Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội
[\



Nguyễn Mạnh quỳnh







Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị
giác mạc dựa theo vị trí đờng rạch
trong phẫu thuật phaco






luận văn thạc sỹ y học

H nội - 2008



Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội
[\



Nguyễn Mạnh quỳnh





Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị
giác mạc dựa theo vị trí đờng rạch
trong phẫu thuật phaco


Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 60.72.56

luận văn thạc sỹ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ nh Hơn





Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt -Trờng Đại học Y Hà nội, Bệnh viện
Mắt Trung ơng, Sở Y tế, Bệnh viện Mắt Tỉnh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tâp, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và chân thành cảm ơn Phó giáo s-Tiến sĩ
Hoàng Thị Phúc và các thày cô trong hội đồng khoa học-Những ngời thầy
gơng mẫu, tận tụy trong công việc và nghiên cứu khoa học, tấm gơng sáng để
chúng tôi noi theo-học tập, đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đỗ Nh Hơn ngời thày
đã dày công dìu dắt tôi từ những bớc đầu tiên khi thực hiện đề tài này. Ngời
thày đã dành trọn cho tôi tình thày trò, tình đồng nghiệp và giúp tôi trởng
thành. Luận văn này đợc hoàn thành phần lớn cũng nhờ sự hớng dẫn, chỉ
bảo tận tình của thày mà tôi không thể quên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Cung Hồng Sơn, ngời đã giúp đỡ tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ bảo, đóng góp những
ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn bạn bè trong cuộc sống và trong công việc, mọi ngời luôn
động viên, trao đổi, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập.
Tôi dành trọn tình yêu thơng cho gia đình và luôn cố gắng học tập, làm
việc.
Cuối cùng xin chúc thày cô và các đại biểu Sức khỏe và Hạnh phúc.
Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2008
Nguyễn Mạnh Quỳnh


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Các đặc điểm cấu tạo và quang học của giác mạc. 3
1.2. Khái niệm loạn thị, phơng pháp xác định, phân loại, nguyên nhân gây
ra loạn thị 5

1.2.1. Khái niệm loạn thị 5
1.2.2. Các phơng pháp phát hiện loạn thị 5
1.2.3. Phân loại 8
1.2.4. Các nguyên nhân gây ra loạn thị 9
1.3. Nghiên cứu loạn thị Sau phẫu thuật phaco 9
1.3.1. Lịch sử loạn thị sau phẫu thuật phaco. 9
1.3.2. Cơ chế loạn thị và các yếu tố ảnh hởng đến loạn thị giác mạc do
phẫu thuật phaco 10

1.3.3. Các biện pháp làm giảm độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco 14

1.4. Phơng pháp điều chỉnh loạn thị dựa theo vị trí đờng rạch trong phẫu
thuật phaco 18

1.4.1. Sơ lợc lịch sử 18
1.4.2. Các nguyên tắc kỹ thuật kết quả 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 25
2.2.3. Phơng pháp tiến hành 28
2.2.4. Đánh giá kết quả. 36
2.2.5. Xử lý số liệu. 39
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 41
3.1.1. Đặc điểm về giới 41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi 42
3.1.3. Đặc điểm mắt phẫu thuật 42
3.1.4. Đặc điểm về thị lực 43
3.1.5. Nhãn áp 46
3.2. Thay đổi loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật 46
3.2.1. Sự thay đổi mức độ loạn thị giác mạc 46
3.2.2. Sự thay đổi kiểu loạn thị 54
3.2.3. Đánh giá chung 56
3.2.4. Biến chứng của phẫu thuật 58
3.3. Một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi khúc xạ

giác mạc 60

3.3.1. Vị trí đờng rạch 60
3.3.2. Kích thớc và số lợng đờng rạch phụ cạnh rìa GM. 61
Chơng 4: Bàn luận 62
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 62
4.1.1. Đặc điểm về giới. 62
4.1.2. Đặc điểm về tuổi 62

4.1.3. Đặc điểm về mắt phẫu thuật. 62
4.1.4. Kết quả chức năng 62
4.2. Bàn luận về sự thay đổi loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật 64
4.2.1. Bàn luận về độ loạn thị trớc và sau phẫu thuật: 64
4.2.2. Bàn luận về thời gian ổn định loạn thị giác mạc 71
4.2.3. Bàn luận về liên quan giữa độ loạn thị do phẫu thuật với vị trí đờng
rạch: 72

4.2.4. Bàn luận về thay đổi kiểu loạn thị trớc và sau phẫu thuật 75
4.2.5. Các yếu tố khác 76
4.3. Nhận xét một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay
đổi loạn thị 80

Kết luận 83
Hớng nghiên cứu tiếp 85
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Danh môc ch÷ viÕt t¾t

CK : Cã kÝnh

D : Diop
§LC : §é lÖch chuÈn
§NT : §Õm ngãn tay
GM : Gi¸c m¹c
KK : Kh«ng kÝnh
Phaco : Phacoemullification
PT : PhÉu thuËt
TB : Trung b×nh
TTT : Thuû tinh thÓ
TTT NT : Thuû tinh thÓ nh©n t¹o.





danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42
Bảng 3.2. Tình trạng thị lực trớc phẫu thuật 43
Bảng 3.3. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị thuận 43
Bảng 3.4. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 44
Bảng 3.5. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 45
Bảng 3.6: Nhãn áp trớc và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.7. Mức độ loạn thị trớc phẫu thuật 47
Bảng 3.8. Mức độ loạn thị trớc phẫu thuật theo kiểu loạn thị 47
Bảng 3.9. Phân loại mức độ loạn thị sau phẫu thuật 48
Bảng 3.10. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị thuận. 49
Bảng 3.11. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 49
Bảng 3.12. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 50
Bảng 3.13. Thay đổi độ loạn thị giác mạc trung bình trớc và sau PT của các nhóm 51
Bảng 3.14. SIA của nhóm loạn thị thuận 52

Bảng 3.15. SIA của nhóm loạn thị nghịch 52
Bảng 3.16. SIA của nhóm loạn thị chéo. 53
Bảng 3.17. Kiểu loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của các nhóm loạn thị. 54
Bảng 3.18. Sự thay đổi của kiểu loạn thị thuận trớc PT 55
Bảng 3.19. Sự thay đổi của kiểu loạn thị nghịch trớc PT 55
Bảng 3.20. Sự thay đổi của kiểu loạn thị chéo trớc PT 56
Bảng 3.21. Kết quả phẫu thuật theo các mức độ 56
Bảng 3.22. Hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 57
Bảng 3.23. Các biến chứng của phẫu thuật 58
Bảng 4.1. Thời gian ổn định loạn thị theo một số tác giả 72
Bảng 4.2: So sánh kết quả hài lòng của bệnh nhân 77
Bảng 4.3. Cảm nhận của bệnh nhân sau phẫu thuật 79

danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi 41
BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè m¾t phÉu thuËt 42
BiÓu ®å 4.1. Ph©n bè møc ®é lo¹n thÞ tr−íc mæ 65
BiÓu ®å 4.2. Ph©n bè møc ®é lo¹n thÞ trung b×nh cña nhãm lo¹n thÞ thuËn 66
BiÓu ®å 4.3. Ph©n bè møc ®é lo¹n thÞ trung b×nh cña nhãm lo¹n thÞ nghÞch 67
BiÓu ®å 4.4. Ph©n bè møc ®é lo¹n thÞ trung b×nh cña nhãm lo¹n thÞ chÐo. 68
BiÓu ®å 4.5. Thay ®æi ®é lo¹n thÞ trung b×nh theo kiÓu lo¹n thÞ 69
BiÓu ®å 4.6. Liªn quan gi÷a SIA víi vÞ trÝ ®−êng r¹ch 74


Hình ảnh minh họa

6/3/2008 15:19 No.1 6/3/2008 15:19 No.1
Bệnh nhân Trần Văn Th. MP. Loạn thị trớc phẫu thuật

2
/
6
/
2008 11:13 No.1 2
/
6/2008 11:13 No.1

Sau phẫu thuật 3 tháng với 1 đờng rạch phụ cận rìa vị trí 6 giờ
MP. Loạn thuận giảm xuống 0,25
D
, trục loạn thị ít thay đổi

1
Đặt vấn đề
Trong những năm gần đây phẫu thuật thủy tinh thể (TTT) đã có những
tiến bộ đáng kể, sự ra đời và phát triển kỹ thuật phaco đã mang lại sự phát
triển cao của phẫu thuật, đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân.
Một trong những trở ngại lớn mà các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng
nh Việt Nam gặp phải, đó là vấn đề loạn thị giác mạc (GM) sau phẫu thuật
TTT, là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế tăng thị lực của bệnh nhân.
Để hạn chế hiện tợng này, các tác giả đã có nhiều nghiên cứu về yếu tố
đờng rạch, về cơ chế loạn thị sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hởng đến
loạn thị GM và đề xuất các biện pháp nhằm làm hạn chế độ loạn thị sau
phẫu thuật [
2],[5],[36].
Trên thế giới, năm 1998, Huang FC, Tseng SH [
32] đã nghiên cứu và
so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật Phaco giữa đờng rạch giác mạc (GM)

phía thái dơng không khâu với đờng rạch củng mạc phía trên không khâu
và rút ra kết luận thay đổi loạn thị là nhỏ và GM ổn định sớm hơn trong
nhóm rạch củng mạc so với nhóm rạch GM. Năm 2002 Kohnen S, Neuber
R, Kohnen T [
42], khi nghiên cứu ảnh hởng đờng rạch hầm vùng rìa thái
dơng và phía mũi không khâu lên độ loạn thị GM sau mổ phaco đã kết luận
loạn thị GM gây ra do đờng rạch vùng rìa phía thái dơng và phía mũi khác
biệt có ý nghĩa thống kê.
Các nghiên cứu thấy rằng: loạn thị sau phẫu thuật có liên quan nhiều
yếu tố: loạn thị có trớc mổ, vị trí, kích thớc đờng rạch, có khâu hay
không khâu cũng nh các yếu tố liền sẹo sau phẫu thuật và các yếu tố
khác Nhờ đó mà ngời ta đã đạt đợc những tiến bộ đáng kể trong phẫu
thuật nhằm làm giảm loạn thị, mang lại chất lợng cao của phẫu thuật, và sự
hài lòng của bệnh nhân.

2
ở Việt Nam, loạn thị gây ra do phẫu thuật, là một vấn đề thời sự thu
hút sự quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên. Đã có một số nghiên cứu về
vấn đề này: Vũ Quốc Lơng (1992) [
7] áp dụng kỹ thuật mổ với các đờng
rạch, kỹ thuật khâu khác nhau để hạn chế độ loạn thị sau phẫu thuật. Tạ Tiểu
Hoa (2002) [
4]. dùng kỹ thuật điều chỉnh độ loạn thị GM trên bàn mổ bằng
trụ Maloney để kiểm soát độ loạn thị xảy ra sau phẫu thuật. Hà Trung Kiên
(2006) [
5] nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật phaco theo
các đờng rạch khác nhau và đa ra nhận xét độ loạn thị sau phẫu thuật thay
đổi tuỳ vào vị trí đặt đờng rạch. Nhìn chung các tác giả đã cố gắng áp dụng
các kỹ thuật với mục đích làm giảm độ loạn thị xảy ra sau phẫu thuật.
Sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật Phaco, là sự kết hợp giữa hai

yếu tố, đó là loạn thị có từ trớc phẫu thuật và loạn thị xảy ra sau phẫu thuật,
mà chủ yếu do đờng rạch của phẫu thuật. Nghiên cứu sử dụng đờng rạch
GM trong phẫu thuật phaco để điều chỉnh loạn thị GM là một ý tởng hay,
tuy nhiên cho đến nay chúng ta cha có nghiên cứu nào.
Để nâng cao thị lực cho bệnh nhân sau phẫu thuật phaco, không những
làm giảm loạn thị hậu phẫu mà còn sửa đợc tật loạn thị đều có sẵn trớc
mổ, chúng tôi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều
chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí đờng rạch trong phẫu thuật
phaco" nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi loạn thị giác mạc trong phẫu thuật
phaco dựa theo vị trí đờng rạch.
2. Nhận xét một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật
với thay đổi loạn thị.


3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Các đặc điểm cấu tạo v quang học của Giác Mạc.
Giác mc chiếm 1/5 trớc vỏ ngoài cùng của nhãn cầu. GM có hình
chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần
kinh. chức năng của GM là khúc xạ ánh sáng và cửa sổ bảo vệ. ánh sáng
xuyên qua màng trong suốt này để tới võng mạc.

R
ìa giác mạc
Vùng cận
trung tâm
Vùng rìa
Vùng
trung tâm
Vùng
ngoại vi
B
ờ đồng tử
Hình 1.1. Phân chia các vùng trên giác mạc

Mặt trớc trên GM có hình hơi bầu dục với đờng kính ngang là 11 -
12,5mm, đờng kính dọc là 10 - 11,5mm mặt sau GM hình tròn với đờng
kính trung bình là 11,7mm [
8].

4
Giác mạc có bán kính độ cong của mặt trớc là 7,8mm theo chiều
ngang và 7,7mm theo chiều dọc. Mặt sau có bán kính độ cong trung
bình là 6,7mm [
1]. Theo Ngô Nh Hoà [3] thì độ cong GM trung bình ở
ngời Việt Nam là 7,71mm. Do mặt sau có bán kính cong hơn nên GM ở

trung tâm mỏng hơn vùng ngoại vi.
Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi. ở ngời dới 25 tuổi, độ dày giác
mạc ở trung tâm là 0,56 mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57 mm ở những
ngời trên 65 tuổi. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Độ
dầy giác mạc ở vùng rìa là 0,7 mm (Hình 1.2) [
9]. Độ dày giác mạc tăng cao
nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy.
Độ dày giác mạc hơi giảm khi mắt mở ra và giác mạc bị mất nớc do tác
dụng của không khí [
38].


Hình 1.2: Độ dày giác mạc
Theo mô hình mắt của Gullstrand [
1] thì mặt trớc GM có công suất là
+49D, mặt sau công suất phân kỳ là - 6D. Nh vậy công suất hội tụ chung
của GM là +43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội tụ của mắt. Do công suất hội
tụ GM quá lớn nên bất kỳ một sự biến đổi nhỏ nào về cấu trúc hay độ cong
GM cũng tác động nhiều đến độ hội tụ của mắt. Bán kính cong GM thay đổi
1mm sẽ làm thay đổi độ hội tụ 6D [
9]. Ngày nay với sự ra đời của máy
chụp bản đồ GM có thể phát hiện đợc sự thay đổi từ 0,25D [
1].

5
1.2. Khái niệm loạn thị, phơng pháp xác định, phân loại,
nguyên nhân gây ra loạn thị.
1.2.1. Khái niệm loạn thị
- Mắt loạn thị là mắt không nhìn thấy rõ ở bất kỳ khoảng cách nào bởi
vì ở những mắt này ảnh của một điểm không phải là 1 điểm mà là 2 đờng

tiêu. Điều này xảy ra do bán kính độ cong của GM (hay của TTT) thay đổi
theo các kinh tuyến.
Đờng tiêu trớc là kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đờng
trên sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đờng trên này vuông
góc với nhau và chúng không cùng nằm trên 1 mặt phẳng. Các phơng pháp
điều chỉnh loạn thị đều nhằm mục đích đa 2 đờng tiêu này hợp chung với
nhau trong cùng một mặt phẳng.
1.2.2 Các phơng pháp phát hiện loạn thị
Để phát hiện và đo độ loạn thị, có thể sử dụng các phơng pháp sau:
1.2.2.1. Phơng pháp chủ quan.
Khi mắt bị loạn thị có thể thử thị lực, kính khe nhng hay dùng hơn
cả là:
- Đồng hồ parent:
Mặt đồng hồ loạn thị gồm những đờng thẳng phân bố theo hình nan
hoa tơng ứng các giờ của một mặt đồng hồ. Mắt bình thờng nhìn mặt
đồng hồ sẽ thấy các đờng đó đều nhau. Mắt loạn thị sẽ thấy 1 đờng rõ
nhất và một đờng mờ nhất, 2 đờng này vuông góc với nhau, đờng rõ nhất
và đờng mờ nhất tơng ứng 2 tiêu tuyến của mắt loạn thị. Đờng rõ nhất
(hoặc đen nhất) tơng ứng với tiêu tuyến nằm giữa võng mạc hơn.
Mặt đồng hồ loạn thị đợc dùng trong khi đo khúc xạ chủ quan để
xác định trục và công suất của loạn thị.

6
- Kính trục chéo Jarkson:
Kính trục Jackson cấu tạo gồm 2 kính trụ cùng công suất nhng trái
dấu và trục vuông góc với nhau đợc gắn trên một cán nghiêng 45
0
so với 2
trục chính. Khi xoay nửa vòng cán kính trụ Jackson thì trục trụ (+ ) thay vào
chỗ trục ( ) và ngợc lại. Trục dơng đợc đánh 2 dấu + hoặc 2 chấm

trắng. Trục âm đợc đánh 2 dấu - hoặc 2 dấu đỏ. Công suất kính thờng có
các loại 0,25D, 0,5D, 1,0D.
Kính trục Jackson cho phép tính chỉnh trục và công suất của kính trụ
trong khi thử kính.
1.2.2.2. Phơng pháp khách quan
* Soi bóng đồng tử: là phơng pháp đo khúc xạ khách quan, cho phép
đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt.
- Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đã dùng thuốc liệt điều tiết
(đối với trẻ em) hoặc không cần liệt điều tiết (đối với ngời lớn) vì khi
đồng tử giãn hay xuất hiện hiện tợng quang sai làm kết quả khó chính
xác [
11].
* Đĩa placido: trên đĩa gồm nhiều vòng sáng đồng tâm. Một thấu
kính lồi đợc gắn ở trung tâm của đĩa. Quan sát qua lỗ trung tâm của đĩa sẽ
thấy ảnh đợc tạo ra bởi sự phản xạ ánh sáng lên mặt trớc GM, ảnh phản
chiếu có thể đợc phân tích để đánh giá định tính độ cong GM và những bất
thờng của mặt GM [
1].
* Giác mạc kế:
Nguyên lý của máy là đo bán kính độ cong GM trung tâm và
dùng các phép tính xấp xỉ để chuyển bán kính độ cong thành công suất
khúc xạ của GM.

7
- Giác mạc kế Javal. Schiotz: sử dụng một hệ thống thấu kính và một
lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thớc vật thay đổi để đạt đợc một
kích thớc ảnh chuẩn. Máy này có thể đo công suất GM, trục và độ loạn
thị của mặt trớc GM nhng không biết đợc cụ thể loạn thị theo kiểu
nào [
11],[14].

* Khúc xạ kế tự động: các khúc xạ kế tự động đo khúc xạ theo từng
kinh tuyến rồi tự động truyền ra điểm trung hoà khúc xạ. Máy sử dụng tia
hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết, nhng bản
thân máy cũng gây ra độ viễn thị sai lệch +0,75
D
đến +1,5
D
[14]. Tuy nhiên
máy khúc xạ kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, cho biết trục
loạn thị tơng đối chính xác [
19].
* Chụp bản đồ GM:
Giác mạc kế chỉ đo độ cong của 3mm trung tâm GM. Độ cong này
không đại diện cho toàn bộ mặt GM, vì độ cong GM dẹt dần từ đỉnh tới
vùng rìa GM. Một "bản đồ" độ cong GM rất có ích cho việc lắp đặt kính tiếp
xúc cũng nh trong các phẫu thuật khúc xạ GM [
1].
Máy chụp bản đồ OPD sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng đồng tâm
Placido. Bờ của mỗi 20 vòng này đợc khảo sát chi tiết với khoảng 8000
điểm. Các điểm này đợc 2 camera ghi hình lại rồi phân tích, tính toán để
xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu đợc mã hoá để cho ra hình
ảnh 3 chiều của GM.
Máy tính còn tính giá trị SIM K (Sinulated keratometry) cho biết công
suất và vị trí của các kinh tuyến cong nhất gọi là SIM K1 và kinh tuyến dẹt
nhất (thờng vuông góc với kinh tuyến trên) gọi là SIM K2.
Ngời ta dùng thang mã hoá để biểu diễn độ cong GM với độ cong
càng cao thì màu càng "nóng".

8
Màu xanh nhạt, xanh đậm: chỉ những vùng có độ công ít

Màu xanh lục: chỉ những vùng có độ cong trung bình
Màu vàng, cam, đỏ: chỉ những vùng có độ cong nhiều
Trong thang màu đợc chuẩn hoá, mỗi màu sẽ thay thế cho một
khoảng cách từ +28 đến + 65,5D.
1.2.3. Phân loại
1.2.3.1. Loạn thị đều:
- Nếu các kinh tuyến chính của loạn thị có hớng không đổi ở mọi
điểm qua đồng tử, và nếu mức độ loạn thị bằng nhau ở mỗi điểm thì tình
trạng khúc xạ này đợc gọi là loạn thị đều. loạn thị đều có thể điều chỉnh
đợc bằng kính trụ [
1].
- Dựa vào sự tơng quan công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính
GM ngời ta phân ra một số kiểu loạn thị.
+ Loạn thị thuận: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang có lực khúc xạ yếu hơn.
+ Loạn thị nghịch: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh
tuyến ngang [
12].
1.2.3.2. Loạn thị không đều
Nếu hớng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các
điểm qua đồng tử, hoặc nếu mức độ loạn thị thay đổi từ điểm này sang điểm
khác thì tình trạng này đợc gọi là loạn thị không đều. Mặc dù các kinh
tuyến chính đều vuông góc với nhau ở mỗi điểm, nhng khi soi bóng đồng
tử hoặc đo khúc xạ GM thì có thể thấy các kinh tuyến chính của GM dờng
nh không vuông góc với nhau. Kính trụ ít tác dụng cải thiện trong những
trờng hợp này, mặc dù kính tiếp xúc cũng có thể có ích.

9
1.2.4. Các nguyên nhân gây ra loạn thị
- Loạn thị có thể xảy ra tự nhiên (bẩm sinh) hay thứ phát sau chấn

thơng hoặc phẫu thuật loạn thị GM thờng gặp hơn loạn thị TTT.
- Do mặt trớc GM: khi các kinh tuyến không có cùng một bán kính
độ cong nh nhau, nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến. Loạn thị sinh lý thờng
gặp ở trẻ em khi độ loạn thị < 0,5D và độ loạn thị này thờng đợc bù trừ
bằng độ loạn thị ngợc của TTT.
- Do mặt sau GM: bề mặt sau GM cũng có độ cong không đều nhau,
thay đổi tuỳ theo ngời và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì thị lực bị ảnh hởng
loạn thị mặt sau GM càng cao và cần phải đợc điều chỉnh.
1.3. nghiên cứu loạn thị Sau phẫu thuật phaco
1.3.1. Lịch sử loạn thị sau phẫu thuật phaco.
Năm 1962 bác sĩ Charler kelman đã nghiên cứu phơng pháp tán
nhuyễn TTT bằng sóng siêu âm (gọi tắt là phaco), nhng mãi đến năm 1967
mới đợc áp dụng trên ngời. Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đa kỹ
thuật xé bao trớc TTT theo hình tròn liên tục. Với các tiến bộ khác về
phaco, chất nhầy, TTT nhân tạo (TTT NT) mềm, đờng rạch GM có độ dài
nhỏ từ 2,7 - 2,8mm, phơng pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần
thay thế kỹ thuật mổ ngoài bao. Phơng pháp phaco với u điểm đờng rạch
nhỏ, đặt TTT NT gấp lại đợc, thời gian mổ ngắn, giảm thiểu các biến
chứng [
10], [15], [18],[19], [42], [53],[65]. Tuy nhiên, các phơng pháp
phẫu thuật TTT dù với kích thớc đờng rạch lớn hay nhỏ đều gây ra những
biến đổi loạn thị trên GM ngoài ý muốn. Tác động của kỹ thuật mổ gây ra
những thay đổi loạn thị trên GM gọi là độ loạn thị gây ra do phẫu thuật [
36],
[
62].

10
Bằng phơng pháp phaco với các vị trí đờng rạch khác nhau nhng
có cùng kích thớc rộng 2,8mm, Hoàng Thị Minh Châu và Hà Trung Kiên

[
5] đã theo dõi sự thay đổi khúc xạ GM theo các mốc thời gian và nhận thấy
với sự can thiệp của đờng rạch vào củng mạc hay GM đều gây ra một loạn
thị cho phẫu thuật và độ loạn thị thay đổi theo vị trí đờng rạch. Từ sự kết
hợp giữa kỹ thuật mổ phaco với điều chỉnh loạn thị với những u điểm
của phơng pháp phẫu thuật lấy TTT bằng siêu âm đã mở ra cho các nhà
nhãn khoa một hớng mới đó là can thiệp loạn thị có trớc mổ của bệnh
nhân với sự điều chỉnh đờng rạch, không những giải phóng đợc mù loà
mà còn mang lại thị lực tốt nhất cũng nh sự hài lòng tốt nhất của bệnh
nhân.
1.3.2. Cơ chế loạn thị và các yếu tố ảnh hởng đến loạn thị giác mạc do
phẫu thuật phaco
Phẫu thuật lấy TTT dù đợc tiến hành theo phơng pháp nào cũng
làm mất tính ổn định của GM và gây ra loạn thị.
Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hởng tới tính chất và mức độ loạn
thị nhng đều thông qua 2 cơ chế là sự khép kín và há miệng của đờng
[
41], [62].
1.3.2.1. Sự khép kín đờng rạch.
Với kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao, khi mép vết thơng bị ép (do
khâu chặt hoặc do phù nề tổ chức) sẽ làm phẳng tổ chức GM ở vị trí chỉ đi
qua, khi đó sẽ làm giảm bán kính độ cong GM ở kinh tuyến này, ở kinh
tuyến vuông góc có hiện tợng ngợc lại xảy ra, tức là bán kính độ cong và
đờng kính GM tăng lên nhng ở mức độ ít hơn. Nh vậy loạn thị đợc tạo
ra giữa hai hiện tợng trên là loạn thị thuận nếu đờng rạch ở phía trên. Tuy
nhiên với kỹ thuật phaco hiện đại với đờng rạch < 4mm không cần khâu thì

11
theo một số tác giả [
30], [42], [53], [65] độ cong GM thay đổi không đáng

kể.
1.3.2.2. Sự há miệng của đờng rạch.
Sự há miệng của đờng rạch trong phẫu thuật TTT tác động gây loạn
thị theo cơ chế ngợc lại so với khép kín đờng rạch. Cụ thể khi mép vết
thơng há miệng sẽ làm cho bán kính cong GM tại vị trí rạch tăng lên, ở
kinh tuyến song song với đờng rạch có hiện tợng ngợc lại xảy ra. Tổng
hai hiện tợng trên sẽ gây loạn thị ngợc nếu đờng rạch ở phía trên.
Nhờ máy chụp bản đồ GM, ngời ta đã chứng minh đợc rằng loạn
thị do vết thơng có từ ngay ngày đầu sau phẫu thuật và giảm dần theo thời
gian [
52].
1.3.2.3. Các yếu tố ảnh hởng đến loạn thị GM gây ra do phẫu thuật phaco.
Các phơng pháp phẫu thuật TTT dù với kích thớc đờng rạch lớn
hay nhỏ đều gây ra những biến đổi loạn thị trên GM ngoài ý muốn. Có rất
nhiều yếu tố ảnh hởng đến loạn thị GM gây ra do phẫu thuật. Những thay
đổi của loạn thị trên GM gây ra bởi kỹ thuật mổ gọi là độ loạn thị gây ra do
phẫu thuật [
36], [62].
Với kỹ thuật mổ lấy ngoài TTT ngoài bao, ngời ta thấy rằng hình
dạng đờng rạch và việc dùng các kỹ thuật khâu khác nhau, những loại chỉ
khâu khác nhau đều ảnh hởng đến loạn thị ở hậu phẫu sớm còn loạn thị gây
ra do phẫu thuật cuối cùng cũng chủ yếu bị ảnh hởng bởi kích thớc đờng
mổ và vị trí đờng mổ [
56], [66].
Khi kỹ thuật phaco phát triển cùng với TTT mềm gấp đợc cho phép
tạo đờng mổ nhỏ hơn, không cần khâu vết thơng thì loạn thị do phẫu thuật
xảy ra ít hơn và ổn định nhanh hơn [
27], [30], [31], [46], [65], [67].

12

ảnh hởng đờng rạch
Trong quá trình lấy TTT việc tạo đờng rạch để đa TTT đục ra ngoài
là yếu tố ảnh hởng lớn nhất tới sự ổn định của nhãn cầu và tình trạng loạn
thị GM gây ra do phẫu thuật. Vị trí, độ dài và hình dạng đờng rạch là
những đặc tính rất quan trọng ảnh hởng tới mức độ gây loạn thị GM của
đờng rạch.
* Vị trí đờng rạch
Trong phẫu thuật phaco, thờng đợc chia làm ba loại [
19]:
- Đờng rạch trực tiếp GM trong suốt: đờng rạch đợc thực hiện trên
GM, phía trớc các cung mạch tận của vùng rìa.
- Đờng rạch vùng rìa: từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh
giới giữa củng mạc và GM.
- Đờng rạch củng mạc: đợc bắt đầu trên củng mạc xa rìa và mở vào
tiền phòng ở vùng rìa hoặc GM.
Vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và GM và vị trí của
đờng rạch so với vùng trung tâm GM, nên theo Kock P.S [
41] đờng rạch
càng xa trung tâm GM về phía củng mạc thì càng có xu hớng ít gây loạn
thị, đờng rạch càng gần về phía trung tâm GM thì càng có xu hớng ép vết
thơng khi làm kín vết thơng và gây loạn thị.
* Độ dài đờng rạch.
Theo Messiam C [
53] khi nghiên cứu 622 mắt đợc chia vào 5 nhóm
với các kích thớc đờng rạch khác nhau đã nhận thấy rằng đờng rạch càng
dài càng gây loạn thị nhiều hơn so với đờng rạch ngắn. Nh vậy rút ngắn
chiều dài đờng rạch là một biện pháp quan trọng nhằm làm giảm loạn thị
GM gây ra do phẫu thuật [
7]. [18].

13
* Hình dạng đờng rạch
Có rất nhiều loại hình dạng khác nhau của đờng rạch đợc sử dụng
trong phẫu thuật lấy TTT. Hình dạng của đờng rạch ảnh hởng gián tiếp
đến loạn thị GM thông qua tác động của nhãn áp lên đờng rạch.
Trong phẫu thuật phaco ngày nay các phẫu thuật viên có xu hớng
rạch đờng hầm, nh thế sẽ tạo ra một van làm cho áp lực dãn đều ra và có xu
hớng ép hai mép mổ lại, làm giảm đáng kể độ loạn thị [
19], [41], [42], [53].
ảnh hởng của quá trình liền sẹo
Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hởng đến quá trình liền sẹo và có
thể gây loạn thị.
- Tuổi: tuổi càng cao thì quá trình liền vết thơng càng kéo dài.
- áp lực nội nhãn tăng làm hở hai mép đờng rạch.
- Cầm máu: đốt cầm máu quá nhiều gây hoại tử tổ chức sẽ khó liền
vết thơng.
- Dùng corticoit kéo dài tại chỗ sẽ làm giảm quá trình làm sẹo, làm
chậm quá trình liền vết thơng.
- Các bệnh toàn thân nh đái tháo đờng, bệnh hệ thống tạo keo sẽ
có nuôi dỡng làm chậm quá trình làm sẹo.
Các yếu tố khác
* Nhãn áp: tác động của nhãn áp sẽ làm cho vết thơng há miệng nếu
không đợc cố định chắc chắn vì nh thế sẽ gây loạn thị.
* TTT nhân tạo: sự có mặt của TTT nhân tạo ảnh hởng đến loạn thị
theo nhiều cơ chế khác nhau.

14
- Vị trí của TTT nhân tạo: khi TTT nhân tạo bị nghiêng một góc 15
0

so với bình diện mống mắt (do xơ, Fibrin co kéo) thì sẽ gây ra một loạn
thị xấp xỉ bằng 1D [
61].
- Quai của TTT NT đặt ở tiền phòng sẽ tỳ vào bờ sau của đờng rạch
làm há miệng vết thơng gây ra loạn thị.

1.3.3. Các biện pháp làm giảm độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco

Trong suốt thập niên vừa qua, ngời ta đã tập trung nhiều nỗ lực vào
việc nghiên cứu, để biết các đờng rạch trong phẫu thuật điều trị thể thuỷ
tinh bị đục có ảnh hởng thế nào về mặt loạn thị. Nh đã đợc ghi nhận,
bằng cách điều chỉnh các thông số của đờng rạch nh thay đổi vị trí, kích
thớc, và hình dáng của đờng rạch phaco [
47].
Ngày nay cải thiện tật khúc xạ của mắt tới mức tinh sảo, trong lúc
thực hiện phẫu thuật phaco, đang trở thành một thách thức quan trọng nhất,
mà các phẫu thuật viên phaco phải đối mặt. Bệnh nhân ngày càng chờ đợi
nhiều để có đợc một kết quả thị lực không cần đeo kính tốt hơn, và việc
thay đổi khúc xạ đã trở thành một trong những nguyên nhân tranh tụng hàng
đầu, nảy sinh sau phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh bị đục. Nhờ có các cải thiện
mới về cả hai mặt ứng dụng công nghệ và kỹ thuật mổ, mà chúng ta đã
đạt đợc các kết quả khúc xạ cuối cùng, mà trớc đây cha thực hiện
đợc.
1.3.3.1. Các biện pháp trớc phẫu thuật
Các tác giả đều thừa nhận tầm quan trọng của việc đo khúc xạ GM
trớc phẫu thuật. Các phẫu thuật viên cần biết rõ tình trạng khúc xạ GM
trớc phẫu thuật để so sánh với kết quả sau phẫu thuật. Điều này cho phép
phẫu thuật viên biết đợc những biến đổi loạn thị GM do phẫu thuật gây ra,
từ đó đánh giá đợc kỹ thuật mổ của mình.

15
1.3.3.2. Các biện pháp trong phẫu thuật.
- Vị trí đờng rạch: Theo Vũ Quốc Lơng [
7] thì đờng rạch đợc
thực hiện xa rìa về phía củng mạc và cân đối qua kinh tuyến 12h sẽ gây loạn
thị ít.
- Độ dài đờng rạch: đờng rạch càng ngắn thì độ loạn thị càng ít.
- Tạo các mép đờng rạch hầm củng mạc hoặc GM đều đặn, làm
thuận lợi cho sự áp lại chính xác của 2 mép vết thơng [
41].
- Nhiều biện pháp khác nhau có thể đợc ứng dụng, bắt đầu từ việc cải
tiến đờng rạch phaco, nhằm làm cho vùng có đờng rạch này dẹt đi đợc
một phần nào[
40]. Tuy nhiên, kỹ thuật này lại có các thách thức đòi hỏi phải
tính toán phức tạp, cho nên nó đã bị thay thế bởi các biện pháp khác. Mục
đích của điều trị loạn thị trong phẫu thuật làm sao duy trì đợc dạng hình
cầu trớc phẫu thuật của giác mạc, làm giảm mức độ của tật loạn thị có sẵn
trớc phẫu thuật, hoặc làm giảm tật loạn thị nặng trớc phẫu thuật và có xu
hớng dịch chuyển kinh tuyến của tật này sang kinh tuyến có lợi cho thị lực
của bệnh nhân. Kết quả đợc xét đến đó là sự điều chỉnh loạn thị của GM
sau khi đã can thiệp đờng rạch vào GM có kinh tuyến khúc xạ lớn nhất. Để
tính toán loạn thị gây ra do phẫu thuật đã có nhiều phơng pháp đợc đa ra
nh [
36]:
- Phơng pháp phân tích vectơ.
- Phơng pháp tọa độ vuông góc.
- Phơng pháp dùng luật Sin- Cos.
- Phơng pháp trừ đơn thuần.
Trong nghiên cứu thờng sử dụng phơng pháp phân tích vectơ của
Jaffe vì đây là phơng pháp khá chính xác và đơn giản, cho phép tính toán

độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật và sự thay đổi của trục loạn thị sau phẫu
thuật.