Đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng thoái hoá cột sống cổ bằng vật lý trị liệu kết hợp với vận động trị liệu tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viên bạch mai

Đặt vấn đề
Cột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻo nhất, có tầm vận động linh hoạt
hơn cột sống thắt lng và luôn phải chịu một trọng lực thờng xuyên, tuy nhẹ
nhng nó phải chịu co cơ thờng xuyên và liên tục của các cơ vùng gáy vì vậy sẽ
tạo nên một áp lực đặc biệt trên các đĩa đêm [15]. Cùng với quá trình lão hoá,
tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm sẽ dẫn đến
THCSC (hay còn gọi là h cột sống). THCSC có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng thứ 2
sau thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống (theo Spencer - 1989) ở Nhật Bản là
1,54/100.000 dân (theo Boluc Bum 1996). ở Việt Nam ngày nay do sự phát
triển của vô số hoạt động của con ngời ngày càng phong phú, đa dạng THCSC
lại thờng khởi phát ở độ tuổi lao động, liên quan đến t thế lao động nghề
nghiệp nh ngồi làm việc phải cúi cổ lâu hoặc động tác đơn điệu lặp đi lặp lại
của đầu đòi hỏi sự chịu đựng và thích nghi của cột sống cổ (CSC). Nên tỷ lệ
THCSC ngày càng tăng 64,86% biểu hiện ở lứa tuổi lao động 36-39. Theo
Nguyễn Văn Chơng nghiên cứu hàng năm có khoảng 8 - 10% bệnh nhân đến
điều trị tại khoa Thần kinh bệnh viện Quân Y 103 bị THCSC, Trần Ngọc Ân
THCSC chiếm tỷ lệ 14% trong số bệnh nhân có thoái hoá [1]. Nguyễn Xuân
Nghiên bệnh đau cột sống do tắc nghẽn có thoái hoá chiếm 16,83% [17].
Trong đó 51,35% THCSC đã tác động đến sản xuất, y tế xã hội. THCSC có
biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi lao động từ 30 tuổi trở lên [15, 13] nhiều nhất là
từ 40 - 49 chiếm tới 51,35% [13].
Do đặc điểm của cấu trúc chức năng, cùng với sự gia tăng của tuổi tác,
cột sống cũng có biến đổi sinh lý - bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúc
của chúng. Các biến đổi này thờng biểu hiện rất đa dạng, phổ biến (thoái hoá
(TH) viêm chấn thơng (CT)). Hiệu quả cũng theo mức độ sẽ ảnh hởng tới toàn
bộ não bộ cũng nh toàn bộ các hoạt động của cơ thể với nhiều HC khác nhau
(hội chứng (HC) thiểu năng tuần hoàn não, HC vai gáy, HC vai cánh tay) [13,
[14].
THCSC không gây đến tử vong nhng bệnh có tính chất đau dai dẳng ảnh
hởng tới sức khoẻ - tâm lý, kinh tế và chất lợng cuộc sống của ngời bệnh. Mặt
khác nếu không đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời bệnh tiến triển từng đợt,

nặng dần gây chèn ép tuỷ, bệnh nhân trở thành tàn phế [13]. Vì vậy THCSC
ngày càng trở thành vấn đề quan trọng trong việc CSSK cộng đồng và là mối
quan tâm của nhiều chuyên ngành nội, thần kinh, phẫu thuật, phục hồi chức
năng, chẩn đoán hình ảnh.
THCSC tác động không nhỏ tới nền kinh tế, xã hội của đất nớc vì những
chi phí trong điều trị. Tại Mỹ THCSC chiếm tới 151000 ngời, với chi phí hàng
năm lên tới 40 tỷ USD cho các bệnh nhân thoái hoá cột sống cổ [26]. Tại Pháp
cũng chi tới 6 tỷ franc cho những bệnh nhân thoái hoá [2].
Theo tài liệu của Reuter Health, ở châu Âu đau mạn tính tiêu tới 34 tỷ
Euro mỗi năm, trong đó đau do viêm khớp và thoái hoá khớp chiếm 34% bệnh
nhân. ở Việt Nam, tuy cha có thống kê cụ thể về chi phí điều trị cho những
bệnh nhân có thoái hoá nhng đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị
THCSC bằng các phơng pháp khác nhau, theo y học hiện đại có thể dùng
thuốc chống viêm giảm đau toàn thân, kéo giãn CSC, điều trị bằng nhiệt
(hồng ngoại, nớc nóng, parraphin), theo y học cổ truyền kết hợp với châm
chứu bấm huyệt, kéo giãn trị liệu đã giải quyết đ ợc đáng kể các triệu chứng
do THCSC gây nên.
Trong khi đó lại khắc phục đợc hạn chế của một số phơng pháp khác.
Điều trị bằng thuốc NB chịu tác dụng phụ của thuốc và phải bỏ ra một nguồn
kinh phí lớn. Nhng phơng pháp PHCN kết hợp với vận động trị liệu ngời bệnh
khắc phục đợc các hạn chế trên
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả PHCN trên bệnh nhân THCSC bằng vật lý trị
liệu kết hợp với vận động trị liệu
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng tới kết quả điều trị THCSC.
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu chức năng cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt sống giữa C
I

và C
II
không có đĩa đệm, 1 đĩa đệm
chuyển đoạn là đĩa đệm cổ lng C
VII
- D
1
.
Cột sống cổ là trụ cột chính để giữ và vận động đầu, cong ra trớc, di động
nhiều, các mỏm khớp hơi nghiêng nên dễ bị tổn thơng (thờng gặp ở đoạn
chuyển tiếp C
V
- C
VI
coo [4, 11, 15, 25].
Hình 1.1. Các đốt sống cổ trên ghép lại (nhìn sau trên)
1.1.1. Đặc điểm chung của các đốt sống cổ
- Mỗi đốt sống gồm hai phần: Thân đốt sống ở phía trớc, cung đốt sống ở
phía sau. Thân đốt sống có đờng kính ngang dài hơn đờng kính trớc sau. Mỗi
cung đốt sống gồm hai cuống cung nối hai mảnh cung đốt sống vào thân đốt
sống, có một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (2 mỏm khớp trên và
2 mỏm khớp dới).
- Mỏm khớp: Diện khớp tơng đối phẳng rộng.
Gai sống: đỉnh của gai sống tách làm 2 củ, gai sống dài dần từ C
II
đến C
VII
.
- Lỗ đốt sống: Các lỗ to dần từ đốt C
I

đến C
V
, sau đó nhỏ dần ở đốt C
VI
và C
VII
.
* Đốt sống cổ I (đốt đội):
Hình 1.2. Đốt đội (C
I
)
(Nhìn trên)
- Mặt trên tiếp khớp với 2 lồi cầu của xơng chẩm.
- Không có gai sống và thân đốt sống.
- Có 2 cung giống nh đai vòng: Cung trớc và cung sau mỏng. Đây là
điểm yếu khi có chấn thơng.
- Mặt trớc cung trớc có ủ trớc là nơi bám của các cơ, mặt sau cung trớc
có hõm răng tạo nên diện khớp nhỏ tiếp nối với mỏm nha của đốt trục.
- Lỗ đốt sống ở đây rất rộng có dây chằng ngang chia lỗ thành 2 phần
không đều nhau, phần trớc nhỏ có mỏm răng, phần sau rộng có tuỷ sống.
* Đốt sống cổ II (đốt trục):
- Có thân đốt nh các đốt C
III
đến C
VIII
nhng còn có thêm mỏm nha.
- Mỏm nha dính liền vào thân đối làm trục tựa để đốt C
I
quay quanh
mỏm nha nên biên độ xoay cổ rất rộng vì thế đốt C

II
còn gọi là đốt trục.
* Đốt sống cổ dới (C
III
- C
VIII
):
Hình 1.3. Đốt sống C
IV
(nhìn phía trên)
Có chung những đặc tính:
- Thân đốt sống có bề mặt hình bầu dịch, chiều cao nhỏ hơn chiều rộng.
- Mỏm ngang ở 2 bên và có lỗ ở giữa, lỗ ở mỏm ngang cho động mạch
đốt sống đi qua.
- Lỗ sống lớn rộng và có hình tam giác, tạo bởi 2 mảnh cung đốt sống
rộng và dẹt.
- Mỏm gai C
VIII
dài và lớn nhất, giống nh mỏm gai của đốt sống ngực. Lỗ
của mỏm ngang C
VII
nhỏ hơn các đốt sống cổ khác và không cho động mạch
đốt sống đi qua.
- Mặt trên thân đốt sống có thêm hai mỏm móc (hai mẩu bán nguyệt) ôm
lấy góc dới của thân đốt sống phía trên hình thành khớp mỏm móc đốt sống.
- Các khớp này đợc phủ bằng sụn và cũng có một bao khớp chứa dịch, có
tác dụng giữ cho đĩa đệm không bị lệch sang hai bên khi khớp này bị thoái
hoá gai xơng của mỏm móc nhô vào lỗ gian đốt sống sẽ chèn ép vào rễ thần
kinh ở đó [ ].
1.1.2. Đĩa đệm cột sống cổ.

- Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các dây chằng đảm bảo sự liên kết
chặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động. ở phía trớc,
đĩa đệm dầy hơn phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ỡn ra trớc.
- Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống
bao gồm nhân nhày, võng sợi và mâm sụn.
- Dới 20 tuổi đĩa đệm đợc nuôi dỡng trực tiếp từ các mạch máu, sau đó
mạch máu trở nên bị đặc do sự Calci hoá. Từ 30 tuổi trở lên đĩa đệm đợc nuôi
dỡng chủ yếu bằng sự thẩm thấu của các ion hoà tan trong chất nuôi dỡng đĩa
đệm.
Mặt khác phụ thuộc vào yếu tố cơ học thẩm thấu, vì vậy khi các yếu tố:
Lực đè ép, độ đàn hồi của vòng xạ, khả năng chịu lực của nhân mền cho phép
sự nuôi dỡng.
Nhân mền có tỷ lệ rất cao 80%, các sợi coladen chứa nhiều nhóm có tác
dụng ngậm nớc theo quy luật pascôl
1.1.3. Các khớp đốt sống
- Khớp đốt sống ở cột sống cổ là một khớp động, mặt khớp phẳng và
nghiêng theo chiều trớc sau một góc 45
0
cho nên có thể cúi, ngửa cổ dễ dàng.
- Khớp đốt sống còn tiếp nối với nhau bởi các cặp khớp nhỏ hơn giữa
diện khớp của các cuống.
- Đĩa đệm và khớp đốt sống đều có khả năng chống đỡ với tỷ trọng và
chấn thơng bằng cách đàn hồi.
- Lỗ gian đốt đợc hình thành bởi cuống trên và cuống dới, phía trớc bởi
đĩa đệm, khoang sống khớp nút luska, phía sau bởi các mặt và diện khớp. Lỗ
gian đốt có các dễ thần kinh tuỷ sống đi qua
1.1.4. Các dây chằng
Cùng với đĩa đệm, các dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các
thân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động. Vai trò của các dây chằng
đoạn cổ trên có tác dụng hạn chế sự chuyển động để bảo vệ các thành phần

trong ống tuỷ (tuỷ cổ và rễ thần kinh). Bao gồm các dây chằng sau: Dây chằng
dọc trớc, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng
trên gai.
1.1.5. Các cơ ở cổ
Đợc chia thành 2 vùng chính các cơ ở cổ vùng cổ trớc bên và các cơ ở
vùng cổ sau.
- Động tác gấp đầu chủ yếu gồm các cơ thẳng ngắn và cơ đầu dài.
- Động tác duỗi đầu là 4 cơ ngắn: Cơ thẳng đầu sau, nhỏ và lớn, các cơ
chéo đầu trên và dới.
- Các cơ duỗi, xoay, nghiêng bên cột sống cổ là cơ thang, cơ nâng vai, cơ
dài khác của cột sống ngực trên.
1.1.6. ống sống cổ
Gồm 2 phần: ống xơng và ống dây chằng
- ống xơng: Đợc tạo thành từ các thân đốt sống, các cuống và cung sau
đốt sống.
- Hệ thống dây chằng:
Gồm thành trớc là mặt sau thân đốt sống, thành bên là những mỏm khớp
của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằng vàng.
Đờng kính trớc sau của ống sống cổ ở C
IV
- C
VII
lớn hơn hoặc bằng
14mm. Dới 11mm đợc coi là hẹp ống sống cổ.
Đờng kính trớc sau của ống sống C
I
cổ C
II
rất rộng.
1.1.7. Tuỷ sống cổ

Hình 1.4. Bề mặt của đốt sống cổ, tuỷ sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống
Nằm trong ống sống đợc bao bọc bởi màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
- Đờng kính trung bình của tuỷ sống cổ là 1cm. ở đoạn C
V
D
I
đoạn này
phình to. Các rễ từ C
V
đến D
I
tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối cho
toàn bộ chi trên.
- Tuỷ sống cổ có 8 khoang tuỷ, tách ra 8 đôi rễ thần kinh tuỷ sống cổ. Rễ
trớc chi phối vận động, rễ sau chi phối cảm giác [13].
- Một rễ thần kinh cổ đợc hợp bởi rễ trớc và rễ sau nằm trong lỗ gian đốt
sống, chạy ngang sang bên nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau.
Các rễ thần kinh có 8 cặp rễ thần kinh tuỷ sống cổ, mỗi rễ thần kinh tuỷ
sống đợc tạo bởi sự hợp nhất của rễ trớc ( vận động) và rễ sau ( cảm giác).
Màng tuỷ: Màng tuỷ của ống sống là sự kéo dài của màng bao phủ tiểu
não, các rễ thần kinh đợc màng cứng bao quanh, đi qua lỗ gian đốt sống"
màng cứng là một cấu trúc nhạy cảm đau"
1.1.8. Động mạch cung cấp máu cho tuỷ
Hình 1.5. Động mạch cung cấp máu cho tuỷ (nhình nghiêng bên phải)
* Mạch máu nuôi dỡng tủy cổ:
Các động mạch rễ bắt nguồn từ các động mạch kế cận đi cùng các rễ
thần kinh đi qua lỗ liên đốt vào nhánh màng não và màng cúng.
Động mạch tuỷ phân bố máu cho 2/3 tuỷ sống. Tuỷ cổ nhận máu từ
động mạch rễ xuất phát từ các nhánh động mạch dới đòn hoặc từ động mạch
đốt sống, mỗi cm tuỷ cổ có 5 - 8 nhánh trung tâm.

Động mạch tuỷ sau có hai động mạch bắt nguồn từ động mạch đốt sống, phân
bố máu cho 1/3 tuỷ sau cùng bên mỗi khoanh tuỷ cổ nhận máu từ 1-2 nhánh
động mạch rễ sau.
* Động mạch đốt sống:
Động mạch đốt sống sau khi tách ra từ động mạch dới đòn chạy qua lỗ
ngang của các đốt sống từ C
II
đến C
VI
chạy ngang sát mỏm móc.
- Động mạch đốt sống chia làm 2 đoạn: Đoạn trong sọ và đoạn ngoài sọ,
đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống đi sát phía ngoài của mỏm móc, khi mỏm
móc bị thoái hoá các gai xơng của nó thờng đè vào động mạch đốt sống. Đoạn
trong sọ đi từ lỗ chẩm đến cầu não tới máu cho tiểu não và thân não [ ].
1.1.9. Dây thần kinh cổ
Có 8 đôi dây thần kinh cổ (C
I
đến C
VIII
) cùng với đám rối cổ - cánh tay,
các thần kinh vùng cổ, đóng vai trò vận động, cảm giác, phản xạ gân xơng cho
chi trên và chi phối cho da cơ ở đầu và sau gáy.
Hệ thống giao cảm cổ: Hai thành phần chủ yếu của hệ thống thần kinh
của thần kinh giao cảm ảnh hởng ở vùng cột sống cổ, nó tác động đến toàn
thân, tuyến mồ hôi, nang lông.
Chuỗi giao cảm cổ: Chuỗi hạch giao cảm cổ nối với các dây thần kinh
tuỷ sống bởi các rễ nối thông.
Thần kinh sống là thần kinh vận mạch tới động mạch.
Mặc dù không truyên truyền cảm giác nhng chuỗi giao cảm nh là một
chất kiểm soát đau.

1.2. Chức năng và tầm hoạt động của cột sống cổ
1.2.1. Chức năng cột sống cổ
- Cột sống cổ có chức năng làm trục đỡ và vận động đầu, tiếp nối toàn bộ
các dẫn truyền thần kinh quan trọng từ trung owng xuống chi phối hoạt động
cảm giác cho toàn bộ cơ thể và dẫn truyền các cảm giác cảm thụ bản thể từ
ngoại vi lên não bộ, CSC có 2 chức năng:
- Chức năng vận động: cột sống cổ là đoạn mềm dẻo nhất, linh hoạt hơn
cột sống thắt lng bảo đảm cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng.
- Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: Tải trọng tác động lên đĩa đệm
cột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống vì các thân đốt sống nhỏ, đĩa
đệm cột sống cổ không chiếm toàn bộ thân đốt sống. C
V
- C
VI
, C
II
- C
III
là nơi
chịu tải trọng nhiều nhất vì vậy hay gặp thoái hoá ở đoạn cổ này [15].
1.2.2. Tầm hoạt động của CSC
Cột sống cổ có hoạt động: gấp, duỗi, nghiêng, xoay
- Động tác gấp đạt tới mức cằm chạm vào ngực.
- Động tác duỗi đạt tới mức chẩm ở t thế nằm ngang.
- Động tác nghiêng đạt tới mức tai chạm đầu trên xơng cánh tay.
- Động tác xoay đạt tới mức cằm ở trên vai.
- Số đo tầm hoạt động cột sống cổ ngời bình thờng ở ngời Việt Nam:
+ Cử động gấp - duỗi: Tầm hoạt động 35
0
.

+ Cử động nghiêng trái - nghiêng phải: Tầm hoạt động 45
0
.
+ Cử động xoay: tầm hoạt động 45
0
[15, 16].
1.3. Thoái hoá cột sống cổ
1.3.1. Định nghĩa
THCSC là bệnh cột sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện
viêm. Tổn thơng cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa
đệm (ở cột sống cổ), phối hợp với những thay đổi ở phần xơng dới sụn và
màng hoạt dịch [1].
Bệnh thờng gặp ở những ngời trên 30 tuổi và tăng dần theo lứa tuổi [1].
1.3.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính của THCSC là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp
lực quá tải lâu dài của sụn khớp, kết hợp sự có mặt của một số yếu tố khác
thúc đẩy làm quá trình thoái hoá này nhanh và nặng lên [15, 24].
* Thoái hoá sinh học:
Quá trình THCS tiến triển theo tuổi (thoái hoá sinh học) đợc yếu tố vi
chấn thơng và các yếu tố khác thúc đẩm thêm (thoái hoá bệnh lý). Theo thời
gian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất để tạo nên Mucpoly
saccarid và sợi Collagen bị giảm sút và rối loạn. Sụn sẽ mất dần tính đàn hồi
và chịu lực giảm. Mặt khác tế bào sụn của ngời trởng thành lại không có khả
năng sinh sản và tái tạo, t thế đứng thẳng sẽ làm cho quá trình thoái hoá tăng
dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời [13].
* Thoái hoá bệnh lý:
Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài thúc đẩy quá trình thoái hoá tăng
lên bao gồm:
- Yếu tố chấn thơng (đặc biệt là chấn thơng mạn tính) đây là những sang
chấn tuy không mạnh nhng lặp đi, lặp lại nhiều lần. Thờng gặp ở ngời thợ

may, đánh máy chữ, công nhân xây dựng phải đội nặng, thợ lặn, vận động viên
thể thoa, xiếc nhào lộn
- Yếu tố cơ học: Đó là hiện tợng quá tải nh biến dạng thứ phát của cột
sống sau chấn thơng, viêm, vi chấn thơng làm thay đổi hình thái, tơng quan
của khớp và cột sống.
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ - nén bình thờng của khớp và
cột sống.
- Sự tăng tải trọng do béo, thừa cân, do nghề nghiệp [13, 21].
* Yếu tố thuận lợi:
- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: Mãn kinh, đái tháo đờng
- Dị dạng cột sống cổ.
- Di truyền.
- Bệnh lý tự miễn [15].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Đến nay, phần lớn các tác giả đều cho rằng THCSC là do sự thoái hoá
tổng hợp của 2 quá trình: thoái hoá sinh học theo tuổi và thoái hoá bệnh lý
mắc phải.
Quá trình THCSC thờng biến đổi từ thân đốt, biến dạng thân đốt, đĩa đệm
lúc đầu cha biến đổi sau dần dần đóng vôi dây chằng, đĩa đệm. Ngời cao tuổi
chủ yếu gặp thoái hoá đĩa đệm và cột sống vì mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm
nghèo nàn và không có khả năng tái tạo.
H xơng sụn CSC thờng bắt đầu thoái hoá từ đĩa đệm, sau đó tổn thơng
sụn đĩa đệm, hẹp khoang gian đốt, giai đoạn sau hình thành các mỏ xơng, gai
xơng. Thờng gặp ở độ tuổi 30 - 40 tuổi cộng với tác động của các yếu tố b ên
trong và bên ngoài làm quá trình thoái hoá này tăng nhanh và nặng dần lên
[13].
1.3.4. Quá trình tiến triển THCSC
* Tiến triển về giải phẫu:
- Tiến trình thoái hoá có thể khởi phát từ bất kỳ khớp nào trong các khớp
của đơn vị chức năng cột sống. Thơng tổn nguyên phát do áp lực tác động lên

khớp và đĩa đệm quá mức gây biến đổi hyalin sụn khớp, mất sụn khớp, h biến
bao hoạt dịch và xơng dẫn đến mất khả năng đàn hồi của khớp chống lại va
chạm, gây thoát vị đĩa đệm, gây đau trong hoạt động cột sống cổ. Do đơn vị
chức năng cột sống có cấu trúc và hoạt động thống nhất, biến đổi tại một khớp
kéo theo sự thay đổi điểm chịu lực và áp lực tác động lên các khớp còn lại
cũng nh các thành phần liên quan.
- Hẹp khoang gian đốt sống, phì đại mẩu bán nguyệt, mất đờng cong sinh
lý, hình thành các gai xơng, đặc biệt là các gai xơng mọc ngang làm hẹp lỗ
gian đốt sống, lỗ động mạch gây kích thích mạch lên các thụ cảm thể đau ở
bề mặt bao khớp, các dây chằng ở cổ dày lên và kém đàn hồi, chèn ép vào rễ
thần kinh cổ, tuỷ cổ, động mạch đốt sống. Hẹp ống sống cổ là mức độ nặng
của THCSC. Trờng hợp chèn ép tuỷ cổ nặng nếu không đợc phát hiện và điều
trị sớm sẽ có thể dẫn tới tàn tật. Thoát vị đĩa đệm CSC cũng là hậu quả của
quá trình THCSC nhng không phải tất cả các trờng hợp có THCSC đều có
thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở tất cả các vị trí, mức độ giai
đoạn của bệnh [15, 22].
Các thói quen xấu gây t thế bù trừ của CSC, t thế cố định của cột sống do
nghề nghiệp khi ngồi làm việc, các thói quen sinh hoạt lao động làm cột
sống cổ phải hoạt động ở vị thế quá tầm thờng xuyên và kéo dài là nguyên
nhân gây gia tăng áp lực và tải trọng trên các khớp và thúc đẩy nhanh quá
trình thoái hoá.
* Tiến triển về lâm sàng:
Bệnh tiến triển thành từng đợt nặng dần lên xen kẽ khoảng thời gian hoàn
toàn bình thờng.
- Giai đoạn đầu chỉ biểu hiện đau mỏi, hạn chế vận cột sống cổ, cảm giác
nặng đầu vùng sau gáy hoặc chẩm.
- Giai đoạn sau tuỳ theo vị trí tổn thơng có thể xuất hiện 1 hay đầy đủ 5
triệu chứng lâm sàng [13].
1.3.5. Chẩn đoán thoái hoá CSC
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

1.3.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thoái hoá CSC rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức
độ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Gồm 4 hội chứng:
- Hội chứng cột sống cổ:
Đau cột sống cổ cấp hoặc mạn tính, có thể kèm theo cảm giác cứng gáy,
đau ê ẩm sau khi ngủ dậy, hạn chế vận động cột sống cổ khi bệnh chuyển
thành mạn tính hoặc có điểm đau ở cột sống cổ khi nghiêng đầu về bên nhau.
- Hội chứng rễ thần kinh cổ: Chủ yếu là tổn thơng rễ cổ V và cổ VI do
đặc điểm giải phẫu của đoạn CSC này. Bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vận
động ở vùng cổ, vai, tay, đau dây thần kinh chẩm, vai, gáy, hội chứng vai -
tay Nguyên nhân do các gai xơng thoái hoá mỏm móc hoặc mỏm khớp trên
của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ gian đốt sống hoặc thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ vào lỗ gian đốt sống.
- Hội chứng động mạch đốt sống (Hội chứng giao cảm cổ)
Đau đầu vùng chẩm và chóng mạt từng cơn do thiếu máu ở động mạch
đốt sống và động mạch sống nền. Có thể có ù tai, ve keo trong tai, rung giật
nhãn cầu, mờ mắt, giảm thị lực, dị cảm ở hầu họng, có thể gây bại liệt 1 hoặc
2 tay, rối loạn cảm giác tứ chi, rối loạn thần kinh thực vật
Theo Al. levsova (1980), chóng mặt là triệu chứng khách quan, đáng tin
cậy của thiểu năng tuần hoàn sống nền. Nguyên nhân là do các khớp mỏm
móc - đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hoá. Các gai xơng làm hẹp lỗ
gian đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch đốt sống, nếu kết hợp
một số yếu tố khác nh huyết áp không ổn định thì sự tới máu vùng này không
kịp thời, có thể xẩy ra thiểu năng tuần hoàn não mà trớc hết ở vùng động mạch
sống nền (nơi có tốc độ tuần hoàn chậm 2 lần so với động mạch cảnh).
- Hội chứng thực vật dinh dỡng:
Tuỳ mức độ thoái hoá mà biểu hiện lâm sàng khác nhau: Đau thờng xuất
phát từ tổ chức dây chằng, gân, màng xơng và tổ chức cạnh khớp. Có thể có
biểu hiện: Đau đĩa đệm cổ (đau vùng gáy liên tục hoặc từng cơn, co cứng gáy,
hạn chế vận động cột sống cổ ), hội chứng cơ bậc thang (co cứng các cơ ở cổ,

đau nh kim châm dọc mặt trong cánh tay lan đến ngón 4, 5), viêm quanh khớp
vai - cánh tay, hội chứng vai bàn tay hoặc các hội chứng nội tạng khác
- Hội chứng tuỷ:
Đây là biểu hiện lâm sàng nặng nhất của THCSC, do các gai xơng xuất
phát từ thân đốt sống hay mỏm móc chèn ép tuỷ mạn tính thờng gặp ở ngời
cao tuổi và diễn biến kéo dài. Khởi phát từ từ, nặng dần, liệt và teo cơ rõ dần
rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng [15].
1.3.5.2. Cận lâm sàng
Chụp Xquang quy ớc là xét nghiệm đầu tiên khi tiêu chuẩn lâm sàng có
biểu hiện của THCSC, Xquang ở t thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái.
- Phim thẳng: Thấy rõ từ C
III
đến đốt sống ngực đầu tiên, bờ bên đốt C
V
và C
VI
có hình chồng lên của sụn giáp trạng, các sụn này đôi khi có vôi hoá. ở
C
III
có hình xơng móng chồng lên.
- Phim nghiêng: Thấy rõ từ C
I
đến C
VI
, C
VIII
hoặc D
I
. Việc thấy C
CII

hoặc
D
I
sẽ phụ thuộc vào sự chồng lên của vai nhiều hay ít. Các mỏm gai có kích
thớc khác nhau, mỏm gai C
II
và C
VII
là dài hơn cả.
- Phim chếch: Sẽ thấy đợc rõ hình các lỗ liên hợp, các lỗ này bình thờng
có hình bầu dục [9, 13].
* Trên Xquang quy ớc có các hình ảnh thờng gặp sau
- Thay đổi đờng cong sinh lý đơn thuần.
- Mọc gai xơng, mỏ xơng.
- Phì đại mẩu bán nguyệt.
- Thoái hoá thân đốt.
- Hẹp lỗ liên đốt.
- Vôi hoá dây chằng.
- Đặc xơng dới sụn.
- Mờ, hẹp khe khớp đốt sống [22].
Trên phim Xquang quy ớc đĩa đệm là phần không cản quang nên không
nhìn thấy trực tiếp đĩa đệm, chỉ có thể đánh giá gián tiếp thông qua những
thay đổi của khoang gian đốt sống và các đốt sống kế cận. Vì vậy đây là hình
ảnh của THCSC giai đoạn muộn [1].
* Trêm phim MRI:
Trên các hình ảnh T1 và T2 đứng dọc (sagittal)
- Hình ảnh thoái hoá cột sống: mất đờng cong sinh lý, gai xơng, giảm
chiều cao thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau từng đoạn
- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T2 là biểu hiện
của giảm thành phần nớc trong đĩa do thoái hoá, giảm chiều cao đĩa, thoát vị

ra sau chèn ép rễ, tuỷ ở một hay nhiều tầng.
Trên hình ảnh cát ngang (axial)
- Hình ảnh vị trí thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm một hoặc hai bên,
thoát vị vào lỗ liên hợp, phì đại dây chằng vàng.
1.4. Điều trị thoái hoá cột sống cổ
1.4.1. Điều trị nguyên nhân
Hiện nay trong lâm sàng sử dụng rộng rãi các loại thuốc chống thoái hoá
khớp với thành phần chính là glucosamin sulphate đợc coi là có hiệu quả tốt
khi dùng thời gian dài. Biệt đợc: Viatril - s, Golsamin
- Gần đây tại hội nghị hàng năm lần thứ 17 Hội cột sống Bắc Mỹ (North
Amerrican Spine Socity) đề cập đến BMP - 2 trong điều trị đĩa đệm thoái hoá,
đợc sử dụng với hai mục đích khác nhau: sửa chữa tái tạo tế bào mô sụn đĩa
đệm bị thoái hoá và kích thích phát triển xơng làm cứng khớp trong phẫu thuật
cột sống.
1.4.2. Điều trị triệu chứng
* Phẫu thuật:
Là phơng pháp điều trị thoái hoá gây ra thoát vị đĩa đệm. Phơng pháp này
đợc áp dụng khi điều trị nội khoa không đỡ, đau tăng lên, có triệu chứng chèn
ép tuỷ - rễ.
* Các phơng pháp không phâu thuật:
Dùng thuốc và các phơng pháp VLTL - PHCN.
Thuốc thờng dùng gồm:
- Nhóm kháng viêm Non - sterroid: tác dụng chống viêm, giảm phù nề do
đó giảm đau. Có nhiều loại nh: Motrin, Brexin
- Corticoides: Thờng dùng tiêm trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng
hoặc phong bế thần kinh trong các chỉ định điều trị tại chỗ.
- Thuốc giảm đau: dùng trong đau kéo dài.
- Thuốc giãn cơ: co thắt cơ là phản xạ tự nhiên với hiện tợng viêm để giữ
cổ bất động, thuốc thờng dùng mydocalm
Các phơng pháp y học cổ truyền: châm cứu, bấm huyệt

Các phơng pháp VLTL - PHCN thờng dùng
Từ nhiều năm nay, ở Việt Nam cũng nh ở nớc ngoài, các phơng pháp vật
lý trị liệu phục hồi chức năng THCSC đã đợc áp dụng rộng rãi, càng ngày các
phơng pháp này càng phát triển bởi tác dụng cải thiện các triệu chứng lâm
sàng THCSC rất tốt bao gồm:
+ Hồng ngoại:
- Dùng đèn hồng ngoại chiếu 15 - 20 phút/lần/1 ngày, khoảng cách 50 - 60cm.
- Tác dụng sinh lý của hồng ngoại:
+ Gây nên hiệu ứng nhiệt sinh học do hấp thu của các tổ chức qua cơ chế
thần kinh - thể dịch.
+ Tăng nhiệt độ tại chỗ, tăng ngỡng cảm giác đau, giảm dẫn truyền cảm
giác giảm đau.
+ Tác dụng lên thần kinh: ánh sáng là một nhân tố tác động rất mạnh đối
với hệ thần kinh ảnh hởng đến mọi hoạt động của cơ chế và tạo ra các "nhiệt
sinh học".
+ Thay đổi chuyển hoá: thăng bằng toan kiềm, giảm cholestero máu,
giảm hồng cầu máu ngoại vi, giảm đờng huyết.
+ Tim đập nhanh, nhịp thở sâu, hô hấp tăng.
+ Giảm trơng lực cơ giảm đau, chống co thắt.
+ Điện xung:
- Sử dụng dòng giảm đau của Berrnard, biến điệu chu kỳ ngắn và chu kỳ
dài thay đổi xen kẽ, xung hình sin, tần số 50 - 100Hz.
- Tác dụng sinh lý của dòng điện xung:
+ Kích thích hng phấn các cơ quan cảm thụ da, cơ các tổ chức dòng điện
đi qua gây nên giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá, tăng phản ứng oxi
hoá khử.
+ Thần kinh: ức chế dẫn truyền cảm giác, ức chế trung tâm cảm giác, tăng
sinh chất chống đau, giãn phù nề gây chèn ép, tăng thải trừ, do đó giảm đau.
+ Tăng trơng lực cơ và kích thích phục hồi cơ liệt.
+ Giảm viên: do tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá, tăng thực bào tại chỗ.

- Cơ chế chống đau của dòng điện xung:
+ Thuyết về tổng kiểm soát của Melzach và Wall kích thích các sợi thần
kinh dày có mycline sẽ gây cơ chế thần kinh ở mức tuỷ sống, ức chế ngăn cản
các sợi mảnh không có myclin nên cắt đứt dẫn truyền đau về não.
+ Tuyết sự phóng thích Endophin của Sjdunel và Erakson kích thích bởi
dòng điện xung Bvrst - Tens hệ thần kinh trung ơng phóng thích endophin là chất
giảm đau, dòng Tens tại chỗ phóng thích morphin nội sinh ở mức tuỷ sống.
+ Thuyết ngỡng trễ: sau khích thích của hệ thần kinh giao cảm của sato
và schmid là ức chế các sợi thần kinh nhóm II và III.
+ Kéo giãn cột sống:
- Mục đích của kéo giãn: Giải toả hẹp khe liên đốt để giải phóng chèn ép
rế thần kinh, nếu dài với 1 lực nhẹ nhàng có thể làm giảm sự ỡn của cột sống
và ở các lỗ khớp của liên đốt sống trong, tăng nuôi dỡng cục bộ, giảm đau.
- Vận động trị liệu - xoa bóp trị liệu:
- Là một phơng pháp điều trị quan trọng, xoa bóp và tập bài tập vận động
cột sống cổ có tác dụng:
+ Giải phóng các rễ thần kinh và mạch máu bị chèn ép.
+ Giảm áp lực ở nội đĩa đệm tạo điều kiện nhân nhầy trở lại vị trí cân
bằng, động vòng sụn trở lại nh cũ.
+ Hồi phục lặi cân bằng lực của hệ thống giây chằng, cơ liên quan, khôi
phục lại đờng cong sinh lý của cột sống.
Từ đó, tác dụng giảm đau, khôi phục lại đờng cong sinh lý của CSC, tăng
tầm vận động đã bị hạn chế.
1.5. Một số nghiên cứu về phục hồi chức năng THCSC
Trong nghiên cứu của Phan Kim Toàn và Hoàng Hà Kiệm nghiên cứu 40
bệnh nhân THCSC đợc điều trị ở học viên Quân Y bằng phơng pháp kéo giãn
trên máy Eltrac - 471 thời gian từ 1 đến 2 tuần thấy kết quả tốt là 50% [22].
Theo Lu Thị Hiệp nghiên cứu 60 bệnh nhân THCSC bằng phơng pháp
châm cứu kết hợp kéo giãn tại Viện Y - Dợc dân tộc thành phố Hồ Chí Minh
từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 5 năm 2005 với thời gian điều trị là 20 ngày

thấy hiệu quả giảm đau rõ, cải thiện tốt về biên độ, tầm vận động khớp tơng đ-
ơng với dùng thuốc tây y, mặt khác còn tránh đợc tác dụng phụ do dùng thuốc
[14].
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Bệnh nhân đợc chẩn đoán là thoái hoá cột sống cổ, đến điều trị tại khoa
PHCN ở Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi từ 25 đến 74 tuổi
- Có biểu hiện lâm sàng của thoái hoá cột sống cổ (có ít nhất 2 tiêu chuẩn
hội chứng cột sống cổ).
- Có phim Xquang và đợc xác định có hình ảnh thoái hoá cột sống cổ. Có
kèm phim MRI cột sống cổ nếu bệnh nhân có hội chứng chèn ép tuỷ cổ.
- Có thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 15 ngày.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi < 25 tuổi và trên 74 tuổi.
- Bệnh nhân có tiền sử liên quan đến chấn thơng cột sống cổ, các bệnh lý
bẩm sinh tại cột sống và vùng tuỷ và hội chứng chèn ép tuỷ cổ
- Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh K, lao cột sống.
- Bệnh nhân nghiện rợu, ma tuý, bệnh lý tâm thần và không hợp tác.
- Viêm đốt sống, các trờng hợp loãng xơng nặng biểu hiện trên phim
Xquang nh lún xẹp, vỡ thân đốt sống.
- Một số bệnh lý phối hợp: Bệnh tim mạch, viêm đa khớp, tai biến mạch
máu não.
- Bệnh nhân bỏ không tiếp tục điều trị hết đạo trình
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân
Nhóm 1 đợc áp dụng điều trị bằng các phơng pháp:
- Hồng ngoại + điện xung + kéo dãn cột sống cổ + bài tập

Nhóm 2 đợc áp dụng điều trị bằng các phơng pháp:
- Hồng ngoại + kéo dãn cột sống cổ + bài tập.
Bệnh nhân của 2 nhóm (nhóm 1, nhóm 2) đợc lựa chọn tơng đồng về tuổi
tác, giới tính và đợc điều trị nội trú tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh
viên Bạch Mai.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng. Thời gian bắt đầu từ khi đợc điều trị phục hồi chức năng
tại viện kéo dài liên tục, thờng xuyên, hàng ngày, 1 lần/ 1 ngày.
- Đánh giá kết quả PHCN sau 2 tuần.
- So sánh kết quả phục hồi giữa lần sau 1 tuần và lần trớc. Đặc biệt là lần
cuối cùng và khi vào viện.
2.2.2. Công thức mẫu cho nghiên cứu
Đợc tính theo công thức:
2
21
2
),(21
)(
2
pp
pq
xZnn

==

2
)(
2

21
pp
p
+
=
Trong đó: n
1
là cỡ mẫu của nhóm can thiệp
n
2
là cỡ mẫu của nhóm không can thiệp
Theo một số nghiên cứu thử của chúng tôi (n = 18), thời gian theo dõi
trong 3 tháng, thấy tỷ lệ tốt của nhóm kết hợp vật lý trị liệu và bài tập vận
động trị liệu là 71,4% (p
1
= 0,71). Tỷ lệ tốt của nhóm chỉ điều trị bằng một số
phơng pháp vật lý trị liệu là 42,8% (p
2
= 0,34).
Vậy p = 0,37
q = 1 - p = 0,34
: sai lầm loại 1, tính bằng 5%
: sai lầm loại 2, tính bằng 10%
Ta có F = Z
2
(

,

)

= 8,5
Thay số vào công thức trên ta có:
n
1
= n
2
= 34 ngời
2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Theo mục đích nghiên cứu
Chọn bệnh viện
Khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội
Theo mục đích nghiên cứu
Chọn bệnh viện
Bệnh nhân có đủ điều kiện đã đa ra
Nhóm can thiệp
Nhóm 1
n = 34
Nhóm đối chứng
Nhóm 2
n = 34
Phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm tơng đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh

2.4. Kỹ thuật phục hồi chức năng trong nghiên cứu
2.4.1. Hồng ngoại