nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ



ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC




BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU
HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH

Mã số ĐTĐL.2008G/29


Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS. Nguyễn Gia Bình


9788

Hà Nội - 2011
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine
AChR Acetylcholin receptor (thụ thể acetylcholin)

AIDP Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy (bệnh lý
viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính)
ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp
ALOB Áp lực ổ bụng
ALS Amyotrophic lateral sclerosis (xơ cứng cột bên teo cơ)
ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm
AMSAN Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (bệnh lý thần
kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp)
APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation
APCWG Acute Pancreatitis Classification Working Group - Nhóm làm
việc phân loại viêm tụy cấp
Aptt Activated partial thromboplastin time- Thời gian thromboplastin
từng phần được hoạt hoá
aPTT activated Partial Thromboplastin Time (th
ời gian hoạt hóa
thromboplastin riêng phần)
ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome - Hội chứng suy hô hấp
cấp tiến triển
BC Bạch cầu
BISAP Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis - Thang điểm
đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CI Cardiac Index - Chỉ số tim
CIDP Chronic infammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
(bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin mãn tính)
CO Cardiac Output - Cung lượng tim
CRP C-reactive protein- Protein C phản ứng
CRRT Continous Renal Replacement Therapy - Điều trị thay thế thận liên tục
CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

CTSI Computed Tomography Score Index - Thang điểm chụp cắt lớp
vi tính
CVP Central Venous Pressure- Áp lực tĩnh mạch trung tâm
CVVH Continuous Veno-Veno Hemofiltration- Lọc máu liên tục tĩnh
mạch - tĩnh mạch
CVVHDF Continuous Veno Venous Hemodiafiltration - Lọc máu tĩnh
mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách
DLOB Dẫn lưu ổ bụng
ĐTB Đại thực bào
EMG Electromyography (điện cơ đồ)
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
FiO
2
Fraction of Inspired Oxygen - Tỷ lệ oxy ở khi thở vào
GBS Guillain-Barre’ syndrome (hội chứng Guillain-Barre’)
GTDB(-) Giá trị dự báo âm tính
GTDB(+) Giá trị dự báo dương tính
HA Huyết áp
HATB Huyết áp trung bình
HF High Flux
HIV Human immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch
ở người)
HLA Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người)
HSTC Hồi sức tích cực
HV High volume - Thể tích cao
ICU Intensive Care Unit - Đơn vị hồi sức tích cực
IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G)
IgM Immunoglobulin M (globulin miễn dịch M)
IL Interleukin

INR International Normalized ratio - Chỉ số bình thường hoá quốc tế
IVIG Intravenous immune globulin (globulin miễn dịch tĩnh mạch)
LEMS Lambert-Eaton myasthenic syndrome (hội chứng nhược cơ
Lambert-Eaton)
LM Lọc máu
LMHP Lọc máu hấp phụ
LMLT Lọc máu liên tục
LMNQ Lọc máu ngắt quãng
MARS Moleculer Adsorbent Recirculating System- Hệ thống tái tuần
hoàn hấp phụ phân tử - gan nhân tạo
MFS Miller Fisher syndrome (hội chứng Miller Fisher)
MG Myasthenia gravis (nhược cơ nặng)
MODS Multiple Organ Dysfuntion Syndrome - Hội chứng rối loạn
chức năng các tạng
MOFS Multiple Organ Failure Syndrome- Hội ch
ứng suy đa tạng
MOST Multiple Organ Supportive Therapy - Điều trị hỗ trợ các tạng
MuSK Muscle Specific tyrosine kinase (tyrosine kinase đặc hiệu của cơ)
NC Nghiên cứu
NCS Nerve conduction studies (nghiên cứu dẫn truyền thần kinh)
NĐC Ngộ độc cấp
NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(Viện quốc gia về rối loạn thần kinh và đột quỵ)
NIP Negative Inspiratory Pressure (áp lực âm hít vào tối đa)
NKQ Nội khí quản
PaO
2
Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạch
PAWP Pulmonary Artery Wedge Pressure - Áp lực mao mạch phổi bít
PEEP Possitive End-Experatory Pressure Áp lực dương cuối thì thở ra

PV Plasma volum (thể tích huyết tương)
RNS Repetitive nerve stimulation (kích thích thần kinh lặp đi lặp lại)
SĐT Suy đa tạng
SFEMG Single-fiber electromyography (điện cơ đồ sợi cơ đơn lẻ)
SGC Suy gan cấp
SIRS Systemic Imflamatory Response Syndrome - Hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống
SNK Sốc nhiễm khuẩn
SNMG Seronegative myasthenia gravis (nhược cơ với huyết thanh âm tính)
SOFA Sequential Organ Failure Assessment - Thang điểm đánh giá
suy tạng liên tục
STC Suy thận cấp
SV Stroke Volume
SVV Stroke Volume Variation - Thể tích nhát bóp
TB Trung bình
TB Tế bào
TC Tiểu cầu
TLPT Trọng lượng phân tử
TNFα Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử u
TNT Thận nhân tạo
TV Tử vong
Vt Tidal Volume (thể tích khí lưu thông)
VTC Viêm tụy cấp
XN Xét nghiệm


1
LỜI MỞ ĐẦU
Ở các nước phát triển trên thế giới từ những năm 80 - 90 của thế kỷ XX
các kỹ thuật lọc máu đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệt những năm cuối

thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu hiện đại ra đời: các biện
pháp lọc máu hiện đại không dừng lại ở hiệu quả điều trị thay th
ế thận đơn
thuần mà có khả năng loại thải chất độc mà bình thường gan thận và cơ thể
khó có thể thải trừ như các chất độc, các phức hợp kháng nguyên - kháng thể,
các chất trung gian của đáp ứng viêm hệ thống đó là các cytokine. Song song
với nghiên cứu sinh bệnh học người ta đã giải thích đầy đủ hơn về mối tương
tác giữa cơ thể và tác nhân gây bệnh thông qua sự t
ương tác của các tế bào,
qua các hoạt chất mà chúng tiết ra (Interleukin - IL). Tác động của các IL dẫn
đến hậu quả như giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch,
gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết một cách nghiêm trọng (hiện
tượng hoại tử) hoặc tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theo
chương trình). Vì vậy điều trị sớm tác động vào quá trình bệ
nh lý trước khi có
các biểu hiện lâm sàng là một bước tiến mới mang tính chất đột phá trong lĩnh
vực hồi sức hiện đại. Thông qua các biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấp
phụ, lọc và tách huyết tương, gan nhân tạo…
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) là một tập hợp gồm
nhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách từ từ và liên
tục các chất độc (nội sinh hoặ
c ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuật
này có thể lọc và hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp hoặc trung
bình 30 - 40 KD, đặc biệt các chất có thể tích phân bổ trong cơ thể lớn và gắn
mạnh mẽ vào tổ chức. Đây là các hóa chất trung gian (Pro-inflammatory
mediators) tham gia vào quá trình sinh bệnh học của nhiều bệnh như nhiễm
khuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa t
ạng, ngộ
độc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời một số chất có tác
dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) cũng bị loại bỏ bằng các kỹ

2
thuật lọc máu liên tục bên cạnh đó lọc máu liên tục còn điều hòa cân bằng
dịch, điện giải, toan kiềm giúp duy trì nội môi trong cơ thể. Đã có nhiều
nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục trên lâm sàng đặc biệt trong
hồi sức cấp cứu về hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị các bệnh lý nặng
như sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm t
ụy cấp nặng như: nghiên cứu của
Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu đều cho kết luận lọc máu liên
tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức năng tụy và làm giảm tỷ lệ tử
vong.
Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) là biện pháp lọc bỏ
huyết tương của người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng
Plasma tươi đông lạ
nh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương. Máu đi
qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương
(trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu. Kỹ thuật này đã
được ứng dụng thành công ở các nước phát triển trong điều trị bệnh lý miễn
dịch thần kinh cơ (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều
tác giả trên th
ế giới đã báo cáo thành công trong nghiên cứu ứng dụng kỹ
thuật này như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad trong điều trị Guillain -
Barré và nhược cơ nặng.
Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular
Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay thế chức năng khử
độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc
gắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết t
ương và tạo điều
kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Kỹ thuật này được phát triển bởi
Janstange và Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang

Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật được sử
dụng rộng rãi ở châu Âu, đến năm 2005 trên thế giới có khoảng 130 bệnh viện
áp dụng kỹ thuật này và hơn 4500 bệ
nh nhân suy gan cấp được điều trị bằng
kỹ thuật này. Nếu như trước kia suy gan cấp nặng chỉ có thể được cứu sống

3
nhờ ghép gan thì ngày nay MARS hay còn gọi là gan nhân tạo đã cứu sống
được rất nhiều các trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp của suy gan mạn
trong khi chờ đợi ghép gan.
Lọc máu hấp phụ (LMHP) là cho máu chạy qua các cột lọc có cấu tạo
bằng các vật liệu khác nhau có thể hấp phụ nhiều chất như: các phức hợp
miễn dịch; các chất độc tự do tan trong nước; các chất lipid máu; các
cytokin… Trên thế giới có nhiều lo
ại lọc máu hấp phụ đã được nghiên cứu
phát triển thành công nhưng giá thành rất cao, tại Việt Nam việc lựa chọn lọc
máu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ các chất độc là một lựa
chọn hợp lý về tính hiệu quả là giúp loại bỏ nhanh một số chất độc thường
gặp, giá thành hợp lý và kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi. Biệ
n pháp này được
sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm
độc… Các nghiên cứu điển hình trên thế giới về hiệu quả của ứng dụng
LMHP trong điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong trong điều trị
ngộ độc paraquat, Kely trong ngộ độc theophylin, Kawasakiv trong ngộ độc
phenytoin.
Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợp
với Đạ
i học Oxford đã nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của lọc máu
liên tục CVVH và ngắt quãng ở bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH có
hiệu quả cải thiện tiên lượng và tỷ lệ tử vong. Cùng thời gian đó, khoa Điều

trị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục cho
bệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và đã thu được những
kế
t quả khả quan. Nguyễn Gia Bình và Đào Xuân Cơ nghiên cứu trên 54 bệnh
nhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm được lọc máu liên tục cải thiện triệu
chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn đặc biệt giảm tỷ lệ
tử vong 53% xuống 27%. Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị Diễm
Tuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống còn 42%.


4
Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương cũng được cũng bắt đầu
được ứng dụng vào điều trị từ năm 2004. Các nghiên cứu bước đâu cho thấy
PEX có hiệu quả trong điều trị bệnh lý thần kinh cơ. Theo Nguyễn Công Tấn
và Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện cơ lực, ở bệnh nhân Guilain – Barre
giảm ngày nằm viện, ngày thở máy.
Lọc gan nhân tạo MARS mới được ứng d
ụng vào điều trị bệnh nhân
suy gan từ năm 2005. Trước khi chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh
nhân hôn mê gan do suy gan có tỷ lệ tử vong 100%. Khi có lọc gan nhân tạo
đã cứu sống được một số bệnh nhân. Theo Ngô Minh Biên và Nguyễn Gia
Bình báo cáo trên 6 ca suy gan được tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có
cải thiện rõ rệt về ý thức, xét nghiệm trước và sau làm gan nhân tạo.
Tuy nhiên các nghiên cứu ứng dụng về các biện pháp lọc máu hiện đại
ở Vi
ệt Nam còn nhỏ lẻ, chưa công trình nào đưa ra được kết luận thích đáng
về hiệu quả và các biến chứng hay gặp của các biện pháp lọc máu đó trong
lâm sàng. Đặc biệt chưa xây dựng được các quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh để
có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các
kết quả nghiên cứu đó đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng một số

kỹ
thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh" có mã số
ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng thường gặp của một số
biện pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân
tạo và lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh.
2. Xây dự
ng các chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu hiện đại hoàn
chỉnh để ứng dụng trên lâm sàng trong điều kiện ở Việt Nam.


5





NỘI DUNG CHÍNH
CỦA BÁO CÁO


6
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1. Lọc máu liên tục và ứng dụng
1.1. Lịch sử[1], [2], [20]
- Năm 1960, Scribner lần đầu tiên mô tả kỹ thuật lọc máu động - tĩnh
mạch áp dụng cho việc điều trị bệnh nhân suy thận.
- Năm 1967, Heudersur và cộng sự đã sử dụng bộ lọc để thẩm tách máu.
- Năm 1974, kỹ thuật siêu lọc máu đã được Silvestein thực hiện.
- Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầ

u tiên áp dụng kỹ thuật lọc
máu liên tục cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có suy tim không thể áp
dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường (Internitent Hemodialysis- IHD).
Tác giả đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc và trở về tĩnh mạch,
một phần nước và các chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài (Hemofiltration).
Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độ đào thải dịch có thể kiể
m
soát được và thực hiện liên tục.
- Năm 1981, Bischoft đã lắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch, qua
quả lọc và đưa vào tĩnh mạch đã có kết quả tốt hơn so với lấy máu từ động
mạch.
- Năm 1985, Geromerous đã phát triển kỹ thuật kết hợp cả hai kiểu trong
lọc máu là siêu lọc (Hemofiltration) và thẩm tách (dialysis) nhằm nâng cao
hiệu quả.
- Năm 1987 Uldall đã cải tiến l
ại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đưa
vào qua đường tĩnh mạch (Venno- Venous), kết hợp cả 2 phương thức lọc
(Hemofiltration - Dialysis) đã làm tăng được hiệu quả và kỹ thuật được tiến
hành dễ dàng hơn (Hemodiafiltration). Thuật ngữ CRRT (Continuous Renal
Replacement Therapy).
Hemofiltration therapy: liệu pháp thay thế thận liên tục cũng ra đời vào
thời điểm này.

7
1.2. Những nguyên lý của LMLT
LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển chính sau:
khuếch tán, đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1], [1], [2],
[20], [21], [24], [25]
Màng bán thấm
Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả các

phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,
trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. N
ước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng
được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và
được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Dịch lọc thường chảy
ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc và
tăng hiệu quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu là
màng có b
ản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là
cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,
polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng
là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9m
2
, sẽ cho qua các phân
tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons.
¾ Siêu lọc
Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán
thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào
áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp
lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn
thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Tromg lọ
c máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc
qua màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP).

8

Hình 1. Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu

¾ Đối lưu
Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của
dòng dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa
tan. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ
dòng nước qua màng nhanh. Vì vậy trong LMLT càng tăng tốc độ dòng dịch
qua màng (tứ
c thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều phân tử được
mang sang bên kia màng.
¾ Hấp phụ
Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu
đi qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ
(mức độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc
đã bị các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vì
không còn tác dụng hấ
p phụ.


9
¾ Khuếch tán
Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sự
chênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ
đầy ở phía bên kia của màng. Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn di
chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt
được trạng thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng.
¾ Dịch thay thế
Dị
ch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ở
ngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấy
qua cơ chế đối lưu trong LMLT. Dịch thay thế thường dùng là dịch muối sinh
lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc

Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích
cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn đ
iện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần
tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Tốc độ dịch thay thế
thường dùng 1000-2000ml/giờ. Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ không có
hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu.

Hình 2. Sơ đồ lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục.

10
1.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng [20].
* Phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua
quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không
dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc – đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ
lớ
n ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có
trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.
*Phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHD)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán. Máu và dịch thẩm
tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần
tương tự như chạy thậ
n nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các
phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.
*Phương thức siêu lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVHDF):Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối
lưu nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên.
*Phương thức siêu lọc chậm liên t
ục (SCUF)
Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại

bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng
thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng.
1.4. Biến chứng của lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có
thể gây ra nhiề
u biến chứng. Những biến chứng phổ biến thường gặp là:
chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân
nhiệt và tụt huyết áp [1].

11
1.5. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm
khuẩn và viêm tụy cấp qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.5.1. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng
Có nhiều cytokine được giải phóng trong quá trình đáp ứng viêm hệ
thống, chúng có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (500- 50.000 dalton),
có thể được loại bỏ nhờ các biện pháp LMLT. Các cytokine này bao gồm
TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, yếu tố hoạt hoá ti
ểu cầu PAF, MDF, TXA2 [57],
[47], [63]. Tuy nhiên rất nhiều tranh cãi về hiệu quả của LMLT trong điều trị
suy đa tạng qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước:
Nghiên cứu trên thế giới
Uchino và cộng sự thực hiện nghiên cứu đa quốc gia (54 khoa HSCC ở
23 quốc gia) với 1.006 bệnh nhân, đã báo cáo tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở
bệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11% và kết luận là thể tích n
ước tiểu
của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu ngưng lọc máu (đặc biệt là khi không có sử
dụng thuốc lợi tiểu) là yếu tố dự đoán tốt nhất sự hồi phục chức năng thận ở
bệnh nhân[113]. Uchino cũng cho rằng tuy đã có nhiều bằng chứng gợi ý
nhưng vẫn chưa đủ chứng minh rõ ràng lọc máu liên tục có thể gia tă
ng tốc độ

hồi phục chức năng thận so với thẩm tách máu ngắt quãng [111],[112].

LiuK.D., nghiên cứu cho thấy LMLT cóưu điểm hơn so với thẩm tách
máu ngắt quãng về khả năng cải thiện và tạo điều kiện hồi phục chức năng
thận là do: (1) kiểm soát nồng độ urê trong máu tốt hơn, (2) ngừa được tình
trạng tụt huyết áp xảy ra trong quá trình chạy thận nhân tạo, giảm nguy cơ lan
rộng tổn thương thận do thiếu tưới máu, (3) tăng thanh thải các hóa ch
ất trung
gian gây viêm và (4) hỗ trợ cho điều trị dinh dưỡng tốt hơn.
PannuN. và cộng sự tổng kết 30 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu
nhiên có đối chứng và 8 nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ (từ 173 nghiên cứu trên

12
thế giới) đã rút ra kết luận là lọc máu liên tục và thẩm tách máu ngắt quãng
đưa đến tiên lượng sống còn của các bệnh nhân tương đương nhau;
Payen và cộng sự nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm (80
bệnh nhân suy đa tạng do nhiễm khuẩn huyết, tại 12 khoa HSCC ở Pháp)
cũng thấy phương pháp lọc máu tĩnh-tĩnh mạch không cải thiện được tỉlệ
PaO
2
/FiO
2
so với điều trị kinh điển (PaO
2
/FiO
2
là180,5 ±109,9 so với 189,7
±99,8)[88].
Về lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy thận cấp. Theo Ghahramani, thực
hiện phân tích gộp (meta-analysis) 09 nghiên cứu tiến cứu phân nhóm ngẫu

nhiên có kiểm chứng với 1.635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được
lọc máu liên tục là 42% – 71%[60].
Moran và cộng sự nhận thấy: trong 11 năm (từ 1993 đến 2003), tại các
khoa HSCC ởÚc và New Zealand, tuy tỷ lệ tử vong chung có giảm 4% nhưng
liên quan của việc cải thiện tiên lượ
ng sống của bệnh nhân với các cải tiến
vềđiều trị vẫn chưa được khẳng định [82].

Nghiên cứu tiến cứu tại 12 khoa HSCC ở Pháp, Payen kết luận là: tuy
LMLT với liều 25 ml/kg/giờ không cải thiện được tiên lượng sống cho bệnh
nhân suy đa tạng do biến chứng của nhiễm khuẩn huyết nặng (tỷ lệ tử vong là
54%), nhưng LMLT vẫn là kỹ thuật thanh lọc máu được lựa chọn trong suy
thận cấp, đặc biệt làở bệnh nhân có rối loạn huyết động[57].
Ronco, v
ới phương thức LMLT, liều điều trị ≥ 35 ml/ kg/ giờ có thể cải
thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân, và liều điều trị này đã được
nhiều nghiên cứu áp dụng[62].
Nghiên cứu trong nước
Lê Thị Diễm Tuyếtnghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị
tích cực trong hai năm 2004 – 2006, kết luận tần suất suy đa tạng là 10,3%, tỷ


13
lệ tử vong chung là 75,8% và bệnh nhân được lọc máu liên tục có tỷ lệ tử
vong 67,7% thấp hơn so với nhóm không lọc máu (80%)[16],[17].
Mai Xuân Hiên (2005) tại khoa HSCC - Viện Quân Y 103, kết luận ở
những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng suy đa tạng nếu được kết hợp các biện
pháp điều trị hồi sức với siêu lọc máu thì kết quả tốt.
Phạm Hoài Thanh (2009) ghi nhận CVVH sớm có hiệu quả tốt cho
b

ệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nặng có biến chứng suy đa tạng.
Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị
viêm tụy cấp tính nặng, Nguyễn Gia Bình (2007) nhận thấy nhóm bệnh nhân
được lọc máu liên tục sớm cải thiện tình trạng lâm sàng và xét nghiệm, tỷ lệ
tử vong giảm rõ rệt so với nhóm chứng. Rút ngắn thời gian điều trị ở nhóm
bệnh nhân được cứu sống[3].
Trần Ngọc Tuấn (2004), cho rằng lợi điểm quan trọng của liệu pháp
lọc máu liên tục ở bệnh nhân bỏng là đào thải liên tục các sản phẩm độc của
quá trình chuyển hóa và một lượng lớn các hóa chất trung gian, khẳng định sự
thành công của CVVH trong việc thanh thải các interleukin và các độc tố vi
khuẩn[14].
Lọc máu liên tục có tác dụng điều chỉnh các rố
i loạn nước, điện giải và
thăng bằng kiềm toan, cải thiện tình trạng huyết động và oxy hóa máu, giảm
mức độ suy các tạng tức là giảm tổng điểm SOFA, giảm số tạng suy và mức
độ suy tạng, làm giảm tỷ lệ tử vong[21], [22], [29], [38], [71], [47], [46], [30].
Chính nhờ hiệu quả tác dụng một cách toàn diện như vậy của biện pháp
lọc máu liên tục nên đã cứu sống được nhi
ều bệnh nhân suy đa tạng. Vì vậy
một số nhà nghiên cứu và các chuyên gia hồi sức cấp cứu đã đề nghị thay thế
tên gọi CRRT bằng tên gọi Multiorgan Suppotive Therapy - MoST (liệu pháp
hỗ trợ đa tạng) [21].

14
Tuy nhiên, có tác giả đã tiến hành so sánh lọc máu liên tục với lọc máu
ngắt quãng trên bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp cho thấy tỉ lệ sống ở 2
nhóm không có sự khác biệt. Chính vì lý do đó hiệu quả của lọc máu liên tục
với một số phương thức khác nhau trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, suy đa
tạng vẫn đang được nghiên cứu ở nhiều quốc gia [24], [25], [29], [42], [57].
1.5.2. Vai trò của lọ

c máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
- Giai đoạn sớm: LMLT có tác dụng loại bỏ các cytokine gây viêm, cải
thiện huyết động, ngăn chặn tiến triển suy đa tạng.
- Giai đoạn muộn: LMLT có tác dụng hỗ trợ chức năng các tạng, kiểm
soát tốt nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm, thanh thải các chất hoà tan.
Cho đến nay có nhiều nghiên cứu cho rằng LMLT có tác dụ
ng cải thiện
HA trung bình, tăng sức cản hệ mạch máu và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa
[18],[19],[32],[40],[43],[63].
Lafuente tiến hành LMLT cho 8 BN SNK với tốc độ dịch thay thế
2000 ml/giờ và đánh giá huyết động tại các thời điểm trước và sau LMLT 12,
24, 48 giờ thấy rằng LMLT cải thiện chức năng tuần hoàn ở BN SNK, ổn
định huyết động sau 12 đến 24 giờ LMLT, cho phép giảm liều catecholamins
và thoát khỏi tiêu chuẩn số
c [45].
De Vriese [34] năm 1999 đã tiến hành LMLT cho 15 BN SNK có suy
thận cấp trong 24 giờ bằng màng AN69 thấy rằng: cytokine được loại bỏ cao
nhất trong vòng một giờ đầu sau lọc máu và giảm dần ở các giờ sau; LMLT
có tác dụng giảm CO và tăng sức cản ngoại biên.
John [42] năm 2001 đã tiến hành so sánh LMLT và lọc máu ngắt
quãng qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: 20 BN SNK
được LMLT và 10 BN SNK được lọc máu ngắt quãng, kết quả cho thấy
LMLT giúp cả
i thiện huyết động tốt hơn lọc máu ngắt quãng.

15
Ratanarat tiến hành LMLT cho 15 BN nhiễm khuẩn nặng thấy rằng
LMLT cải thiện huyết động cả trong và sau khi điều trị, giúp giảm tỷ lệ tử
vong ngày thứ 28 xuống còn 47%[60].
Ở Việt Nam, Trần Ngọc Tuấn [18], [19] năm 2003 tại Viện bỏng

Quốc gia đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 71 BN bỏng nhiễm
khuẩn nặng: 31 BN được tiến hành LMLT, 40 BN ở nhóm chứng thấy rằng:
tỷ l
ệ tử vong ở nhóm được LMLT giảm còn 38,71% so với nhóm không được
LMLT là 87,5%. LMLT có tác dụng thanh thải các cytokine: IL-2, IL-6, IL-8,
TNF-α, góp phần thúc đẩy diễn biến lâm sàng thuận lợi ở BN bỏng nặng có
rối loạn chức năng tạng, nâng cao tỷ lệ sống, hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Hoàng Văn Quang 2010 áp dụng cho nhóm BN sốc nhiễm khuẩn có tỉ
lệ tử vong chung là 55%, các tỷ lệ tử vong khi suy 2 tạng là 0%, 3 tạng là
40,9%, suy 5 tạng là 72,7% và suy 6 tạng là 100% th
ấp hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi, nhưng nhóm suy 4 tạng có tỷ lệ tử vong 79,3%[9].
1.5.3. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng
Lọc máu liên tục là biện pháp đã được chứng minh là có khả năng loại
bỏ các cytokine nhằm cắt vòng xoắn bệnh lý. Các nghiên cứu về LMLT cho
VTC nặng từ năm 1995 đến nay đã cho thấy được vai trò và hiệu quả của
phương pháp trong điề
u trị VTC nặng.
Wang và cộng sự (2003) [70] đã làm nghiên cứu trên 28 bệnh nhân
VTC nặng với điểm APACHE II: 14,36±3,96 được LMLT cho kết quả: thân
nhiệt, tần số tim, tần số thở đều giảm sau lọc máu. Điểm APACHE II giảm
còn 9,9±4,3 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,01), ngoài ra oxy hóa
máu cũng được cải thiện nhiều sau lọc máu.
Xie Hong Lang và cộng sự (2003) [56] đã tiến hành LMLT trong 72
giờ trên 13 bệnh nhân VTC hoại tử, LMLT cũ
ng giúp làm giảm điểm

16
APACHE II một cách có ý nghĩa thống kê. Nồng độ IL-1β và TNF-α trong
máu giảm có ý nghĩa từ giờ thứ 6 sau LMLT.

Nghiên cứu của Oda, Hirasawa (2002) [43] cho thấy LMLT sử dụng
màng lọc polymethyl methacrylate có hiệu quả rõ rệt làm giảm nồng độ
cytokine trong máu đồng thời có hiệu quả trong ngăn ngừa và điều trị tăng áp
lực ổ bụng ở bệnh nhân VTC nặng.
Pupelis (2007) [60] đã tổng kết kết quả của vi
ệc áp dụng LMLT trong
VTC nặng sau 06 năm điều trị từ năm 2000 đến 2005 cho thấy LMLT áp
dụng sớm trong VTC nặng là an toàn và có hiệu quả khá rõ.
Zhu (2009) [56] thấy LMLT thể tích cao có hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử
vong bệnh nhân VTC nặng đặc biệt ở nhóm có điểm APACHE II trên 12.
Ở Việt Nam từ những năm 2002 LMLT được áp dụng điều trị trong
VTC nặng bước đầu thu được kết quả kh
ả quan. Theo Nguyễn Gia Bình và
cộng sự (2010) [5], tỉ lệ tử vong ở nhóm VTC nặng được LMLT giảm rõ rệt
so với nhóm không được LMLT đặc biệt khi có suy nhiều tạng kèm theo. Tuy
nhiên những tác động của LMLT lên sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng,
nồng độ các cytokine trong máu của bệnh nhân VTC nặng cần có thêm các
hiểu biết sâu hơn để làm sáng tỏ.
2. Thay huyết tương (Plasma exchange):
2.1. Định nghĩa
- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệ
nh, sau đó bù lại thể tích huyết
tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin5% với thể tích
tương đương.
2.2- Lịch sử phương pháp thay huyết tương
- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp này trên
người và lần đầu tiên thuật ngữ Plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháp

17
lấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đó.

Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng nên phương
pháp này bị lãng quên nhiều năm. Tuy nhiên trong vòng 30 năm trở lại đây
phương pháp này đã phát triển mạnh mẽ, và được ứng dụng trong điều trị
nhiều bệnh lý khác nhau.
- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis
ở
Columbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho
kết quả rất tốt.
- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành
thay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré sau khi điều trị truyền
globulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt [19].
- Ở việt nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện
B
ạch mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số
bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơ
nặng), bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng đã cho kết quả tốt.
2.3- Nguyên lý thay huyết tương:
- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép
các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ
các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể
tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.
- Dịch thay thế [20]:
+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch
nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng.
+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp
các yếu tố
đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.
+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có
tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch,
không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giá thành rẻ hơn so với

albumin và huyết tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn
và rối loạn đông máu.

18
- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [19]:
V
plasma
= (1-Ht)x(0,065 x W
kg
)
Trong đó: V
plasma
: V plasma cần thay thế
Ht: hematocrit của bệnh nhân
W
kg
: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg
- Khoảng 75% kháng thể IgM ở trong lòng mạch. Chỉ cần một hoặc hai
lần thay huyết tương có thể làm giảm nhanh nồng độ IgM.
- Trong khi đó, chỉ có 45% kháng thể IgG là ở trong lòng mạch, và
trong vòng 48 giờ sau thay huyết tương, lượng kháng thể IgG trong huyết
tương trở lại mức 40%. Sự sản xuất ra kháng thể IgG cũng là đặc trưng của
một hiện tượng "hồi phục", và sự kết thúc của đợt thay huyết tương sau một
vài lần thay có thể dẫn đếnnồng độ kháng thể IgG trong huyết tương trở về
như trước điều trị hoặc thậm chí cao hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân không được
điều trị ức chế miễn dịch. Do đó cần phải phối hợp chặt chẽ giữa các lần thay
huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch để làm giảm đáng kể lượng kháng
thể IgG [49].
- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm các
chất trong lòng mạch bị loại bỏ [19],[23],[53].

Bảng 1.1: Mối tương quan thể tích huyết tương thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ
ở bệnh nhân 70 kg
Hệ số trao đổi Thể tích(ml) Chất loại bỏ(%)
Tỷ lệ huyết tương
Sau/trước (%)
0,5 1400 35 65
1 2800 55 45
1,5 4200 65 35
2 5600 70 30

19
- Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tính toán vì:
huyết tương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bổ ở khoảng kẽ, hoặc ở hệ
bạch mạch.
- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân, có thể từ 4-6 lần [14],[42].
- Thời gian giữa các lần thay huyết tươ
ng: các tác giả đều thống nhất có
thể hàng ngày hoặc cách ngày. Trung bình 1 đợt thay từ 7 - 14 ngày [14],
[42],[76].
- Mục đích của thay huyết tương [2],[7],[19],[20].
+ Loại bỏ chất có trọng lượng phân tử lớn hơn15.000 Daltons.
+ Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường.
+ Các phức hợp miễn dịch.
+ Các kháng thểtự miễn.
+ Cryoglobulin.
+ Nội độc tố
+ Thuốc gắn với albumin.
+ Cholesterol và cả lipoprotein.
- Các bi

ến chứng của thay huyết tương [29],[62]:
+ Tụt huyết áp: có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc
+ Phản ứng dị ứng: ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ.
+ Hạ nhiệt độ
+ Hạ canxi máu
+ Có thể có tan máu
+ Rối loạn đông máu
+ Tắc qủa lọc, tắc bầu bẫy khí
+ Lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể
+ Kiềm chuyển hóa.
+ Nhiễm khuẩ
n ống thông tĩnh mạch lọc máu
+ Nhiễm khuẩn huyết

20
2.4. Cấu tạo màng lọc:
- Quả lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song. Trên các ống này
có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 µm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép
huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ
thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên
màng, hematocrit.
®
Đường máu vào
Đường máu ra
Đường thảihuyếttương
Cắt ngang quả lọc
Các sợimao quản
Dòng máu chảy qua mao quản

Hình 3. Sơ đồ cấu tạo quả lọc

2.5. Vai trò của thay huyết tương trong điều trị bệnh Guilain Barré và
nhược cơ qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
McKhann (1985) nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cả trẻ em và người
lớn bị bệnh trong vòng 30 ngày thấy tỷ lệ cải thiện vận động ở nhóm được
thay huyết tương cao hơn nhóm chứng (59% so với 39%) [47].
Mohammed Atiq thay huyết tương cho 100 bệnh nhân Guillain-Barre’
kết qu
ả 80% bệnh nhân cải thiện tình trạng liệt [20].