lợi và viêm quanh răng theo tuổi 47
Bảng 3.21. Tình trạng viêm lợi và viêm quanh răng theo giới 47
Bảng 3.22. Tình trạng viêm lợi và viêm quanh răng theo thời gian mắc 48
Bảng 3.23. Viêm lợi và viêm quanh răng theo lượng đường huyết 48
Bảng 3.24. Nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng theo nhóm tuổi 50
Bảng 3.25. Nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng theo giới 51
Bảng 3.26. Nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng theo thời gian mắc ĐTĐ 51
Bảng 3.27. Nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng theo đường máu 52
Bảng 3.28. Trung bình vùng lục phân lành mạnh và bệnh lý theo tuổi 52

Bảng 3.29. Trung bình vùng lục phân lành mạnh và bệnh lý theo giới 53

Bảng 3.30. Trung bình vùng lục phân theo thời gian mắc đái tháo đường 53
Bảng 3.31. Trung bình vùng lục phân theo lượng đường máu 54
Bảng 3.32. Đánh giá nhu cầu điều trị theo vùng lục phân 54
Bảng 4.1. Tình trạng mất bám dính 64
Bảng 4.2. Tình trạng quanh răng các nghiên cứu 70
Bảng 4.3. Nhu cầu điều trị quanh răng của các nghiên cứu trước đây 72
Bảng 4.4. So sánh nhu cầu điều trị của các bệnh nhân đái tháo đường 72


DA
NH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân mất răng 36

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc viêm lợi 38
Biểu đồ 3.3. Phân bố chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S 41
Biểu đồ 3.4. Phân bố tình trạng mất bám dính quanh răng 44
Biểu đồ 3.5. Tình trạng viêm lợi và viêm quanh răng 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc vùng quanh răng 3

Hình 1.2. Cấu trúc lợi 4
Hình 1.3. Mô hình cơ chế bệnh sinh của viêm quanh răng 7
Hình 1.4. Tình trạng mô quanh răng 14
Hình 2.1. Hình ảnh cây đo độ sâu túi lợi 25
Hình 2.2. Đo độ sâu túi lợi 27
Hình 2.3. Các vị trí khám đại diện trong chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản 28

Hình 2.4. Tiêu chuẩn ghi chỉ số cặn và cao răng 28



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh quanh răng (QR) được loài người biết đến từ lâu, là một trong
những bệnh phổ biến. Theo kết quả điều tra dịch tễ học trên thế giới, trong
khu vực và ở Việt Nam thì tỷ lệ mắc bệnh này rất cao [10]. Do vậy, trong
những năm gần đây điều trị bệnh quanh răng được coi là điều trị cơ bản đối
với bệ
nh vùng răng miệng.
Bệnh quanh răng bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương khu
trú ở lợi và tổn thương toàn bộ tổ chức quanh răng. Viêm lợi (VL) là tổn
thương ở giai đoạn khởi đầu của tổ chức vùng quanh răng, lúc này tổn thương
viêm chỉ khu trú ở lợi mà chưa thâm nhập vào tổ chức khác của vùng quanh
răng. Viêm lợi có thể tiến triển sâu hơn nữa vào dây chằ
ng quanh răng, xương
ổ răng và xương răng, gây nên viêm quanh răng. Viêm quanh răng (VQR) gây
phá hủy tổ chức vùng quanh răng, những cấu trúc nâng đỡ và giữ răng trên cung
hàm [2] Nhiều nghiên cứu khoa học đã chỉ ra rằng bệnh quanh răng là bệnh
lý nhiễm khuẩn mạn tính do rất nhiều loại vi khuẩn gây ra và nhiễm khuẩn
này dường như ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân, nhất là những người bệnh
có mắc bệ
nh mạn tính như: tim mạch, đái tháo đường,
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng rối loạn chuyển hoá có
biểu hiện tăng glucose máu. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội,
bệnh đang tăng nhanh, là một trong những vấn đề của y học và cộng đồng
[16], [18].

Một điều dễ nhận thấy là sau một thời gian mắc bệnh, ngườ
i đái tháo
đường rất dễ bị rụng răng. Nguyên nhân do đường máu cao tạo điều kiện cho
nhiễm trùng răng miệng, tổn thương vi mạch ở lợi dẫn đến lung lay răng và
rụng. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh vùng
quang răng và bệnh đái tháo đường, các tác giả đều có một nhận xét chung là


2
có sự tác động qua lại giữa bệnh quanh răng và bệnh đái tháo đường [38],
[42], [48].
Để hiểu rõ thêm về sự ảnh hưởng qua lại giữa bệnh quanh răng và bệnh
đái tháo đường, chúng ta cần xem xét một cách thận trọng về ảnh hưởng của
bệnh đái tháo đường với bệnh quanh răng và ngược lại, từ đó có một cách
nhìn toàn diện về mối liên quan giữa chúng. Đặc đi
ểm lâm sàng, sự đáp ứng
điều trị và khả năng tiến triển của bệnh quanh răng rất đa dạng, khác nhau ở
từng cá thể. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về những vấn đề này còn
chưa nhiều.
Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện duy nhất
của Sở Y tế Hà Nội có khoa Nội tiết, hàng năm quản lý, khám và điều trị
gần
7.000 bệnh nhân đái tháo đường. Ở những bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy
hầu hết đều mắc bệnh quanh răng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về sự liên
quan giữa bệnh quanh răng và đái tháo đường tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và nhu cầu điều trị
bệnh quanh răng ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 tại B
ệnh
viện Thanh Nhàn - Hà Nội” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét thực trạng bệnh quanh răng ở các bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 có thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm tại Bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội.
2. Xác định nhu cầu điều trị bệnh quanh răng của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÙNG QUANH RĂNG
Vùng QR lập thành một bộ phận hình thái và chức năng cùng với răng
tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể. Vùng QR và răng có mối quan
hệ gắn bó chức năng, vì nó là một bộ phận của bộ máy nhai.
Vùng QR (hình 1.1) bao gồm: Lợi, dây chằng QR, xương răng và xương
ổ răng [3], [26].













Hình 1.1. Cấu trúc vùng quanh răng [3]

1.1.1. Lợi
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc miệng được biệt hóa, bám vào cổ
răng, một phần chân răng (phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng.
Men răng
Rãnh lợi
Bờ lợi
Lợi tự do
Hõm dưới
lợi tự do
Lợi dính
Ranh giới
lợi- niêm

Niêm mạc
xương ổ răng

Dây
chằng
QR
Xương răng

Xương ổ răng


4
Được giới hạn phía trên bởi bờ lợi và ở phía dưới là ranh giới lợi niêm mạc
(hình 1.2). Lợi bình thường săn chắc, bóng đều, có màu hồng nhạt. Màu của
lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.

Hình 1.2. Cấu trúc lợi [3]

Hình 1.2. Cấu trúc lợi [3]
1.1.2. Dây chằng quanh răng
Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17 ÷ 0,25mm. Một đầu bám vào
xươ
ng răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương
ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào
này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.
1.1.3. Xương răng
Xương răng là một dạng đặc bi
ệt của xương, có nguồn gốc trung mô.
Nó không có hệ thống havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân
răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ
trên bề mặt men ở cổ răng. ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của
xương răng được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast).
- Xương răng có t
ầm quan trọng đặc biệt về chức năng: là chỗ bám cho
các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng.
Niêm mạc miệng
Lợi dính
Bờ lợi
Nhú
lợi
Lợi tự do

Ranh giới lợi- niêm mạc
Phanh môi


5
- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.1.4. Xương ổ răng
Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và
là mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm lá
xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xươ
ng phía ngoài (tiền
đình và miệng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:
Xương ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn
chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn hơn
phục hồi dẫn đến tiêu xương.
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH QUANH RĂNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến và có tính toàn cầu. Bệnh r
ăng
miệng nói chung và bệnh QR nói riêng cho tới nay vẫn rất phổ biến, có xu
hướng lan rộng và tiến triển rất phức tạp. Bệnh liên quan tới tuổi, giới, điều
kiện kinh tế xã hội, vùng địa lý [9], [40].
So với các châu lục trên thế giới thì các nước châu Á thì tỷ lệ phần trăm
người không mắc bệnh quanh răng thấp, khoảng 3% (thông qua các cuộc điều
tra ở một số nướ
c và khu vực đại diện châu Á: Nhật bản - 1984, Nepan -
1984, Srilanka - 1984); trong khi đó các châu lục khác khả quan hơn, như
châu Âu là 4,57% (thông qua kết quả điều tra tại Hà Lan - 1981, Phần Lan -

1984, Hungari - 1985, Italia - 1985, Hy Lạp - 1985, Bồ Đào Nha - 1994). Tỷ
lệ này ở các nước Đông Nam Á có mức trung bình là 6% (qua điều tra tại
Thái Lan - 1982, Indonesia - 1984) [55], [59].


6
Về mức độ trầm trọng của bệnh: trung bình Sextants lành /người thì
trung bình châu Á có số trung bình lành (Code 0) thấp: 8% và số trung bình
Sextants bệnh lý /người còn ở mức báo động [65].
Các nước Đông Nam Á cũng không nằm ngoài tình trạng trên. Điển hình
như Thái Lan là một nước có công tác chăm sóc sức khoẻ (CSSK) răng miệng
cộng đồng tốt, nhưng theo kết quả điều tra thì chỉ có 1% lợi hoàn toàn khoẻ
mạnh, 58% có túi lợi nông và 11% có túi lợi sâu. [59].
1.2.2. Ở Việt Nam
Đã có nhiều công trình nghiên cứu điều tra về bệnh QR với các phương
pháp, mục tiêu và quy mô khác nhau. Các cuộc điều tra này đều cho kết quả
là tỷ lệ mắc bệnh QR ở nước ta còn rất cao.
Trong một số điều tra riêng rẽ về bệnh QR ở các tỉnh phía Nam và
thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Cẩn và CS cho thấy tỷ lệ người có cao răng
rất cao, gặp ở hầu hế
t các lứa tuổi, viêm lợi luôn đi đôi với cao răng, 1/3 số
viêm lợi sẽ tiến triển sang VQR [4].
Kết quả điều tra SKRM ở các tỉnh phía Bắc năm 1995 cho thấy tỷ lệ
người có tổ chức QR hoàn toàn khoẻ mạnh ở nhóm tuổi 12-15, 35-44 là rất
thấp chưa quá 3%. Chương trình điều tra SKRM toàn quốc năm 2000 do Việt
Nam và Úc hợp tác cũng cho kết quả trên 90% người được khám VL và
VQR, chỉ số CPITN (1-4) trên 97% [24]. Theo
điều tra SKRM toàn quốc năm
2000 thì tỷ lệ người có bệnh QR rất cao ở mức 96,7% trong đó 31,8% có túi
lợi bệnh lý nông và sâu [29].

Như vậy, những số liệu nêu trên đều cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh QR
cao, thậm chí ở mức báo động. Các nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này,
cũng như góp phần giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh QR đạt hiệu
quả cao cũng cần đượ
c chú ý hơn bao giờ hết.


7
1.3. NHỮNG HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ BỆNH QUANH RĂNG
1.3.1. Bệnh vùng quanh răng
Khi tổ chức và vùng QR bị viêm gọi là viêm tổ chức quanh răng, nó bao
gồm hai quá trình: quá trình tổn thương viêm và quá trình thoái hóa.
Bệnh bao gồm: VL và VQR, được gọi chung là bệnh QR. Ở giai đoạn
nặng, viêm phá huỷ tổ chức QR, phá hủy sự cấu kết gắn bó chức năng giữa
răng và tổ chức QR, làm răng lung lay, gây ảnh hưởng tớ
i chức năng ăn nhai
và cuối cùng gây mất răng [2], [27].
Những dấu hiệu chung nhất của bệnh là viêm lợi cấp và mãn: lợi sưng
đỏ, chảy máu tự nhiên hoặc do kích thích; cao răng (CR) và mảng bám răng
(MBR), thường có túi lợi bệnh lý ở mức độ khác nhau.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng

Hình 1.3. Mô hình cơ chế bệnh sinh của viêm quanh răng [28]
B
ệ
nh do vi khuẩn
Đáp ứng ký chủ
Neutrophils,
Monocytes,
Macrophages
Những tế bào được huy động
bài tiết prostaglandine E
2
và
chất
tựa metalloproteinases
Mất xư
ơ
n
g
M
ấtmôli
ên
k
ết
Antigens,
li
p
o
p
ol

y
saccharides
Cytokines
(chất trung gian gây viêm)
PGE2
MMPs


8
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của bệnh viêm quanh răng
(VQR), đã từ lâu người ta nhận thấy rằng có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu
tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến
triển của bệnh [15], [37]. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta đã nhận
thấy vi khuẩn vớ
i men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ
tổ chức QR [25]. Hiện nay, các nghiên cứu đều cho rằng VQR là một bệnh
nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra
(hình 1.4).
Năm 1965, Loë đã chứng minh ảnh hưởng của mảng bám răng (MBR)
tới viêm lợi. Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm loại dẫn
tới VQR ở chó [50], [51].
Almas K và CS (2001) cũng kết luận: nếu kiểm soát đượ
c MBR và
VSRM tốt sẽ làm cho bệnh ổn định, xương ổ răng sẽ được phục hồi [37].
Cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp. Đến nay, người ta thống
nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự chuyển
tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính:
- Vai trò của vi khuẩn trong mảng bám răng, trong đó có nhữ
ng chủng
vi khuẩn đặc hiệu chiếm ưu thế.

- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
1.3.2.1. Mảng bám răng
Mảng bám răng được coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong
bệnh sinh của bệnh quanh răng [6], [28]. Trung bình 1mm
3
có khoảng 10
8
vi
khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn thường trải qua
2 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình thành màng vô khuẩn khoảng 2 giờ sau khi
chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do men carbohydrate hay men
neuraminidase tác động lên acid sialic của mucin nước bọt làm cho nó kết tủa
lắng đọng trên bề mặt răng. Giai đoạn tiếp theo, vi khuẩn đến ký sinh trên


9
màng vô khuẩn, hình thành và phát triển mảng bám vi khuẩn. Hai ngày đầu,
trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực khuẩn Gr(+). Các ngày tiếp
theo mảng bám có các thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn hình sợi Gr(-), xoắn trùng,
vi khuẩn Gr(-), vi khuẩn ái khí, yếm khí. Mảng bám hoàn chỉnh sau 14 - 21
ngày và có khả năng gây bệnh. Tùy theo vị trí người ta chia ra 2 loại (MBR
trên lợi và MBR dưới lợi).
¾ Mảng bám răng trên lợi:
Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu có các tế bào
bong củ
a niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụ lại, có tới 90% là
cầu khuẩn và trực khuẩn Gr(+), 10% là cầu khuẩn Gr(-). Dần dần mảng bám
tích tụ thêm các loại vi khuẩn khác và số lượng tăng lên. MBR có vi khuẩn
yếm khí và trực khuẩn Gr(-) tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên
lâm sàng.

¾ Mảng bám răng dưới lợi:
Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi ph
ản ứng viêm làm cho bờ
lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát triển độc lập với
sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn
ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng người ta thấy trong
VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr(-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu.
Mảng bám răng mà bản chất là m
ảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh
răng bởi hai cơ chế sau:
¾ Tác động trực tiếp:
Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men
làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu mô dính dẫn đến
viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xương.
¾ Tác động gián tiếp:
Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên, gây bệnh bằng
cơ chế miễn dịch tại chỗ, khở
i động những phản ứng miễn dịch tại chỗ và


10
toàn thân. Sản phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào
gây ra sự tự phá hủy tổ chức quanh răng.
1.3.2.2. Cao răng
Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự
lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây bệnh quan
trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng
lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề
mặt CR đi vào lợi, rãnh lợi
gây viêm.

- Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:
+ Thành phần hữu cơ: gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn.
+ Thành phần vô cơ: chiếm đến 70 - 90%, gồm canxi photphat, canxi
carbonat và photphat magie.
- Theo tính chất cấu tạo, cao răng được chia ra hai loại: cao răng nước
bọt và cao răng huyết thanh.
- Theo vị trí bám, CR được chia làm hai loại:
+ CR trên lợi: dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, Thường xuất
hiện ở những r
ăng cạnh lỗ tuyến nước bọt như : mặt ngoài răng 6, 7 hàm trên,
mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới.
+ CR dưới lợi: nằm trong túi lợi, bám rất chắc vào răng, có thể nhìn
thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, có
màu xám hoặc đen.
- Cao răng thường xuất hiện từ những năm đầu đời của tuổi thiếu niên và
tiếp tụ
c hình thành trong suốt cuộc đời. Trong điều trị viêm quanh răng, việc
loại bộ toàn bộ CR là việc cơ bản. Những cách bám của cao răng vào bề mặt
chân răng có thể ảnh hưởng tới mức độ khó hay dễ của việc làm sạch cao răng.
Theo Zander, cao răng bám vào bề mặt chân răng theo các cách sau đây:
+ Thông qua lớp biểu bì thứ cấp.


11
+ Trong các khoảng trống của xương răng mà trước đó vốn bị chiếm
lĩnh bởi các sợi sharpey.
+ Sự xâm nhập của các vi khuẩn ở CR vào xương răng và ngà răng.
+ Lắng đọng tại những nơi xương răng bị tiêu huỷ không phục hồi
được và bị lộ ra do tụt lợi.
- Những thay đổi lý hoá học ở biểu bì và xương răng có thể làm cho

những c
ấu trúc này liên kết với lớp đệm hữu cơ của cao răng và làm tăng sự
bám dính của chúng vào chân răng. Chỗ nối men - xương răng thường hay có
những bất thường về giải phẫu học nên rất thích hợp cho việc định vị và kết
bám của cao răng.
- Cơ chế gây bệnh của cao răng: chủ yếu là tạo chỗ cho vi khuẩn bám
vào và hoạt động, là yếu tố kích thích tại ch
ỗ vùng quanh răng [50].
1.3.2.3. Vi khuẩn trong mảng bám răng
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình
nghiên cứu của Löe (1965) gây viêm thực nghiệm [50]. Qua nhiều năm
nghiên cứu trên các quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự
liên quan chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức
độ trầm trọng của bệnh. Hiện nay, VQR được coi là bệnh nhiễm khu
ẩn mà
mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn
đặc hiệu [6].
- Bacteroides: là trực khuẩn Gr(-) kỵ khí, vỏ của nó có khả năng chống
lại sự thực bào, chất lipopolysaccharide của nó gây ra sự tiêu xương.
- Actinobacillus Actinomycetemcomitan: là trực khuẩn Gr(-) kỵ khí, sản
sinh ra độc tố với bạch cầu đơn nhân và đa nhân trung tính, sản sinh ra men
collagenaza làm tiêu dây chằng quanh răng, ứ
c chế đại thực bào, phá huỷ
lysosom của thực bào, gây tiêu xương ổ răng. Vi khuẩn này liên quan chặt chẽ


12
với viêm quanh răng thanh thiếu niên tại chỗ, có khả năng xâm lấn sâu vào
mô quanh răng.
- Capnocytopharga: là trực khuẩn hình gậy Gr(-), di động, gây tiêu

xương ổ răng mà không có sự hình thành mảng bám.
- Fusobacterium nucleatum: là trực khuẩn hình thoi Gr(-), chúng sản sinh
men collagenaza làm tiêu dây chằng quanh răng.
1.3.2.4. Đáp ứng miễn dịch của từng cá thể
Sự đáp ứng này có những mặt yếu ở những giai đoạn khác nhau, sự tác
động của nó có thể dẫ
n đến hiện tượng tự phá hủy. Những vi khuẩn tác động
tại chỗ nhưng theo sự phản ứng khác nhau của túc chủ, có khi cùng một lượng
MBR cũng sẽ gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những các thể khác
nhau , khi đó mức độ tuỳ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của từng các thể
[25], [27], [32].
Trước đây sự đánh giá những yếu tố bệnh căn nộ
i tại cho thấy không có
một yếu tố nào quyết định cả, vì thế người ta chú ý đến tính chất đặc biệt của
vùng QR và tổ chức QR.
Ngày nay, khái niệm “đề kháng’’ của vùng QR được hiểu như là khả
năng của tổ chức QR chống lại sự phát sinh của MBR bao gồm:
- Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất.
- Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác d
ụng và có ý nghĩa nhất
trong sự bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn dịch gồm hai
loại: miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu.
1.3.2.5. Phân loại bệnh quanh răng
Việc phân loại bệnh QR là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Năm 1884
Rhen đã đưa ra phân loại đầu tiên. Sau đó hội răng miệng quốc tế (FDI)
đã
đưa ra phân loại bệnh QR năm 1958. WHO cũng đã có những phân loại năm
1961, 1978, 1982 [27], [63].

13
Về tổng quát, hệ thống phân loại trong y học cũng như trong ngành QR
học có thể được chia ra như sau:
- Theo sự khu trú;
- Theo hình thái;
- Theo bệnh học;
- Theo bệnh căn.
Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới đang sử
dụng cách phân loại của Viện hàn lâm quanh răng Mỹ AAP (Ameriacan of
Periodontology) năm 1999, cách phân loại của AAP được sử dụng nhiều vì
đơn giả
n, nhưng đầy đủ và có ích trong thực hành lâm sàng.
AAP chia bệnh vùng QR làm hai loại là: viêm lợi và viêm quanh răng
¾ Các loại viêm quanh răng
- Viêm quanh răng người lớn: viêm quanh răng mạn tính
- Viêm quanh răng sớm: viêm quanh răng tiến triển.
- Viêm quanh răng với bệnh toàn thân.
Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh và
điều trị, do vậy viện hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (AAP) đã phân loại
VQR người lớ
n làm 4 giai đoạn như sau:
¾ Các giai đoạn viêm quanh răng
- Viêm lợi I (AAPI): Lợi biến đổi màu sắc, hình dạng, trương lực, chảy
máu lợi khi thăm khám;
- Viêm QR sớm (AAP II): túi lợi bệnh lý > 3mm, mất bám dính ≥ 2mm,
tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay;
- Viêm QR mạn (AAP III): túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bám dính < 5
mm, X quang tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1;
- Viêm QR tiến triển (AAP IV): túi lợi bệnh lý ≥ 5mm, X quang tiêu
xương ổ răng nhiề

u, có rất nhiều răng lung lay độ 2-3;


14
Căn cứ vào biểu hiện bệnh lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, AAP (1986)
đã phân loại các thể bệnh viêm quanh răng như sau:
+ Thể viêm: gồm có VQR đơn giản và phức tạp;
+ Thể thoái hoá: VQR cấp ở người trẻ, VQR ở người già;
+ Thể tăng sản: VQR có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân;
+ Tổn thương teo: Thoái hoá ở người già;
+ Tổn thương do sang sang chấn: VQR do sang chấn;
1.3.3. Các chỉ số thường dùng trong nghiên cứ
u dịch tễ bệnh vùng quanh
răng
Có rất nhiều chỉ số được dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh vùng QR,
nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu dùng các chỉ số sau [26].

Hình 1.4. Tình trạng mô quanh răng