áp dụng kỹ thuật cắt bỏ thận qua nội soi

Sở Khoa Học & Công Nghệ TP HCM Sở Y tế TP HCM
Hội đồng KHKT BV Bình Dân





ÁP DỤNG KỸ THUẬT
CẮT BỎ THẬN QUA NỘI SOI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ
(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội Đồng Nghiệm thu)

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VŨ LÊ CHUYÊN





- TP HỒ CHÍ MINH 2007 -

Cộng tác viên phối hợp chính:
Họ và tên Học vị Ngành Đơn vị
VŨ LÊ CHUYÊN Phó Giáo sư Niệu BV Bình Dân
VŨ VĂN TY Bác sĩ CK II Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN TIẾN ĐỆ Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN VĂN ÂN Tiến sĩ Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN TẾ KHA Bác sĩ CKI I Niệu BV Bình Dân
NG PHÚC CẨM HOÀNG Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
PHẠM PHÚ PHÁT Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
NGÔ ĐẠI HẢI Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân

NGUYỄN HOÀNG BẮC Tiến sĩ PT Nội soi BV ĐHYD
VŨ HỒNG THỊNH Tiến sĩ Niệu BV ĐHYD
TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG Phó Giáo sư Niệu BV ĐHYD
NGUYỄN HOÀNG ĐỨC Thạc sĩ Niệu BV ĐHYD

Công trình nhánh
• Đào quang Oánh Cắt thận mổ mở
• Nguyễn văn Ân NSOB Cắt bướu thận
• Nguyễn tiến Đệ NSOB Cắt thận mất chức năng
• Nguyễn tế Kha NSHL cắt bướu thận
• Ngô đại Hải NSHL cắt thận mất chức năng
• Hồ minh Lê Khảo sát GMHS

Bộ phận nghiên cứu
• Vũ văn Ty Quản lý nghiên cứu
• Nguyễn hoàng Đức Thu thập số liệu
• Trần thượng Phong Thu thập số liệu
• Nguyễn văn Học Thu thập số liệu
• Phan anh Tuấn Xử lý thống kê
• Trần đỗ anh Vũ Xử lý thống kê
• Nguyễn phúc Cẩm Hoàng TLTK

Phẫu thuật viên
• Vũ lê Chuyên
• Ngô đại Hải
• Nguyễn tế Kha
• Nguyễn văn Ân
• Nguyễn tiến Đệ
• Phạm phú Phát
• Nguyễn hoàng Đức

• Nguyễn phúc cẩm Hoàng
• Nguyễn tuấn Vinh

• Trần thượng Phong
• Lê sỹ Hùng
• Đỗ hoàng Dũng
• Nguyễn minh Quang
• Vũ văn Ty
• Phan trường Bảo
• Nguyễn hoàng Bắc
• Vũ hồng Thịnh
• Đào quang Oánh
• Đỗ anh Toàn
• Nguyễn văn Thọ
• Hà văn Bàng
• Ngô thanh Mai

Gây mê hồi sức
• Nguyễn văn Chừng
• Vũ văn Dũng
• Đỗ thị Dung
• Hồ minh Lê
• Trần thị ngọc Phượng
• Trương thị mỹ Hạnh
• Huỳnh thị Thỷ
• Nguyễn văn Chinh
• Trần đỗ anh Vũ


MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 2
II T
ỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1 L
ỊCH SỬ 4
2 T
ẠI VIỆT NAM 8
3 CÁC CHỈ ĐỊNH 9
4 CÁC CH
ỐNG CHỈ ĐỊNH 9
5 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG 10
III T
Ư LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
I CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 12
2 K
Ỹ THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC 14
3 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT 15
4 N
ỘI SOI CẮT THẬN QUA NGÃ PHÚC MẠC 15
5 C
ẮT THẬN NGẢ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC 20
6 CÁC BI
ẾN SỐ THEO DÕI VÀ PHÂN TÍCH 24
IV K
ẾT QUẢ 27
V BÀN LU
ẬN
1 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN 43
2 T

ẠI SAO PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 43
3 BƯỚU NÀO THÌ NÊN PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 47
4 V
ẤN ĐỀ NẠO HẠCH 48
5 T
Ỉ LỆ THƯƠNG TẬT 50
6 K
ẾT QUẢ LÂU DÀI VÀ TRIỂN VỌNG CUẢ PHẪU THUẬT 51
7 C
ẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NỘI SOI 55
8 B
ỆNH THẬN LÀNH TÍNH 55
9 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI 59
10 KINH NGHI
ỆM PHẪU THUẬT VIÊN 62
11 CHI PHÍ 62
VI K
ẾT LUẬN 64

TÀI LI
ỆU THAM KHẢO 66

B
ỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 71

DANH SÁCH B
ỆNH NHÂN 73


1

I ĐẶT VẤN ĐỀ


Giữa những năm 1990, có một cuộc cách mạng trong phẫu thuật
mà người ta thay đổi từ những phương pháp phẫu thuật kinh điển sang
phẫu thuật ít xâm lấn, đó là phẫu thuật nội soi. Trải qua nhiều năm,
cùng với sự phát triển kỹ thuật video và các dụng cụ, ngày nay phẫu
thuật nội soi đã phổ biến hơn và đã được áp dụng trong nhiều phẫu
thuật hơn, và trong các phẫu thuật phức tạp hơn.
Tháng 6 -1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công cắt
thận tận gốc qua nội soi tại Đại học Washington, ở bệnh nhân bướu
thận với kích thước 3 cm trong vòng 7 giờ.
Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở
bệnh nhân bệnh lý lành tính cũng như ác tính ở thận. Với những tiến bộ
về dụng cụ, nhiều phẫu thuật tạo hình phức tạp cũng có thể thực hiện
qua nội soi. Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân thực hiện phẫu
thuật nội soi mà ít có biến chứng. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mang
đến cho bệnh nhân có thể kể ra như sau : ít sử dụng giảm đau sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh có thể trở lại công
việc lao động sớm (Copcoat và cs, 1992 ;Kavoussi và cs 1993 ) .
Phẫu thuật nội soi được thực hiện tại BV Bình Dân vào đầu những
năm 2000, sau đó vào năm 2004, BV bắt đầu thực hiện cắt thận qua nội
soi (Vũ Lê Chuyên và cs, 2003 ) . Ngày nay, phẫu thuật nội soi được áp
dụng trong các bệnh lý phức tạp như :tạo hình khúc nối bể thận niệu
quản, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thận đôi …Ngoài ra, gần đây
cũng có các báo cáo của các bệnh viện khác như Bệnh Viện Chợ Rẫy
đã thực hiện cắt thận qua nội soi trong ghép thận (Trần Ngọc Sinh và
cs, 2005) Hiện nay đường mổ hông lưng và đường hạ sườn vẫn là

2
đường vào kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản. Thậm chí một
số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để cắt thận tận gốc điều trị
bướu thận. Điểm hạn chế của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu
phẫu, thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của
bệnh nhân kéo dài. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, hầu như các
loại thao tác mổ mở đều có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ
bụng (NSOB) . Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa học kỹ
thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng phẫu
thuật nội soi để cắt thận tại bệnh viện Bình Dân và đưa vào chương
trình nghiên cứu

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

1 Mục tiêu tổng quát

- Nghiên cứu việc áp dụng phẫu thuật cắt bỏ thận bệnh lý qua nội
soi ổ bụng và nội soi hông lưng trong điều kiện thực tế tại Việt nam nói
chung và tại bệnh viện Bình dân nói riêng
2 Mục tiêu chuyên biệt

- Cắt bỏ thận teo, mất chức năng và bướu thận qua ngã nội soi ổ
bụng và nội soi hông lưng
- Xác định những ưu điểm của phẫu thuật này:
o Tính an toàn
o Tính thẩm mỹ
o Giảm ngày nằm viện, hồi phục nhanh sau mổ và trở về lao
động
o Giảm thuốc chống đau sau mổ
- Xác định những bất lợi, khuyết điểm của phẫu thuật

o Giá thành
o Thời gian mổ
o Biến chứng
3
- Đề xuất những biện pháp khắc phục và đưa ra những chỉ định
và chống chỉ định
o Giảm giá thành so với ngoại quốc
o Quy trình huấn luyện


4
II TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1 - LỊCH SỬ

Từ đầu thập niên 90 của thế kỷ trước diễn ra một cuộc cách mạng
trong phẫu thuật : người ta thay đỗi từ phương pháp mổ ngỏ kinh điển
sang những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, trong đó phương pháp
được phát triển hết sức nhanh chóng là phẫu thuật nội soi ổ bụng
(NSOB - laparoscopy)
Năm 1990, Clayman & cs. (Mỹ) đã thực hiện thành công việc cắt
thận qua NSOB thực nghiệm trên heo [24]. Một năm sau (1991), nhóm
của Clayman đã báo cáo việc áp dụng thành công cắt thận tận gốc qua
NSOB tại Đại học Washington, trên một bệnh nhân bướu thận có kích
thước 3 cm trong vòng 7 giờ [25]. Năm 1993, Kerbl và Clayman đã
thực hiện được 20 trường hợp [39], ghi nhận thời gian mổ bình quân là
355 phút, sử dụng 5 lỗ trocart, 12% có biến chứng nặng, 19% có biến
chứng nhẹ. Nhóm cũng có ý kiến là cần có đánh giá thêm về mặt ung
thư học [39].

Ở châu Á, Ono & cs. (Nhật) cũng đã sớm triển khai cắt thận tận gốc
bằng NSOB, với 2 trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1993 [45].
Dần dần, nhiều tác giả ở nhiều nơi cũng báo cáo kinh nghiệm của
mình với số lượng tổng kết ngày một nhiều hơn, đồng thời có sự so
sánh giữa cắt thận bằng NSOB với cắt thận bằng mổ ngỏ.
Năm 1995, Para lần đầu báo cáo so sánh 12 trường hợp cắt thận
qua nội soi ổ bụng với 13 trường hợp cắt thận mổ mở trong 4 năm, gồm
cả lao thận. Thời gian mổ của hai nhóm lần lượt là 145 và 156 phút,
ngày nằm viện là 3,5 và 8 ngày, bệnh nhân trở lại làm việc 16 và 32
ngày. Chỉ có 1 trường hợp phải chuyển mở [47]. Cũng trong năm này,
Gill đã tổng kết những biến chứng của cắt thận qua nội soi ổ bụng để
5
cảnh giác. Dù sao, hai báo cáo này cũng cho thấy ưu điểm vượt trội
của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì các chỉ tiêu phục hồi sức khoẻ cho
bệnh nhân [30].
Năm 1996 Mc Douglas báo cáo 17 bệnh nhân có bướu chủ mô thận
pT1, pT2(<=8cm) mổ nội soi, so với 12 trường hợp cắt thận mổ mở.
Thời gian trung bình là 6,9 giờ, máu mất bình quân 105cc, ngày nằm
viện bình quân 4,5 ngày. Nhóm nội soi có 18% biến chứng nặng. Tuổi
bình quân là 64 (trong đó có những bệnh nhân 71,85,91 tuổi) theo dõi
17 tháng không thấy tái phát [41]. Báo cáo này là sự khởi đầu cho việc
thay đổi quan niệm điều trị ung thư thận bằng phẫu thuật.
Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở
bệnh nhân bệnh lý lành tính cũng như ác tính ở thận. Với những tiến bộ
về dụng cụ, nhiều phẫu thuật tạo hình phức tạp cũng có thể thực hiện
qua nội soi. Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân thực hiện phẫu
thuật nội soi mà ít có biến chứng. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mang
đến cho bệnh nhân có thể kể ra như sau : ít sử dụng giảm đau sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh có thể trở lại công
việc lao động sớm (Copcoat và cs, 1992 ;Kavoussi và cs 1993 ) .

Sau những báo cáo đầu tiên với đường vào xuyên phúc mạc
(transperitoneal) , các tác giả bắt đầu chuyển sang cắt thận tận gốc
bằng NSOB ngã sau phúc mạc (retroperitoneal). Tháng 12/2003, Gaur
(Ấn độ) lần đầu tiên báo cáo một trường hợp cắt thận bằng NSOB sau
PM [29] .
Tại châu Á, Nhật là nước áp dụng kỹ thuật này thành công sớm
nhất. Năm 1997, Nhóm của Ono đã trình bày kết quả tại Nagoya. Người
Nhật đã mổ cho 25 bệnh nhân có ung thư tế bào thận với kích thước
nhỏ hơn <5cm, T1,T2,M0N0, 11 trường hợp qua phúc mạc, 14 trường
hợp sau phúc mạc. Điều đặc biệt là có 21 bệnh nhân được thuyên tắc
mạch thận ngay trước ngày mổ. Thời gian bình quân là 3,5giờ; máu
6
mất bình quân 355ml. Thời gian hậu phẫu là 11ngày?. Biến chứng bao
gồm lách, thượng thận, mạch máu cuống thận, và tá tràng [45].
Tại châu Âu, Đức là quốc gia có công trình tổng kết đa trung tâm đồ
sộ nhất vào năm 1998, Rassaweiler đã trình bày kinh nghiệm của Hội
Niệu Khoa Đức với 14 trung tâm, 20 bác sĩ, 482 thận, 444 bệnh nhân,
71% trường hợp qua phúc mạc, 5% là bướu chủ mô thận, 3% là bướu
tế bào chuyển tiếp, 1% lao thận [51]. Biến chứng trong phẫu thuật là
6%, chuyển mổ mở 10,3%, mổ lại cầm máu, abcess, tắc ruột, dò tuỵ,
thoát vị lên đến 3,4%.
Năm 1998, để đánh giá việc điều trị ung thư thận, nhóm của
Caddedu đã khảo sát tính an toàn và hiệu quả của nghiên cứu đa trung
tâm. Dữ liệu được thu thập trong 5 trung tâm, 157 bướu chủ mô T1-2,
N0 M0. Kết quả là biến chứng 9,6%, 3.8% chuyển mổ mở, 1 chết trên
bàn mổ, 1 chết sau 1 tháng, 1 trường hợp tổn thương tá tràng D12. 1di
căn gan và phổi, 1 di căn phổi, 1 di căn tuyến thượng thận, 1 di căn
phổi, 1 di căn lỗ trocar, 1 di căn bàng quang. Tỷ lệ 5 năm sống không
có ung thư là: 91%. Không có trường hợp nào chết do ung thư [20].
Năm 1999, Nhóm của Ono cũng có tổng kết tương tự: 100 bệnh

nhân, T1-2M0N0, bướu nhỏ hơn 5cm, tuổi bệnh nhân 34-84t. 60 trường
hợp cắt thận qua nội soi, 40 cắt thận mổ mở [46].
Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thận nội soi -
đã thực hiện trên gần 1500 trường hợp, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU)
chấp nhận phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ định trong trường hợp
thận mất chức năng vì những bệnh lành tính cũng như trong trường
hợp bướu thận giai đoạn T1 - T2 [4].
Việc bảo tồn chức năng thận đã được thực hiện trong mổ hở ung
thư thận từ lâu. Nhưng báo cáo về lãnh vực này qua nội soi ổ bụng chỉ
bắt đầu vào năm 2005 với báo cáo của Finelli. Ông ta định nghĩa cắt
bán phần thận là cắt trên hay bằng 30% chủ mô thận. So sánh 41
trường hợp cắt bán phần thận qua nội soi với 41 trường hợp cắt một
7
phần thận qua nội soi, 93% trường hợp được thực hiện qua nội soi
xuyên phúc mạc, thời gian bình quân cho phẫu thuật này là 220 phút
[28]

Bảng 1 - Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt thận qua
NSOB [5], [6]
Cắt thận đơn giản qua
NSOB
(simple nephrectomy)
Cắt thận tận gốc qua
NSOB
(radical nephrectomy)
Chỉ định Thận mất chức năng do
tắc nghẽn hoặc viêm mạn
tính
Cao huyết áp do bệnh
mạch máu thận

Bệnh nang thận mắc
phải ở những người đang
chạy thận nhân tạo
Bệnh thận đa nang
hoặc nhiều nang có triệu
chứng (đau, nhiễm trùng,
tiểu máu)
Bướu thận giai đoạn
T1 và T2 trên lâm sàng
(bướu còn khu trú tại
thận) và bướu có kích
thước không quá 10cm

Chống
chỉ định
Bệnh lý tim hoặc phổi
nặng
Tắc ruột
Rối loạn đông máu
nặng
Viêm thận bể thận viêm
hạt vàng
(xanthogranulomatous)
Lao thận
Tiền căn đã phẫu thuật
ở vùng bể thận hoặc rốn
thận
Bướu đã xâm lấn khỏi
vỏ bao thận
Bướu đã xâm lấn tĩnh

mạch thận hoặc tĩnh
mạch chủ dưới
Tiền căn đã phẫu thuật
ở thận, thận viêm dính

Cho đến tháng 11/2006, có ít nhất 322 bài viết về cắt thận bằng
PTNS sau PM đa được các tác giả trên thế giới trình bày (theo Pubmed
với từ khoá "retroperitoneal laparoscopic nephrectomy" hoặc
"retroperitoneoscopic nephrectomy") , Còn những bài viết về cắt thận
qua nội soi xuyên phúc mạc thì rất nhiều, đến tháng 12/2007, có ít nhất
8
2358 bài viết về cắt thận bằng phậu thuật NSOB đã được các tác giả
trên thế giới trình bày (theo trang web “www.pubmed.com” với từ khoá
"laparoscopic nephrectomy" ).Phẫu thuật cắt thận nội soi mặc dù đã có
kết luận là “tuy đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về mặc chức năng
nhưng tốn kém và cần phải có sự huấn luyện và trang thiết bị nghiêm
túc”, nhưng đã nhanh chóng được áp dụng trên khắp thế giới, không
chỉ tại những nước giàu có mà cả những quốc gia đang phát triển.
Chính vì vậy mà mổi cơ sở cũng đã có nhiều nghiên cứu riêng cho phù
hợp với tình hình cụ thể của mình.
2 - TẠI VIỆT NAM
:
+Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 2003, báo cáo hai trường hợp cắt
thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc do thận ứ nước mất chức
năng trong năm tại bệnh viện đại học Y dược [1].
+Vũ Lê Chuyên và cộng sự, 2004, đã báo cáo kinh nghiệm 40
trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc cho nhiều loại bệnh
lý thận trong 4 năm 2001 đến 2004 tại bệnh viện Bình dân [3] [6].
+Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự, 2005, báo cáo 24 trường
hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc cho các bệnh lý thận lành tính

[13] [14].

Phẫu thuật nội soi được thực hiện tại BV Bình Dân vào đầu những
năm 2000, sau đó vào năm 2001, BV bắt đầu thực hiện cắt thận qua nội
soi (Vũ Lê Chuyên và cs, 2004) [7]. Ngày nay, phẫu thuật nội soi được
áp dụng trong các bệnh lý phức tạp như :tạo hình khúc nối bể thận niệu
quản, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thận đôi [8]…Ngoài ra, gần đây
cũng có các báo cáo của các bệnh viện khác như Bệnh Viện Chợ Rẫy
đã thực hiện cắt thận qua nội soi trong ghép thận (Trần Ngọc Sinh và
cs, 2005). Cho đến nay, cả nước có trên 10 trung tâm đang hoặc bắt
đầu thực hiện phẫu thuật này

9
3- CÁC CHỈ ĐỊNH :

Có 3 nhóm chỉ định:
1) Bệnh thận lành tính, mà chức năng thận bị mất hoàn toàn, như
trong các trường hợp (1) thận teo mất chức năng ;(2) cao huyết áp do
bệnh hẹp mạch máu thận ; (3) nang thận gây triệu chứng ở những
bệnh nhân chạy thận nhân tạo ; (4) bệnh lý thận đa nang ; (5) viêm
thận bể thận mạn tính ; (6) thận trướng nước, mất chức năng do sỏi
niệu, do hẹp niệu quản, do trào ngược ; (7) cao huyết áp sau ghép thận
(Fricke và cs 1998 ) , bệnh lý nang thận có triệu chứng do lọc máu. . .
2) Cắt tận gốc thận ung thư : bướu thận còn khu trú (giai đoạn T1,
T2) và kích thước không quá lớn (đường rạch mở lấy bệnh phẩm ra
ngoài không quá dài là hạn chế của PTNSOB nói chung) .
3) Cắt thận bình thường của người cho thận dùng để ghép thận.

4- CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

Nhìn chung, các chống chỉ định của cắt thận bằng PTNSOB bao
gồm: bệnh lý tim phổi nặng chưa được điều trị ổn, rối loạn đông máu
chưa được điều chỉnh, tình trạng nhiễm trùng chưa kiểm soát được,
viêm thận-bể thận xanthogranuloma, lao thận.
- Riêng với PTNSOB sau PM, các chống chỉ định tương đối bao
gồm béo phì bệnh lý, sẹo hoặc dính vùng sau PM.
- Đối với thận ung thư, chống chỉ định khi bướu đã an lan mỡ
quanh thận hoặc khi đã có chồi bướu lan vào tĩnh mạch thận.
- Các chống chỉ định khác như rối loạn đông máu không điều trị,
nhiễm trùng ổ bụng, hoặc shock giảm thể tích,
- Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp như viêm thận bể
thận mãn, lao thận.
Cần thận trọng trong các trường hợp sau (1) bệnh nhân đã có mổ
bụng trước đó, có thể có dính trong ổ bụng, có thể làm tổn thương ruột
10
trong khi đưa Trocar vào, hoặc khi bơm hơi CO2, hoặc khi bóc tách.
Chỗ rạch da đầu tiên cần tránh xa vết mổ cũ, không nên rạch trên vết
mổ cũ. Khi đó, nên chọn đường sau phúc mạc hoặc rạch rộng đường
vào, để hạn chế tổn thương ruột, (2) Bệnh nhân béo phì không phải là
chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, tuy nhiên những bệnh nhân này
thường bóc tách trong khi nội soi sẽ gặp nhiều khó khăn. Những bệnh
nhân này thường phải thay đổi vị trí đặt Trocar để thao tác khi mổ được
dễ dàng hơn (Mendoza và cs, 1996). Bệnh nhân béo phì thường dễ có
biến chứng khi nội soi, và cũng dễ chuyển sang mổ hở.
Cũng cần thận trọng khi thực hiện nội soi khi có quai ruột trướng to
do liệt ruột hoặc do tắc ruột non, vì quai ruột trướng nở sẽ làm giảm
không gian phẫu thuật, dễ làm tổn thương ruột khi đặt Trocar, hoặc
trong khi bóc tách. (Borten, 1986)

5- GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG :

Hai thận nằm trên thành bụng sau ở 2 bên cột sống. Thận bình
thường của người trưởng thành dài khoảng 10 cm và nặng khoảng 100
g. Mổi thận có một bờ lồi phía ngoài và một bờ lõm phía trong mà từ
đây các cấu trúc của rốn thận đi ra : động mạch thận, tĩnh mạch thận và
bể thận. Rốn thận trái nằm ở khoảng L1-L2, còn rốn thận phải nằm hơi
thấp hơn do sự hiện diện của gan. Mổi động mạch thận là nhánh tận
của động mạch chủ. tĩnh mạch thận trái thường vắt ngang phía trước
động mạch chủ và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, trong khi tĩnh mạch thận
phải ngắn hơn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ.
11

Những biến đổi giải phẫu của hệ thống dẫn tiểu (như niệu quản đôi
toàn phần hay một phần) , và của mạch máu (đặc biệt là sự hiện diện
của những mạch máu riêng rẽ đến cực dưới thận) là rất thường gặp.
12
III TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh nhân được lựa chọn là các bệnh đến khoa Niệu bệnh viện
Bình dân và bệnh viện Đại học Y dược từ ngày 1 tháng 11 năm 2005
đền ngày 30 tháng 6 năm 2007 vì
• Bướu thận trong giai đoạn sớm, bướu lành thận có triệu
chứng
• Thận mất chức năng do teo hoặc ứ nước
Trước mổ, tất cả bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm hình ảnh
chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận như: chụp
cắt lớp điện toán, chụp đồng vị phóng xạ thận. Vì đây là những trường
hợp mổ đầu tiên nên chúng tôi chỉ thực hiện cắt thận nội soi cho những
bệnh nhân chức năng thận còn bình thường, chưa có tiền căn phẫu

thuật vùng bụng và không có những bệnh lý nội - ngoại khoa khác đi
kèm (chỉ số ASA của gây mê là 1 và 2) .

1- CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT.

Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi cũng tương tự như khi phẫu thuật.
Cũng như mọi phẫu thuật, cần giải thích cho bệnh nhân trước mổ.
Trong khi giải thích cũng cần phải cho bệnh nhân biết về nguy cơ tổn
thương cơ quan lân cận trong khi nội soi (Bishoff và cs, 1999) . Bệnh
nhân cũng cần phải biết có thể phải mổ hở nếu cần, khi nội soi thất bại
và vì sự an toàn cho người bệnh.
Để biết rõ các trường hợp chống chỉ định của nội soi, cũng như khả
năng có thể phải chuyển mổ hở, cần phải nắm vững tiền sử bệnh, cũng
như khám lâm sàng kỹ. Vì phẫu thuật nội đòi hỏi gây mê, do đó những
bệnh không thể gây mê được, cũng không thể làm nội soi được (Monk
và Weldon 1992 ) . Ở những bệnh nhân có mổ trước đó, phẫu thuật
13
viên sẽ quyết định đường mổ qua phúc mạc, hay sau phúc mạc ; chọn
tư thế bệnh nhân ;và chọn lựa vị trí đặt Trocar. Những bệnh nhân bệnh
tim hoặc phổi nghiêm trọng, dễ có biến chứng khi mổ nội soi, do nguy
cơ hơi trong phúc mạc nhiều (pneumoperitonium) . Bệnh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease ) dễ tử
vong do tăng lượng CO2 (hypercarbia) , do hơi trong phúc mạc trong
khi nội soi, khi đó cần bơm CO2 áp lực thấp hoặc phải chuyển mổ hở
(Monk và Weldon 1995 ) .
Cần làm các xét nghiệm khác như :đo điện tim ECG và X-quang
phổi. Các xét nghiệm đánh giá hô hấp chỉ làm khi bệnh nhân có bệnh
hô hấp, hoặc tiền sử bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hoặc khi khám
lâm sàng phát hiện có bệnh phổi nặng. Phải làm xét nghiêm nhóm máu,
và phản ứng chéo nếu thấy có nguy cơ phải truyền máu, nhất là khi

thực hiện các phẫu thuật phức tạp. Chuẩn bị ruột tùy theo từng phẫu
thuật, không nhất thiết phải làm thường quy.
Bệnh nhân có rối loạn đông máu cần được điều trị trước khi phẫu
thuật nội soi. Những bệnh nhân này, trước khi phẫu thuật có thể truyền
plasma tươi nếu cần.
Những bệnh nhân có giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) có thể
truyền tiểu cầu 30 phút trước khi phẫu thuật để tăng số tiểu cầu lên trên
50. 000/ml. Truyền thêm tiểu cầu sau mổ không cần thiết, nếu không có
triệu chứng của xuất huyết. Ở bệnh nhân suy thận, có thể cho thêm
Demopressin Acetate để cải thiện chức năng hồng cầu.
Trước mổ nếu chụp CT Scan ổ bụng rất hữu ích, giúp phẫu thuật
viên đánh giá được vị trí, kích thước và những bất thường ở thận cần
phẫu thuật. Mô xung quanh thận cũng cần quan sát trên phim CT Scan
để biết rõ tình trạng viêm dính quanh thận, từ đó có thể biết có cần
chuyển mổ hở trong khi nội soi không. Hơn nữa phim CT Scan cũng
cho ta biết tình trạng thận đối diện. Chụp hình động mạch, hoặc đặt
thông niệu quản trước mổ thường không cần thiết.
14

2- KỸ THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC
:
Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua ống nội khí
quản, thông khí kiểm soát. Trước khi dẫn đầu gây mê, bệnh nhân được
đặt một đường truyền tĩnh mạch kim 18G, dung dịch NaCl 0, 9% hoặc
Ringer Lactate.
Các phương tiện kiểm báo:

+ ECG 3 điện cực

+ Huyết áp tự động xâm lấn hoặc không xâm lấn.

+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2)

+ Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2)

+ Nồng độ khí mê isoflurane trong khí thở ra (etIso)

Dẫn đầu gây mê được thực hiện với thuốc Midazolam 2mg, Fentanyl
1 – 3 mcg/kg, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1, 5 – 2, 5 mg/kg, thuốc dãn
cơ Rocuronium (Esmeron) hoặc Atracurium (Tracrium) .
Duy trì gây mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane với nồng độ khoảng
1, 5 – 2 MAC và oxy. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, cho thêm thuốc
giảm đau Fentanyl 2 mcg/kg, sau đó Fentanyl được cho cách khoảng
hoặc truyền liên tục tùy nhu cầu của bệnh nhân. Duy trì huyết áp ổn
định trong khoảng 20% mức cơ bản của bệnh nhân. Bệnh nhân được
thông khí kiểm soát với cài đặt ban đầu: thể tích khí lưu thông 10 ml/kg,
tần số 12 lần/phút. Sau đó điều chỉnh máy thở để giữ cho PetCO2 trong
khoảng 35 ± 5 mmHg.
Sau khi dẫn đầu gây mê, 1 catheter được đặt ở vị trí động mạch
quay để theo dõi huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu động
mạch để phân tích khí máu.
Giảm đau sau mổ bằng Paracetamol (Perfalgan 1g/100ml) , phối
hợp thêm Pethidine khi cần.


15


3 - ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT.

Có 3 đường vào cơ bản để cắt thận : đường xuyên phúc mạc,
đường sau phúc mạc. Đây là đường mổ kinh điển dùng trong phẫu
thuật nội soi ổ bụng. Chỉ với đường mổ nhỏ, ta có được một phẫu
trường lý tưởng để phẫu thuật.
Cắt thận bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSOB) thường được
thực hiện theo ngã xuyên phúc mạc. Lý do chủ yếu là ngã xuyên PM có
không gian làm việc rộng rãi hơn và có những mốc giải phẫu rõ ràng
hơn. Tuy nhiên, thận là tạng sau phúc mạc, cho nên nếu dùng ngã sau
PM để tiếp cận trực tiếp với thận khi thực hiện cắt thận bằng PTNSOB
thì có vẻ hợp lý hơn. Thực ra, cắt thận bằng PTNS ngày càng nhiều
được thực hiện theo ngã sau PM ở nhiều trung tâm khác nhau trên
khắp thế giới.

4 - NỘI SOI CẮT THẬN QUA NGÃ PHÚC MẠC


a. Tư thế bệnh nhân.
Trong phẫu thuật nội soi cắt thận qua ngã phúc mạc, bệnh nhân đặt
ở tư thế nằm ngửa với đường truyền tĩnh mạch, gây mê nội khí quản.
Trong vài trường hợp có thể để bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ. Bệnh
nhân đặt thông tiểu và thông dạ dầy để làm xẹp bàng quang và dạ dầy
trong khi bơm hơi, đặt Trocar và khi đang bóc tách. Rốn được đặt
ngang bộ phận nâng của bàn mổ, hòng có thể nâng bụng lên cao nếu
cần, sau đó bệnh nhân được kê hơi nghiêng. Bệnh nhân được cố định
vào bàn mổ bằng dây, nhờ đó có thể thay đổi tư thế của bệnh nhân
trong khi mổ mà không sợ làm rớt bệnh nhân.
16
Dụng cụ nội soi được đặt ở nơi rộng thoáng, nhờ đó mọi người trong
kíp mổ có thể nhìn thấy rõ ràng. Sát trùng sạch vùng bụng và vùng

hông lưng rộng để có thể chuyển mổ hở nếu cần.


A. Tư thế bệnh nhân cắt thận tận gốc B. Phân bố các trocar
qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc




17
Xếp đặt trong phòng mổ

b. Đặt Trocar.
Một số tác giả, trước khi đặt Trocar, ổ bụng được bơm căng lên
bằng kim Veress. Kim Veress được đâm vào vị trí đặt Trocar đầu tiên,
nên tránh xa vết mổ cũ. Nếu bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ, vị trí đâm
kim Veress tốt nhất là ở ngang rốn, và bên ngoài cơ thẳng bụng. Khi ổ
bụng đã bơm hơi căng CO2, đường rạch da đầu tiên khoảng 10-12mm
ngang rốn và bên ngoài cơ thẳng bụng, để đưa Trocar quan sát vào, từ
đó các thủ thuật sẽ được quan sát trực tiếp. Cũng có thể đặt Trocar đầu
tiên ngay rốn. Với Trocar quan sát, ta có thể đánh giá tổn thương, đánh
giá xem trong bụng có nhiều viêm dính ngay chỗ sẽ đặt Trocar thứ 2
không ? Tiếp theo, các Trocar khác sẽ được đưa vào dưới sự quan sát
trực tiếp.
Kỹ thuật cắt thận bằng 3 Trocar thường được áp dụng, trong đó
Trocar12mm được đặt ngang rốn, ngoài cơ thẳng bụng, qua đó đưa
18
dụng cụ phẫu thuật và stappler để kẹp mạch và cắt mạch máu rốn thận.
Một Trocar 10mm đặt ngang rốn để đưa camera quan sát. Một Trocar
5mm đặt ở đường giữa, giữa rốn và xương ức. Nếu bệnh nhân quá

mập, vị trí Trocar có thể di chuyển hơi ra ngoài. Trong vài trường hợp
có thể đặt thêm Trocar thứ 4, để vén rốn thận, kéo đại tràng, hoặc bỏ
bệnh phẩm vào.

c. Phẫu thuật
Hạ đại tràng :
Đối với thận trái, ta cắt mạc Toldt từ động mạch chậu đến trên lách.
Cắt dây chằng lách đại tràng (splenocolic ligament ) , sẽ giúp kéo tụy và
đại tràng vào bên trong dễ dàng, giúp thấy rõ ràng thận. Trong khi bóc
tách cần thận trọng, tránh làm tổn thương cơ hoành






Trong trường hợp cắt thận phải, phúc mạc sau được cắt lên trên,
hướng về phía gan, cắt dây chằng tam giác phải và dây chằng vành
phải (right triangular and right coronary ligaments ) . Kéo đại tràng vào
trong, sẽ giúp bộc lộ rõ các phần dính giữa thận và đại tràng, cắt hết
các phần này, sẽ đưa toàn bộ đại tràng ra ngoài.
Trocar 5mm
Trocar 10mm
19

Bóc tách niệu quản :
Sau khi hạ đại tràng xong, ta sẽ thấy rõ cơ Psoas. Phía trong cơ
Psoas, ta thấy trước tiên là mạch máu sinh dục (gonadal vessel ) , niệu
quản khi đó dễ dàng thấy nằm ngay dưới mạch máu này. Nhu động của
niệu quản, sẽ giúp ta phân biệt với mạch máu sinh dục. Bóc tách dọc

theo niệu quản sẽ lên đến cực dưới thận và tiếp tục bóc tách đến rốn
thận. Không nên cắt niệu quản liền, vì khi kéo niệu quản lên sẽ gíup ta
nâng thận lên.

Bộc lộ rốn thận :
Khi nâng được niệu quản và cực dưới thận lên, ta dễ dàng thấy các
mạch máu đi vào rốn thận. Nên bóc tách bằng đầu ống hút để tránh tổn
thương mạch máu. Mạch máu sinh dục, cột sống, hoặc các tĩnh mạch
phụ có thể cắt, nếu cần. Nâng nhẹ nhàng cực dưới thận và niệu quản
sẽ gíup ta thấy rõ mạch máu ở rốn thận.

Cắt mạch máu rốn thận :
Sau khi đã bộc lộ cuống thận, ta nâng nhẹ nhàng cực dưới thận, và
bóc tách tĩnh mạch thận bằng đầu ống hút. Bóc tách sạch mô dính ở
phía dưới tĩnh mạch thận và hạch bạch huyết, nhẹ nhàng nâng tĩnh
mạch thận lên, sẽ dễ dàng thấy động mạch thận. Kẹp và cắt động mạch
thận trước, sau đó kẹp và cắt tĩnh mạch thận.

Bóc tách cực trên của thận :
Sau khi đã cắt mạch máu thận, ta tiếp tục bóc tách mặt sau và phần
trên của thận để đi vào cực trên của thận. Không nên cắt thượng thận
nếu chỉ cắt thận đơn thuần, chỉ cắt tuyến thượng thận nếu là phẫu thuật
cắt thận tận gốc do ung thư. Sau đó cắt bỏ phần mỡ Gerota mặt trước
của rốn thận. Mỡ Gerota được cắt bỏ tiếp theo ở cực trên của thận.
20
Sau đó kẹp và cắt rời niệu quản. Lúc này thận đã hoàn toàn di động, có
thể dễ dàng lật lên để cắt các phần còn dính các mô xung quanh. Ở
những chỗ quá dính có thể cắt thận dưới vỏ bọc thận (Moore và cs,
1998) .

Lấy thận ra ngoài :
Thận được lấy ra ngoài sau khi đã bỏ vào túi đựng, thông qua một
đường mổ rạch rộng ở vùng hạ vị. Sau đó, kiểm tra lần cuối, trước khi
các Trocar được rút bỏ. Thường ống dẫn lưu đặt ở vùng hố thận để
tránh ứ dịch sau mổ.

4. Săn sóc sau mổ.
Thông mũi bao tử sẽ rút ngay sau mổ xong. Bệnh nhân có thể ăn
sau 24 giờ.
Thông niệu đạo, và thông dẫn lưu rút sau 1 ngày.
Bệnh nhân xuất viện sau 3 ngày. Hạn chế làm nặng trong vòng 1
tuần.
Các mối chỉ ở bụng sẽ cắt sau 7 ngày.

5 - CẮT THẬN NGẢ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC


a Xếp đặt phòng mổ : Đa số các tác giả có cùng cách sắp xếp như
sau :
* Bệnh nhân : được gây mê nội khí quản, đặt nằm tư thế nghiêng
90o với bàn gập góc 30o và độn gối hoặc billot ở vùng thắt lưng.
* Kíp mổ : PTV đứng sau bệnh nhân. Người phụ đứng phía trước
bệnh nhân cho đến khi đường vào sau PM đã được thiết lập, sau đó
người phụ trở sang đứng cạnh PTV. Điều dưỡng dụng cụ đứng phía
trước bệnh nhân trong suốt cuộc mổ.
21
* Dụng cụ : Monitor và các thiết bị NSOB đối diện với PTV và phụ
mổ. Máy đốt và máy hút nằm ở chân của bệnh nhân.

b. Đặt trocars : Mốc : (1) sườn 12, (2) mào chậu, (3) cơ dựng

sống.
* Tùy theo cắt thận đơn giản hay cắt thận tận gốc, tùy thói quen của
mổi tác giả, tùy theo mức độ phức tạp của từng cuộc mổ, mà số trocars
được đặt từ 3 đến 5 cái.
* Trocar đầu tiên thường được đặt dưới sườn 12 ở đường nách
giữa và nhiều tác giả dùng chính trocar này để đặt kính soi.
* Các trocars kia được đặt ở các vị trí dọc theo các đường nách sau,
nách giữa và nách trước, sao cho 2 trocar đặt dụng cụ thao tác của
PTV hợp với trocar của kính soi thành một tam giác cân. 1 hoặc 2
trocars còn lại để cho phụ mổ dùng vén thận hoặc phúc mạc nhằm dễ
thao tác.