Điều trị Seeminôm tinh hoàn tiến triển

ĐIỀU TRỊ
SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN CHẤN HÙNG
Người thực hiện: BS. VÕ NGỌC ĐỨC
LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II
2
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Tổng quan tài liệu
4. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu
5. Kết quả - Bàn luận
6. Kết luận
NỘI DUNG
3
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tinh hoàn (UTTH) chiếm tỉ lệ 1% ung thư ở nam giới
(Einhorn L.H., Lowitz B.B. và Casciato D.A. trong Manual of Clinical Oncology,
2
nd
edition. Little, Brown và company, Boston.1998).

Xuất độ:

Ở Mỹ: 3/100.000 dân/năm
(Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, Fifth Edition (2001))

Ở Việt Nam:
 Hà Nội: 0,6% (ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1991- 1995).

 TP. HCM: 0,5% (ghi nhận ung thư quần thể tại Tp. HCM 1997).

90 - 95% UTTH là bướu tế bào mầm (BTBM), trong đó gần
50% là sêminôm.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
4
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sêminôm tinh hoàn:
 Diễn tiến: Di căn hạch sau phúc mạc là chủ yếu.
 Tiên lượng tốt:
Nhạy với xạ trò và hóa trò nên tỉ lệ chữa khỏi rất cao,
ngay cả khi bệnh đã tiến xa.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
5
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

BVUB Tp. HCM là nơi có đủ các mô thức điều trò
sêminôm tinh hoàn nên nhận nhiều ca sêminôm
tinh hoàn tiến triển.

Từ tổng kết này có thể:
 Rút ra những nhận đònh ban đầu.
 Có các đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trò.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
6
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN


MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá kết quả điều trò sêminôm tinh hoàn tiến triển
được điều trò tại BVUB từ 01/01/1999 đến 31/12/2000.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

Khảo sát đặc điểm dòch tễ.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng.

Khảo sát các phương pháp điều trò.

Đánh giá kết quả điều trò.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
7
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
Ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 1% những ung thư ở nam
giới. 90 - 95% ung thư tinh hoàn là bướu tế bào mầm,
trong đó gần 50% là sêminôm.
Tuổi thường gặp: 20 - 40 tuổi.
3.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Sêminôm thường phát triển chậm hơn bướu tế bào mầm
không sêminôm.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
8
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN (tt)

Đặc điểm của diễn tiến tự nhiên:

 Xâm lấn tại chỗ (lớp trắng của tinh hoàn là rào cản
tự nhiên đối với quá trình tiến triển tại chỗ).
 Di căn theo đường lymphô (thường gặp nhất).
Chủ yếu tới nhóm hạch quanh động mạch chủ.
 Dẫn lưu lymphô của hạch cạnh động mạch chủ
bụng đổ vào ồng ngực, vì vậy có thể có di căn hạch
trung thất sau và hạch trên đòn trái.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
9
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN

Bướu tế bào mầm có 2 loại: không sêminôm và sêminôm
 Không sêminôm gồm: Carcinôm phôi, bướu quái,
bướu xoang nội bì, carcinôm đệm nuôi.
 Sêminôm chiếm tỉ lệ 45 - 50% bướu tế bào mầm.
• Sêminôm được chia làm 2 loại: sêminôm thuần nhất
và sêminôm không thuần nhất (sêminôm có lẫn thành
phần không sêminôm nhưng không phát hiện được trên kết quả mô
học mà phải dựa vào dấu hiệu sinh học bướu, loại này được xếp vào
loại không sêminôm).
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
10
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN (tt)
• Sêminôm thuần nhất: (sêminôm)
- GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm.
- AFP trong giới hạn bình thường.
- β-HCG < 500 mIU/ml.
 Giải phẫu bệnh: sêminôm có các tiểu nhóm sau:

+ Sêminôm điển hình: 85%.
+ Sêminôm bất sản: 10%.
+ Sêminôm tinh bào: rất hiếm.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
11
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
Sêminôm điển hình.
(Nguồn: Tumors of the Testis. Adnexa, Spermatic Cord, and Scrotum, Armed
Force Institute of Pathology Washington, D.C. 1997)
 Sêminôm không thuần nhất:
- Giải phẫu bệnh: chỉ có một thành phần duy nhất là
sêminôm.
- AFP tăng cao.
- β-HCG > 500 mIU/ml.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
12
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN (tt)
 Sêminôm không thuần nhất:
- GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm.
- AFP tăng cao.
- β-HCG > 500 mIU/ml.
3.3 XẾP GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN
Xếp giai đoạn là việc làm rất quan trọng cho kế hoạch
điều trò tiếp theo sau phẫu thuật.
Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn:
- Boden và Gib (1951)
- Royal Marsden biến đổi (1989)
- Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư và Ủy ban Liên hợp
về Ung thư của Mỹ (1997).

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
13
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.3 XẾP GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN (tt)
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các giai đoạn
:
Giai đoạn 0: pTis, N0, M0, S0
Giai đoạn I: pT1-4, N0, M0, Sx
Giai đoạn IA: pT1, N0, M0, Sx
Giai đoạn IB: pT2-4, N0, M0, Sx
Giai đoạn IS: Bất kỳ pT , N0, M0, S1-3
Giai đoạn II: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, Sx
Giai đoạn IIA: Bất kỳ pT / Tx, N1, M0, S0-1
Giai đoạn IIB: Bất kỳ pT / Tx, N2, M0, S0-1
Giai đoạn IIC: Bất kỳ pT / Tx, N3, M0, S0-1
Giai đoạn III: Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1, Sx
Giai đoạn IIIA: Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S0-1
Giai đoạn IIIB: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, S2
Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S2
Giai đoạn IIIC: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, S3
Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S3
Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1b, bất kỳ S
14
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.3 XẾP GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN (tt)

Bướu nguyên phát (T)

Hạch vùng (N)


Di căn xa (M)

Các dấu hiệu sinh học bướu

Sx: Không đo các dấu hiệu sinh học bướu

S0: Nồng độ các dấu hiệu sinh học bướu bình thường

S1: LDH < 1,5xN và HCG (mIU/ml) <5 000 và AFP <1 000 (ng/ml)

S2: LDH 1,5 - 10xN hoặc HCG 5 000 - 50 000 hoặc AFP 1 000 - 10 000

S3: LDH > 10xN hoặc HCG >50 000 hoặc AFP > 10 000

(N: Giới hạn trên của nồng độ LDH bình thường.)
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
15
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.4 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Đáp ứng hoàn toàn (CR): Biến mất hoàn toàn các tổn
thương.

Đáp ứng một phần (PR): Giảm > 50% kích thước tổn
thương.

Không thay đổi (NC): Giảm < 50% kích thước tổn thương

Bệnh tiến triển (PD): Tăng > 25% kích thước ở một hay

nhiều vò trí tổn thương.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
16
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.5 ĐIỀU TRỊ THEO CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SÊMINÔM TH
3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU

Giai đoạn(GĐ) I (T
1-4
N
0
M
0
): chiếm 70 - 80% số trường hợp
sêminôm TH.
 Xạ trò vào hạch cạnh động mạch chủ bụng và hạch chậu
cùng bên là điều trò tiêu chuẩn.
Liều xạ: 25 - 30 Gy/ 20 phân liều
Không xạ trò phòng ngừa vào trung thất.
Sau xạ trò, tỉ lệ sống không bệnh 10 năm là 92 - 99%.
 Hóa trò 1- 2 chu kỳ Carboplatin (400 mg/m
2
TTM/1giờ,
lập lại mỗi 3 tuần): khi có chống chỉ đònh xạ trò.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
17
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)

Giai đoạn II: chiếm 15 - 20% số trường hợp sêminôm TH.

 GĐ II A-B (TN
1-2
M
0
) - hạch ≤ 5 cm:
 Xạ trò với GĐ IIA (hạch ≤ 2 cm): như GĐ I.
 Xạ trò đối với GĐ IIB (hạch > 2 - 5 cm): chiều ngang
trường chiếu sẽ rộng hơn GĐ I, cách 2 cm so với hạch
nhìn thấy trên CT scan bụng.
Tổng liều xạ: 35 - 40 Gy.
Đầu tiên xạ trò 25 Gy/20 phân liều vào thể tích xạ ban
đầu, sau đó bổ sung thêm 10 Gy/5-8 phân liều vào
trường chiếu nhỏ trùm khối hạch với bờ an toàn xạ.
 Hóa trò 1- 2 chu kỳ Carboplatin: khi có chống chỉ đònh
xạ trò.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
18
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)
 GĐ IIC (TN
3
M
0
): hạch > 5 cm.

Yếu tố nguy cơ tốt: Bướu nguyên phát ở bất kỳ vò trí nào,
không có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, bất kỳ HCG,
bất kỳ LDH. Nhóm này chiếm 90% sêminôm, sống 5 năm
không tiến triển 82%, sống 5 năm 86%.
+ Hoá trò 4 chu kỳ EP:

Etoposide 100 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Cisplatin 20 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Lập lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
+ Hoặc 3 chu kỳ BEP:
Etoposide 100 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Cisplatin 20 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Bleomycin 30 đơn vò TM mỗi tuần vào ngày 1, 8, 15
Lập lại chu kỳ mỗi 21 ngày
[22],[26],[30]
.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
19
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)
 GĐ IIC (TN
3
M
0
): hạch > 5 cm.

Yếu tố nguy cơ trung bình : Bất kỳ vò trí bướu nguyên phát,
có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, HCG và LDH bất kỳ.

Nhóm này chiếm10% sêminôm, sống 5 năm không tiến triển
67%, sống còn toàn bộ 5 năm 72%.
+ Hoá trò 4 chu kỳ BEP:
+ Nếu phải xạ trò thì xạ trò toàn ổ bụng 20 Gy, bổ sung
10-20 Gy vào vùng hạch còn sót và xạ trò dự phòng
hạch trung thất và hạch trên đòn trái 25 Gy.
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
20
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)

Giai đoạn III (TNM
1
): chiếm tỉ lệ < 5% số trường hợp sêminômTH.
 Nếu chưa hóa trò: điều trò theo tình trạng nguy cơ + theo dõi
 Hóa trò 4 chu kỳ EP hoặc 3 chu kỳ BEP (nguy cơ tốt).
 Hóa trò 4 chu kỳ BEP (nguy cơ trung bình).
 Xạ trò cũng có vai trò điều trò khi có di căn não, di căn
xương hay di căn ngoài màng cứng.
 Nếu đã hóa trò (có Cisplatin)-điều trò theo nguy cơ: nên điều
trò vớt vát với các phác đồ: VIP hoặc VeIP
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
VIP VeIP
Ifosfamide 1200 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
[với mesna = 60% Ifosfamide]
Etoposide 75 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày

Cisplatin 20 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần.
Vinblastine 0,11 mg/kg TM ngày 1 &2
Cisplatin 20 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
Ifosfamide 1200 mg/m
2
truyền TM mỗi ngày X 5 ngày
[với mesna = 60% Ifosfamide]
Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần
[22],[23],[26],[28],[30]
.
21
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
4.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊU CỨU
4.1.1 ĐỐI TƯNG
Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) được
chẩn đoán sêminôm tinh hoàn tiến triển (có giải phẫu
bệnh) được điều trò tại BVUB từ 01/01/1999 - 31/12/2000.
4. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
4.1.2 QUI ƯỚC BỆNH TIẾN TRIỂN

BN đã được phẫu thuật (cắt tinh hoàn hoặc cắt bướu).

Không điều trò bổ túc gì thêm sau phẫu thuật.


Sau đó BN đến BVUB trong bệnh cảnh tiến triển
(di căn hạch, di căn tạng mà trước đó không ghi nhận
hoặc ghi nhận không có di căn hoặc ít vò trí hơn)
4. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
4.1.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

Có chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) sêminôm tinh
hoàn.

Có bệnh tiến triển theo qui ước.
4.1.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Tất cả các hồ sơ bệnh án không đúng tiêu chuẩn
chọn bệnh.
4. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN
4.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi cứu mô tả.

Ghi nhận số liệu bằng phiếu ghi nhận.

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
4. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
25
ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN

4. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
32 ca sêminôm tinh hoàn (TH) tiến triển điều trò tại BVUB từ
01/01/1999 đến 31/12/2000.
5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
- Tuổi nhỏ nhất: 19 tuổi
- Tuổi lớn nhất: 88 tuổi
- Tuổi trung bình: 38,1tuổi
 Sêminôm tinh hoàn thường từ 30-39 tuổi (trung bình 38,1 tuổi).
 Einhorn L.H., Lowitz B.B. và cs.: thường gặp từ 20-40 tuổi
.
5. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.1%
12.5%
53.2%
18.7%
9.4%
0.0%
0.0%
3.1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
< = 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
tuổi