báo cáo khoa học đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa mô thức

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ Y TẾ
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN BÌNH DÂN





BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT KẾT
HỢP TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC






CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS. NGUYỄN CAO CƢƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 02/2012
I

TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT KẾT HỢP
TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC

Sỏi trong gan (STG) chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật. Trong chẩn đoán bên cạnh lâm sàng,
cần có hình ảnh học để xác định chính xác. Điều trị STG là một thách thức vì sỏi sót và sỏi tái
phát nhiều, để giải quyết vấn đề phức tạp này cần phối hợp các phƣơng thức.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị STG bằng đa mô thức.
Phƣơng pháp nghiên cứu tiến cứu, ứng dụng lâm sàng.
Kết quả: trong 2 năm (6/2009 – 6/2011) chúng tôi đã điều trị phẫu thuật (PT) cho 100 BN
STG với Nam/Nữ: 37/63; tuổi trung bình: 49,75. Trong chẩn đoán lâm sàng đa số BN có
bệnh cảnh nhiễm trùng đƣờng mật và hình ảnh học chủ yếu là siêu âm với độ nhạy 94% và độ
đặc hiệu 100%; cộng huởng từ mật-tụy (MRCP) đƣợc chỉ định cho các TH phức tạp. 41% BN
có tiền căn mổ sỏi mật từ 1-4 lần, 8% có tiền căn làm ERCP lấy sỏi từ 1-3 lần. Về vị trí STG:
có 34 TH sỏi gan (T), 16 TH sỏi gan (P) và 50 TH sỏi gan 2 bên. Các PT đã thực hiện cho 100
TH là: Mở OMC lấy sỏi 49 TH, Mở OMC-cắt gan (T) 28 TH, cắt gan (P) 2 TH, Mở OMC -
nối mật ruột-da 21 TH. Kết hợp nội soi lấy sỏi trong mổ cho 79 TH. Có 74 TH đƣợc đặt Kehr
sau mổ. Hẹp đƣờng mật có 39

TH. Biến chứng chung sau mổ là 21%. Tử vong 1 TH sau mổ 3
tháng do suy gan. Trong 96 TH mở OMC lấy sỏi, có 63 TH (65,6%) còn sỏi đƣợc nội soi lấy
sỏi qua đƣờng Kehr từ 1-8 lần, trung bình 2,48 lần; tỉ lệ sạch sỏi tăng lên 85,4%. Trong 30 TH
cắt gan: cắt phân thùy bên (T) 26 TH, cắt gan (T) 2 TH và cắt gan (P) 2 TH, nhóm cắt gan có

tỉ lệ sạch sỏi cao nhất 96,7%. Tỉ lệ sạch sỏi sau điều trị đa mô thức là 86%. So sánh sạch sỏi
giữa nhóm PT không cắt gan 81,4% và nhóm PT có cắt gan 96,7%, khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p= 0,034). So sánh sạch sỏi giữa nhóm có nội soi 84,8 % và nhóm không có nội soi ĐM
trong mổ 90,5% khác biệt không có ý nghĩa (p> 0,05). So sánh sạch sỏi giữa nhóm có hẹp
84,6% và nhóm không có hẹp đƣờng mật 86,9% khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Sỏi tái
phát có thể lấy qua miệng nối mật-ruột da.
Kết luận: STG có thể chẩn đoán trƣớc mổ bằng lâm sàng và siêu âm, MRCP có chỉ định
khi cần thiết để xác định chính xác. Điều trị kết hợp đa mô thức mở OMC lấy sỏi, nội soi lấy
sỏi lúc mổ, cắt gan, nội soi lấy sỏi sau mổ qua đƣờng Kehr làm tăng tỉ lệ sạch sỏi. Cắt gan có
tỉ lệ sạch sỏi cao nhất. Mở thông đƣờng mật ra da bằng nối mật-ruột da, nối OMC-TM da tạo
đƣờng vào để lấy sỏi tái phát sau này.
II

SUMMARY OF RESEARCH CONTENT

THE RESULTS OF MULTIMODALITY MANAGEMENT OF
INTRA AND EXTRA-HEPATIC STONES

Hepatolithiasis has high rate in biliary lithiasis. The diagnosis depends on clinical
manifestation and imaging gives exact feature. Treatment of hepatolithiasis is still a challenge
as the problem of residual and recurrent stones. So multimodality treatment could gives better
results.
Purpose: Evaluate the results of multimodality management of hepatolithiasis
Results: a prospective study from 6/2009 to 6/2011. With 100 patients enrolled in this study.
Male/female: 37/63, mean age: 49,75. Cholangitis is the most common clinical manifestation,
and diagnosis made by US with sensibility 94% and specificity 100%;
MRCP is needed in complicated cases. We have 34 hepatolithiasis in left liver, 16 cases in
right liver, and 50 cases in both sides. 41% patients had the history of bile stones surgery 1-4
times and 8% had ERCP intervention 1-3 times. We performed 100 operations with
Choledochotomy in 49 pts, choledochotomy with left liver resection in 28 pts, 2 right

hepatectomies, Choledochotomy and hepatico-jejunostomies in 21 pts. Intraoperative
cholangioscopy performed in 79 cases and 74 cases have Kehr drainage. Bile ducts stricture
were found in 39 patients. Morbidity rate is 21% and one death due to liver failure 3 months
after operation. After choledochotomy for 96 cases, the residual stones is still high 63,5% and
after stones extraction via the T tube tract, the stone clearance increases to 85,4%.
Hepatectomies were done in 30 cases with right hepatectomy 2 cases, left hepatectomy 2
cases and left lateral segmentectomy in 28 cases, Hepatectomy group has a highest stone
clearance rate 96,7%. The final stone clearance rate is 86%. The clearence rate between
choledochotomy with and without hepatectomy is statical difference ( 81,4% vs 96,7%,
p= 0.034). The clearence rate between choledochotomy with and without cholangioscopy is
not statical difference (84.8% vs 90.5%, p>0.05). The clearence rate between choledochotomy
with and without stricture of the bile duct is not statical difference ( 84.6% vs 86.9%, p>0.05).
The recurrent stones could be withrawn by hepatico cutaneous-jejunostomy stoma.
Conclusion: Hepatolithiasis is diagnosed by clinical manifestation and US, MRCP is
necessary in complicated case. Multimodality treatments with choledochotomy, hepatectomy,
intra and post–operative cholangioscopy could increase the stone clearance rate. In these
multimodalities, hepatectomy is the most effective method. Hepatocutaneous jejunostomy,
cutaneous choledocho-cholecystostomy let the tract for extraction of recurrent stones.

III

BS Cương cứ thêm hình hay những gì cần thiết, nếu có nhảy trang cứ mặc kệ
đừng sửa mục lục và số trang, chúng em sẽ chỉnh lại sau.
MỤC LỤC
TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU I
MỤC LỤC III
DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT IV
DANH SÁCH BẢNG IV
DANH SÁCH HÌNH VI
BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH VII

GIAI ĐOẠN I (Từ tháng 02/2009 đến tháng 02/2010) VII
BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH VIII
GIAI ĐOẠN II (Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2011) VIII
BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI 1
MỞ ĐẦU 2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3
1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp (Thử nghiệm lâm sàng: Clinical
trial) 3
2. Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân (BN) mắc bệnh sỏi đƣờng mật kết hợp trong
và ngoài gan. 4
3. Dân số nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân bị sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài
gan đƣợc điều trị tại BV Bình Dân và BV Trƣng Vƣơng. 4
4. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 4
5. Tiêu chuẩn loại trừ: 4
6. Thời gian nghiên cứu: 24 tháng. 4
7. Cỡ mẫu: 4
8. Phƣơng pháp tiến hành: 4
TỔNG QUAN 8
I. DỊCH TỄ: 8
II. BỆNH SINH: 9
III. LOẠI SỎI VÀ VỊ TRÍ: 11
IV. BỆNH HỌC: 11
V. TRIỆU CHỨNG HỌC: 12
VI. CHẨN ĐOÁN: 13
VII. ĐIỀU TRỊ: 15
KẾT QUẢ: 30
BÀN LUẬN 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO 62

IV

BS Cƣơng vui lòng ghi chữ viết tắt vào bảng này
DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT
BN
Bệnh nhân
BS
Bệnh sử
CT
Chƣơng trình
ĐM
Đƣờng mật
ERCP
Chụp mật-tụy ngƣợc dòng
GĐ
Giai đoạn
GP
Giải phẫu
HPT
Hạ phân thùy
MRCP
Chụp cộng hƣởng từ mật-tụy
MSCT
Chụp điện toán cắt lớp
NS
Nội soi

NTĐM
Nhiễm trùng đƣờng mật
OG
Ống gan
OMC
Ống mật chủ
P
Phải
PPHA
Phƣơng pháp hình ảnh
PT
Phân thùy
PTBD
Dẫn lƣu mật xuyên gan qua da
PTC
Chụp mật xuyên gan qua da
PTCSL
Nội soi tán sỏi xuyên gan qua da
SÂ
Siêu âm
SNG
Sỏi ngoài gan
STG
Sỏi trong gan
STP
Sỏi tái phát
T
Trái
TH
Trƣờng hợp

TMC
Tĩnh mạch cửa
UTĐM
Ung thƣ đƣờng mật
VT
Vi trùng
XN
Xét nghiệm
DANH SÁCH BẢNG
SỐ
TÊN BẢNG SỐ LIỆU
TRANG
1
Bệnh sinh và nguyên nhân sỏi trong gan
10
2
Phân bố theo giới
31
3
Tuổi
31
4
Đau
31
5
Sốt
32
6
Vàng da
32

V

SỐ
TÊN BẢNG SỐ LIỆU
TRANG
7
TC Mổ mật
32
8
TC-ERCP
32
9
Sinh hóa
33
10
Túi mật
33
11
Sỏi OMC
33
12
Sỏi _ GT
33
13
Sỏi _GP
34
14
Chẩn đoán trƣớc phẫu thuật
35
15

Sửa soạn tiền phẫu
35
16
Chẩn đoán sau phẫu thuật
35
17
Cắt túi mật
36
18
Mổ OMC lấy sỏi
36
19
Dẫn lƣu Kehr
36
20
Cắt gan
36
21
Nối mật-ruột da (HCJ), Nối túi mật-OMC da
36
22
Hẹp đƣờng mật
38
23
Nội soi lấy sỏi trong mổ
38
24
Lý do không hết sỏi lúc mổ
38
25

Biến chứng sau mổ
39
26
Các biến chứng chung
39
27
Siêu âm sau mổ
49
28
X-quang sau mổ
40
29
Thời gian nằm viện
40
30
Tán sỏi sau mổ
41
31
Tỉ lệ sạch sỏi chung sau mổ
41
32
Sạch sỏi sau cắt gan
41
33
Sạch sỏi sau mở OMC: có 96 TH mở OMC lấy sỏi
41
34
Sạch sỏi sau mở OMC có nội soi lấy sỏi trong mổ
41
35

Sạch sỏi sau mở OMC không cắt gan
42
36
So sánh tỉ lệ sạch sỏi: nhóm PT mở OMC không cắt gan và
PT mở OMC có cắt gan
42
37
Chi-Square Tests
42
38
So sánh sạch sỏi giữa: nhóm có và không có nội soi ĐM
trong mổ
43
39
Chi-Square Tests
43
40
So sánh sạch sỏi: nhóm PT có cắt gan và PT không cắt gan
43
41
Chi-Square Tests
43
42
So sánh sạch sỏi: nhóm PT có cắt gan và PT không cắt gan
43
43
Chi-Square Tests
43
44
So sánh sạch sỏi giữa Nhóm có và không hẹp đƣờng mật

44
45
Chi-Square Tests
44
46
So sánh số lần tán sỏi trung bình qua đƣờng ống Kehr
44
47
Paired Samples Test
45



VI

SỐ
TÊN BẢNG SỐ LIỆU
TRANG



DANH SÁCH HÌNH
SỐ
TÊN HÌNH ẢNH
TRANG
Hình 1
Tần suất thay đổi của sỏi trong gan ở một số nƣớc
10
Hình 2
a) siêu âm STG b) ERCP nhánh ĐM bị tắc nghẽn c) PTC

hình hẹp ĐM và dãn đoạn trên d) e) f) PTCLS lấy STG
g) h) i) PTBD nong ĐM hẹp.
18
Hình 3
Tạo hình cơ vòng Oddi
22
Hình 4
Nối ống mật chủ- tá tràng
24
Hình 5
Nối ống mật chủ - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
24
Hình 6
Nối ống gan - hỗng tràng với một đầu hỗng tràng dƣới da
26
Hình 7
NSĐM lấy sỏi trong gan qua quai hỗng tràng dƣới da
26
Hình 8
Nối quai ruột Roux-en-Y với tá tràng
27
Hình 9
Mở thông ống mật chủ qua một đoạn hỗng tràng biệt lập
28
Hình 10
Nối túi mật-ống mật chủ tạo đƣờng hầm túi mật ra da
29
11
-
34

12

34
13
-
Kehr
35
14
-
36

VII

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH
GIAI ĐOẠN I (Từ tháng 02/2009 đến tháng 02/2010)
ĐỀ TÀI : “Đánh giá kết quả điều trị sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa
mô thức”
Chủ nhiệm đề tài : TS.BS. Nguyễn Cao Cƣơng
Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bình Dân TP. HCM
Tổng kinh phí đƣợc duyệt : 570.000.000đ
Theo hợp đồng số 041/HĐ-SKHCN ngày 26/03/2009
Kinh phí đƣợc cấp trong giai đoạn I : 360.000.000đ
Theo thông báo số 23/TB-SKHCN ngày 26/02/2009
ĐVT : 1.000 đồng
TT
Nội dung
Kinh phí
Trong đó
năm 2009
Ngân sách

Nguồn khác
I.
Kinh phí được cấp trong năm (theo TB)
360.000
360.000

II.
Kinh phí quyết toán trong năm (theo UNC)
360.388,71
360.388,71

1.
Công chất xám
14.000
14.000

2.
Công thuê khoán
48.000
48.000

3.
Nguyên, nhiên, vật liệu, dụng cụ, phụ tùng
129.088,71
129.088,71

4.
Thiết bị
145.000
145.000

5.
Xét duyệt, giám định, nghiệm thu



6.
Hội họp



7.
In ấn, photo tài liệu
3.300
3.300

8.
Giao thông - liên lạc



9.
Chi phí điều hành của đề tài
21.000
21.000

III.
Kinh phí không thực hiện trong năm

VIII

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH
GIAI ĐOẠN II (Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2011)
ĐỀ TÀI : “Đánh giá kết quả điều trị sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa
mô thức”
Chủ nhiệm đề tài : TS.BS. Nguyễn Cao Cƣơng
Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bình Dân TP. HCM
Tổng kinh phí đƣợc duyệt : 570.000.000đ
Theo hợp đồng số 041/HĐ-SKHCN ngày 26/03/2009
Kinh phí đƣợc cấp trong giai đoạn II: 153.000.000đ
Theo thông báo số 141/TB-SKHCN ngày 08/9/2010
ĐVT : 1.000 đồng
TT
Nội dung
Kinh phí
Trong đó
năm 2010
Ngân sách
Nguồn khác
I.
Kinh phí được cấp trong năm (theo TB)
153.000
153.000

II.
Kinh phí quyết toán trong năm (theo UNC)
153.650

153.650

1.
Công chất xám
12.000
12.000

2.
Công thuê khoán
40.000
40.000

3.
Nguyên, nhiên, vật liệu, dụng cụ, phụ tùng



4.
Thiết bị
75.000
75.000

5.
Xét duyệt, giám định, nghiệm thu
11.650
11.650

6.
Hội họp

7.
In ấn, photo tài liệu



8.
Giao thông - liên lạc



9.
Chi phí điều hành của đề tài
15.000
15.000

III.
Đợt I chuyển sang
388,71
388,71

1

BÁO CÁO NGHIỆM THU
Tên đề tài: Đánh giá kết quả điều trị sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài gan bằng
đa mô thức
Chủ nhiệm đề tài: TS. Nguyễn Cao Cƣơng
Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Bình Dân
Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 2/2009 đến tháng 2/2011

Xin gia hạn đến tháng 12/2011
Kinh phí đƣợc duyệt: 570.000.000đồng
Kinh phí đã cấp: 513.000.000đồng:
Giai đoạn I: 360.000.000đ theo thông báo số 23/TB-SKHCN ngày 26/02/2009
Giai đoạn II: 153.000.000đ theo thông báo số 141/TB-SKHCN ngày 08/9/2010
Mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả của điều trị đa mô thức sỏi đƣờng mật kết hợp trong và
ngoài gan (STG-NG).
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định giá trị chẩn đoán hình ảnh của siêu âm, chụp đƣờng mật có cản quang
trong chẩn đoán STG-NG và tổn thƣơng đi kèm.
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy STG-NG, kết
hợp lấy sỏi qua ống nội soi lúc mổ.
3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan điều trị STG gây biến chứng ở gan.
4. Đánh giá hiệu quả của lấy sỏi sót đƣờng mật bằng ống nội soi qua đƣờng hầm
Kehr.
5. Xây dựng phác đồ điều trị đối với sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài gan.
Nội dung:
Dự kiến nghiên cứu các vấn đề nhƣ sau:
- Chẩn đoán xác định STG-NG bằng PP hình ảnh đơn giản (siêu âm) và phối hợp
trung tâm MEDIC sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (MRCP). Đánh giá
khả năng, hạn chế mỗi phƣơng pháp (chẩn đoán ở mức độ PT hay HPT, có xác định
đƣợc tất cả các tổn thƣơng đi kèm không, so sánh kết quả với 3 phƣơng pháp hình ảnh
lúc mổ: ống NS, chụp đƣờng mật, SÂ lúc mổ).
- Đánh giá tỉ lệ sót sỏi sau qui trình điều trị đa mô thức trên mỗi BN (lấy thêm kết
quả của BV Trƣng Vƣơng cùng thực hiện theo đúng phác đồ): phẫu thuật mở ống mật
chủ lấy sỏi, sử dụng nội soi tán sỏi lúc mổ, siêu âm, chụp đƣờng mật lúc mổ, cắt gan
theo chỉ định.
- Tỉ lệ sót sỏi sau lấy sỏi nội soi qua đƣờng Kehr hay qua miệng nối mật-ruột da.

- Xác định tỉ lệ sạch sỏi, so sánh giữa phẫu thuật có nội soi lấy sỏi trong mổ, phẫu
thuật lấy sỏi có cắt gan và lấy sỏi sau mổ.
2

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT KẾT HỢP
TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC
MỞ ĐẦU
Sỏi trong gan (STG) thƣờng gặp ở các nƣớc Nam Á, chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật
từ 13-30%. Ở Trung Quốc và Đài Loan khoảng 20% nhƣng ở Nhật tỉ lệ giảm dần # 2%.
Ở Việt Nam STG chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật từ 13-30% theo V.Tần và ĐK.Sơn
(9,7)
.
STG thƣờng kết hợp sỏi ngoài gan (SNG) và triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp là
nhiễm trùng đƣờng mật. Do bệnh lý STG phức tạp, chẩn đoán và điều trị chƣa đúng
mức và không đủ phƣơng tiện lấy sạch sỏi, chƣa thể giải quyết nguyên nhân sinh sỏi,
nên (BN) có STG thƣờng có tiền sử mổ đi mổ lại nhiều lần.
Bệnh sinh STG còn nhiều giả thuyết. Yếu tố môi trƣờng và kinh tế-xã hội chứng
tỏ có vai trò quan trọng trong bệnh sinh STG; đặc biệt STG thƣờng gặp ở nông thôn
vùng đời sống kinh tế thấp. Ăn uống ít acid béo bảo hòa dễ làm ứ đọng mật; ăn uống ít
đạm cũng làm giảm yếu tố ức chế β-glucuronidase làm tăng bilirubin chƣa kết hợp tạo
sỏi sắc tố.
Sự nhiễm trùng-ký sinh trùng và hẹp ĐM chắc chắn có liên quan bệnh sinh STG.
Các yếu tố quan trọng trong việc thành lập STG là sự ứ đọng mật, nhiễm trùng và chất
mucin đƣờng mật (do tăng sản tuyến niêm mạc ĐM). Sự thủy giải biliribine kết hợp do
vi trùng, kết tụ thành các sỏi li ti dần hình thành các sỏi lớn hơn. Viêm ĐM tăng sản,
xuất hiện trƣớc sự biến dạng ĐM và sự tạo thành STG gây hẹp làm chậm dòng chảy
mật giúp sỏi phát triển.
Chẩn đoán hình ảnh STG là quan trọng, hiện nay có nhiều phƣơng pháp hiệu quả
từ đơn giản nhƣ siêu âm bụng, đến xâm hại (ERCP, PTC), ít xâm hại (CT scan) và
chính xác, không xâm hại (MRCP)… Chẩn đoán bằng siêu âm, CT scan không cho

thấy hình ảnh hẹp đƣờng mật, ERCP và PTC có chỉ định giới hạn và hiện nay thƣờng
sử dụng điều trị STG. MRCP không xâm hại cho kết quả tốt cho phép xác định vị trí
sỏi mật ở hạ phân thùy (HPT) và đồng thời chẩn đoán các biến chứng của sỏi nhƣ hẹp
đƣờng mật, xơ gan, áp xe gan… giúp cho khả năng lấy sạch sỏi và giải quyết các biến
chứng gan-mật.
Về điều trị, mục tiêu là lấy sạch sỏi đến tối đa, dẫn lƣu tốt đƣờng mật, tránh sót
sỏi và giảm tỉ lệ sỏi tái phát sau này. Tuy nhiên STG vẫn là một thách thức đối với BS
phẫu thuật (PT). Các phƣơng thức điều trị PT nhƣ mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi, mở
3

gan lấy sỏi, nối mật ruột…đều chƣa giải quyết triệt để sỏi mật. Phƣơng pháp không PT
lấy sỏi nội soi qua da (PTCSL) có chỉ định giới hạn, hiệu quả sạch sỏi cao nhƣng tỉ lệ
sỏi tái phát cũng cao. Phƣơng thức tiến công hơn là cắt phần gan bệnh lý, đây là
phƣơng pháp giải quyết triệt để sỏi mật vì lấy sỏi và cả phần gan bệnh lý, có tỉ lệ sỏi
sót và sỏi tái phát thấp nhất. Ngày nay với sự xử dụng thành thạo ống soi OMC mềm
và phƣơng pháp lấy sỏi qua da đã mở thêm con đƣờng lấy STG hiệu quả. Ống soi còn
giúp giải quyết lấy sỏi sót qua đƣờng Kehr sau mổ làm tăng tỉ lệ sạch sỏi. Nhƣ vậy
chƣa có phƣơng thức nào hoàn toàn hiệu quả trong điều trị STG, do đó sự phối hợp
các phƣơng thức điều trị có thể mang lại hiệu quả cao hơn.
Vấn đề khó khăn trong điều trị STG là khó sạch sỏi (sỏi sót) và sỏi tái phát sau
một thời gian theo dõi. Tỉ lệ sỏi sót thay đổi theo phƣơng pháp lấy sỏi, thấp hơn ở
nhóm cắt gan và nhóm lấy sỏi sau mổ. Tỉ lệ sỏi tái phát sau mổ từ 3-30%, thay đổi
theo tác giả, phƣơng pháp điều trị, thời gian theo dõi… Sỏi tái phát thấp nhất ở nhóm
cắt gan, nhóm có lấy sỏi qua đƣờng Kehr sau mổ. Để xử trí sỏi tái phát, nhằm tránh
phải PT lại nhiều lần, có nhiều kỹ thuật mở thông đƣờng mật ra da nhƣ nối mật-ruột
quai dƣới da, nối túi mật-OMC da, mở thông OMC bằng quai ruột biệt lập… để có thể
sử dụng ống lấy sỏi tái phát.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả của điều trị đa mô thức sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài

gan (STG-NG).
Mục tiêu chuyên biệt:
1.Xác định giá trị chẩn đoán hình ảnh của siêu âm, chụp đƣờng mật có cản quang
trong chẩn đoán STG-NG và tổn thƣơng đi kèm.
2.Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy STG-NG, kết hợp
lấy sỏi qua ống nội soi lúc mổ.
3.Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan điều trị STG.
4.Đánh giá hiệu quả của lấy sỏi sót đƣờng mật bằng ống nội soi qua đƣờng ống
Kehr.
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp (Thử nghiệm lâm sàng: Clinical
4

trial)
2. Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân mắc bệnh sỏi đƣờng mật kết hợp trong và
ngoài gan.
3. Dân số nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân bị sỏi đƣờng mật kết hợp trong và ngoài
gan đƣợc điều trị tại BV. Bình Dân và BV. Trƣng Vƣơng.
4. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sỏi mật trong gan và ngoài gan (có thể có sỏi
túi mật)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN chỉ có STG đơn thuần, OMC không dãn.
- Ung thƣ đƣờng mật, nang đƣờng mật, ung thƣ gan kết hợp sỏi.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- BN có STG-NG có kèm rối loạn cơ quan, bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật.
6. Thời gian nghiên cứu: 24 tháng.
7. Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức

Độ tin cậy 95%


Trong đó: p: tỉ lệ hết sỏi sau điều trị đa mô thức # 93% (mục tiêu của NC là đánh
giá sạch sỏi sau khi phối hợp các mô thức điều trị)
d: sai số chọn mẫu= 0,05
n = (1,96)
2
. (0,07) . (0,93) / (0,05)
2

n # 100
8. Phƣơng pháp tiến hành:
8.1 Chẩn đoán: dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh học.
 Lâm sàng: khám xác định:
- BN có hội chứng tắc mật ngoài gan, có cơn đau quặn mật, nhiễm trùng đƣờng
mật.
- BN có tiền căn đau tƣơng tự, đã mổ sỏi mật một đến nhiều lần hay có can thiệp
lấy sỏi.
n =
2
)2/1(
Z
2
d
pq

2

)2/1(
Z
= (1.96)
2

5

- BN chƣa có triệu chứng, đƣợc siêu âm phát hiện sỏi mật.
 Sinh hóa:
- Xét nghiệm sinh hóa thƣờng qui.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, tắc mật, chức năng đông máu.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan khác…
 Hình ảnh học:
- Siêu âm: có hình ảnh STG-NG, tắc mật, trong số trƣờng hợp (TH) có thể
thấy áp xe gan, xơ gan, ung thƣ ĐM …
- MRCP: chỉ định trong một số TH cần khảo sát vị trí STG, cây mật, hẹp ĐM
trong gan, các tổn thƣơng khác đi kèm…
- Chẩn đoán trƣớc mổ:
Xác định STG-NG theo vị trí (gan P, T, 2 bên).
Các bệnh lý đi kèm hẹp ĐM, áp xe gan, xơ gan, ung thƣ đƣờng mật.
8.2 Điều trị:
 Trong cấp cứu:
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm.
- Hồi sức, điều trị kháng sinh mạnh, phổ rộng theo nguyên tắc xuống thang.
- Các TH đáp ứng điều trị tích cực hay sau khi giải áp ĐM cấp cứu, giải quyết
triệt để STG-NG theo chƣơng trình.
 Trong chƣơng trình:
- Nâng đỡ chức năng gan, rối loạn đông máu, bệnh nội khoa đi kèm.
- Phác đồ điều trị chung đối với STG-NG là lần lƣợt áp dụng các mô thức điều trị
sau để lấy sạch sỏi: phẫu thuật mở OMC lấy STG-NG tối đa bằng dụng cụ, đồng

thời phối hợp các phƣơng tiện mới (nội soi, nong đƣờng mật, tán sỏi, rọ…) để lấy
sỏi trong các hạ phân thùy (HPT), phân thùy (PT), và khi có chỉ định thì mới cắt gan
HPT, PT. các TH đều đƣợc đặt ống Kehr 18Fr và lƣu sau mổ để chụp kiểm
tra và tiếp tục lấy sỏi sót qua đƣờng Kehr cho đến khi sạch sỏi.
8.2.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi:
- BN đều đƣợc gây mê nội khí quản.
- Đƣờng mổ thƣờng sử dụng là giữa trên rốn, mở rộng dƣới rốn khi cần. Có thể
theo đƣờng mổ cũ lần trƣớc để tránh dính ruột thêm (sẹo mổ cạnh giữa P, dƣới
6

sƣờn…)
- Cuống gan đƣợc bộc lộ rõ, đƣờng mật ngoài gan đƣợc bộc lộ từ đoạn OMC trên
tá tràng lên đến ống gan (ỐG) chung và một phần ỐG P, T. Những TH đã mổ trƣớc
một đến vài lần thì mục tiêu là bộc lộ OMC, ỐG bằng cách bóc tách từ bờ dƣới gan
để tìm ra cuống gan, không cần bóc tách nhiều để tránh gây tổn thƣơng tá tràng, đại
tràng. Thủ thuật Kocher ít thực hiện chỉ sử dụng khi cần bộc lộ phần dƣới OMC.
- OMC có khi dễ xác định vì dãn lớn, có sỏi lớn, trong TH không rõ cần chọc hút
để xác định. Trong TH khó xác định OMC do viêm dính do mổ nhiều lần cần chọc
hút hay siêu âm lúc mổ.
- đƣợc mở dọc ở đoạn cao ỐG gần ỐG P, T. Qua chổ mở OMC dùng
các dụng cụ nhƣ kềm Randall, Mirrizi bơm rửa… để lấy sỏi. Có thể kết hợp mở
gan qua chủ mô lấy STG.
- Sử dụng ống soi OMC mềm 5mm, phối hợp rọ và tán sỏi thủy điện lực để lấy
sỏi trong các nhánh HPT, PT…
- Các chỗ hẹp ĐM phát hiện lúc soi ĐM có thể đƣợc nong bằng các ống nong
khẩu kính tăng dần.
- Sau khi thực hiện lấy sỏi tƣơng đối tích cực và kéo dài, khả năng sạch sỏi cao,
OMC đƣợc may lại và dẫn lƣu ống Kehr 18-20 Fr.
- Trong một số ít TH sỏi chỉ ở 2 ỐG P,T, ở bên gan T, khả năng lấy sạch sỏi cao,
sau khi nội soi kiểm tra kỹ không còn sót sỏi, OMC có thể đƣợc may kín.

- Ghi nhận chẩn đoán sau mổ:
Xác định lại vị trí sỏi (gan P, T, 2 bên), số lƣợng sỏi
Các bệnh lý đi kèm hẹp ĐM, Áp xe gan, Ung thƣ ĐM…
8.2.2 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt gan:
- BN đƣợc tiến hành mở OMC lấy STG-NG nhƣ trên mục 8.2.1
- Thực hiện cắt gan khi có chỉ định cắt gan HPT, PT hoặc một bên gan nhƣ sau :
Hẹp ĐM trong gan với ĐM phần xa dãn lớn chứa đầy sỏi. (# 30-50% có hẹp
ĐM.)
Đa áp xe gan khu trú.
Xơ teo gan khu trú chứa đầy sỏi.
Ung thƣ ĐM một bên gan.
7

- Cắt gan trong STG-NG thƣờng là cắt PT bên T, gan T; cắt PT, HPT gan bên P ít
thực hiện.
- Kỹ thuật cắt gan sử dụng PP đi qua chủ mô của cố GS. TT. Tùng, tuy nhiên do
viêm dính nhiều nên cắt gan do biến chứng sỏi mật có khi khó khăn và chảy máu
nhiều.
- Trong lúc cắt gan có khi kết hợp mở ống gan (hepatotomy) lấy sỏi kẹt rồi may
lại ĐM.
8.2.3 Phẫu thuật mở OMC và nối mật-ruột:
- BN đƣợc tiến hành mở OMC lấy STG-NG nhƣ trên mục 6.2.1
- Chỉ định nối mật-ruột da: BN mổ sỏi mật nhiều lần, khả năng sót sỏi, sỏi tái
phát cao.
- Các kiểu ra da (sau khi cắt túi mật):
Nối OMC-hỗng tràng một quai dƣới da.(quai ruột ra da thƣờng ngắn thẳng).
Nối OMC-ruột da bằng một quai ruột biệt lập.
Nối túi mật-OMC, túi mật dƣới da.
- Sử dụng miệng nối da để kiểm tra và lấy sỏi mật sót
hay tái phát bằng ống nội soi OMC.

 Theo dõi sỏi sót sau mổ:
- Sau ngày hậu phẫu 7, chụp ĐM qua Kehr:
Nếu sạch sỏi, cột Kehr và rút bỏ sau 3-4 tuần.
Nếu còn sót sỏi, lƣu Kehr. Sau mổ từ tuần lể thứ 3, lấy sỏi nội soi qua đƣờng
Kehr bằng rọ và tán sỏi thủy-điện lực, thƣờng cần từ 2-5 lần để lấy sạch STG.
8.3 Kết quả điều trị: (nghiên cứu không đánh giá tỉ lệ sỏi tái phát vì thời gian
nghiên cứu chỉ trong 2 năm)
 Đánh giá sót sỏi sau PT bằng 3 phƣơng tiện nội soi đƣờng mật, chụp hình đƣờng
mật, siêu âm:
- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật.
- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật và cắt gan.
- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật kèm lấy sỏi qua nội soi, nong ĐM trong TH có hẹp
ĐM.
- Tỉ lệ các tai biến lúc mổ (lủng ruột, chảy máu, chảy máu đƣờng mật)
8

- Tỉ lệ biến chứng sau mổ, sau các thủ thuật can thiệp…
 Xử trí sót sỏi :
- Lấy sỏi bằng nội soi qua đƣờng Kehr.
- Lấy sỏi bằng nội soi qua các miệng .
 Đánh giá tỉ lệ sạch sỏi sau điều trị phối hợp đa mô thức bằng 3 phƣơng tiện: ống
NS, chụp đƣờng mật qua Kehr, siêu âm gan-mật.
 So sánh tỉ lệ này với các tỉ lệ lấy sạch sỏi của các nghiên cứu trƣớc.
1. Phương tiện, dụng cụ sử dụng :
- Dụng cụ phẫu thuật gan-mật để thực hiện lấy sỏi mật lúc mổ.
- Ống NS ĐM Olympus 4.9mm, điều khiển 4 hƣớng.
- Máy tán sỏi thủy-điện lực Karl-Storz với probes tán sỏi.
- Rọ lấy sỏi, bóng nong ĐM qua ống NS.
2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu :
- Số liệu thu thập đƣợc nhập, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 13.5.

- Các biến số mô tả nhƣ tuổi, phái, vị trí sỏi, biến chứng sỏi…đƣợc tính bằng tần
số, tỉ lệ%
- Đánh giá kết quả điều trị dựa vào tiêu chuẩn:
Sạch sỏi: sau khi lấy hết sỏi đƣờng mật đƣợc kiểm tra bằng cả 3 phƣơng pháp
nội soi đƣờng mật, siêu âm sau mổ và chụp đƣờng mật có cản quang.
Chƣa sạch sỏi nếu còn hình ảnh sỏi trong 3 PP trên.
- Kết quả đƣợc trình bày theo bảng biểu.
TỔNG QUAN
Sỏi trong gan (STG) đƣợc định nghĩa là sỏi mật ở trên hợp lƣu 2 ống gan. STG
là bệnh có dịch tể học, bệnh sinh và phƣơng thức điều trị riêng biệt. Bệnh này hiếm
gặp ở các nƣớc phƣơng Tây nhƣng là dịch tể ở một số nƣớc Châu Á. Hầu hết là sỏi
tiên phát thành lập tại đƣờng mật (ĐM) trong gan, hiếm trƣờng hợp là sỏi thứ phát, di
chuyển từ túi mật hay ống mật chủ lên đƣờng mật trong gan. Bệnh có thể kết hợp hẹp
ĐM, bệnh nguyên phát ở ĐM (bệnh Caroli, nang ĐM, viêm sơ hóa ĐM), ung thƣ hay
nhiễm ký sinh trùng.
I .DỊCH TỄ:
STG đƣợc mô tả khởi đầu nhƣ là bệnh viêm gan-đƣờng mật phƣơng Đông do có
9

tần suất cao ở một số nƣớc Châu Á hay một số vùng dịch tễ bệnh. Bệnh thƣờng gặp ở
độ tuổi 50-70; tỉ lệ Nam/Nữ: 1/1,2.
Ở Việt Nam cũng nhƣ một số nƣớc ở Nam Á Châu là vùng dịch tể của STG với tỉ
lệ thay đổi khoảng 20-50% các trƣờng hợp sỏi mật. Ờ các nƣớc phƣơng Tây tỉ lệ bệnh
< 1% các trƣờng hợp sỏi mật (tần suất từ 0,6-1,3%) Nhật (2,2 % sỏi mật) có thể do tỉ lệ
cắt túi mật / PTNS tăng và hầu hết bệnh nhân (BN) bị STG thứ phát sau sỏi TM hay
sỏi OMC. Tỉ lệ STG tăng dần ở các nƣớc phƣơng Tây do sự di dân từ các nƣớc có tần
suất bệnh cao và tỉ lệ bệnh cao ở nhóm dân di cƣ.
STG tiên phát mà không có sỏi túi mật (STM) thƣờng gặp ở các nƣớc Châu Á và
do bệnh sinh khác biệt và là nhiễm ký sinh trùng. Tần suất bệnh cao ở các nƣớc
có điều kiện vệ sinh và dinh dƣỡng kém gợi ý là đời sống kinh tế-xã hội thấp có liên

quan bệnh sinh sỏi. Gần đây quan sát sự thay đổi về đời sống kinh tế và lối sống ở
Nhật góp phần làm giảm tỉ lệ STG và tăng STM. Cũng vậy STG giảm ở Đài Loan và
Đại Hàn liên quan sự cải thiện đời sống kinh tế. Tần suất liên quan STG với sỏi mật là
1,7% ở Singapore, 2 % ở Nhật, 3,1% ở Hồng kông, 11,7% ở Malaysia, 17% ở Nam
Hàn, 38% ở Trung Quốc và 47,3% ở Đài Loan. Châu Mỹ Latin là 2-7%. Ở Việt Nam
STG chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật từ 13-30% theo V.Tần và ĐK.Sơn
(9,7)
.

Hình 1. Tần suất thay đổi của sỏi trong gan ở một số nƣớc
II .BỆNH SINH:
Bệnh sinh STG phức tạp và hiểu biết chƣa hoàn toàn. Các bƣớc thành lập STG
có thể liên quan nhiều yếu tố nhƣ ứ đọng mật, nhiễm trùng ĐM (NTĐM), suy dinh
dƣỡng, nhiễm ký sinh trùng.
10

Bảng 1: Bệnh sinh và nguyên nhân sỏi trong gan
BỆNH SINH
NGUYÊN NHÂN
STG TIÊN PHÁT

Hẹp ĐM
Sau mổ, do y căn

Viêm xơ hẹp ĐM tiên phát

Bệnh Caroli

Ung thƣ ĐM
Nhiễm trùng

Nhiễm KST

Viêm ĐM tái diễn
Rối loạn di truyền
Bệnh tán huyết
STG THỨ PHÁT

Sỏi di chuyển
Sỏi TM hay sỏi OMC

Hẹp ĐM gây nên ứ đọng mật và nhiễm trùng do vi trùng di chuyển từ ruột.
Nhiễm khuẩn liên quan chặt chẻ STG và vi trùng thấy trong mật của 90% trƣờng hợp
(TH). STG làm tăng sự ứ đọng mật, giúp VT phát triển, tạo vòng lẩn quẩn.
Vi trùng đến ĐM qua đƣờng tĩnh mạch cửa (TMC), bạch huyết, và đi lên qua nhú
Vater. Vi trùng đƣợc phân lập đa số là Gr(-) hiếu khí nhiều nhất là E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas…hay kỵ khí Bacteroides, Clostridium. β-glucoronidase hay enzymes
khác do vi trùng tiết ra, thủy giải bilirubine trực tiếp thành gián tiếp, kết tủa thành
calcium bilirubinate. Sự bẻ gẩy lecithine mật do phospholipase vi trùng tạo nên acid
béo tự do lysophospholipid có thể kết tủa. Mới đây ngƣời ta cho rằng vi khuẩn tiết ra
lipo-polysaccharide kích thích bài tiết mucin làm tăng sự thành lập sỏi sắc tố mật.
Nhiễm ký sinh trùng nhƣ Clonorchis sinensis hay Ascaris lumbricoides gây nên
viêm mạn, kích thích bài tiết mucin và cung cấp 1 nidus cho thành lập sỏi mật; thành
phần KST và trứng là điểm khởi phát cho calcium bilirubinate kết tủa tạo sỏi.
Ứ đọng mật do bất thƣờng giải phẫu (bẩm sinh hay mắc phải) và bất thƣờng di
truyền. Những nguyên nhân của hẹp dãn ĐM là bệnh Caroli, nang ĐM, viêm xơ ĐM,
bất thƣờng kênh chung mật-tụy. Hẹp ĐM mắc phải có thể lành, ác hay do y căn
phẫu thuật hay ERCP (sau mổ ĐM, sau nối mật-ruột, sau ERCP).
Yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ STG là bệnh tán huyết làm tăng bilirubin, làm
tăng nguy cơ sinh sỏi khắp nơi trong gan.
Yếu tố môi trƣờng và kinh tế-xã hội chứng tỏ có vai trò quan trọng trong bệnh

sinh STG. Đặc biệt STG thƣờng gặp ở nông thôn vùng đời sống kinh tế thấp. Ăn uống
ít acid béo bảo hòa dễ làm ứ đọng mật. Ăn uống ít đạm cũng làm giảm yếu tố ức chế
11

β-glucuronidase làm tăng bilirubin chƣa kết hợp và sỏi sắc tố.
Sự nhiễm trùng-ký sinh trùng và hẹp ĐM chắc chắn có liên quan bệnh sinh STG.
Các yếu tố quan trọng trong việc thành lập STG là sự ứ đọng mật, nhiễm trùng và chất
mucin đƣờng mật (do tăng sản tuyến niêm mạc ĐM). Sự thủy giải biliribine kết hợp do
vi trùng, kết tụ thành các sỏi li ti dần hình thành các sỏi lớn hơn. Viêm ĐM tăng sản
xuất hiện trƣớc sự biến dạng ĐM và sự tạo thành STG gây hẹp làm chậm dòng chảy
mật giúp sỏi phát triển. Đo vận động cơ thắt Oddi ở BN STG và sỏi ống mật chủ
không thấy có khác biệt.
III. LOẠI SỎI VÀ VỊ TRÍ:
STG chia thành 2 loại sỏi sắc tố và sỏi cholesterol. Sỏi sắc tố chiếm # 90% TH và
thƣờng có màu nâu đến cam, bề mặt xù xì, hình bầu dục hay nhiều mặt và dễ vở. Đƣợc
cấu tạo 60% calcium bilirubinate và acid béo và 20% cholesterol với khung sƣờn là
glycoprotein. STG loại này thƣờng kết hợp với tạo khúm VT và nhiễm trùng ĐM.
Sỏi cholesterol thƣờng thấy trong túi mật và OMC ít khi thấy trong gan, có màu
trắng vàng nhỏ cứng, mắt cắt có tinh thể crytal.
Sự phân bố STG cũng đặc biệt. STG đơn thuần tỉ lệ từ 18-51%. STG trái (T)
nhiều hơn (45-55%), STG phải (P) (11-26%) và 2 bên (26-31%). Ở thùy đuôi là 6%.
Có giả thuyết là đƣờng cong của đƣờng mật gan T dài hơn gan P, giúp giải thích
nguyên nhân STG (T) nhiều hơn. Khảo sát động học mật bằng 99m Tc –EDTA cho
thấy thời gian đƣờng cong dài hơn (có ý nghĩa) ở BN có STG so với ngƣời thƣờng.
IV .BỆNH HỌC:
Đại thể gan lớn, có sẹo, và dính ở bao gan. Thay đổi mô học đƣờng mật (ĐM)
của STG xếp thành 3 loại viêm đƣờng mật tăng sản mạn, mƣng mủ và mô hạt mạn. Ở
BN bị viêm ĐM tái diễn thấy có teo HPT gan do tắc TMC nhánh HPT.
Dấu hiệu bệnh học đầu tiên của STG là dãn ĐM với sỏi, mảnh sỏi và mủ. Có
hình ảnh mô học của NTĐM nhƣ tăng sản ống mật, tế bào viêm hầu hết là đa nhân,

hoại tử tế bào gan thƣờng ở khoảng cửa. Viêm mạn đƣa đến tăng mô xơ hóa ở khoảng
cửa quanh ống mật. Niêm ống mật có nhiều thay đổi do NTĐM mạn. Cũng thƣờng
thấy thay đổi không điển hình ở niêm ống mật và ung thƣ tế bào ĐM # 5% BN, do cơ
chế kích thích mạn đƣờng mật do tắc mật, sỏi, KST dẫn đến tăng sản tuyến niêm mạc
ĐM và sau đó là UTĐM.
12

V.TRIỆU CHỨNG HỌC:
Bệnh sử lâm sàng STG có đặc điểm là đau bụng tái diễn và sốt. Đau ở thƣợng vị
và HSP và kéo dài vài giờ đến vài ngày trƣớc khi mất đi tự nhiên. Vàng da thoáng qua
có thể xảy ra sau khi đau. Tắc mật giúp vi trùng tăng trƣởng và làm NTĐM xảy ra với
tam chứng Charcot điển hình: sốt lạnh, vàng da, đau HSP. Sự phân bố triệu chứng của
BN phƣơng Đông và Tây có khác biệt.
Triệu chứng đầu tiên thƣờng gặp là đau 1/4 bụng trên P ở 70% TH. Vàng da và
sốt chỉ chiếm khoảng 10-30%.
Những TH không triệu chứng xuất hiện ngày càng nhiều chiếm khoảng 16,1% do
sự phát triển của hình ảnh học. Có những thay đổi đƣợc xác định trên xét nghiệm (XN)
nhƣ tăng GGT, bilirubin, phosphatase kiềm.
Tiền căn có mổ mật chiếm đến 42% và hơn 22% BN đã có mổ mật hơn 2 lần.
Về mặt lâm sàng Nhóm nghiên cứu STG ở Nhật chia mức độ triệu chứng STG
thành 4 độ (grade):
- Độ 1: không có triệu chứng (20%).
- Độ 2: có đau bụng (25%).
- Độ 3: có vàng da thoáng qua hay NTĐM.
- Độ 4: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay UTĐM. (Độ 3 và 4: 55%).
STG gây tắc cây mật trong gan với ứ mật HPT mạn có thể đƣa đến áp xe gan.
Thƣờng thì NTĐM HPT mạn dẫn đến viêm tắc TMC HPT. Biến chứng ít xảy ra là áp
xe gan dò vào TMC gây chảy máu ĐM.
Tắc mật mạn với NTĐM tái diễn có thể dẫn đến hẹp ĐM và xơ gan thứ phát.
Tăng áp lực TMC và dãn TM thực quản biểu hiện giai đoạn (GĐ) trễ của bệnh.

UTĐM kết hợp STG có tỉ lệ 5,7-17,5%. STG là yếu tố nguy cơ của UTĐM ở
khoảng 10% BN STG ở Nhật. STG có trƣớc UTĐM ít nhất 10 năm, sự liên quan thời
hạn này đƣợc cho là STG làm nặng hơn tiến trình viêm mạn và gây thoái hóa niêm
mạc rồi đƣa đến UTĐM.
Có nhiều thay đổi về di truyền ở niêm ĐM ở BN bị STG, có thể là một phần các
bƣớc sinh ung của quá trình đƣa đến UTĐM.
Nghiên cứu mới cho thấy sự hiện diện của H.pylori kháng mật trong mật và niêm
ĐM của một số BN bị STG; nhiễm H.pylori có thể kích thích chu kỳ tăng sản tế bào
13

ĐM nhƣ vậy thúc đẩy biến đổi ác tính.
UTĐM trong gan đƣợc nghi ngờ ở BN có STG lâu trên 10 năm, khoảng 40 tuổi
hay hơn với sụt cân, tăng alcaline phosphatase, albumin huyết thanh, CEA cao hơn
4,2ng/ml và nếu STG 2 thùy gan thì nguy cơ UTĐM cao hơn.
Tuy vậy tỉ lệ kết hợp UTĐM cao hơn ở STG loại cholesterol (# 30%) so với sỏi
sắc tố (# 3%).
VI. CHẨN ĐOÁN:
Với sự phát triển của những phƣơng pháp hình ảnh học (PPHA) mới, nên hiện
nay STG đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ chính xác hơn. Bác sĩ (BS) hình ảnh học, BS nội
soi và BS phẫu thuật cần có hiểu biết về giải phẫu (GP) đƣờng mật PT và HPT gan.
Chẩn đoán hình ảnh không xâm hại cho STG nhƣ siêu âm (SÂ), điện toán cắt lớp
(CT), cộng hƣởng từ mật tụy (MRCP). Những phƣơng tiện có những lợi ích và giới
hạn, nhƣng kết hợp cả 3 loại thì cho nhiều thông tin chính xác về STG, vị trí, và những
bất thƣờng về ĐM.
Mức độ các tổn thƣơng ĐM ở STG có thể xếp thành 4 loại theo phân loại
Tsunoda:
- Loại I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan.
- Loại II: dãn lớn ĐM trong gan nhƣng không có hẹp ĐM.
- Loại III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng, kèm hẹp ĐM trong gan ở 1 bên
gan.

- Loại IV: nhƣ loại III ở 2 bên gan.
6.1 Siêu âm:
PPHA đáng tin cậy, không xâm hại, rẽ tiền. SÂ là bƣớc đầu chẩn đoán STG, có
lợi ích là dễ thực hiện và không cần sửa soạn BN. SÂ mô tả GP ĐM và vạch rõ chổ
dãn ĐM. Trong hầu hết BN 85-90% SÂ cho thấy sỏi ở trong ĐM dãn. Sỏi trên SÂ có
hình điểm sáng và có bóng lƣng sau sỏi, sỏi có nhiều calcium có rìa sáng. Sỏi
cholesterol có ít calcium cũng có thể thấy rõ. Có hơi ĐM có thể khó phân biệt với sỏi,
tuy nhiên thay đổi tƣ thế BN giúp chẩn đoán phân biệt. SÂ giúp xác định dãn ĐM
trong gan với áp xe gan.
6.2 Điện toán cắt lớp (CT):
CT là phƣơng tiện có ích chẩn đoán STG. CT mô tả chính xác GP ĐM dãn và
14

chỗ hẹp. Hiếm khi xác định trực tiếp hẹp ĐM trên CT. Tỉ lệ phát hiện STG không tốt
nhƣ SÂ vì nhìn thấy sỏi tùy thuộc lƣợng calcium. Sỏi nhiều calcium hiện lên nhƣ cấu
trúc cƣờng độ cao trong ĐM dãn, trong khi sỏi có lƣợng calcium thấp khó phân biệt
với mật do đậm độ tƣơng đƣơng. Hơn nữa CT mô tả dấu hiệu bệnh gan mãn và biến
chứng của bệnh nhƣ áp xe gan. CT có lợi trong chẩn đoán biến chứng mạch máu nhƣ
huyết khối TMC ở HPT, cho biết vị trí sỏi, mức độ teo của phần gan bị ảnh hƣởng,
đƣờng mật phân thùy (PT) và hạ phân thùy (HPT), áp xe gan, tăng áp lực TMC do xơ
gan, chẩn đoán UTĐM khó khăn.
6.3 Cộng hưởng từ mật-tụy:
MRCP trở thành tiêu chuẩn vàng trong các phƣơng tiện chẩn đoán không xâm
hại ĐM trong gan. MRCP cho thấy hình ảnh GP ĐM, dãn ĐM và STG. Nó hoàn toàn
thay thế 2 chẩn đoán hình ảnh xâm hại ERCP và PTC, mà hiện nay chỉ sử dụng trong
điều trị. Độ nhạy và đặc hiệu của MRCP trong phát hiện STG bên P và T là 90%. Sỏi
biểu hiện là vùng tín hiệu thấp và sự thay đổi của cây mật đƣợc mô tả chính xác.
MRCP xác định là viêm xuất huyết ĐM tái phát (VXHĐMTP) hay hẹp ĐM kiểu khác.
MRCP có tăng quang Gadolinium xác định cấu trúc mạch máu và những biến chứng.
6.4 ERCP và PTC:

Là những kỹ thuật chụp ĐM trực tiếp cho thấy GP tốt nhất và có độ nhạy cao
nhất trong xác định hẹp ĐM. Hiện nay chụp trực tiếp này đƣợc thay bằng phƣơng tiện
hình ảnh không xâm hại. Độ nhạy và đặc hiệu của ERCP có vẻ thấp hơn MRCP trong
phát hiện STG vì ĐM ngoại biên sau chỗ tắc thì ERCP thƣờng không thấy đƣợc, hay
cần phải bơm cản quang mạnh nên dễ gây ra NTĐM. Hơn nữa ERCP có thể gây nên
biến chứng nhƣ NTĐM, viêm tụy, xuất huyết và thủng.
PTC phƣơng tiện độ nhạy cao hơn để phát hiện ĐM ngoại biên tuy nhiên nó xâm
hại với biến chứng đáng kể. PTC giới hạn ở nhóm BN có chỉ định điều trị nhƣ lấy sỏi,
sinh thiết trong ống mật, dẫn lƣu mật.
Theo N.Đ.Hối
(4)
độ nhạy của siêu âm, CT-scan, MRCP trong chẩn đoán STG lần
lƣợt là 95,7%; 87,8-94,4% và 96,15%. Độ đặc hiệu lần lƣợt là 97,3%; 94-97,1%;
90,9%. Độ chính xác lần lƣợt là 96,9%- 91,9%- 95,9%. Đối với sỏi ngoài gan, độ nhạy
của Siêu âm, CT- scan, MRCP lần lƣợt là 86,6-96,6%; 86,8-90,3%; 96,5%. Độ đặc
hiệu lần lƣợt là 97,4-98,5%; 97,2-98%; 97,67%. Độ chính xác lần lƣợt là 94-98,2% ;
15

92,7-93,5%.
VII. ĐIỀU TRỊ:
STG là một thách thức thực sự trong điều trị, đặc biệt nếu có hẹp hay dãn ĐM
trong gan.
Mục đích đầu tiên của điều trị là lấy sạch sỏi để loại trừ các đợt NTĐM và chận
đứng sự tiến triển của bệnh có thể đƣa đến xơ gan. Không có một phƣơng thức điều trị
tuyệt đối nào, phản ảnh sự phức tạp tự nhiên của STG và tình trạng đa dạng của BN,
do đó cần tính đến điều trị đa mô thức.
DW.Chen
(15)
: nguyên tắc của phẫu thuật triệt để STG là lấy sạch STG-NG, ĐM
bị hẹp, và dẫn lƣu tốt nhánh ĐM phần gan bị tổn thƣơng.

Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị: nội soi, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật
mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần ống mật chủ và sỏi túi mật. Sỏi trong gan vẫn còn là
bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trƣng vì tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái
phát cao
(22)
. Tỉ lệ tái phát của sỏi đƣờng mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi
trong gan từ 40- 63,3%
(22,23)
.
Kế hoạch điều trị STG khởi đầu là chẩn đoán chính xác. Cố gắng thực hiện lấy
sỏi xuyên gan qua da (PTCSL) trƣớc những thủ thuật khác để xác định tình trạng
đƣờng mật trong gan, vị trí sỏi cũng nhƣ vị trí và mức độ hẹp hay dãn ĐM. Hơn nữa
PTCSL đƣợc thực hiện trên BN có STG khó lấy nhƣ STG (P) và STG 2 bên. Một
trong những lý do phải thực hiện nhiều thủ thuật ngoại khoa điều trị STG vì điều trị
khởi đầu không thích đáng nên có những biến chứng về sau do sỏi sót hay sỏi tái phát.
Sự tiến bộ mới trong kỹ thuật y khoa và kết quả của quá trình phẫu thuật nhƣ cắt
gan đã cải thiện. Hơn nữa điều trị không xâm hại nhƣ tán sỏi xuyên gan qua da
(PTCSL) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) đã đƣợc thiết lập vững chắc.
7.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật:
7.1.1 Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP):
ERCP có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đƣờng mật, đƣợc xem
là phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh sỏi ống mật
chủ. Tuy nhiên, ERCP có giới hạn đối với các tổn thƣơng phía trên rốn gan, có phẫu
thuật dạ dày trƣớc đó, hẹp ống mật chủ và túi thừa tá tràng.
Với hệ thống nội soi mẹ-con kết hợp với các phƣơng pháp tán sỏi, giúp điều trị
16

đƣợc sỏi trong gan, tỉ lệ sạch sỏi 64%
(22)
.

Tuy nhiên, phƣơng pháp này không đƣợc ứng
dụng rộng rãi trong điều trị sỏi trong gan do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao và hiệu quả
thấp.
ERCP và cắt cơ vòng Oddi (ES) lấy sỏi có khuyết điểm là không bảo tồn chức
năng cơ vòng Oddi. Nhiều tác giả dùng phƣơng pháp nong cơ vòng để lấy sỏi nhƣng
làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp.
7.1.2 Nội soi xuyên gan qua da (PTCS):
Phƣơng pháp này đƣợc Takada đề xuất năm 1974 để xử lý các bệnh lý đƣờng
mật. Nimura áp dụng lấy sỏi xuyên gan qua da lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây
là phƣơng pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất, áp dụng cho
những trƣờng hợp
(9,41)
:
Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật.
Bệnh nhân bị sỏi gan với ống mật chủ không dãn.
Bệnh nhân đã đƣợc nối mật-ruột.
Bệnh nhân không đồng ý mổ.
Thất bại với các phƣơng pháp khác.
Các phƣơng tiện hỗ trợ nhƣ: siêu âm, nội soi, C-arm, tán sỏi Laser hoặc điện thủy
lực, các loại rọ…Đƣờng hầm lấy sỏi xuyên gan qua da đƣợc nong và lƣu ống 18F, đôi
khi cần 2 đƣờng hầm lấy sỏi, việc lấy sỏi qua nội soi có thể thực hiện nhiều lần đến khi
hết sỏi.
Tỉ lệ sạch sỏi 78,0 - 85,3%
(14,22,41)
. Tỉ lệ biến chứng lớn 1,6%: rách gan, áp xe gan,
áp xe trong bụng, rách đƣờng hầm
(22).
Theo dõi nhiều năm, tỉ lệ sỏi tái phát 59%.
Có một số chống chỉ định nhƣ rối lọan đông máu, báng bụng, suy gan, bệnh nhân

không hợp tác
(8,41).

Trong những trƣờng hợp cấp cứu, dẫn lƣu xuyên gan qua da là một điều trị bƣớc
đầu giúp bệnh nhân qua đƣợc tình trạng nặng nhƣ sốc nhiễm trùng, đã mổ mật nhiều
lần, nguy cơ phẫu thuật cao.
Nội soi xuyên gan qua da còn đƣợc dùng trong xử lý hẹp đƣờng mật, chỗ hẹp có
thể đƣợc nong bằng rọ, bằng ống, bằng bóng áp lực. Trong một số trƣờng hợp cần lƣu
ống qua chỗ hẹp bằng ống silicon 18F 6-12 tháng hoặc đặt stent kim loại vĩnh viễn.
PTCS đƣợc sử dụng để lấy STG tiên phát hay sót. Đầu tiên PTBD đƣợc thực hiện