Nghiên cứu vai trò của Mycoplasma pneumoniae trong hen phế quản ở trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung ương

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội






Tạ thị hiền






Nghiên cứu vai trò của mycoplasma
pneumoniae trong hen phế quản ở trẻ em
tại bệnh viện nhi trung ơng









luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2009


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





Tạ thị hiền





Nghiên cứu vai trò của mycoplasma
pneumoniae trong hen phế quản ở trẻ em
tại bệnh viện nhi trung ơng

Chuyên ngành :
nhi khoa

Mã số :
60.72.16


luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. Lấ TH MINH HNG






Hà Nội - 2009


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng của người học trò em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành ñến:
TS. Lê Thị Minh Hương, là người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt
và ñóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau ñại học, các Thầy, Cô giáo Bộ môn
Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội ñã tận tình dạy dỗ và trang bị cho em kiến

thức quí báu trong chuyên môn, nghề nghiệp và trong nghiên cứu khoa học,
tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian học tập tại Trường
cũng như thực hiện luận văn này.
Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho
tôi ñi học.
Ban Giám Đốc, tập thể các cán bộ nhân viên Khoa Hô hấp, Phòng Tư
vấn hen, Khoa sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương, ñã nhiệt tình giúp ñỡ cho
em hoàn thành tốt nhiệm vụ trong thời gian học tập tại Bệnh viện.
Xin cảm ơn các cháu bệnh nhân hen và gia ñình các cháu ñã hợp tác với
tôi trong quá trình nghiên cứu này.
Xin cảm ơn gia ñình tôi: Bố, mẹ, anh, chị, em của tôi và ñặc biệt là
chồng tôi ñã tạo mọi ñiều kiện, giành cho tôi sự thương yêu, quan tâm nhất ñể
tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin ñược gửi lời cảm ơn chân thành ñến những người bạn
của tôi, những người luôn ñộng viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn với tôi trong
suốt thời gian học tập cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội ngày10 tháng 12 năm 2009

Học viên: Tạ Thị Hiền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực, chưa ñược công bố trong bất kỳ nghiên
cứu nào khác.



Hà Nội ngày 10 tháng 12 năm 2009

Học viên: Tạ Thị Hiền



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH HEN PHẾ QUẢN 3
1.1.1.

Định nghĩa hen phế quản 3

1.1.2.

Dịch tễ học HPQ 3

1.1.3.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 4

1.2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN 6
1.2.1.

Triệu chứng lâm sàng HPQ 7

1.2.2.

Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ 9

1.2.3.

Tiêu chuẩn chẩn ñoán HPQ theo GINA 2006 10

1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA MYCOPLASMA 12
1.3.1.

Lịch sử về Mycoplasma 12

1.3.2.

Đặc ñiểm vi sinh học 13

1.3.3.

Dịch tễ học M. pneumoniae 15

1.3.4.

Cơ chế gây bệnh của M. pneumoniae 16

1.3.5.

Triệu chứng lâm sàng khi nhiễm M. pneumoniae 16

1.3.6.

Cận lâm sàng 17

1.3.7.

Chẩn ñoán 23

1.3.8.

Điều trị M. pneumoniae 23

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY VỀ VAI TRÒ CỦA M. PNEUMONIAE TRONG
HPQ 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2.

Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3.

Phương pháp chọn mẫu 31

2.2.4.

Các chỉ tiêu nghiên cứu chính 31

2.2.5.

Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.2.6.

Xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NHIÊN CỨU 37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân HPQ theo tuổi 37

3.1.2. Phân bố bệnh nhân HPQ theo giới 38

3.2. TỶ LỆ NHIỄM M. PNEUMONIAE CỦA ĐỐI TƯỢNG NC 38
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẬC HEN VÀ NHIỄM M. PNEUMONIAE 44
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM M. PNEUMONIAE VỚI MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA CƠN HEN CẤP 45

3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG KHI NHIỄM M. PNEUMONIAE TRONG HPQ 47
3.5.1. Triệu chứng sốt ở bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae trong cơn
hen cấp 47

3.5.2. Tuần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của cơn hen cấp ở bệnh
nhân nhiễm và không nhiễm M. pneumoniae 48

3.5.3. Mối liên quan giữa nhiễm M. pneumoniae và công thức bạch cầu
trong máu ngoại vi bệnh nhân HPQ 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52
4.1.1. Giới 52
4.1.2. Tuổi 52

4.2. TỶ LỆ NHIỄM M. PNEUMONIAE CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ 53

4.2.2. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong cơn hen cấp và ngoài cơn 54

4.2.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae của bệnh nhân hen lần ñầu và ñã ñược
chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần 54



4.3. M
ỐI LIÊN QUAN GIỮA BẬC HEN VÀ NHIỄM M. PNEUMONIAE 56
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM M. PNEUMONIAE VỚI MỨC ĐỘ NẶNG

CỦA CƠN HEN CẤP 56
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG KHI NHIỄM M. PNEUMONIAE TRONG HPQ 57
4.5.1 Triệu chứng lâm sàng 57

4.5.2. Liên quan giữa triệu chứng sốt với nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân
hen cấp 58

4.5.3. Công thức bạch cầu 59

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO





CÁC CHỮ VIẾT TẮT
COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
FEF (Forced Expiratory Flow) Dung tích sống gắng sức
FEV1 (Forced Experitory Volume in
the first one second
Thể tích thở ra tối ña trong giây ñầu
tiên
FVC (Forced Vital Capacity) Dung tích sống thở mạnh

GINA (Global Initiative for Asthma) Tổ chức toàn cầu phòng chống hen
HPQ Hen phế quản
M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
MEF (Maximal Expiratory Flow) Lưu lượng thở ra tối ña
PCR (Polymerase Chain Reaction) Phản ứng khuếch ñại gen
PEF (Peak Expiratory Flow) Lưu lượng ñỉnh
RV (Residual Volume) Thể tích cặn
TLC (Total Lung Capacity) Dung tích toàn phổi
VC (Vital Capacity
)
Dung tích sống
Viêm KMDƯ Viêm kết mạc dị ứng
WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại bậc hen dựa vào lâm sàng 33

Bảng 2.2. Mức ñộ nặng của cơn hen cấp 34

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân hen theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân hen theo giới 38

Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ. 38

Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo giới tính 40

Bảng 3.6. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong và ngoài cơn hen cấp. 41

Bảng 3.7. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong HPQ ở nhóm bệnh nhân hen
lần ñầu và ñã ñược chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần 42

Bảng 3.8. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong cơn hen cấp ở nhóm hen lần
ñầu và ñã ñược chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần 43

Bảng 3.9. Phân loại HPQ theo bậc ở nhóm nhiễm và không nhiễm M.
pneumoniae 44

Bảng 3.10. Phân loại mức ñộ nặng của cơn hen cấp ở nhóm nhiễm và không
nhiễm M. pneumoniae 45

Bảng 3.11. Liên quan giữa sốt với nhiễm M. pneumoniae trong cơn hen cấp.47

Bảng 3.12. Tần suất các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân hen cấp khi
nhiễm và không nhiễm M. pneumoniae 48

Bảng 3.13. Liên quan giữa nhiễm M. pneumoniae với số lượng bạch cầu ở
bệnh nhân HPQ 49

Bảng 3.14. Liên quan giữa bạch cầu trung tính với nhiễm M. pneumoniae ở
bệnh nhân HPQ 50

Bảng 3.15. Liên quan giữa bạch cầu lympho với nhiễm M. pneumoniae ở bệnh
nhân HPQ 50

Bảng 3.16. Liên quan giữa bạch cầu mono với nhiễm M. pneumonae ở bệnh

nhân HPQ 51




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ 39

Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo giới tính 40

Biểu ñồ 3.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong và ngoài cơn hen cấp 41

Biểu ñồ 3.4. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở nhóm bệnh nhân hen lần ñầu
và ñã ñược chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần. 42

Biểu ñồ 3.5. Mức ñộ nặng của cơn hen cấp khi bệnh nhân bị nhiễm
M. pneumoniae 46

Biểu ñồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hen cấp nhiễm và không
nhiễm M. pneumoniae 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh viêm mạn tính ñường hô hấp thường
gặp ở tất cả các lứa tuổi, ñặc biệt là ở trẻ em [18].
Theo các nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia
tăng trên toàn thế giới trong ñó có Việt Nam. Hàng năm trên thế giới có

khoảng 25 vạn người tử vong do HPQ. Tuy nhiên theo ñánh giá của các nhà
nghiên cứu thì 85% trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng ñược. Nguyên
nhân tử vong do hen chủ yếu là chưa ñánh giá ñúng và xử lý kịp thời mức ñộ
nặng của cơn hen cấp. Yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp rất ña dạng: khói
thuốc, bụi, thức ăn, gắng sức, nhiễm khuẩn Gần ñây vai trò nhiễm trùng
ñường hô hấp trong hen phế quản ñã ñược một số nhà nghiên cứu quan tâm,
ñặc biệt là nhiễm các vi rút ñường hô hấp: Rhinovirus, Coronavirus,
Adenovirus…và các vi khuẩn không ñiển hình như Mycoplasma pneumoniae
và Chlamydia pneumoniae [32],[37],[41].
M. pneumoniae là vi khuẩn không ñặc hiệu, có duy nhất một màng bào
tương bao quanh, không có vách tế bào nên chúng có tính ñề kháng với kháng
sinh tác ñộng lên vách tế bào như nhóm ß lactam. Nhóm kháng sinh ñược lựa
chọn trong ñiều trị M. pneumoniae là macrolid. Chẩn ñoán nhiễm M.
pneumoniae dựa vào nuôi cấy vi khuẩn, kỹ thuật PCR và xét nghiệm huyết
thanh học.
Hơn 30 năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M. pneumoniae
chiếm một tỷ lệ khá cao trong các bệnh viêm ñường hô hấp cộng ñồng, ñặc
biệt ở trẻ em, tỷ lệ này dao ñộng từ 18 ñến 40% [25].
2

Gần ñây, các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy, nhiễm khuẩn M.
pneumoniae có thể có vai trò trong việc gây khởi phát cơn hen ở trẻ em hoặc
làm cho cơn hen trở nên trầm trọng hơn, các triệu chứng hen kéo dài dai dẳng
khiến việc kiểm soát hen khó khăn, ảnh hưởng ñến kết quả ñiều trị.
Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi ñược ñặt ra liên quan ñến việc nhiễm
khuẩn M. pneumoniae, nó có phải là nguyên nhân khởi phát hen hay là một
ñồng yếu tố gây khởi phát hen. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae và mối liên quan
giữa nhiễm M. pneumoniae với mức ñộ nặng của cơn hen cấp chưa ñược
nghiên cứu nhiều ở trẻ em. Nếu ñánh giá ñúng vai trò của M. pneumoniae
trong hen sẽ giúp cho ñiều trị cơn hen cấp hiệu quả hơn bằng việc kết hợp với

kháng sinh ñặc hiệu, góp phần kiểm soát cơn hen cũng như bệnh hen ñược tốt
hơn.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về tỷ lệ viêm phổi do M. pneumoniae
ở trẻ em cho kết quả từ 25 ñến 31% [45],[14],[23]. Tuy nhiên chưa thấy
nghiên cứu nào về M. pneumoniae trong HPQ trẻ em. Do ñó chúng tôi tiến
hành ñề tài: “Nghiên cứu vai trò của Mycoplasma pneumoniae trong hen
phế quản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae trong hen phế
quản ở trẻ em.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nhiễm Mycoplasma pneumoniae với mức
ñộ nặng của cơn hen cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH HEN PHẾ QUẢN
1.1.1. Định nghĩa hen phế quản
Hen phế quản ñã ñược phát hiện và mô tả trong y văn từ thời kỳ cổ ñại.
Năm 1932 hội nghị quốc tế lần thứ nhất về HPQ ñã ñánh dấu bước khởi ñầu
cho việc nghiên cứu về HPQ. Từ ñó ñến nay trên thế giới có nhiều quan niệm
về ñịnh nghĩa HPQ, do sự phức tạp về nguyên nhân, yếu tố di truyền, môi
trường, xã hội, diễn biến và biểu hiện lâm sàng của bệnh. Gần ñây ñịnh nghĩa
về HPQ ñược nhiều người biết ñến và chấp nhận là ñịnh nghĩa hen của GINA
2006.
Theo GINA: Hen là tình trạng viêm mạn tính ñường thở với sự tham
gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng ñường thở, gây
tắc nghẽn, hạn chế luồng khí ñường thở, xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó

thở, nặng ngực và ho tái phát nhiều lần, thường xảy ra về ñêm và sáng sớm và
có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [18], [36].
1.1.2. Dịch tễ học HPQ
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn thế
giới. Theo ước tính của WHO năm 1995, toàn thế giới có khoảng 100 triệu
người bị HPQ. Theo GINA, hiện nay con số này ñã lên tới 300 triệu người và
dự kiến tới năm 2025 con số này sẽ là 400 triệu người mắc hen. Tỷ lệ mắc hen
hen trung bình 5% ở người lớn và 10% ở trẻ em [2],[18], [22]. Tỷ lệ mắc hen


4

của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỷ lệ
mắc hen cao hơn các nước ñang phát triển.
Tại Việt Nam chưa có thống kê về tỷ lệ mắc hen phế quản trên toàn
quốc. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu gần ñây về tỷ lệ mắc hen của các lứa
tuổi cho thấy, ước tính Việt Nam có khoảng 4 triệu người HPQ, trong ñó 6-
8% ở người lớn và trên 10% trẻ em [18].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong.
Hàng năm trên thế giới có 250.000 người tử vong do hen [18].
Tại Việt Nam, năm 2001 ước tính có khoảng 3000 trường hợp tử vong
năm [2]. Nhưng chưa có số liệu thống kê ñầy ñủ và chính xác về số trường
hợp tử vong do HPQ trong cả nước.
Tỷ lệ tử vong do hen không phụ thuộc vào ñộ lưu hành của hen, 85%
trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng ñược [18].
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây HPQ rất ña dạng và phức tạp, do nhiều yếu tố phối
hợp tác ñộng lẫn nhau. Sự tương tác giữa các yếu tố nguyên nhân với tính

nhạy cảm của cơ thể không chỉ ñơn thuần theo một cơ chế nhất ñịnh mà là sự
phối hợp giữa các cơ chế. Có thể chia các căn nguyên của HPQ bao gồm:
 Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ cha mẹ. Các hệ HLA liên quan
ñến di truyền của HPQ là HLA DRB1, DRB3, DRB5 và DP1 [20].
 Các yếu tố môi trường: không khí lạnh, hóa chất, bụi, khói … [15]


5

 Các dị nguyên: phấn hoa, cây cỏ, lông súc vật, bụi nhà, trong ñó có vai trò
của con bọ nhà (Dermatophagoides pteronyssinus hoặc Dermatophagoides
farinae), dị nguyên thức ăn (sữa bò, tôm, cua, cá, lạc) [15], [18], [20].
 Yếu tố viêm nhiễm: ñặc biệt nhiễm trùng ñường hô hấp và nhiễm ký sinh
trùng là yếu tố thường gặp ở trẻ em. Các vi rút thường gây nhiễm trùng ở trẻ
em là hợp bào hô hấp, vi rút cúm, á cúm, Rhinovirus, Coronavirus,
Adenovirus Hoặc các loại nấm như Penicillium, Candida [15], [18], [20].
 Thuốc và hóa chất: Aspirin, sulfamid, penicillin
1.1.3.2. Những yếu tố nguy cơ

Tuổi
HPQ có thể bắt ñầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, thông thường hay
gặp ở trẻ trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em HPQ xuất hiện triệu chứng hen
trước 5 tuổi. HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có
10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy thì, có từ 4,2% ñến 10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi
dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60 [4],[15].

Giới
Hen phế quản xảy ra ở cả hai giới, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ mắc
HPQ ở hai giới có khác nhau. Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn
trẻ gái, ñến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới

[15], [20].
HPQ ở trẻ em tỷ lệ nam/nữ dao ñộng từ 1,3 ñến 1,9 [8], [11].

Yếu tố cơ ñịa atopy
Có mối liên quan giữa HPQ và cơ ñịa dị ứng, những trẻ có cơ ñịa dị
ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như (chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,


6

mày ñay, viêm xoang dị ứng ) dễ bị HPQ hơn những trẻ không có cơ ñịa dị
ứng hoặc bệnh dị ứng [18].

Yếu tố gia ñình
Trong gia ñình có mẹ hoặc bố bị HPQ thì nguy cơ con bị HPQ là 25%,
còn nếu cả bố và mẹ ñều bị HPQ thì nguy cơ con bị HPQ là 50% - 60%. Theo
các tác giả Cooke, Vonder, Veer, Spaich, Bruchner, Keeler, Ostertag, Bowen
có tới 60% HPQ ở trẻ em có yếu tố gia ñình [4], [15].

Yếu tố thần kinh, nội tiết
Những trẻ bị xúc ñộng mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, suy nhược, tăng
cảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen [15].

Địa dư
Tùy theo hoàn cảnh ñịa lý, khí hậu môi trường mà tỷ lệ hen có khác
nhau ở mỗi nước, mỗi vùng [15], [20].

Các yếu tố khác
Trẻ tiền sử ñẻ non, loạn sản phổi, bệnh hô hấp tái diễn nhiều lần trước 2
tuổi, tình trạng gắng sức, thay ñổi thời tiết, tình trạng béo phì là những yếu tố

nguy cơ gây HPQ [15], [20].
1.2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN
Biểu hiện lâm sàng của HPQ có thể cấp tính hoặc từ từ, thay ñổi theo
từng cá nhân, từng thời ñiểm và xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Giai ñoạn cấp tính
thường xuất hiện khi có tiếp xúc với các yếu tố kích thích như dị ứng, các hóa
chất, khói thuốc lá, bụi nhà, không khí lạnh, nhiễm trùng, gắng sức, thay ñổi
cảm xúc


7

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ
Biểu hiện lâm sàng của HPQ tùy thuộc vào diễn biến của bệnh: Ở thời
kỳ HPQ ñược kiểm soát hoàn toàn hay HPQ không ñược kiểm soát.
Triệu chứng lâm sàng ñợt bùng phát của HPQ
Các triệu chứng lâm sàng của HPQ trong ñợt bùng phát rất ña dạng,
phong phú và thay ñổi theo từng cá thể và từng thời ñiểm. Lâm sàng của ñợt
bùng phát bao gồm các biểu hiện sau:

Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Lúc ñầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều ñờm dãi (ñờm trắng,
quánh, dính, khó khạc, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan), ho dai
dẳng không có giờ giấc nhất ñịnh, thường ho nhiều về ñêm nhất là khi thay
ñổi thời tiết [15], [20].
- Khó thở: Đây là triệu chứng cơ bản và gặp chủ yếu trong ñợt bùng phát
của HPQ. Khó thở chủ yếu thì thở ra và khó thở kéo dài. Trường hợp nhẹ khó
thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, khi cười Trường hợp ñiển
hình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử,
thường nặng về ñêm và gần sáng. Trước khi xuất hiện cơn hen trẻ thường có
một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc chán

ăn, nặng ngực Trong cơn hen nặng trẻ rất khó thở, tím tái, ra nhiều mồ hôi,
khò khè, ho nhiều, nói từng từ và không ăn uống ñược. Trong trường hợp cơn
hen ác tính có thể có các biến chứng như: Tràn khí màng phổi, tràn khí trung
thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở [4], [15],[20].
- Tức ngực: Bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặc thắt chặt
ngực. Triệu chứng này chủ yếu ở trẻ lớn, ở trẻ nhỏ hiếm khi khai thác ñược
triệu chứng này [15].


8


Triệu chứng thực thể
-
Nhìn: Lồng ngực căng, có hiện tượng co kéo cơ hô hấp phụ, co kéo hõm
ức, hố trên ñòn. Những trường hợp HPQ kéo dài lồng ngực có thể bị biến
dạng như lồng ngực hình “ức gà”, cơ thể chậm phát triển [15], [20].
-
Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng ñục trước tim giảm [15].
-
Nghe: Có ran rít, ran ngáy và tiếng thở khò khè. Trường hợp nặng rì rào
phế nang giảm, có thể mất (phổi câm) trong tắc nghẽn ñường thở rất nặng.
Trong cơn khó thở nặng, có các dấu hiệu khác như: Mạch ñảo, tím tái, vã
mồ hôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức (lo lắng, kích thích, li bì) [15].
-
Các bệnh khác thường kèm theo: Eczema, mày ñay, viêm mũi dị ứng,
luồng trào ngược dạ dày thực quản.
Các triệu chứng lâm sàng HPQ phản ánh mức ñộ tắc nghẽn phế quản
làm thay ñổi thông khí, có thể chia làm ba giai ñoạn sau:
Giai ñoạn ñầu: Co thắt phù nề phế quản biểu hiện bằng các triệu chứng

ho kịch phát, ứ trệ chất nhầy, dính không bài tiết ra ñược. Do ñó kích thích
niêm mạc phế quản gây ho [15].
Giai ñoạn 2: Các chất xuất tiết nhiều, ho dữ dội có ñờm và bọt trong
dính. Nếu trẻ khạc ra ñược sẽ cảm thấy dễ chịu. Sau ñó khó thở lại tăng lên, trẻ
thở khò khè, nói ngắt quãng. Trẻ phải ngồi tựa vào thành giường ñể thở, mặt
xanh xám, môi lúc ñầu ñỏ sau tím, rút lõm lồng ngực, nhịp thở tăng và ngày
càng thở nông, tím tái, ho liên tục, tình trạng vật vã kích thích rất khó chịu [15].
Giai ñoạn 3: Giai ñoạn tắc và co thắt phế quản nặng, sự trao ñổi khí
kém, thở khò khè nhiều nên nghe ran không rõ hoặc giảm nhiều khiến chúng
ta dễ nhầm tưởng là cơn hen ñã giảm, nhưng thực chất do thông khí phế nang
quá giảm, trẻ rất mệt, thở yếu và rất dễ bị ngạt thở [15].


9

1.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ

Thăm dò chức năng hô hấp trong hen
Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong chẩn ñoán cũng như
theo dõi và ñánh giá hiệu quả của ñiều trị dự phòng HPQ. Qua việc ño chức
năng hô hấp (bằng máy hô hấp kế) giúp chúng ta chẩn ñoán xác ñịnh, ñánh
giá mức ñộ nặng của hen, mức ñộ tắc nghẽn hô hấp, mức ñộ rối loạn thông
khí trong hen.
Các chỉ tiêu ñánh giá chức năng thông khí phổi bao gồm:
-
Các thể tích và các dung tích: VC, FVC, TLC, RV.
-
Các lưu lượng: FEV1, PEF, FEF25-75%, MEF25-75%.
-
Các tỷ lệ: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC), chỉ số Gaensler (FEV1/FVC), tỷ

lệ RV/TLC, RV/FRC …
 Test phục hồi phế quản: Test dương tính khi FEV
1
hoặc PEF tăng ít nhất
12% sau khi phun thuốc cường β
2
tác dụng nhanh 10-20 phút. Tuy nhiên
test này có thể âm tính trong các trường hợp hen nặng kéo dài, test này âm
tính do mất khả năng phục hồi ñường thở [6],[20].
 Test kích thích phế quản không ñặc hiệu bằng histamine, methacholine,
acetylcholine, hoặc test vận ñộng. Đây là test xác ñịnh “tăng ñáp ứng phế
quản”, test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với giá trị lý thuyết, tiến
hành khi chẩn ñoán hen còn nghi ngờ, các thông số thăm dò bằng phế
dung kế bình thường hoặc gần bình thường [6], [20]. Tuy nhiên, việc áp
dụng các test này trong nhi khoa còn hạn chế.
 Đo lưu lượng ñỉnh (PEF): Nghĩ ñến HPQ khi giá trị ño buổi sáng giảm hơn
20% so với giá trị ño buổi chiều hôm trước. Phương pháp này giúp chẩn
ñoán và tiên lượng hen, nếu ñược ñiều trị tốt thì PEF tăng lên [15], [20].


10

 Đo sức cản ñường thở: Sức cản ñường thở là thông số trực tiếp ñánh giá
mức co hay giãn cây phế quản, xác ñịnh tình trạng rối loạn thông khí tắc
nghẽn một cách khách quan, không phụ thuộc vào sự nỗ lực và cộng tác
của ñối tượng. Vì vậy rất có ý nghĩa ñể chẩn ñoán hen ở trẻ nhỏ [3].

XQ phổi: X-quang phổi trong cơn hen cấp cho thấy tình trạng phổi quá
sáng do ứ khí, lồng ngực căng, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành
hạ thấp, nếu bị lâu có tình trạng khí phế thũng do giãn phế nang, tâm

phế mãn [20].

Đo khí máu ñộng mạch: Trong cơn hen có giảm SpO
2
và PaO
2
. Trường
hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO
2
, tình trạng rối loạn cân
bằng toan kiềm. Ngoài cơn khí máu bình thường [1], [15], [20].

Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan [20].

Định lượng IgE toàn phần: Tăng so với lứa tuổi trong những trường
hợp hen dị ứng [20].

Xét nghiệm ñờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden
và vòng xoắn Cushman [1],[15], [20].

Test lảy da: Đây là phương pháp chủ yếu ñể xác ñịnh IgE ñặc hiệu
trong lâm sàng bởi test có ñộ nhạy cao, dễ thực hiện, giá thành rẻ, kết
quả nhanh [20].

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn ñoán HPQ theo GINA 2006
1.2.3.1. Đối với trẻ trên 5 tuổi:

Triệu chứng lâm sàng:
 Tiền sử: Ho nặng hơn về ñêm, khò khè, khó thở, nặng ngực và tái ñi tái
lại.

11

 Ho, khò khè, tiếng rít khi thở ra.
 Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về ñêm, làm người bệnh thức
giấc.
 Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa.
 Người bệnh có cơ ñịa dị ứng (chàm, viêm mũi xoang dị ứng, dị ứng thức
ăn, dị ứng thuốc) hoặc tiền sử trong gia ñình có người bị hen.
 Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu ñi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc có yếu
tố nguy cơ như: Hóa chất, bụi nhà, phấn hoa, khói thuốc, nhiễm trùng
ñường hô hấp (vi kuẩn, vi rút).
 Các triệu chứng ñược cải thiện khi sử dụng thuốc hen.

Cận lâm sàng:
Đo chức năng hô hấp giúp ñánh giá mức ñộ nặng, khả năng hồi phục và
sự dao ñộng của tắc nghẽn ñường khí giúp khẳng ñịnh chẩn ñoán. HPQ ñược
chẩn ñoán khi trẻ có: Dung tích sống (VC) giảm <80% so với lý thuyết; FEV1
<80% so với lý thuyết; Chỉ số Ganensler (FEV1/FVC) <80% so với lý thuyết;
Tỷ lệ Tiffeneau (FEV1/VC) < 80% so với lý thuyết.
 Test phục hồi phế quản dương tính: FEV1 tăng ít nhất 12% (hoặc ít nhất
200 ml) sau khi cho bệnh nhân dùng ventolin.
 Đo PEF nhiều lần là công cụ quan trọng trong chẩn ñoán và theo dõi hen:
cải thiện 60l/ph (hoặc ít nhất 20% so với trước khi thử thuốc giãn phế
quản) hoặc ít nhất 20% từng ngày hoặc hoặc ít nhất 10% nếu ño hai lần
một ngày.
1.2.3.2. Chẩn ñoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi [17]
Dựa vào lâm sàng là chính:

12


Triệu chứng lâm sàng: (các triệu chứng gợi ý ñến hen)
 Các ñợt khò khè thường xuyên.
 Ho hay khò khè khi vận ñộng.
 Ho về ñêm dù không nhiễm siêu vi.
 Khò khè không thay ñổi theo mùa.
 Triệu chứng vẫn còn sau 3 tuổi.

Cận lâm sàng
Dựa vào kết quả ño lưu lượng ñỉnh ở trẻ 4- 5 tuổi với sự giám sát của người
lớn.

Điều trị thử:
Điều trị thử các thuốc chống hen thấy trẻ có cải thiện khi ñiều trị và xấu ñi khi
ngừng thuốc.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA MYCOPLASMA
1.3.1. Lịch sử về Mycoplasma
Mycoplasma ñược phân lập và mô tả lần ñầu tiên bởi Nocard and Roux
vào năm 1898. Đến năm 1930 Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma
là "L-forms" của vi khuẩn không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với
các loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt ñầu ñược
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại ñơn bào. Sự tranh
cãi ñó vẫn tiếp tục tiếp diễn, cho ñến những năm 1960, khi thí nghiệm lai
DNA-DNA ñã chỉ ra rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống ñơn bào
không có khả năng tổng hợp vách tế bào dưới bất kỳ ñiều kiện nào [13],[27].
Eaton và cộng sự năm 1944 lần ñầu tiên phân lập ñược Mycoplasma
pneumoniae từ dịch họng của bệnh nhân và gọi là tác nhân Eaton. Sau ñó các

13

nghiên cứu ñược tiến hành ở những năm 1950 ñã cung cấp những bằng chứng
rõ ràng Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn ñường hô hấp
dưới ở người, nhưng nó ñược xem như là một vi rút, cho ñến năm 1960 khi
dùng các loại kháng sinh và ñã chứng minh là có hiệu quả ñối với chúng.
Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật giống vi
khuẩn dịch hạch và không phải là vi rút. Chanock và cộng sự ñã thành công
trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và ñề xuất phân loại M. pneumoniae vào
năm 1963 [13],[27],[37].
Trong số Mycoplasma ở người, M. pneumoniae ñược biết ñến nhiều
nhất và ñược nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Nhiều thông tin ñã ñược nghiên cứu
trong nhiều năm qua về sinh học tế bào, ñáp ứng miễn dịch sinh vật chủ, các
kỹ thuật xét nghiệm ñể phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò của M.
pneumoniae ñối với nhiễm khuẩn ñường hô hấp [25], [27].
Mycoplasma giai ñoạn ñầu ñược xếp vào những nhân tố gây nhiễm
trùng trung gian giữa vi rút và vi khuẩn. Hiện nay chúng ñược xếp chính thức
vào vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và ñi qua ñược
các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [13],[37] .
1.3.2. Đặc ñiểm vi sinh học
Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có ñường kính 300-500nm,
không di ñộng, không sinh nha bào, hình thể ña dạng (hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu). Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì rất
dễ biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng
bào tương bao quanh, không có vách tế bào
.
Do thiếu vách tế bào nên vi
khuẩn có tính ñề kháng ñối với những thuốc kháng sinh tác ñộng lên vách tế

bào như penicillin và cephalosporin [9],[35],[44].


14


Hình 1. Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.
Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma ñòi hỏi những chất dinh dưỡng
ñặc biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men Nhiều loài
Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt ñối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy
tiện. Nhiệt ñộ tốt nhất ñể Mycoplasma phát triển là từ 35-37
0
c với pH từ 7,0-
7,8 [9] .
Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều
vào môi trường. Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề
mặt của tế bào. Mycoplasma tương ñối bền vững khi dùng phương pháp ñông
băng .Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56
o
c trong 2 giờ.
Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người, trong ñó có 6 loài gây bệnh
phổ biến [9], ñó là:
- M. hominis typ 1: Gây bệnh cho người.
- M. hominis typ 2: Phân lập ñược ở ñường sinh dục, tiết niệu của ñàn ông.


15

- M. salivarium: Phân lập ñược ở nước bọt và ñường hô hấp trên.

- M. fementans: Phân lập ñược ở bộ phận sinh dục ñàn ông.
- M. pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không ñiển hình.
- M. orale hoặc M.pharyngis: Phân lập ñược ở khí quản.
1.3.3. Dịch tễ học M. pneumoniae
M. pneumoniae thường gây ra các bệnh như: Viêm phổi, viêm ñường hô
hấp trên và bệnh ngoài phổi. M. pneumoniae gây bệnh ở mọi nơi trên thế giới
và có thể gây nên các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như trường học, trại trẻ, quân
ñội Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào mùa
xuân và mùa thu. Khác với những bệnh lây truyền qua ñường hô hấp khác
như cúm, sởi, Sự lây truyền M. pneumoniae chậm và kín ñáo, thường nguồn
lây ở trong gia ñình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai ñoạn ủ bệnh
trong 3 tuần và ñường lây truyền qua ñường hô hấp từ các giọt chất tiết ñường
hô hấp bắn ra khi ho trong giai ñoạn cấp của bệnh [9].
Khoảng 3-10% người nhiễm M. pneumoniae bị viêm phổi, trong số ñó
5% số ñó phải nhập viện. Viêm phổi do M. pneumoniae chiếm 5-10% tổng số
viêm phổi trong cộng ñồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể cao
gấp 2-3 lần.
Hơn 30 năm qua, ñã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.
pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong
cộng ñồng, ñặc biệt ở trẻ em từ 1 ñến 4 tuổi hoặc từ 5 ñến 14 tuổi. Tùy thuộc
vào từng nước và ñiều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay ñổi từ 18
ñến 40%. Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.
pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [9], [25].