Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****



Nguyễn Thị Hạnh




NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ
CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH
Hà NộI NĂM HọC 2009-2010












LUN VN THC S Y HC

H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****


Nguyễn Thị Hạnh




NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ
CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH
Hà NộI NĂM HọC 2009-2010




Chuyờn ngnh : NHN KHOA
Mó s : 60.72.56

LUN VN THC S Y HC



Ngi hng dn:
TS. NGUYN CH DNG








H NI - 2010
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng biết ơn
chân thành tới: BGH Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo Sau ñại học,
Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Mắt
Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn chân thành và sâu sắc
nhất tới TS. Nguyễn Chí Dũng Trưởng phòng chỉ ñạo tuyến bệnh viện Mắt
Trung ương. Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp
nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BGH Trường PTCS Cát Linh Hà Nội ñã tạo
ñiều kiện cho tôi ñược thực hiện ñề tài nghiên cứu tại trường, tôi xin trân
trọng cảm ơn phòng y tế học ñường cùng các thầy, cô giáo ñã tạo ñiều kiên

giúp ñỡ tôi trong quá trình lấy số liệu ñể hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS Tôn Kim Thanh Chủ tịch hội ñồng
khoa học cùng các nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, ñã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Thủy Trưởng khoa mắt trẻ em
Bệnh Viện Mắt TW cùng tập thể các anh chị Bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa
mắt trẻ em ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Sở y tế Phú Thọ, Đảng ủy
Ban Giám Đốc BVĐK huyện Thanh Sơn cùng các anh chị em cán bộ khoa
ngoại chuyên khoa nơi tôi công tác ñã tạo ñiều kiện ñể tôi yên tâm học tập.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia ñình, bạn
bè ñã cổ vũ, khuyến khích ñộng viên chia sẻ cùng tôi trong cuộc sống, trong
công tác cũng như trên con ñường học tập nghiên cứu khoa học.
Trân trọng cảm ơn!
Nguyễn Thị Hạnh.



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn



Nguyễn Thị Hạnh.

CHỮ VIẾT TẮT
AS : Ánh sáng
CĐCS : Cường ñộ chiếu sáng
HS : Học sinh
TKX : Tật khúc xạ
NC : Nghiên cứu
D : Diop
TL : Thị lực
LĐT : Liệt ñiều tiết
THCS : Trung học cơ sở
SE : Khúc xạ cầu tương ñương.
OR : Độ chênh
CI : Khoảng tin cậy
CS : Cộng sự

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC 3
1.2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 4
1.2.1. Mắt chính thị: 4

1.2.2. Mắt không chính thị 4

1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 7
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu 7

1.3.2. Sinh lý thị giác 8

1.3.3. Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX 9

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ. PHÂN LOẠI TẬT KHÚC
XẠ 12
1.4.1. Các phương pháp chủ quan 12

1.4.2. Các phương pháp khách quan 14

1.4.3. Phân loại TKX 16

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ MẮC TKX VÀ SỰ THAY ĐỔI CỦA TKX
TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 17
1.5.1. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TKX 17

1.5.2. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trên thế giới18

1.5.3. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại
Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ñối tượng nghiên cứu 24

2.1.2. Thời gian nghiên cứu 25

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4. Biến số - chỉ số 27


2.2.5. Hạn chế trong nghiên cứu: 27

2.3. QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 28
2.3.1 . Khảo sát một số ñiều kiện vệ sinh trường học 28

2.3.2. Khám khúc xạ 28

2.3.3. Đánh giá khúc xạ. 31

2.3.4. Tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu 32

2.3.5. Đạo ñức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 33

3.2. TÌNH TRẠNG THỊ LỰC VÀ TKX TRONG 2 LẦN KHÁM 34
3.2.1. Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34

3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU 1 NĂM. 39
3.3.1. Sự thay ñổi của mắt chính thị 39

3.3.2. Sự thay ñổi của cận thị 40

3.3.3. Sự thay ñổi của viễn thị sau 1 năm theo dõi 44

3.3.4. Sự thay ñổi của loạn thị sau 1 năm theo dõi 44

3.3.5. Mức thay ñổi mắt loạn thị: 45

3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI SỰ THAY ĐỔI TKX Ở HỌC SINH 46
3.4.1. Cường ñộ chiếu sáng lớp học 46

3.4.2.Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50
4.2. VỀ THỊ LỰC VÀ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 51
4.3. VỀ SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 55
4.3.1. Sự thay ñổi của cận thị 55

4.3.2. Sự thay ñổi của viễn thị và loạn thị: 58

4.4. VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA
HỌC SINH. 58

KẾT LUẬN 61

KHUYẾN CÁO 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhóm nghiên cứu: 33

Bảng 3.2: Phân bố thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34

Bảng 3.3: Thị lực của mắt không kính xếp theo loại tật khúc xạ ở 2 lần khám.35

Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kính cũ học sinh ñang ñeo trong 2 lần khám 36

Bảng 3.5: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh qua 2 lần khám 36

Bảng 3.6: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo giới. 37

Bảng 3.7: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo lớp chuyên và
không chuyên 37

Bảng 3.8: Tình trạng khúc xạ từng mắt xếp theo loại TKX. 38

Bảng 3.9: Mức ñộ lệch khúc xạ 2 mắt ở 2 lần khám. 39

Bảng 3.10: Sự thay ñổi của mắt chính thị 39

Bảng 3.11: Mức ñộ cận thị sau liệt ñiều tiết trong 2 lần khám 40

Bảng 3.12: Mức ñộ thay ñổi khúc xạ của mắt cận thị qua 2 lần khám 40

Bảng 3.13: Mức thay ñổi ñộ cận thị trung bình qua 2 lần khám. 41

Bảng 3.14: Mức ñộ thay ñổi tình trạng khúc xạ của những mắt ñã ñeo kính
sau 1 năm 41

Bảng 3.15: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp không chuyên 42

Bảng 3.16: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp không
chuyên sau 1 năm 42

Bảng 3.17: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp chuyên. 43

Bảng 3.18: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp chuyên
sau 1 năm 43

Bảng 3.19: Phân bố mức ñộ viễn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám 44

Bảng 3.20: Phân bố mức ñộ loạn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám. 44

Bảng 3.21: Mức thay ñổi của loạn thị: 45

Bảng 3.22: Mức thay ñổi ñộ loạn thị trung bình sau 1 năm 45


Bảng 3.23: Cường ñộ chiếu sáng các lớp học tại hai thời ñiểm ño. 46

Bảng 3.24. Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46

Bảng 3.25: Mô hình Logistic ña biến về mối liên quan giữa TKX với các yếu
tố dịch tễ có liên quan 47

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa sự tiến triển cận thị với các yếu tố nguy cơ 49



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34

1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Tật khúc xạ nói chung, ñặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học ñường
nói riêng ñã ñược nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về
nhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng ñồng, những yếu tố liên quan ñến
sự hình thành và phát triển của TKX (ñộ cong và lực khuất triết của giác mạc
và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, ñộ rắn chắc củng mạc, yếu tố di
truyền và gia ñình trong TKX, tình trạng ñiều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố
vệ sinh lớp học). Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại
thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn ñục dịch
kính. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai ñoạn sớm của cuộc ñời so với
các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh ñục thuỷ tinh thể và bệnh
glôcôm…[23].
Trên thế giới ñã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển
trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia.
Ở nước ta, TKX ñang là một vấn ñề sức khỏe thời sự ñược xã hội ñặc
biệt quan tâm. Đã có nhiều ñiều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa

tuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan ñến phát sinh và phát triển của TKX.
Trong những năm gần ñây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta.
Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cận
thÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34%. Đến năm
2005 ñiều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minh
thì tỉ lệ cận thị ñã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% ñến cấp III là
35,4%. Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại
thành và nông thôn. Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ
lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%.

2
Những năm gần ñây, bắt ñầu có những nghiên cứu về sự tiến triển của
cận thị ở lứa tuổi học sinh. Năm 2009 Nguyễn Hồng Hạnh ñã nghiên cứu
sự tiến triển của cận thị ở 75 trẻ em ở khắp mọi nơi ñến khám tại Bệnh viện
Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển trung bình của cận thị ở số trẻ em
này là - 0,69D/ năm[4]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa có NC nào ñánh giá
tỷ lệ mắc mới và sự thay ñổi của tình trạng khúc xạ của những học sinh
cùng một lứa tuổi, cùng chung những yếu tố môi trường tác ñộng ñến như
thời gian học và sử dụng mắt nhìn gần, các yếu tố vệ sinh trường học tại
cộng ñồng. Do vậy, chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu “Nghiên cứu sự
thay ñổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội
năm học 2009-2010” với các mục tiêu:
1. Mô tả sự thay ñổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát
Linh, Hà Nội trong một năm học.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan ñến sự thay ñổi ñó.

3
Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC
Mắt của chúng ta nhìn ñược một vật nào ñó là do các tia sáng phản xạ
từ vật ñược chiếu sáng ñi qua không khí và các môi trường trong suốt của mắt
ñể tới và hội tụ tạo ảnh trên võng mạc [6].
Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thuỷ dịch, thể
thuỷ tinh, dịch kính. Các môi trường này có chiết suất khác nhau, bán kính
cong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ cũng
khác nhau. Theo các ñịnh luật khúc xạ ánh sáng, các tia sáng có thể bị khúc
xạ hoặc phản xạ một phần khi ñi qua các môi trường trong suốt này [8].
Đầu tiên tia sáng ñi qua giác mạc là phần ngăn cách giữa không khí với
các môi trường trong suốt của mắt. Giác mạc là một màng trong suốt chiếm
1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,7mm, mặt sau là
6,8mm, chỉ số chiết suất của giác mạc là 1,376 cao hơn của không khí nên
công suất khúc xạ của mặt trước là 48,83 diop(D) trong khi ñó mặt sau chỉ có
công suất khúc xạ là 5,88D. Tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 43,05D
[1], [6].

Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt có cấu trúc không ñồng
nhất, phần nhân có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhân
thì bán kính cong càng cao, công suất khúc xạ của nhân thể thủy tinh là 5,985D.
Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao hơn mặt trước với tổng công suất khúc xạ của
hai mặt là 13,33D. [1], [6].
Thủy dịch và dịch kính có chỉ số chiết suất thấp 1,336 và gần tương
ñương với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh (1,386) nên tia
sáng thay ñổi không ñáng kể khi ñi qua hai môi trường này [6].

4
Như vậy công suất khúc xạ của mắt vào khoảng 58,64D, trong ñó giác
mạc chiếm 2/3 công suất của mắt.


Hình 1.1. Cấu tạo của mắt
1.2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT.
1.2.1. Mắt chính thị:
Mắt chính thị là mắt có cấu trúc hài hòa giữa chiều dài trục nhãn cầu
trước sau và công suất hội tụ của mắt [1],[6]
1.2.2. Mắt không chính thị:
Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do không có sự ñồng bộ
chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ của mắt[1].
1.2.2.1. Cận thị:
Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãn
cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnh
nhòe trên võng mạc.
Mắt cận thị có viễn ñiểm và cận ñiểm gần hơn mắt chính thị nên người
cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ.

5

Hình 1.2. Ảnh mô phỏng cận thị
1.2.2.2. Viễn thị:
Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trục
nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũng
tạo ra một ảnh nhòe trên võng mạc.
Mắt viễn thị có viễn ñiểm ở sau nhãn cầu và cận ñiểm cũng xa hơn mắt
chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa ñều mờ.


Hình 1.3.Hình ảnh mô phỏng mắt viễn thị

1.2.2.3. Loạn thị:



6
- Loạn thị ñóng quy t¾c[14] :
Giác mạc bình thường ñều ñặn, nhẵn bóng, giống như mặt quả bóng
tròn. Khi mắt bị loạn thị, một trục nào ñó của giác mạc sẽ cong hơn các trục
khác, trông giống như quả bóng bầu dục, và các tia sáng ñi qua trục ñó sẽ hội
tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác ñi qua một trục ít cong hơn
lại hội tụ ở sau võng mạc. Do vậy, ảnh của vật mà mắt ta nhìn thấy sẽ bị méo
hình hoặc bị mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần.
Khi loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau ở các kinh tuyến khác
nhau của nhãn cầu. Hai kinh tuyến luôn luôn vuông góc với nhau trong loạn
thị ñúng qui tắc. Loại loạn thị này có thể chỉnh ñược bằng kính trụ. Giữa 2
tiêu ñiểm là vùng ít bị mờ nhất hoặc gọi là vòng mờ. Đây là vị trí cho con mắt
loạn thị bị mờ ít nhất.

Có một số kiểu loạn thị:
- Loạn thị thuận: Khi kinh tuyến ñứng có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh
tuyến. Trục của kính trụ (-) khi chỉnh kính là khoảng 180
0.
• Loạn thị ngược: Khi kinh tuyến ngang có lực khúc xạ mạnh hơn là
kinh tuyến ñứng. Trục của kính trụ (-) khi chỉnh kính là khoảng 90
0
.
• Loạn thị chéo: Khi trục loạn khoảng 45
0
± 30
0
hoặc 135
0
± 30
0

Mỗi kiểu loạn thị trên, khi so sánh với các thành phần cầu, cũng có thể
chia thành 5 nhóm: Loạn cận kép, loạn cận ñơn, loạn hỗn hợp, loạn thị viễn ñơn
và loạn thị viễn kép.
- Loạn thị không ñúng qui tắc (loạn thị không ñều): Loạn thị này thường
do các bệnh ở mắt như bệnh giác mạc hình chóp, mộng thịt, các tổn
thương choán chỗ trong hốc mắt

7
1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT
Tình trạng khúc xạ của mắt ñược quyết ñịnh bởi công suất giác mạc, công
suất thể thủy tinh, ñộ dài trước sau của trục nhãn cầu, ñộ sâu tiền phòng, khả
năng ñiều tiết của mắt Trong ñó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3
yếu tố chính [6][18].

1.3.1. Các yếu tố giải phẫu:
1.3.1.1. Giác mạc:
Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả
nhãn cầu. Do ñó bất kỳ sự thay ñổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán
kính cong của giác mạc ñều làm thay ñổi khúc xạ của mắt. Khi bán kính cong
của giác mạc thay ñổi 1mm thì công suất khúc xạ của nó có thể thay ñổi 6D.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với ñộ loạn thị nhỏ hơn 0,5D, ñộ
loạn thị này ñược bù trừ bằng ñộ loạn thị ngược của thể thủy tinh.
1.3.1.2. Thể thủy tinh:
Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau.
Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như
một quả cầu tròn nên công suất hội tụ rất cao có thể ñến 42D, sau ñó giảm dần
cho ñến tuổi trưởng thành còn 16D-20D.
Kích thước thể thủy tinh thay ñổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt
do cơ chế ñiều tiết. Khi ñiều tiết tối ña, bề dày thể thủy tinh tăng thêm
0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho
công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [6].
1.3.1.3. Trục nhãn cầu:
Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay ñổi tùy theo từng lứa tuổi, trên thế
giới nhiều nghiên cứu ñã ñưa ra các chỉ số về ñộ dài trung bình của trục nhãn
cầu vào khoảng 23,5mm ñến 24,5mm.

8
Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều ñến tình trạng khúc xạ của mắt,
khi ñộ dài trục nhãn cầu thay ñổi 1mm sẽ làm thay ñổi công suất khúc xạ của
mắt khoảng 3D. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị
có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị.
Trẻ sơ sinh có ñộ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ ñược 8 tuổi
thì ñộ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương ñương với người
trưởng thành và lúc ñó mắt trở thành chính thị.

1.3.1.4. Độ sâu tiền phòng:
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều ñến công suất khúc xạ của
mắt như giác mạc, thể thủy tinh và ñộ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp
phần vào sự ổn ñịnh công suất khúc xạ của nhãn cầu.
1.3.2. Sinh lý thị giác:
Vai trò của ñiều tiết:
Bình thường ở mắt chính thị khi nhìn vật ở xa các tia sáng song song sẽ
hội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét. Khi ñưa vật lại gần mắt nếu
chỉ xét về mặt quang học thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu
ñược sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhìn rõ thậm chí còn rõ
hơn nhờ có sự ñiều tiết của mắt [1][5][6].
Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay
ñổi hình dạng thể thủy tinh ñể ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc.
Có nhiều thuyết về cơ chế ñiều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện
ñại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết ñều thừa nhận khi ñiều tiết có sự
buông giãn lực căng của bao thể thủy tinh ñể gia tăng bề dầy và giảm bớt bán
kính cong của thể thủy tinh. Theo Gullstrand khi không ñiều tiết bán kính
cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi ñiều tiết giảm xuống còn 5,33mm
do ñó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng
công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D.

9
Có hai yếu tố ảnh hưởng ñến hoạt ñộng ñiều tiết của mắt là sự ñàn hồi,
dồn ép của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi. Ở người già khi nhân xơ hóa
làm giảm sự ñàn hồi và dồn ép của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng
không làm thay ñổi bề dầy và bán kính cong của thể thủy tinh. Ngược lại khi
cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt ñiều tiết) thì thể thủy tinh dù còn ñàn
hồi và dồn ép tốt cũng không tự thay ñổi bề dày và bán kính cong ñể nâng
công suất khúc xạ. Do vậy khi ñiều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể
thủy tinh và cơ thể mi.

Khả năng ñiều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay ñổi hình dạng của thể
thủy tinh, trên lâm sàng ñược thể hiện bằng:
+ Biên ñộ ñiều tiết: Là khả năng ñiều tiết tối ña của mắt ñược tính theo
số diop thay ñổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi ñiều tiết. Biên ñộ
ñiều tiết giảm dần theo tuổi, biên ñộ ñiều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6D,
dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên ñộ ñiều tiết giảm ñi 1,0D. Trên 40 tuổi ñiều
tiết giảm nhanh hơn, ñến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,5D.
+ Khoảng ñiều tiết: Được tính theo khoảng cách giữa ñiểm xa nhất của
mắt và ñiểm gần nhất mà mắt còn có thể nhìn rõ[6].
Biên ñộ ñiều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi (sau khoảng 70 tuổi
thì mất hẳn khả năng ñiều tiết) do giảm khả năng ñàn hồi của thể thủy tinh gọi
là hiện tượng lão thị. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng ñiều tiết giảm nhanh
nên bệnh nhân ñọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ.
1.3.3. Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX:
- Tuổi xuất hiện cận thị: cận thị xuất hiện sớm thì tiến triển nhanh hơn so
với xuất hiện muộn. Cận thị xuất hiện sau tuổi 15-16 thường tiến triển chậm và
không có sự thay ñổi về khúc xạ ở các mắt bình thường sau 16 tuổi [75], nếu xuất
hiện muộn trên 40 tuổi thì cận thị hầu như không tiến triển [4][21].

10
- Giới: ở nữ tiến triển cận thị nhanh hơn ở nam [20][45].
- Mức ñộ cận thị ban ñầu: khi xuất hiện cận thị có mức ñộ cao sẽ tiến
triển nhanh hơn [22][44].
- Tiền sử gia ñình: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh mối
liên quan giữa cha mẹ và trẻ là có ý nghĩa. Theo thống kê của một nghiên cứu
cắt ngang về hệ gen của Hội nhãn khoa Hà Lan ñã chứng minh có 30- 60% tỷ
lệ cận thị thì có cả bố, mẹ mắc cận thị, ở trẻ có bố hoặc mẹ mắc cận thị có tỷ
lệ cận thị là 23-40%, hầu hết các nghiên cứu cho thấy khi không có bố mẹ
mắc cận thị thì chỉ có 6-15% trẻ mắc cận thị [10]. Một nghiên cứu của
Khaddar Y.S(2006) trên 1777 học sinh THCS từ 12 ñến 17 tuổi ở 8 trường

lựa chọn ngẫu nhiên từ 8 vùng ñịa lý khác nhau ở Amman Jordan có mối
tương quan rõ giữa tỷ lệ cận thị ở HS và tiền sử TKX của gia ñình. Nhóm học
sinh không có bố, mẹ mắc TKX chỉ có 8,7% mắc TKX, nhóm có bố hoặc mẹ
mắc thì tỷ lệ mắc TKX là 18,1%, nhóm có cả bố và mẹ mắc TKX là 24,2%,
nhóm có bố hoặc mẹ và có ít nhất 1 anh chị em mắc TKX thì tỷ lệ mắc TKX
là 25,2% nhóm có cả hai bố, mẹ và ít nhất có 1 người anh, chị, em mắc TKX
thì tỷ lệ mắc TKX là 43,2% [10].
- Kính tiếp xúc: Nhiều nghiên cứu cho thấy mang kính tiếp xúc cứng ñể
thay ñổi hình dạng giác mạc hay kính 2 tiêu cự (bifocal), kính ña tròng không
có ranh giới (progressive addition lens- PAL) có thể làm chậm sự tiến triển
của cận thị nhưng hiệu quả chưa rõ ràng [22], [27], [34], [51].
- Thuốc làm liệt ñiều tiết như Atropin, Tropicamid, Cyclogyl có tác dụng
làm giảm sự tiến triển của cận thị và giảm sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu
nhưng việc sử dụng thuốc còn gây nhiều phiền hà cho bệnh nhân [11], [48], [46].

11
- Lác: Theo nghiên cứu của Goss D.A hay của Press L.J trẻ bị cận thị
có kèm theo lác, ñặc biệt là lác trong thì tiến triển cận thị nhanh hơn so với trẻ
không có lác [27], [43].
- Thời gian ñọc sách và sử dụng mắt nhìn gần: một số nghiên cứu cho
thấy có sự liên quan ñến tiến triển cận thị với thời gian sử dụng mắt nhìn gần:
tỷ lệ hiện mắc TKX gia tăng ở Hong Kong, Đài Loan, Nhật Bản và Singapore
cho thấy mối liên quan giữa sự gia tăng TKX với sự gia tăng về tri thức trong
nền giáo dục ở những thập kỷ qua, ñặc biệt ở một số ngành nghề cụ thể, ñòi
hỏi thời gian lớn cho công việc nhìn gần như soi kính hiển vi, máy tính, dệt
thảm Tỷ lệ mắc mới TKX tăng vào thời ñiểm trẻ bắt ñầu ñi học, tỷ lệ hiện
mắc TKX trong những người có bằng ñại học và các trường hợp mắc mới ở
các năm học ñại học cao hơn so với những người trưởng thành khác cùng ñộ
tuổi tương tự. Các bằng chứng này ñã gợi ý rằng công việc nhìn gần ñòi hỏi
sự ñiều tiết cao như ñọc, viết, làm việc trên máy tính, xem vô tuyến gần, có

thể là một trong những nguyên nhân phát sinh TKX [42][27][54]. Tuy nhiên,
cũng có các nghiên cứu khác lại không thấy sự liên quan này [46]. Một số
nghiên cứu gần ñây chỉ ra rằng chơi thể thao và hoạt ñộng ngoài trời nhiều sẽ
làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của cận thị [22].
- Các yếu tố vệ sinh trường học:
+ Cường ñộ chiếu sáng lớp học: chiếu sáng có một vị trí quan trọng
trong vệ sinh học ñường, chiếu sáng không ñủ sẽ ảnh hưởng rất xấu tới các
quá trình sinh học của cơ thể. Một số nghiên cứu cho thấy chiếu sáng tồi có
khả năng dẫn tới giảm cường ñộ trao ñổi chất. Các chức năng thị giác tỷ lệ
thuận với cường ñộ chiếu sáng như: thị lực (khả năng phân biệt các vật của
mắt), thời gian nhận biết (thời gian nhỏ nhất ñể nhận biết vật), cảm nhận tối

12
sáng (khả năng phân biệt cường ñộ chiếu sáng (CĐCS) khác nhau). Theo một
số nghiên cứu cho thấy khi làm việc bằng mắt trong thời gian 3giờ với ñộ
chiếu sáng là 30-50lux thì sự ổn ñịnh thị giác giảm 37% so với CĐCS từ 200-
300lux chỉ giảm còn 10-15% [56].
+ Kích thước bàn ghế: Trong thời gian học tại trường, các em có thể xuất
hiện mệt mỏi vì phải học liên tục ở tư thế không thoải mái, căng thẳng, mắt
phải làm việc nhiều… do ñó phòng học phải ñảm bảo chiếu sáng tốt, bàn ghế
phải phù hợp ñể các em có thể học tập tốt.
- Thời gian sử dụng kính có thường xuyên hay không thường xuyên:
theo Ong. E và Grick.K hay Goss D.A yếu tố này không liên quan ñến tiến
triển của cận thị [41], [26].
- Các yếu tố nguy cơ khác như trẻ ñẻ non, trọng lượng mới sinh thấp,
chiều cao, cá tính và suy dinh dưỡng: có các bằng chứng rõ ràng về mối liên
quan giữa trẻ ñẻ non, cân nặng thấp với TKX, nhưng chưa có bằng chứng
thuyết phục ñối với mối liên quan giữa TKX với chiều cao, cá tính hoặc suy
dinh dưỡng [55].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ. PHÂN LOẠI

TẬT KHÚC XẠ
1.4.1. Các phương pháp chủ quan [11].
1.4.1.1. Test thử thị lực kèm thử kính lỗ:
- Thử thị lực nhìn xa và thử thị lực nhìn gần: Thị lực nhìn xa là một
thông số quan trọng trong lâm sàng, nó không những giúp ñể chẩn ñoán mà
còn ñể theo dõi, tiên lượng bệnh.
Tất cả các bệnh nhân ñến khám mắt ñều ñược thử thị lực nhìn xa cho
từng mắt và hai mắt, thử thị lực không kính và thị lực có kính (nếu bệnh nhân

13
ñã ñeo kính). Trên thế giới hiện nay ñang sử dụng nhiều bảng thị như bảng
Logarid, bảng Snellen, bảng Monoyer… nhưng ở Việt Nam thường sử dụng
bảng thị lực vòng tròn hở Landolt. Đây là một loại bảng dễ sử dụng, chính xác
thường ñược sử dụng trên lâm sàng.
Khi thị lực nhìn xa không kính của bệnh nhân dưới 7/10 cần phải cho
bệnh nhân thử kính lỗ. Đường kính của lỗ từ 1- 1,5mm, tốt nhất là 1,2mm. Có
thể làm 1 hoặc nhiều lỗ trên 1 tấm chắn ñể thử.
Thử kính lỗ là cách tốt nhất ñể xác ñịnh con mắt có thị lực kém do tật
khúc xạ hay không. Nếu thị lực với kính lỗ tăng là do mắc tật khúc xạ, tuy
nhiên với các tật khúc xạ cao thì thị lực qua kính lỗ ít tăng. Nếu thị lực với
kính lỗ không tăng có thể do mắt bị nhược thị hoặc có bệnh lý tại mắt. Kính lỗ
còn sơ bộ phát hiện ñược mắt cận thị hay viễn thị bằng cách ñưa kính lỗ từ vị
trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ ñi là mắt bị cận thị, ngược lại nếu thấy
vật to ra là mắt viễn thị.
1.4.1.2. Sử dụng mặt ñồng hồ Parent:
Nếu bệnh nhân thử kính cận hoặc viễn mà không ñạt thị lực tối ña, có
thể là do loạn thị. Đặt trước mắt bệnh nhân kính cầu (+1D) sao cho thị lực
giảm còn 0,2-0,3 sau ñó cho nhìn vào mặt ñồng hồ Parent, nếu bệnh nhân có
tật loạn thị sẽ thấy các ñường ñậm nhạt không ñều nhau. Đường kinh tuyến
ñậm nhất mà bệnh nhân nhìn thấy vuông góc với ñường kinh tuyến mờ nhất

thì ñó là loạn thị ñều, ñường ñậm nhất, rõ nhất là kinh tuyến chính, còn kinh
tuyến vuông góc với nó là trục của loạn thị.
1.4.1.3. Sử dụng kính khe:
Sử dụng khe hở của kính ñể xác ñịnh trục chính của loạn thị ñều, khi
ñưa ñúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ rõ nhất do

14
ñường tiêu chính nằm sát võng mạc còn ñường tiêu có công suất nhỏ hơn bị
triệt tiêu.
1.4.1.4. Sử dụng kính trụ chéo Jackson:
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Kính trụ chéo Jackson thường ñược dùng
ñể chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra kính còn ñược sử dụng ñể
chỉnh công suất của kính cầu và trục trụ cho ñến khi tìm ñược thị lực tốt nhất.
Các phương pháp chủ quan nói trên ñều ñơn giản, dễ làm, chi phí thấp,
có thể áp dụng mọi lúc mọi nơi. Nhược ñiểm lớn nhất của phương pháp này là
không loại trừ hết ñiều tiết của mắt, nhất là những trường hợp ñiều tiết quá
mức gây giả chính thị hoặc giả cận thị.
1.4.1.5. Cân bằng hai mắt và test +1 (Sử dụng trong ño khúc xạ chủ quan với
kính cầu tối ưu)
Khâu cuối cùng trong thử kính là cân bằng hai mắt ñể xác ñịnh chắc
chắn rằng ñiều tiết của cả hai mắt ñã giãn tương ñương nhau khi thử kính cho
2 mắt, giúp bệnh nhân nhìn dễ chịu nhất. Có thể làm mờ mắt bằng kính cộng
hoặc sử dụng lăng kính ñể xác ñịnh cân bằng 2 mắt với thị lực sau chỉnh kính
phải tương ñương nhau giữa 2 mắt.
Test +1 ñược sử dụng ñể kiểm tra lại xem mắt ñã giãn ñiều tiết hết chưa
khi thử kính bằng cách thêm kính +1D vào kính nhìn xa tốt nhất. Nếu thị lực
nhìn xa mờ hơn (giảm trên 2 dòng) tức là mắt ñã giãn hết ñiều tiết, khúc xạ
xác ñịnh ñã chính xác.
1.4.2. Các phương pháp khách quan [6] [11].
1.4.2.1. Soi bóng ñồng tử:

Soi bóng ñồng tử là phương pháp ra ñời sớm nhất cho phép ñánh giá một
cách khách quan tật khúc xạ hình cầu, loạn thị ñều hay không ñều, vẩn ñục

15
của môi trường quang học. Dụng cụ dùng ñể soi cũng ngày một hoàn thiện,
ngày nay thường sử dụng máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm giãn ñiều
tiết bằng kính cộng hoặc bệnh nhân ñịnh thị vào một vật tiêu ở xa hoặc liệt
ñiều tiết bằng thuốc như Atropin 0,5% hoặc Cyclogyl 1% [8].
Soi bóng ñồng tử là phương pháp ño khúc xạ rất chính xác, nhất là ñối
với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh là
những ñối tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay
máy ño khúc xạ tự ñộng. Phương pháp soi bóng ñồng tử ngày càng ñược sử
dụng rộng rãi vì ñơn giản, dễ ño lại thực hiện ñược ở nhiều nơi và có giá trị
chẩn ñoán tốt.
1.4.2.2. Máy ño khúc xạ tự ñộng:
Máy ño khúc xạ tự ñộng do sử dụng những tiến bộ mới của ñiện tử và
vi tính, máy ño khúc xạ theo ñường kinh tuyến rồi tự ñộng tìm ra ñiểm trung
hòa. Do sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm ñiều
tiết nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không
tốt từ bệnh nhân hay ñồng tử nhỏ dưới 2mm.







Ưu ñiểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, ở trẻ
lớn có thể phối hợp tốt thì kết quả ño khúc xạ tự ñộng sau liệt ñiều tiết khá
chính xác, ngoài ra nó còn xác ñịnh ñược trục loạn thị giúp ñịnh hướng trong

16
chỉnh kính cho bệnh nhân [2]. Máy ít có tác dụng nếu bệnh nhân ñịnh thị kém,
các môi trường trong suốt của mắt bị vẩn ñục.
Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ của mắt nên lý tưởng nhất là ño
khúc xạ trong ñiều kiện giãn ñiều tiết.
Khả năng ñiều tiết của mỗi người thường khác nhau, thậm chí ở một
người cũng thay ñổi theo thời gian, tuổi và tình trạng sức khỏe hiện tại của
người ñó. Người khám không thể ñánh giá ñược sự thay ñổi này, do ñó khi ño
khúc xạ biểu hiện (khúc xạ không liệt ñiều tiết) trong khi làm giãn ñiều tiết
bằng kính dương hoặc bằng các phương pháp không dùng thuốc nếu kết quả
không ñồng nhất giữa các lần ño thì cần phải ño khúc xạ có liệt ñiều tiết ñể
ñánh giá tình trạng khúc xạ của mắt [1], [6].
1.4.3. Phân loại TKX:
Tiêu chuẩn ñánh giá tật khúc xạ sử dụng ở cộng ñồng theo Tổ chức Y tế
thế giới [52] khuyến cáo như sau:
- Mắt chính thị: Được coi là mắt có ñộ khúc xạ cầu tương ñương lớn
hơn –0,5D và nhỏ hơn +2.0D. Khúc xạ cầu tương ñương (SE:spherical
equivalent) = chỉ số khúc xạ cầu +1/2 chỉ số khúc xạ trụ.
- Người ñược coi là chính thị nếu không có mắt nào cận hoặc viễn thị
- Mắt ñược coi là cận thị khi có khúc xạ cầu tương ñương ≥ - 0,5D sau liệt
ñiều tiết. Người ñược coi là cận thị khi có một mắt hoặc cả 2 mắt cận
- Mắt ñược coi là viễn thị khi có khúc xạ cầu tương ñương +2,0D trở lên
sau liệt ñiều tiết (công suất cầu tương ñương = công suất cầu + ½ công
suất trụ) vì viễn thị <+ 2,0DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em.
Người ñược coi là viễn thị khi có cả 2 mắt viễn thị, hoặc có một mắt
viễn thị còn mắt kia là chính thị.