Nghiên cứu về kiểm soát tử cung (KSTC) ở sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH




NGHIÊN CỨU VỀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG Ở SẢN PHỤ
ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG


Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 60.72.13



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS: Nguyễn Quốc Tuấn

Hà Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự giúp ñỡ tận tình
của các thầy cô và các bạn ñồng nghiệp cùng các cơ quan hữu quan.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban
giám ñốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Khoa sau ñại học, bộ môn Phụ Sản
trường Đại học Y Hà Nội ñã quan tâm giúp ñỡ và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và học tập.
Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, phó chủ
nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ñã dìu dắt và chỉ
bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo
trong hội ñồng thông qua ñề cương, hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp ñã ñóng
góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể luận văn của tôi ñạt ñược các mục tiêu ñề ra.
Tôi xin bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị khoa Đẻ Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương, ñã tạo mọi ñiều kiện cho tôi học tập và giúp ñỡ tôi
thực hành.
Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám ñốc, các anh chị em khoa Sản
Bệnh viện Thanh Nhàn ñã tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành khóa học, nhất là
vấn ñề thời gian.
Tôi xin gửi tới các anh chị ñi trước và bạn bè ñồng nghiệp ñã ñóng góp ý
kiến, ñộng viên giúp ñỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia ñình ñã chia sẻ buồn vui, ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong công việc, ñã hết
lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2010
Nguyễn Thị Ngọc Bích
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa ñược công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn



Nguyễn Thị Ngọc Bích

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BRNT : Bóc rau nhân tạo
CMSĐ : Chảy máu sau ñẻ
FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics

(Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế)
g : gam
GĐ III : Giai ñoạn III
ICM : International Confederation of Midwives
(Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế)
KSTC : Kiểm soát tử cung
OR : Odd Rate (tỷ xuất chênh)

% : Tỷ lệ phần trăm
UI :Unite International (ñơn vị quốc tế)
WHO :World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)









MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ 3
1.1.1. Giai ñoạn I 3
1.1.2. Giai ñoạn II 3
1.1.3 Giai ñoạn III 3
1.1.4 Cơ chế bong rau và sổ rau 5
1.1.5. Cơ chế cầm máu sau khi rau sổ 6
1.1.6. Những rối loạn trong giai ñoạn sổ rau 6
1.1.7. Chảy máu ở giai ñoạn sổ rau 7
1.2. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ. 8
1.2.1. Quan niệm cũ về thái ñộ xử trí giai ñoạn III chuyển dạ 8
1.2.2 Xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ 9
1.3. BÓC RAU NHÂN TẠO VÀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG SAU XỬ TRÍ
TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 13
1.3.1 Bóc rau nhân tạo 13
1.3.2. Kiểm soát tử cung 17

1.4 Một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ KSTC ở những sản phụ ñược xử
trí tích cực GĐ III chuyển dạ 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2.Công thức tính cỡ mẫu: 24
2.2.3.Mô hình nghiên cứu. 25
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin 26
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 26
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 30
2.2.7. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐẺ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ III
CHUYỂN DẠ 31
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
3.2.1. Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32
3.2.2. Mối liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33
3.2.3. Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34
3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34
3.2.5. Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35
3.2.6. Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36
3.3 PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI THAI, TRỌNG
LƯỢNG THAI VÀ KSTC 37
3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC 37
3.3.2. Mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40
3.3.3. Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC 42

3.3.4. Thuốc co tử cung dùng sau KSTC 45
3.3.5. Tình trạng sản phụ ngay sau KSTC 46
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1. TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN
III CHUYỂN DẠ 48
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.2.1. Phân bố tuổi của sản phụ có KSTC. 51
4.2.2. Mối liên quan giữa tiền sử sảy, nạo, hút và KSTC 52
4.2.3. Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC. 53
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng ối khi ñẻ và KSTC 53
4.2.5 Phân bố cách ñẻ của sản phụ có KSTC 54
4.2.6. Thời gian giai ñoạn sổ rau ở sản phụ có KSTC 55
4.3. PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA KSTC VỚI TUỔI THAI VÀ
TRỌNG LƯỢNG THAI 56
4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC 56
4.3.2. Phân tích mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 59
4.3.3. Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC. 61
4.3.4. Phân tích về tình trạng sót rau ñược phát hiện ngay sau KSTC theo
tuổi thai ở những sản phụ ñẻ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 63
4.3.5. Vấn ñề sử dụng thuốc co tử cung sau KSTC và tình trạng sản phụ ngay
sau KSTC 65
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 31

Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32

Bảng 3.3. Liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33

Bảng 3.4. Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34

Bảng 3.5. Liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34

Bảng 3.6. Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35

Bảng 3.7. Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36

Bảng 3.8 Trọng lượng thai nhi và tuổi thai trong KSTC 37

Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi thai và KSTC 38

Bảng 3.10. Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo tuổi thai 39

Bảng 3.11. Liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40

Bảng 3.12. Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo trọng lượng thai 41

Bảng 3.13. Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau
theo tuổi thai 42

Bảng 3.14. Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau
theo trọng lượng thai 43

Bảng 3.15. Liên quan giữa sót rau phát hiện ngay sau KSTC và tuổi thai 44

Bảng 3.16. Thuốc co tử cung dùng sau KSTC 45

Bảng 3.17. Tình trạng sản phụ ngay sau KSTC 46

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ KSTC của một số tác giả qua các năm 48

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ KSTC ở các sản phụ ñều ñược xử trí tích cực GĐ III
chuyển dạ với các tác giả khác 50

Bảng 4.3. So sánh về tỷ lệ sót rau sau ñẻ ñường âm ñạo với các tác giả khác 64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành sản khoa, chúng ta nhận thấy rằng cuộc chuyển dạ càng
kéo dài thì tính mạng của sản phụ và thai nhi càng bị nguy hiểm. Cuộc chuyển
dạ ñược gồm 3 giai ñoạn, trong ñó giai ñoạn thứ III là giai ñoạn quan trọng
nhất và nguy hiểm nhất nhưng ñôi khi chúng ta chưa thực sự quan tâm ñến
giai ñoạn này - giai ñoạn sổ rau - bởi vì khi ñó trẻ ñã ra ñời, bác sỹ và nữ hộ
sinh thường chủ quan cho rằng giai ñoạn khó khăn ñã qua do nhận thức của
một bộ phận cộng ñồng còn hạn chế.
Sau khi sổ thai, tiên lượng của người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ
rau, các biến chứng thường xẩy ra trong thời kỳ này và chảy máu là biến
chứng chính. Theo WHO, CMSĐ là nguyên nhân hàng ñầu dẫn ñến tử vong
mẹ (chiếm 31%) [66], và ñây cũng là một trong những tai biến sản khoa mà
Bộ Y tế và ngành sản khuyến cáo cần ngăn ngừa và giải quyết. Giai ñoạn sổ
rau càng kéo dài dẫn ñến tỷ lệ CMSĐ hoặc phải can thiệp thủ thuật như

BRNT và KSTC càng cao [48], vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñể
phòng ngừa CMSĐ ñã ñược hiệp hội Sản phụ Khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp
hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) ñề xuất từ tháng 11 năm 2003 và ñã ñược áp
dụng tại hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế giới cho kết quả khá tốt. Tại
Việt Nam ngày 04 tháng 05 năm 2007, Bộ Y tế ñã ban hành công văn số
2863/BYT.SKSS chỉ ñạo về kỹ thuật xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ. Các
nghiên cứu trước ñây ở trong nước cũng như ở ngoài nước ñã chứng tỏ xử trí
tích cực GĐ III chuyển dạ làm giảm tỷ lệ CMSĐ, giảm nguy cơ truyền máu
sau sinh và rút ngắn GĐ III chuyển dạ [11],[12],[17],[44],[56]. Vấn ñề ñặt ra
là xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñã làm thay ñổi như thế nào ñến tỷ lệ cũng
như chỉ ñịnh KSTC ở các sản phụ ñẻ ñường âm ñạo ñặc biệt là trong chuyển
2

dạ ñẻ non. Bởi vì chúng ta vẫn thấy rằng thường các trường hợp ñẻ non tháng
sự bong rau và màng rau là không diễn ra như bình thường dễ gây sót rau, sót
màng và chảy máu. Ở nước ta cũng như ở BVPSTƯ, cho ñến nay chưa có
công trình nghiên cứu riêng về vấn ñề này. Mặc dù hiện nay, KSTC ngày
càng ñược hoàn thiện về sự hiểu biết, trình ñộ thao tác và vấn ñề vô khuẩn
trong khi tiến hành cũng như với sự phát triển của thuốc giảm ñau, kháng sinh
nên việc phòng nhiễm khuẩn và chống choáng sau KSTC ñã ñược ứng dụng
rất tốt. Tuy nhiên, KSTC chỉ thực hiện khi ñúng chỉ ñịnh, không nên lạm
dụng thủ thuật này, bởi vì chúng ta ñều biết rằng bản thân thủ thuật nếu không
có sự chuẩn bị tốt sẽ gây nên tình trạng sốc khi tiến hành thủ thuật, nhiễm
khuẩn hậu sản về sau và một số biến chứng khác.
Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của xử trí tích cực GĐ
III chuyển dạ, chúng tôi tiến hành ñề tài: "Nghiên cứu về KSTC ở sản phụ
ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương" với hai mục tiêu sau:
1. Xác ñịnh tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển
dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa KSTC với tuổi thai và trọng lượng thai.
3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ
Chuyển dạ ñẻ là một quá trình sinh lý, làm cho thai nhi và phần phụ của
thai nhi ñược ñưa ra khỏi ñường sinh dục của người mẹ.
Một cuộc chuyển dạ thường xẩy ra sau một thời gian thai nghén từ 38
tuần ñến 41 tuần. Các giai ñoạn của cuộc chuyển dạ ñẻ gồm:
1.1.1. Giai ñoạn I:
Giai ñoạn này ñược tính từ khi có dấu hiệu chuyển dạ cho ñến khi cổ tử
cung mở hết. Giai ñoạn này kéo dài và khó khăn nhất trong cuộc chuyển dạ,
ñã có nhiều tác giả nghiên cứu ñể rút ngắn giai ñoạn này.
1.1.2. Giai ñoạn II:
Được tính từ khi cổ tử cung mở hết, ngôi lọt thấp ñến khi thai sổ ra
ngoài. Thời gian của giai ñoạn này kéo dài 30 phút ñến 60 phút.
Theo Jose A-Harrington thì thời gian này là 66 phút ở người ñẻ con so,
và 23,4 phút ở người ñẻ con dạ [46]. Nếu giai ñoạn này kéo dài thì nguy cơ ñẻ
can thiệp sẽ tăng lên, trương lực cơ tử cung sẽ giảm, dẫn ñến nguy cơ chảy
máu sau ñẻ.
1.1.3 Giai ñoạn III ( giai ñoạn sổ rau):
Đây là giai ñoạn quan trọng của cuộc ñẻ thường, vì sau khi thai sổ bình
thường, người mẹ bình thường thì tiên lượng mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự
sổ rau, do các biến chứng của cuộc ñẻ thường hay xảy ra ở giai ñoạn này
[2],[3],[4].
4

Giai ñoạn này ñược tính từ khi sổ thai ñến khi rau sổ ra ngoài qua

ñường âm ñạo. Theo Trần Thị Phương Mai và Đỗ Trọng Hiếu, thời gian GĐ
III kéo dài 20 phút ñến 30 phút, theo Williams thời gian này cũng thay ñổi
nhiều, từ 5 - 30 phút [9],[67]. Theo Jose và các cộng sự 5 - 10 phút sau sổ thai
ñã có dấu hiệu rau bong [46]. Tại Việt Nam, thời gian giai ñoạn III quy ñịnh
là 30 phút.
Về mặt lâm sàng, giai ñoạn sổ rau ñược chia làm 3 thời kỳ:
1.1.3.1. Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý:
Sau khi sổ thai, tử cung co rút và co bóp nhưng sản phụ không có cảm
giác ñau như khi ñẻ, tử cung co thành khối tròn ñáy ở dưới rốn một chút. Có
thể có một ít nước ối lẫn máu chảy ra ngoài âm hộ nhưng rau vẫn nằm trong
tử cung. Thời kỳ này kéo dài 10 - 20 phút, ñể rút ngắn thời kỳ này người ta có
thể kích thích cơn co ngay bằng thuốc hoặc bằng phương pháp cơ học như
xoa nhẹ vào ñáy tử cung [65].
1.1.3.2. Thời kỳ rau bong và xuống:
Tử cung bắt ñầu co bóp mạnh trở lại làm cho sản phụ thấy ñau. Sau khi
rau bong tử cung co bóp ñẩy rau xuống ñoạn dưới tử cung làm ñoạn dưới bị
căng ra, do ñó ñáy tử cung bị ñẩy lên trên rốn. Dần dần rau ñược ñẩy xuống
âm ñạo. Thời kỳ này kéo dài 5 - 15 phút.
1.1.3.3. Thời kỳ rau sổ:
Tử cung co chặt lại, ñáy dưới rốn, rau ñã xuống âm ñạo và ñẩy phồng
âm hộ. Dây rốn tụt ra ngoài, sản phụ rặn và rau sẽ rơi ra ngoài. Trên lâm sàng
người ta thường can thiệp vào giai ñoạn này bằng cách ñỡ rau ñể tránh sổ rau
tự ñộng dễ sót rau gây chảy máu.

5

1.1.4 Cơ chế bong rau và sổ rau:
1.1.4.1. Quan niệm cũ:
Trước ñây người ta cho rằng khi thai sổ sẽ kéo vào cuống rốn làm cho
rau bong dần và sổ ra ngoài sau sổ thai.

Cũng có một số tác giả cho rằng rau và màng rau ñã ñược sửa soạn ñể
bong dần trong giai ñoạn cuối của thời kỳ thai nghén. Hiện tượng này tiếp tục
xẩy ra khi chuyển dạ ñẻ và sau khi sổ thai, rau và màng rau sẽ bong ra hoàn toàn.
1.1.4.2. Quan niệm ngày nay:
Sau khi thai sổ, tử cung co lại làm cho diện bánh rau thu nhỏ lại. Do
bánh rau không có tính chất ñàn hồi như tử cung nên bánh rau co rúm lại và
dầy lên, lúc này bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn về lớp xốp. Lớp cơ ñan
co chặt chèn ép vào mạch máu, làm cho máu không trở về tuần hoàn mẹ, do
ñó các mạch máu lớp xốp bị căng dãn và xung huyết. Các cơn co tử cung tiếp
theo sẽ làm các mạch máu căng phồng, dễ rách nứt, gây chảy máu giữa lớp
xốp và mặt bánh rau. Máu chảy tạo thành khối máu tụ sau rau, bánh rau và
màng rau bong hoàn toàn và bị ñẩy xuống ñoạn dưới tử cung và sổ ra ngoài
[63]. Thông thường, rau bắt ñầu bong từ trung tâm làm cho cục máu tụ sau
rau to dần lên và làm bong dần bánh rau từ trung tâm ra rìa bánh rau. Khi rau
và màng rau bong và rơi xuống âm ñạo, mặt rau về phía thai sẽ ra trước (sổ
kiểu Baudelocque hay kiểu màng) kiểu sổ này ít gây sót rau hoặc màng rau và
mất ít máu hơn) chiếm 75% các trường hợp. Nếu rau bắt ñầu bong từ gần rìa
bánh rau ra, một phần máu sẽ tách màng rau và chảy ra ngoài trong quá trình
bong rau. Khi rau sổ mặt rau từ phía mẹ sẽ ra trước (sổ kiểu Duncan hay kiểu
múi). Kiểu sổ này dễ sót rau hoặc màng rau hơn và mất máu nhiều hơn, chiếm
25% các trường hợp[3],[44].

6

1.1.5. Cơ chế cầm máu sau khi rau sổ:
Cơ chế cầm máu ñược thực hiện nhờ vào sự co bóp của các sợi cơ tử
cung và cơ chế ñông máu bình thường.
- Sự co bóp của cơ tử cung: Khi tử cung co lại, các sợi cơ ñan co rút, ép
vào các mạch máu xoắn như một cái kẹp và làm cầm máu.
- Cơ chế ñông máu: Cuối thời kỳ thai nghén, yếu tố ñông máu

(Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, IX) tăng. Thromboplastin do rau và tử cung giải
phóng nhiều khi sổ rau làm tăng ñông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho
phép ñông máu nhanh, ñặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu xoắn [4].
- Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn. Sau
khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối gọi là "cầu an toàn".
1.1.6. Những rối loạn trong giai ñoạn sổ rau:
1.1.6.1. Rối loạn ở thì bong rau
Cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám chặt
vào lớp cơ tử cung, do tổn thương niêm mạc, do u xơ tử cung, dị dạng tử cung.
1.1.6.2. Rối loạn ở thì sổ rau
Do cơn co tử cung yếu làm rau ñã bong hoàn toàn nhưng không sổ ra
ngoài ñược gọi là rau cầm tù, hoặc tử cung co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt
trong buồng tử cung hay ở một bên sừng tử cung.
1.1.6.3. Rối loạn ở thì cầm máu
Do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ ñan không co thắt lại ñược ñể
bóp nghẹt vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn ñông máu không tạo
thành cục máu ñông ñể bít kín ñầu các mạch máu.
7

Các yếu tố ảnh hưởng tới sự co hồi tử cung là tình trạng tử cung giãn
căng quá mức do ña thai, ña ối, ảnh hưởng của thuốc gây mê, sử dụng thuốc
làm giảm cơn co tử cung, viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài, mẹ lớn
tuổi [3],[4].
Như vậy nếu có rối loạn ở các thì của quá trình sổ rau trên sẽ gây ra
chảy máu sau ñẻ.
1.1.7. Chảy máu ở giai ñoạn sổ rau:
Chảy máu trong thời kỳ sổ rau là những tai biến gây chảy máu xẩy ra
ngay sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử cung hoặc ngay sau khi
rau ñã sổ ra ngoài. Chỉ gọi là chảy máu khi số lượng máu chảy ra quá mức
bình thường (lớn hơn 500ml) trong vòng 24 giờ sau ñẻ và ảnh hưởng ñến toàn

trạng của sản phụ.
Theo nghiên cứu của Williams, lượng máu mất trung bình là 400ml
trong một cuộc ñẻ thường [67]. Theo Ahlfeld lượng máu mất trung bình sau
một cuộc ñẻ thường là 436ml và trong cuộc ñẻ bệnh lý là 677ml [24]. Tuy
nhiên có những sản phụ ñã thiếu máu sẵn, hay giảm thể tích tuần hoàn trước
ñó thì dù mất máu ít cũng ảnh hưởng, nên theo Nelson khi mất máu lớn hơn
15% khối lượng tuần hoàn gọi là mất máu [55].
Ở Việt Nam, các tác giả ñều thống nhất khi mất trên 500ml máu trong
thời kỳ này gọi là chảy máu trong thời kỳ sổ rau [3],[4],[5].
Ngày nay các tác giả cũng không phân ñịnh rạch ròi là chảy máu từ
ñâu, có thể bao gồm máu chảy từ vùng rau bám và cả những chảy máu do
sang chấn và những nguyên nhân khác. Sự phân ñịnh này không có giá trị về
tiên lượng nhưng có ý nghĩa trong xử trí chảy máu [3],[41],[63].
Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1996, cả nước có 6146 trường hợp
băng huyết sau ñẻ, trong ñó có 117 ca tử vong chiếm 1,9% nhưng chiếm 60%
tử vong sản khoa. CMSĐ là nguyên nhân tử vong cho các bà mẹ, tuy nhiên nó
là một biến chứng có khả năng phòng tránh ñược, một số tác giả cho rằng
8

90% trong số CMSĐ có thể phòng ñược trong ñó 45% có thể phòng tránh
ñược hoàn toàn [9].
Trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu về dự phòng CMSĐ, nhận thấy
phần lớn do thai phụ có nguy cơ cao, tuy nhiên không có nghĩa là không có
nguy cơ cao thì không CMSĐ. Thực tế chảy máu sau ñẻ là tình huống rất khó
dự ñoán nhưng có khả năng dự phòng ñược. Công tác dự phòng chảy máu sau
ñẻ là một trong các chương trình chăm sóc sản khoa trong ñó có can thiệp giai
ñoạn III chuyển dạ là việc có tính chất trực tiếp, hiệu quả nhằm làm giảm tỷ lệ
biến chứng, giảm tử vong bà mẹ [63].

1.2. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ.

1.2.1. Quan niệm cũ về thái ñộ xử trí giai ñoạn III chuyển dạ:
Năm 1853, Crede nêu ra phương pháp: Sau sổ thai 5 - 10 phút kích
thích bong rau bằng cách xoa nhẹ vào ñáy tử cung. Ahlfel không ñồng ý, vì
làm như vậy dễ gây sót rau. Ông cho rằng cứ ñể tiến triển tự nhiên và tiến
hành ñỡ rau khi rau ñã xuống tới âm ñạo. Chỉ xoa ñáy tử cung khi thấy sau sổ
rau mà tử cung không co chắc [24].
Năm 1962 Spencer báo cáo kết quả nghiên cứu thử nghiệm kéo nhẹ vào
dây rau sau khi sổ thai trên 1000 ca ñẻ thường, tác giả thấy lượng máu mất
trung bình là 90ml, thời gian sổ rau trung bình là 6,3 phút, tỷ lệ CMSĐ là
1,2% và BRNT là 2,1%.
- Thái ñộ của các nhà sản khoa theo cổ ñiển trong việc xử trí giai ñoạn
bong rau vẫn là theo dõi và chờ ñợi, chỉ ñỡ rau khi rau ñã bong xuống âm ñạo
(chờ sổ rau sinh lý). Thời gian chờ ñợi cho phép là 30 phút (nếu không có
chảy máu).
- Làm nghiệm pháp bong rau: ñể xác ñịnh rau ñã bong hay chưa. Dùng
cạnh bàn tay ấn phía trên khớp vệ người mẹ và ñẩy tử cung lên trên ñể làm
cho ñoạn dưới kéo dài và quan sát cuống rau. Nếu cuống rau tụt vào trong âm
9

ñạo là rau chưa bong. Ngược lại cuống rau ñứng yên hay tụt ra ngoài là rau ñã
bong xuống ñoạn dưới và trong âm ñạo khi ñó tiến hành ñỡ rau.
- Đỡ rau: Tay phải cầm kẹp cặp cuống rốn nâng lên ngang tầm thai phụ
nằm. Tay trái ñặt vào mặt trước tử cung ñẩy tử cung lên phía trên ổ bụng và ra
phía sau, sau ñó ñẩy tử cung về phía tiểu khung ñể lấy rau ra ngoài. Đồng thời
nâng dây rau lên ñể bánh rau từ từ rơi xuống, kéo theo và làm bong nốt các
màng còn lại ñể sổ ra ngoài [2],[3].
Ưu ñiểm của phương pháp sổ rau sinh lý là không can thiệp vào cuộc
chuyển dạ bình thường, không sử dụng thuốc co hồi tử cung.
Tuy nhiên thời gian giai ñoạn III chuyển dạ kéo dài dẫn ñến tỷ lệ chảy
máu sau ñẻ hoặc phải can thiệp thủ thuật như bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử

cung càng cao [48].
Ngày nay, tại các trung tâm sản khoa ở trên thế giới ñều xử trí giai ñoạn
sổ rau theo hướng tích cực, bởi vì các nghiên cứu trên lâm sàng ñều cho thấy
nhiều hiệu quả rõ rệt của phương pháp pháp này.
1.2.2 Xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ:
1.2.2.1. Các thử nghiệm trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ
* Để xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ, các tác giả ñã can thiệp vào
quá trình bong và sổ rau ngay sau khi sổ thai hay sau khi thai sổ ñến vai bằng
thuốc co bóp tử cung làm tử cung co lại mà không có giai ñoạn nghỉ ngơi sinh
lý. Người ta thấy rằng oxytocin sau khi tiêm bắp thịt sẽ có tác dụng dược lý
cao nhất trong vòng 2,5 phút, ít có nguy cơ làm rau bị cầm tù và sử dụng an
toàn. Một số tác giả dùng loại kết hợp Oxytocin và Ergometrine
(syntometrine: l ml có 5 ñơn vị oxytocin và 0,5mg Ergometrine) ñể tạo ra một
tác dụng hiệp ñồng và hỗ trợ lẫn nhau, làm cho tử cung chắc và co lâu hơn.
Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng sử dụng loại thuốc này chỉ áp dụng
cho một số trường hợp không có chống chỉ ñịnh với Ergometrine. Hơn nữa
10

người ta phải ñảm bảo rau sổ trước khi Ergometrine có tác dụng dược lý (6-7
phút) nếu không bánh rau dễ bị cầm tù do tử cung co thắt quá mạnh.
Những nghiên cứu gần ñây ñều cho rằng sử dụng Oxytocin ñơn
thuần là hợp lý hơn ñể áp dụng rộng rãi trong phòng ngừa CMSĐ [11],
[12],[51],[57].
* Vấn ñề cắt dây rốn sớm còn gây nhiều tranh luận [34],[45],[51].
Trước ñây người ta cho rằng, cắt dây rốn sớm làm giảm lượng máu từ mẹ
sang con từ 75-125ml [15] và làm ngừng trao ñổi Oxytocin từ bánh rau sang
tuần hoàn thai, ñặc biệt trong trường hợp ñứa trẻ chậm khóc, do ñó có thể làm
giảm lượng Hemoglobin trong máu ñứa trẻ. Tuy nhiên những nghiên cứu gần
ñây cho thấy vào cuối thời kỳ thai nghén lượng Hemoglobin trong máu ñứa
trẻ sẽ ổn ñịnh và giảm lượng máu về trẻ sẽ làm giảm lượng Bilirubin trong

máu ñứa trẻ nên có thể làm giảm tỷ lệ vàng da trẻ sơ sinh sau ñẻ [49],[52].
Hơn nữa cắt dây rốn sớm trong vòng 1-3 phút ñầu sẽ làm cho bà mẹ có thể
ôm con và cho con bú dễ dàng, thuận tiện hơn và trong trường hợp ñứa trẻ
ngạt, có thể chuyển ngay vào ñơn vị hồi sức tích cực ñể ñược hỗ trợ bằng các
phương tiện hiện ñại.
Vì vậy trong xử trí tích cực GĐ III, cắt dây rốn sớm là cần thiết ñể giúp
lấy rau sớm hơn.
* Người ta cũng tranh luận có nên kéo dây rốn trước khi có biểu hiện
rau bong hay chỉ kéo khi rau ñã bong. Levi và Moore (1985) ñã nhận xét rằng,
kéo dây rốn sau khi có biểu hiện rau bong sẽ làm giảm lượng máu mất sau sổ
rau [52] . Tuy nhiên trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ các tác giả ñã thừa
nhận rằng nên kéo dây rốn ra sớm, không ñợi có biểu hiện rau bong mà vẫn
ñảm bảo an toàn và lấy rau ra sớm hơn nhưng ñồng thời phải có hỗ trợ vào
ñoạn dưới tử cung sẽ tránh ñược biến chứng lộn tử cung, ñứt cuống rốn.
11

* Nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng ñã chứng tỏ xử trí tích cực GĐ
III chuyển dạ có thể làm giảm thời gian sổ rau, làm giảm số lượng máu mất và
giảm sự cần thiết phải truyền máu [11],[12],[18],[38],[63]. Do tính chất cấp
cứu và mức ñộ nguy hiểm của CMSĐ bởi vì nó vẫn là một nguy cơ nghiêm
trọng ñe dọa tới tính mạng của sản phụ. Vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển
dạ ñã ñược hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp hội Nữ hộ sinh
Quốc tế (ICM) ñề xuất tháng 11 năm 2003 và cho ñến tháng 10 năm 2006
WHO ñã khuyến cáo xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ phải ñược thực hiện
thường quy với tất cả các trường hợp ñẻ ñường dưới có cán bộ y tế hỗ trợ.
Điều này rất có ý nghĩa với các cán bộ chăm sóc sản khoa ở các vùng xa xôi,
không có ñiều kiện truyền máu.
1.2.2.2.Các bước của quy trình xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ theo khuyến
cáo của WHO năm 2006:
* Sử dụng ngay Oxytocin:

- Trong vòng một phút sau khi sổ thai, sờ nắn bụng sản phụ ñể loại trừ
còn thai nữa trong tử cung. Tiêm bắp 10 ñơn vị Oxytocin.
- Nhanh chóng lau khô, bọc sơ sinh bằng vải mềm và ñặt lên bụng mẹ
nếu thích hợp.
* Kéo dây rốn vừa phải gây sổ rau.
- Cặp dây rốn bằng kìm sát khuẩn ngay âm hộ.
- Một tay cầm kìm và dây rốn. Giữ căng dây rốn và chờ ñợi tử cung co
mạnh lại (2-3 phút).
- Đặt bàn tay còn lại lên bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và
ñẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi thực hiện kéo
dây rốn vừa phải. Động tác này nhằm ñề phòng lộn tử cung.
- Khi tử cung trở lên tròn và dây rốn dài ra, kéo lên dây rốn rất nhẹ
nhàng ñể làm sổ rau. Không cần chờ ñợi chảy máu âm ñạo rồi mới thực hiện
12

kéo dây rốn. Tiếp tục dùng bàn tay còn lại ñẩy tử cung theo hướng ngược về
phía xương ức.
- Nếu kéo dây rốn vừa phải trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt
xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong bánh rau), ngừng kéo dây rốn.
- Giữ dây rốn nhẹ nhàng và chờ ñến khi tử cung co bóp trở lại. Thấy dây
rốn dài ra, nếu cần thiết có thể dùng kìm cặp lại dây rốn ở vị trí sát âm hộ.
- Lặp lại ñộng tác kéo dây rốn vừa phải cùng với ñẩy ngược tử cung về
phía xương ức khi tử cung co.
Chú ý: Không bao giờ ñược kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ
hai ñẩy tử cung ngược lại.
- Khi sổ bánh rau, nếu màng rau còn mắc lại, dùng hai bàn tay cầm
bánh rau và quay nhẹ nhàng bánh rau cho ñến khi màng rau bị xoắn lại.
- Từ từ kéo cho sổ toàn bộ bánh rau và màng rau.
- Kiểm tra bánh rau cẩn thận ñể ñảm bảo không có sót rau, sót màng.
Nếu có sót rau hay màng rau thì phải kiểm soát tử cung.

* Xoa tử cung
- Ngay lập tức xoa ñáy tử cung qua thành bụng sản phụ cho ñến khi tử
cung co chắc.
- Cứ 15 phút xoa ñáy tử cung một lần trong vòng 2 giờ ñầu tiên.
- Bảo ñảm tử cung vẫn co chắc thành khối an toàn sau khi kết thúc xoa
ñáy tử cung.
Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết
sau ñẻ (rách ñường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp.
Tuy nhiên, sau sổ thai nếu chảy máu nhiều hoặc sau 30 phút rau chưa
bong thì phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi ñã hồi sức, giảm ñau
cho sản phụ bởi vì theo Combs C.A và cộng sự, nếu giai ñoạn sổ rau kéo dài
trên 30 phút nguy cơ CMSĐ tăng gấp 4 lần [31].
13

1.3. BÓC RAU NHÂN TẠO VÀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG SAU XỬ TRÍ
TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
1.3.1 Bóc rau nhân tạo
1.3.1.1 Định nghĩa
BRNT là cho tay vào buồng tử cung ñể lấy rau ra sau khi thai ñã sổ.
1.3.1.2 Kỹ thuật tiến hành.
* Chuẩn bị:
- Thuốc giảm ñau: Fentanyl 0,01g x 1ml tiêm tĩnh mạch chậm.
- Thuốc trợ tim, hồi sức ñề phòng sốc, thuốc co bóp tử cung.
- Sản phụ ñược giải thích và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng.
- Sát khuẩn tầng sinh môn, trải săng vô khuẩn, thông tiểu.
- Thủ thuật viên rửa tay, ñi găng.
* Kỹ thuật: phải bóc rau bằng hai tay.
- Tay phải cho vào âm ñạo và lần theo dây rốn tới vùng rau bám. Bóc
rau bằng cách dùng bờ trong của bàn tay ñể lách giữa bánh rau và thành tử
cung. Bóc từ dưới, từ ngoài rìa bánh rau, rồi vòng lên tận bờ trên bánh rau ñể

tránh sót.
- Tay trái ñặt lên thành bụng ñể cố ñịnh ñáy tử cung.
- Khi rau bong hết thì tay trong tử cung ñẩy bánh rau ra ngoài nhưng
không rút tay ra, nếu cần tay ngoài kéo dây rốn lấy rau ra.
- Sau khi BRNT phải kiểm soát buồng tử cung ngay.
1.3.1.3 Chống chỉ ñịnh.
Sản phụ ñang sốc, phải hồi sức rồi mới BRNT.
14

1.3.1.4 Chỉ ñịnh của BRNT:
* Rau chậm bong: Thường thì sau khi sổ thai ñược 15-20 phút rau sẽ tự
bong, nếu quá 30 phút rau không bong thì phải bóc rau nhân tạo.Từ lâu các
tác giả cũng ñã nghiên cứu các phương pháp xử trí bằng thuốc trong trường
hợp này ñể hạn chế bóc rau [27],[38].
Rau chậm bong gặp trong các trường hợp:
- Rau cài răng lược: là trường hợp gai rau ñâm sâu vào lớp cơ tử cung,
không có lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau). Đây là một bệnh lý hiếm
gặp và thường gây hậu quả nghiêm trọng, tỷ lệ gặp 1/2500 ca ñẻ [58].
Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [23].
Rau cài răng lược thường gặp ở những trường hợp mổ ñẻ cũ, ñẻ nhiều lần,
nạo thai nhiều lần, có nhiễm trùng trong thời kỳ hậu sản hoặc có tiền sử
BRNT, KSTC.
Rau cài răng lược chỉ ñược chẩn ñoán xác ñịnh khi tiến hành bóc rau.
Rau cài răng lược toàn phần là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do ñó
không thể bóc ñược và không gây chảy máu nên phải tiến hành mổ cắt tử
cung ngay. Rau cài răng lược bán phần là chỉ có một số gai rau xuyên vào cơ
tử cung, do ñó bánh rau có thể bong một phần lớn gây CMSĐ. Tùy mức ñộ
các gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí. Có thể bóc ñược
hoàn toàn bằng tay hoặc còn sót ít rau mà không gây chảy máu thì ñể theo dõi
sát trong thời kỳ hậu sản. Nếu số lượng các gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung

nhiều không thể bóc ñược, phải mổ cắt tử cung ñể cầm máu [4],[5].
- Rau bám chặt: Là trường hợp rau khó bong nhưng vẫn có thể bóc rau
bằng tay ñược.
15

- Rau cầm tù: Là trường hợp bánh rau ñã bong nhưng không sổ tự
nhiên ñược vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ
ñan. Đặc biệt hay gặp bánh rau cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng, tử
cung hai sừng. Khi ñó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể dễ dàng lấy
rau ra vì bánh rau ñã bong hoàn toàn.
Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai ñoạn sổ rau, cản trở việc
co hồi tử cung gây nên CMSĐ. Tỷ lệ rau bám chặt, rau cầm tù chiếm 8,4%
các trường hợp CMSĐ [13].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Liverpool Women (2005) trong số 9471
sản phụ ñẻ ñường âm ñạo có 287 trường hợp rau chậm bong (sau 30 phút)
chiếm tỷ lệ chung là 3,3% thì có 81% là rau bám chặt, 19% là rau cầm tù và
không có trường hợp nào là rau cài răng lược.
* Chảy máu khi rau còn trong tử cung: Các nguyên nhân ảnh hưởng ñến
một trong hai yếu tố “co hồi tử cung” và “bong rau” gây ra chảy máu khi rau
chưa sổ. Thời gian rau tồn tại trong tử cung càng lâu sẽ cản trở việc co hồi tử
cung dẫn ñến nguy cơ chảy máu càng nhiều ñặc biệt trong nhóm xử trí sinh
lý. Bởi khi bánh rau ñã bong một phần và lưu lại trong tử cung, lượng máu
mất sẽ nhiều hơn. Người ta thấy rằng, lượng máu chảy ở các mạch máu tử
cung tại vị trí rau bám bị ñứt khi bong là 500 - 800 ml/phút. Với tốc ñộ như
vậy trong một thời gian ngắn lượng máu mất có thể ñe dọa tính mạng người
mẹ [63].
Andrew D.Weeks (2008) cũng ñã nghiên cứu về mối liên quan giữa
thời gian GĐ III chuyển dạ với tỷ lệ rau còn tồn tại trong tử cung của xử trí
tích cực GĐ III chuyển dạ và xử trí sinh lý [25].
16

Thời gian giai ñoạn III (phút)
Hình 1.1: Mối liên quan giữa rau còn tồn tại trong tử cung và thời gian GĐ III
Như vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñã làm giảm tỷ lệ rau chưa
bong trong tử cung, giảm tỷ lệ chảy máu dẫn ñến giảm tỷ lệ BRNT và KSTC.
Cũng theo Andrew D.Weeks trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ thì
tỷ lệ rau chưa bong còn liên quan mạnh nhất ñến tuổi thai:

Tuổi thai (tuần)
Hình 1.2: Mối liên quan giữa rau còn tồn tại trong tử cung và tuổi thai
Tỷ lệ rau còn tồn tại trong tử cung (%)

Tỷ lệ rau còn tồn tại trong tử cung (%)
17

Tỷ lệ rau chưa bong ñã ñược báo cáo là cao hơn ñáng kể trong
chuyển dạ ñẻ non [4],[10],[37]. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hutzel của
Hoa Kỳ (1995) thấy rằng tỷ lệ BRNT và KSTC chiếm 3% chung trong số
45852 sản phụ ñẻ ñường dưới ở các tuổi thai từ 20- 44 tuần. Tỷ lệ này tăng
lên ở tuổi thai 20-26 tuần (19%) và dưới 37 tuần (6,5%) [37]. Còn theo
nghiên cứu của Hồ Sỹ Hùng (1999) trong số 200 sản phụ ñẻ có 4 trường
hợp phải BRNT và KSTC chiếm 2% chung cho cả hai nhóm: 1 trường hợp
(1%) ở nhóm có can thiệp vào giai ñoạn III chuyển dạ và 3 trường hợp
(3%) ở nhóm xử trí sinh lý [11].
Do vậy ñối với các trường hợp rau chưa bong (rau không bong hoặc
bong không hoàn toàn) theo khuyến cáo của WHO tháng 10 năm 2006 về xử
trí tích cực GĐ III chuyển dạ thì phải tiến hành BRNT và KSTC ñể hạn chế
mất máu cho sản phụ.

* Những trường hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của buồng tử cung sau
khi sổ thai, thường là BRNT ngay ñể kiểm soát buồng tử cung.Ví dụ nghi
vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật ñường dưới khó khăn (focceps cao, nội
xoay thai…).
Trường hợp rau ñã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường
gặp là ñờ tử cung, sót rau, rách ñường sinh dục hoặc do rối loạn ñông máu thì
phải KSTC ngay.
1.3.2. Kiểm soát tử cung
1.3.2.1 Định nghĩa
KSTC là thủ thuật tiến hành sau khi rau ñã sổ hoặc ngay sau khi BRNT
ñể kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng rau không và kiểm tra sự toàn vẹn
của tử cung.