Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện của trẻ em - PRISA II ở bệnh nhân vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

trờng đại học y h nội


Phó đức Thuý




Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện
của trẻ em - PRISA II ở bệnh nhân
vo khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng






luận văn thạc sĩ y học

Hà Nội - 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

trờng đại học y h nội



Phó đức Thuý



Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện
của trẻ em - PRISA II ở bệnh nhân
vo khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng



Chuyên ngnh : Nhi
M số : 60.72.16

luận văn thạc sĩ y học





Ngời hớng dẫn khoa học :

TS. Lê Thanh Hải







Hà Nội - 2008


Lời cảm ơn

Với tất cả lòng kính trọng v sự biết ơn chân thnh, tôi xin đợc by tỏ
lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Tiến sĩ Lê Thanh Hải, l ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, chỉ bảo v động
viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu v hon thnh luận văn.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng v luận văn.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tói:
Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi, các Bác sỹ v nhân viên khoa Cấp cứu, các
khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Trờng Đại học Y H nội. Các thầy cô
giáo trong trờng.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Ban giám đốc, Phòng Tổ chức Sở Y tế H Nội, Trung tâm cấp cứu 115 H
Nội, đã quan tâm v tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu.
Tôi xin chân thnh cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Nhi 15, đã
luôn luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học.

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn những ngời thân trong gia đình đã giúp đỡ
v động viên tôi trong cuộc sống v học tập.
Trân trọng biết ơn!

H Nội, ngy tháng năm 2008
Phó Đức Thúy



LI CAM OAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Tác giả luận văn


Phó Đức Thúy

mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan 4
1.1. Xây dựng và áp dụng thang điểm độ nặng 4
1.2. Tình hình áp dụng thang điểm tiên lợng kết quả điều trị tại khoa Cấp cứu . 6
1.2.1. Tình hình nhập viện và tính cấp thiết trong việc áp dụng thang
điểm tại các khoa Cấp cứu

6
1.2.2. Những thang điểm đợc xây dựng áp dụng cho khoa hồi sức
tích cực.
7
1.2.3. Những thang điểm đợc áp dụng cho khoa Cấp cứu hiện nay 8
1.2.4. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu. . 9
1.2.5. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp
cứu nhi
10
1.3. Một số thang điểm, chỉ số áp dụng cho bệnh nhân nhi 11
1.3.1. Một số thang điểm áp dụng chung. 11
1.3.2. Một số thang điểm dùng cho sơ sinh 12
1.3.3. Một số thang điểm đặc hiệu dùng cho phẫu thuật, sốc nhiễm
khuẩn do não mô cầu
13
1.3.4. Thang điểm chấn thơng nhi khoa 14
1.3.5. Thang điểm liệu pháp can thiệp, chăm sóc tại khoa hồi sức
cấp cứu
14
1.4. Lịch sử nghiên cứu thang điểm nguy cơ nhập viện nhi khoa 14
1.4.1. Thang điểm PRISA. 14
1.4.2. Thang điểm PRISA II 18
1.4.3. Hạn chế của thang điểm PRISA II 21
1.5. Một số yếu tố ảnh hởng đến giá trị tiên đoán của thang điểm. 22
1.5.1. Các yếu tố theo thang điểm. 23
1.5.2. Các yếu tố không theo thang điểm. 23
1.6. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ nhập viện, tử vong tại khoa
Cấp cứu BVNTW.
26
1.7. Nguyên nhân gây ra sai số trong nghiên cứu 27

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.1.1. Địa điểm 29
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 29

2.2. Đối tợng nghiên cứu 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 30
2.3.3. Các thông số đợc thu thập trong quá trình nghiên cứu về
thang điểm PRISA II.
31
2.4. Nội dung nghiên cứu 35
2.4.1. Đặc điểm của quần thể nghiên cứu 35
2.4.2. Đánh giá giá trị tiên đoán nhập viện của thang điểm PRISA II 35
2.4.3. ảnh hởng của các yếu tố khác đến khả năng tiên đoán của
thang điểm PRISA II.
36
2.5. Xử lý số liệu 37
2.6. Kỹ thuật khống chế sai số 38
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 38
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 39
3.1. Đặc điểm chung của quần thể bệnh nhân vào khoa Cấp cứu - Bệnh viện
Nhi Trung ơng.
39
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 39
3.1.2. Phân bố theo giới 40
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa d 40

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo phơng cách đến bệnh viện 41
3.1.5. Tình hình xử trí tại khoa Cấp cứu. 41
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân bệnh và tỷ lệ nhập
viện trong mỗi nhóm
42
3.1.7. Phân bố quần thể bệnh nhân nghiên cứu theo kết cuộc 43
3.2. Đánh giá giá trị tiên đoán nhập viện của thang điểm PRISA II 44
3.2.1. Khả năng phân tách. 44
3.2.2. Khả năng định cỡ 45
3.3. Đánh giá nguy cơ nhập viện theo PRISA II với các kết cuộc. 48
3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhập viện và ảnh hởng của
chúng tới khả năng tiên đoán của thang điểm PRISA II
50
3.4.1. Phân bố nhập viện theo tuổi 50
3.4.2. Phân bố nhập viện theo tiền sử có bệnh liên quan 50
3.4.3. Phân bố nhập viện theo giới và khả năng tiên đoán của PRISA II. 51
3.4.4. Phân bố nhập viện theo c trú và khả năng tiên đoán của PRISA II.51

3.4.5. Phân bố nhập viện theo bệnh nội-ngoại khoa và khả năng tiên
đoán của PRISA II
52
3.4.6. Phân bố nhập viện theo thời điểm vào viện (ca ngày - đêm)
và khả năng tiên đoán của PRISA II
52
3.4.7. Tình hình thực tế đánh giá các thông số của thang điểm
PRISA II.
53
Chơng 4. Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi 54

4.1.2. Đặc điểm về giới 54
4.1.3. Đặc điểm về địa d của quần thể nghiên cứu 55
4.1.4. Đặc điểm về phơng cách đến bệnh viện 55
4.1.5. Đặc điểm về mô hình bệnh tật 56
4.1.6. Đặc điểm tình hình xử trí tại khoa Cấp cứu 57
4.2. Tình hình nhập viện 57
4.3. Giá trị tiên đoán nhập viện của thang điểm PRISA II 58
4.3.1. Điểm PRISA II trung bình của bệnh nhân vào khoa Cấp cứu. 59
4.3.2. Điểm PRISA II trung bình của các phân nhóm kết cuộc nhập
viện và nhóm không nhập viện
59
4.3.3. Khả năng phân tách của thang điểm PRISA II 60
4.3.4. Khả năng định cỡ của thang điểm PRISA II 61
4.3.5. Một số yếu tố ảnh hởng đến giá trị tiên đoán nhập viện của
thang điểm PRISA II.
62
Kết luận 71
Khuyến nghị 72
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



DANH MụC CáC CHữ VIếT TắT

AUC : Area Under the Curve (din tích di ng cong).
BN :
Bệnh nhân
BUN : Blood Urea Nitrogen (Nitơ ure máu)

BVNTW : Bnh vin Nhi Trung ng.
CI : Confidence Interval (Khong tin
cậy)
ICU : Intensive care unit (Đơn vị hồi sức)
OR : Odds Ratio (Tỷ số nguy cơ)
PRISA : Peadiatric Risk of Admission (Nguy cơ nhập viện nhi khoa)
PRISA II : Peadiatric Risk of Admission II
(Nguy cơ nhập viện nhi khoa thế hệ II)
ROC : Reiceiver operating characteristic curve (Đờng cong định dạng)
SAR : Standard admission ratio (Tỷ suất nhập viện chuẩn hóa).
SE : Standard Error (Sai số chuẩn)
TB : Trung bình


danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của quần thể nghiên cứu 39
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của quần thể nghiên cứu 40
Bảng 3.3. Phơng cách đến bệnh viện của quần thể nghiên cứu 41
Bảng 3.4. Xét nghiệm, trị liệu thờng có ở khoa Cấp cứu 41
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm nguyên nhân bệnh và tỷ lệ
nhập viện trong mỗi nhóm
42
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng 43
Bảng 3.7. Mối tơng quan giữa số bệnh nhân nhập viện thực tế và tiên đoán
trong mỗi phân nhóm xác suất nhập viện
45
Bảng 3.8. Định cỡ theo phân nhóm điểm PRISA II 46
Bảng 3.9. Mối tơng quan giữa phân nhóm nguy cơ nhập viện và các kết
cuộc phụ

48
Bảng 3.10. So sánh điểm PRISA II theo các mức độ bệnh nặng 49
Bảng 3.11. Phân bố nhập viện theo tuổi 50
Bảng 3.12. Phân bố nhập viện theo bệnh nhân có tiền sử bệnh liên quan 50
Bảng 3.13. Phân bố nhập viện và PRISA II theo giới 51
Bảng 3.14. Phân bố nhập viện và PRISA II theo nơi c trú 51
Bảng 3.15. Phân bố nhập viện và PRISA II theo bệnh nội - ngoại khoa 52
Bảng 3.16. Phân bố nhập viện và PRISA II theo ca ngày - đêm 52
Bảng 3.17. Phân tích những thông số của thang điểm PRISA II 53


danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa d 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhập viện theo các nhóm nguyên nhân 43
Biểu đồ 3.3. Đờng cong định dạng (ROC) của thang điểm PRISA II với
quần thể nghiên cứu
44
Biểu đồ 3.4. So sánh mối tơng quan giữa điểm PRISA II với nguy cơ nhập
viện thực tế và tiên đoán của quần thể nghiên cứu
47
Biểu đồ 3.5. Điểm PRISA II tăng theo mức độ bệnh nặng 49


1
ĐặT VấN Đề

Khoa Cấp cứu là nơi tiếp nhận và xử trí ban đầu cho bệnh nhân có tình
trạng nguy kịch khi mới đến bệnh viện. Sự đa dạng, phức tạp của bệnh nhân
đến khoa Cấp cứu và chất lợng chăm sóc đối với họ là mối quan tâm lớn đối

với những ngời cung cấp dịch vụ y tế và các nhà hoạch định chính sách [
37],
[
53]. Số lợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng, đồng nghĩa với
việc thời gian chờ đợi để đợc chăm sóc của bệnh nhân tại khoa Cấp cứu càng
bị kéo dài; sự không hài lòng của bệnh nhân và thân nhân của họ sẽ gia tăng
tơng ứng.
Hệ thống y tế nói chung và nhi khoa nói riêng đã có đợc nhiều lợi ích
từ việc xây dựng, áp dụng những thang điểm đánh giá mức độ bệnh nặng đơn
giản, đợc hiệu chuẩn tốt. Phơng pháp tiên đoán kết cuộc bằng thang điểm
cho phép dễ dàng nhận ra mức độ bệnh nặng và có cơ sở bớc đầu can thiệp
điều trị. Hiện nay, việc sử dụng thang điểm, chỉ số để đánh giá độ nặng của
bệnh nhân trên lâm sàng khá phổ biến. [
33], [41], [45], [50], [84] Trong
những khoa Cấp cứu bị quá tải, số lợng nhân viên hạn chế, những thang điểm
hiệu quả và tiện dụng càng trở nên hữu ích. Những thang điểm này cũng đợc
sử dụng để phân loại bệnh nhân, so sánh chi phí, hiệu quả và nguồn lực y tế sử
dụng [
21], [36], [43], [52], [54].
Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ nhập viện đối với
những bệnh riêng biệt [
22], [32], [40], [63], [67], [73], [90], [92] nhng có ít
nghiên cứu cho chung quần thể trẻ vào khoa Cấp cứu. Trớc đây, những
phơng pháp đánh giá mức độ bệnh nặng áp dụng trong khoa Cấp cứu đã sử
dụng tỷ lệ tử vong để đánh giá chất lợng điều trị [
1], [6], [74]; tuy nhiên, tỷ
lệ tử vong không phải là một tiêu chuẩn thích hợp để đánh giá kết quả hoạt
động của khoa Cấp cứu và tỷ lệ này trong khoa Cấp cứu không phổ biến để có

2

thể đợc sử dụng là một tiêu chuẩn đánh giá có ý nghĩa. Chức năng của khoa
Cấp cứu là phân loại bệnh nhân, thu thập thông tin ban đầu và đa ra đánh giá
- quyết định kịp thời, chuẩn xác. Những sai sót trong quyết định nhập viện -
không nhập viện có thể đặt bệnh nhân vào những tình huống bất lợi : Sự nhập
viện tràn lan dẫn đến hậu quả lãng phí nguồn lực và bệnh nhân phơi nhiễm với
những nguy cơ, tai biến do điều trị [
16], [82], [91] ; trái lại, không nhập viện
khi cần thiết làm cho việc điều trị chậm trễ và biến chứng có thể xảy ra.
Chúng tôi cho rằng tiêu chí chính đánh giá chất lợng của một khoa Cấp cứu
là nhập viện - không nhập viện chuẩn xác.
Thang điểm PRISA II (The second generation of Pediatrics Risk of
Admission: Thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện nhi khoa II) đợc xây
dựng, hiệu chuẩn nhằm mục đích đánh giá mức độ bệnh nặng, qua đó tiên
đoán khả năng nhập viện của bệnh nhi tại khoa Cấp cứu để phân bổ phơng
tiện, kinh phí và nhân lực cho việc chăm sóc bệnh nhi đạt hiệu quả cao nhất,
nhằm làm giảm nguy cơ tử vong cũng nh giá thành điều trị. [
29]
ở Việt Nam, tại khoa Cấp cứu Bệnh viện nhi đồng II, Mai Quang
Huỳnh Mai - Phạm Lê An (2006) đã đánh giá vai trò của thang điểm PRISA
II, thang điểm này đã cho thấy khả năng tiên lợng chính xác mức độ bệnh
nặng và kết cuộc của bệnh nhân [
5]. ở miền Bắc, cha có nghiên cứu nào về
thang điểm này. Bệnh viện Nhi Trung ơng (BVNTW) là bệnh viện đầu ngành
về Nhi khoa tại khu vực phía Bắc cũng nh Việt Nam. Mỗi năm khoa Cấp cứu
của bệnh viện tiếp nhận lợng bệnh nhân rất lớn từ thủ đô Hà Nội và các tỉnh
phía Bắc đến điều trị; điều này đã làm gia tăng áp lực làm việc đối với các
nhân viên y tế tại đây.
Xuất phát từ những lý do trên, với mong muốn đánh giá một phơng
pháp tiên đoán mức độ bệnh nặng khách quan, đồng thời tìm hiểu một số yếu
tố ảnh hởng trong hoàn cảnh thực tế khoa Cấp cứu BVNTW để có cơ sở khoa

học đề xuất biện pháp cải thiện chất lợng chăm sóc, qua đó giúp nhân viên y

3
tế có thể đa ra những quyết định can thiệp kịp thời và chính xác, giúp gia
đình bệnh nhi có thể chủ động chuẩn bị cả về tài chính và tâm lý, giúp giảm
thiểu lãng phí nguồn lực của cả bệnh viện và gia đình, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện của trẻ em
- PRISA II ở bệnh nhân vào khoa Cấp cứu Bệnh viện nhi Trung ơng.
với các mục tiêu cụ thể là:
1. Đánh giá giá trị tiên đoán của thang điểm PRISA II với nguy cơ nhập viện
tại khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ơng.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hởng đến khả năng tiên đoán của thang điểm
PRISA II.


4
Chơng 1
tổNG QUAN
1.1. Xây dựng và áp dụng thang điểm độ nặng [14], [50], [69].
Độ nặng là khái niệm định lợng vì thế đòi hỏi phải có đơn vị đo lờng.
Ví dụ nh: thời gian nằm viện, chi phí điều trị, thời gian sống sau 5 nămĐặc
biệt ở đây, thớc đo độ nặng là nguy cơ nhập viện.
Để xây dựng một thang điểm độ nặng, ngời ta cần phải lựa chọn các
thông số có vai trò tiên lợng rồi tìm hiểu mối tơng quan thống kê của các
thông số này với nguy cơ nhập viện, quá trình này cần trải qua các bớc sau:
- Bớc 1: Lựa chọn các thông số có vai trò tiên lợng. Hầu hết các tác
giả đều dùng các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm định lợng đợc nh:
nhiệt độ, huyết áp, số lợng bạch cầu, nhng cũng có trờng hợp, tác giả
đánh giá độ nặng thông qua các biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân.
- Bớc 2: Trong các thông số trên, lựa chọn ra các thông số có vai trò

tiên lợng độc lập và quy cho chúng các mức điểm tùy theo mức độ biến đổi
cũng nh tầm quan trọng của các thông số đó đối với nguy cơ nhập viện của
bệnh nhân. Việc lựa chọn thông số và mức điểm có thể thực hiện theo hai
cách: hoặc dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng hoặc là thông qua
thuật toán logic hồi quy đa biến để tìm ra thông số và mức điểm cần thiết.
- Bớc 3: Đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng số điểm thu đợc
với tỷ lệ nhập viện, từ đó phân loại số bệnh nhân nghiên cứu thành nhiều
nhóm có độ nặng khác nhau để dự đoán nguy cơ nhập viện.
- Bớc 4: Đánh giá hiệu quả của thang điểm độ nặng khi áp dụng cho
mẫu bệnh nhân mới trớc khi công bố rộng rãi.

5
Các thang điểm, chỉ số độ nặng mới để có thể sử dụng đợc cần một số
tiêu chuẩn, đó là phải rõ ràng, đơn giản, có độ tin cậy và hiệu quả; tính đơn
giản, rõ ràng là cần thiết cho việc sử dụng một cách thờng quy và có thể áp
dụng rộng rãi; độ tin cậy phải đợc xác nhận giữa hai ngời và đối với cùng
một ngời đánh giá trong các thời điểm khác nhau; tính hiệu quả đợc chứng
minh bằng các nghiên cứu đa trung tâm.
Có hai tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá hiệu quả của một thang điểm,
đó là khả năng phân tách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration)
[
14], [50].
- Khả năng phân tách là khả năng dự báo kết cuộc có hay không của
từng bệnh nhân; đánh giá dựa vào diện tích dới đờng cong ROC (Receiver
Operating Characteristic) (AUC : Area Under the Curve) [
85], [97]. ở khía
cạnh này, độ nhậy đợc định nghĩa là tỷ lệ % các đối tợng nhập viện có chỉ
số độ nặng vợt trên một ngỡng nào đó và độ đặc hiệu là tỷ lệ % đối tợng
không nhập viện có chỉ số độ nặng dới ngỡng trên. Một thang điểm có khả
năng phân tách tốt khi AUC > 0,80.

- Khả năng định cỡ cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có mức
độ nặng khác nhau tơng ứng với các mức điểm của thang điểm. Từ mức
điểm, ngời ta ớc tính nguy cơ nhập viện của nhóm. Khi áp dụng thang điểm
độ nặng cho mẫu bệnh nhân mới, khả năng định cỡ sẽ đợc thể hiện khi so
sánh số nhập viện thực tế so với số nhập viện tiên đoán. Nếu các phép kiểm
định thống kê (nh
2
) chứng tỏ có sự khác biệt thì khả năng định cỡ cuả
thang điểm là cha cao. Ngời ta cũng có thể sử dụng tỷ suất nhập viện chuẩn
hóa (nhập viện thực tế / nhập viện dự báo) để đánh giá khả năng định cỡ, đồng
thời so sánh các khoa Cấp cứu tơng tự nhau. [
50]
Một mô hình có thể có khả năng phân tách và định cỡ tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu nhng có thể kém hơn khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới.

6
Nguyên nhân của hiện tợng này có thể là do sai sót trong quá trình thu thập,
xử lý số liệu, do khác biệt về nhóm bệnh nhân, khác biệt về mô hình bệnh tật,
hoặc cũng có thể do chính mô hình tiên lợng cha hoàn thiện, một số mô
hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điều trị.
Những lý do này cần đợc xem xét kỹ càng trớc khi kết luận rằng hiệu quả
điều trị của trung tâm này kém trung tâm khác hay thời kỳ này kém hơn thời
kỳ khác của cùng một trung tâm [
14], [50]. Do đó, mỗi mô hình luôn luôn
phải đợc cập nhật, sửa đổi để phù hợp với đặc điểm ở từng bệnh viện, từng
quốc gia khác nhau.
1.2. Tình hình áp dụng thang điểm tiên lợng kết quả điều trị tại khoa
Cấp cứu. [
51]
1.2.1. Tình hình nhập viện và tính cấp thiết trong việc áp dụng thang điểm

tại các khoa Cấp cứu.
Hiện nay, môi trờng điều trị trong các khoa Cấp cứu đã thay đổi đáng
kể. Hiện tợng các bệnh viện và khoa điều trị quá tải đang gia tăng nhanh
chóng và vẫn cha đợc giải quyết. Tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cấp
cứu và đơn vị hồi sức cũng tăng theo. Riêng bệnh viện Nhi Trung ơng với
quy mô có 600 giờng, với 1013 cán bộ công nhân viên, bình quân mỗi ngày
tiếp nhận 1200 đến 1400 bệnh nhân đến khám và điều trị 800 đến 1000 bệnh
nhân nội trú - Tình trạng quá tải gấp đôi, gấp ba vẫn thờng xuyên xảy ra.
Giờng bệnh của các đơn vị hồi sức và khu nội trú liên tục quá tải là nguyên
nhân chủ yếu gây quá tải trong khoa Cấp cứu [
95]. Khi toàn bệnh viện quá tải,
khoa Cấp cứu không tránh khỏi trở thành một đơn vị hồi sức thay thế trong khi
hoàn cảnh thiết lập cho khoa Cấp cứu lại bất tơng xứng về thiết bị và nhân
lực. Trong một khoa Cấp cứu quá tải, nguồn lực thờng hạn chế và thiết lập
bất hợp lý nh vậy có thể làm cho việc điều trị khó khăn và dễ xảy ra sai sót.
Tỷ lệ bệnh nhân - nhân viên y tế tăng cũng đang là một sức ép làm cho vấn đề

7
quá tải càng nghiêm trọng, nhất là với nhân viên khoa Cấp cứu thờng phải
làm việc cố sức.
Hệ thống thang điểm đánh giá là một công cụ có giá trị đối với nhân
viên khoa Cấp cứu trong việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh sớm và tiên lợng kết quả
điều trị. Hơn thế nữa, ngoài mục đích làm tăng chất lợng điều trị trong khoa
Cấp cứu, những thang điểm còn tạo sự tơng đồng với các đơn vị hồi sức tích
cực. Hiện nay, nhiều thang điểm đang đợc các nhân viên y tế sử dụng nhằm
hỗ trợ quyết định, nghiên cứu đánh giá kết quả và phân tích chất lợng điều
trị. Những thang điểm này cũng đợc sử dụng để phân loại bệnh nhân, so sánh
hiệu quả chi phí, năng suất và sử dụng nguồn lực y tế. Đây là khía cạnh mới
đang đợc phát triển trong chăm sóc và hỗ trợ tại các đơn vị hồi sức cũng nh
các khoa Cấp cứu [

46], [54], [62], [76], [83]. Một thang điểm lý tởng là có
thể đánh giá đơn giản, tính toán dễ dàng và đáng tin cậy. Để đợc chấp nhận
rộng rãi, ít nhất nó phải đợc đánh giá bởi một nghiên cứu đa trung tâm [
84].
1.2.2. Những thang điểm đợc xây dựng áp dụng cho khoa hồi sức tích cực.
Từ nhiều thập kỷ nay, các nhà hồi sức đã sử dụng thang điểm để hỗ trợ
cho quyết định lâm sàng. Việc sử dụng thang điểm cho thấy nó thực sự quan
trọng trong quá trình liên tục cải thiện chất lợng điều trị, áp dụng tiêu chuẩn
lâm sàng, và thậm chí chỉ định liệu pháp điều trị [
84]. Hơn thế nữa, với một
liệu trình điều trị phí tổn cao, việc tiên đoán kết quả điều trị tốt sẽ cho phép
chẩn đoán bệnh sớm hơn, can thiệp điều trị mạnh mẽ và kịp thời hơn.
Có nhiều thang điểm nổi tiếng đã đợc xây dựng và ứng dụng rộng rãi
trong các đơn vị hồi sức.
Thang điểm APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) II - Thang điểm sinh lý cấp và mạn tính - là một trong những
thang điểm đầu tiên đợc xây dựng để tiên lợng tử vong. Đây là một thang
điểm xác định mức độ bệnh nặng dựa vào những giá trị xấu nhất của 12 thông
số sinh lý trong suốt 24 giờ đầu nhập đơn vị hồi sức, tiền sử bệnh và tuổi.

8
Điểm số cao liên quan với nguy cơ tử vong nội viện cao [
55], [99]. Thang
điểm APACHE II, đợc hiệu chỉnh qua nhiều nghiên cứu, đã chứng tỏ sự tiên
lợng chính xác và là thang điểm đợc sử dụng rộng rãi nhất trong các khoa
hồi sức hiện thời. Gần đây nhất, thang điểm APACHE III cũng đã cho thấy độ
tin cậy khi tiên lợng kết quả điều trị những bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật
[
23].
Những thang điểm khác nh SAPS (Simplified Acute Physiology

Score) II - Thang điểm sinh lý cấp đơn giản II [
59]; SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment) - Thang điểm đánh giá suy tạng ảnh hởng [
96], MODS
(Multiple Organ Dysfunction Score) - Thang điểm đánh giá suy đa tạng [
64],
MPM (Mortality Probability Models) - Mô hình xác suất tử vong [
60], [87] và
PRISM (Pediatric Risk of Mortality) - Thang điểm tiên lợng nguy cơ tử vong
nhi khoa, PRISM III [
77], [78], [81] đã chứng tỏ có giá trị trong tiên lợng
nguồn lực sử dụng, suy phủ tạng và tỷ lệ tử vong trong nhiều quần thể bệnh
nhân khác nhau nh bệnh tim mạch [
65], ngời lớn và trẻ em chấn thơng
[
15], [24], sản khoa [35], hồi sức ngoại [13], [25] và hồi sức khác [18]. Mặc
dù đợc thiết kế ban đầu để tiên lợng tỷ lệ tử vong, dần dần chúng đã đợc
mở rộng trong ứng dụng lâm sàng và tiêu chuẩn trị liệu [
19], [34], [56], [58],
[
79], [80], [98]. Do đó đã có sự khác nhau trong việc áp dụng chức năng thang
điểm đợc xây dựng ban đầu và sử dụng chúng trong thực tiễn lâm sàng.
1.2.3. Những thang điểm đợc áp dụng cho khoa Cấp cứu hiện nay
Đánh giá và tiên đoán kết cuộc bằng thang điểm tại khoa Cấp cứu là
một ý tởng cách tân nhng là một khái niệm còn lạ lẫm. Vì vậy, không có
nhiều thang điểm đánh giá đợc xây dựng cho khoa Cấp cứu. Hầu hết các
thang điểm áp dụng trong lúc nhập đơn vị hồi sức và 24 giờ đầu sau nhập
khoa. Những thang điểm này thờng không đa vào tính toán thời gian lu và
liệu trình điều trị. Hiện nay, một số tác giả đã áp dụng những thang điểm

9
(đợc thiết kế ban đầu cho những khoa không phải khoa Cấp cứu) cho bệnh
nhân khoa Cấp cứu và trớc khi tới bệnh viện.
Ví dụ, Thang điểm TRISS đợc sử dụng để đánh giá ảnh hởng của vận
chuyển bằng đờng không và vận chuyển bằng đờng bộ cho những nạn nhân
chấn thơng nặng [
20]. Nghiên cứu khác sử dụng 3 thang điểm APACHE II,
SAPS II, và MODS để đánh giá ảnh hởng của can thiệp trong khoa Cấp cứu
tới tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong nội viện [
68]. Mặc dù đã nhấn mạnh tác
động của khoa Cấp cứu có hiệu quả thực sự với bệnh nhân, nghiên cứu cũng
cho thấy những thang điểm hiện tại nh APACHE II có hạn chế so với thiết kế
ban đầu và cần đợc hiệu chuẩn lại với những thông số sinh lý từ khoa Cấp
cứu [
68].
1.2.4. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu.
Có một số thang điểm đợc thiết kế để áp dụng cho hoàn cảnh khoa
Cấp cứu. Những thang điểm này cần một số yếu tố đặc trng cố hữu ở khoa
Cấp cứu khi đánh giá bệnh nhân nhập viện: dễ dàng, tiện dụng, tiên đoán
chính xác trong thời gian ngắn thu thập dữ liệu và tơng đồng với những thang
điểm hiện có của các đơn vị hồi sức.
Thang điểm MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) - Tỷ lệ
tử vong trong nhiễm khuẩn khoa Cấp cứu là một thang điểm đợc xây dựng từ
những biến số độc lập có tơng quan với tỷ lệ tử vong. Nó đợc thiết kế để
tiên lợng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân trong khoa Cấp cứu và phân loại
thành các nhóm nguy cơ tơng ứng với tỷ lệ tử vong [
88]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu là quá nhỏ so với tỷ lệ tử vong
chung nên cần những nghiên cứu hiệu chuẩn MEDS trớc khi nó có thể ứng
dụng đợc trong hoàn cảnh lâm sàng khoa Cấp cứu.

Thang điểm RAPS (Rapid Acute Physiology Score) - Thang điểm sinh
lý cấp nhanh là một phiên bản đơn giản hóa của thang điểm APACHE II. Nó

10
đợc xây dựng để tiên lợng tỷ lệ tử vong trớc, trong và sau vận chuyển.
Những thông số sinh lý ngắn gọn sẵn có khi vận chuyển (mạch, huyết áp, nhịp
thở và điểm Glasgow) đợc sử dụng để tính điểm [
86].
Thang điểm REMS (Rapid Emergency Medicine Score) - Thang điểm y
học cấp cứu nhanh là một cải tiến của RAPS, với thông số tuổi và bão hòa oxy
ngoại biên thêm vào. Khi áp dụng với bệnh nhân khoa Cấp cứu, giá trị tiên
lợng của nó về tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tốt hơn RAPS [
71]. REMS cũng
đã chứng tỏ khả năng tiên lợng chính xác tơng tự APACHE II [
70]. Mặc dù
đã có nhiều nghiên cứu kiểm định tính hữu dụng trong khoa Cấp cứu,
những thang điểm này vẫn hạn chế với đối tợng bệnh nhân không phải
ngoại khoa.
Thang điểm MEES (Mainz Emergency Evaluation Systems) - Hệ thống
đánh giá cấp cứu Mainz, đợc xây dựng tại Đức để đánh giá hiệu quả trị liệu
trớc vào viện. Dựa cơ sở trên 7 thông số, thang điểm MEES đợc thu thập
trớc và sau quá trình can thiệp trớc vào viện nhằm đánh giá sự cải thiện hay
trở nên xấu hơn của bệnh nhân. Dù không cho phép tiên lợng kết cuộc, nó
vẫn cung cấp một sự đánh giá dễ dàng và tin cậy của quá trình chăm sóc trớc
vào viện [
42].
ở Đài Loan, thang điểm sàng lọc SARS (Severe acute respiratory
syndrome) - Hội chứng hô hấp nặng cấp tính, đã đợc xây dựng đặc biệt để
tiên lợng hội chứng này ở những bệnh nhi sốt trong khoa Cấp cứu [
92].

Thang điểm này có thể sử dụng nh một công cụ sàng lọc từng nhóm bệnh
nhân trong những vụ dịch bùng phát. Tuy vậy, chúng không thể áp dụng để
sàng lọc với từng trờng hợp ngoài vụ dịch.
1.2.5. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu nhi.
Trong những báo cáo y học, có 2 thang điểm đánh giá mức độ bệnh
nặng đợc đề xuất cho bệnh nhi tại khoa cấp cứu. Thang điểm PEAT

11
(Pediatric emergency assessment tool - Công cụ đánh giá cấp cứu nhi khoa) đã
đợc xây dựng để tiên lợng mức độ bệnh nhân cần chăm sóc, ứng dụng sâu
hơn, nó là một thang điểm đánh giá mức độ bệnh nặng. Thang điểm PEAT
đợc xây dựng từ một nghiên cứu hồi cứu trong 12 tháng, trên quần thể bệnh
nhi ở khoa Cấp cứu một bệnh viện có liên kết trờng đại học. Tuy đã có sự
giới thiệu về thang điểm PEAT, tới nay, sự tính toán thang điểm này vẫn cha
đợc công bố [
38].
Thang điểm PRISA (Pediatric risk of admission) - thang điểm nguy cơ
nhập viện nhi khoa, đợc xây dựng và hiệu chuẩn trong hoàn cảnh khoa Cấp
cứu nhi. Thang điểm này đã tiên đoán nhập viện và đề xuất một phơng pháp
đánh giá mức độ bệnh nặng đáng tin cậy [
28], [41]. Mặc dù thang điểm không
đợc thiết kế để tiên đoán kết cuộc cụ thể, nó là một ví dụ về việc áp dụng
thang điểm trong đánh giá nguy cơ và phân loại bệnh nhân tại khoa Cấp cứu.
Thang điểm PRISA sau đó đợc cải tiến thành thang điểm PRISA II [
29].
1.3. Một số thang điểm, chỉ số áp dụng cho bệnh nhân nhi [
48], [49].
1.3.1. Một số thang điểm áp dụng chung (General scores).
- Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử
vong nhi khoa. Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ

trớc khi đến đơn vị hồi sức tích cực.
- PRISM II: Sử dụng các giá trị giống nh pre-ICU PRISM nhng
trong 24 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân đợc thu nhận vo đơn vị hồi sức (chỉ
tính những bệnh nhân ở tại đơn vị hồi sức > 8 giờ).
- PIM (Pediatric index of Mortality): Chỉ số nhi khoa về tử vong - Bao
gồm 8 giá trị thu thập trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân vào đơn vị hồi sức.
- PIM II: Chỉ số nhi khoa về tử vong II.
- PRISM (Pediatric risk of Mortality): Thang điểm nguy cơ tử vong nhi
khoa - Gồm 14 thông số.

12
- PRISM III: Thang điểm nguy cơ tử vong nhi khoa III. Cải tiến từ
thang điểm PRISM.
- P- MODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score): Thang điểm
suy đa tạng nhi khoa.
- PELOD (Pediatric logistic Organ Dysfunction): Suy chức năng cơ
quan trẻ em.
- DORA (Dynamic Objective Risk Assessment): Lợng giá nguy cơ
khách quan động.
- PRISA (The Pediatric Risk of Admission) score: Thang điểm tiên
đoán nguy cơ nhập viện nhi khoa. Đây là thang điểm đánh giá mức độ bệnh
nặng cần nhập viện của bệnh nhi vào khoa Cấp cứu. Thang điểm gồm 21
thông số từ những thông tin về tiền sử, tình trạng bệnh mãn tính, liệu trình
điều trị.
- PRISA II (The Second-generation Pediatric Risk of Admission)
score: Thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện nhi khoa thế hệ II. Cải tiến từ
thang điểm PRISA - Gồm 17 thông số.
1.3.2. Một số thang điểm dùng cho sơ sinh.
Trớc đây, tiên lợng tỷ lệ tử vong sơ sinh chỉ dựa vào cân nặng hoặc
tuổi thai, giá trị tiên lợng không cao. Hiện nay, các nhà sơ sinh học dựa vào

một số thang điểm sau [
33]:
- Apgar score: Thang điểm Apgar - Dùng để đánh giá trẻ sơ sinh vào
thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh.
- CRIB (Clinical risk index for Babies): Chỉ số nguy cơ lâm sàng đối
với trẻ sơ sinh - áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g v/ hoặc tuổi thai < 31
tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 thông số.

13
- CRIB II: Chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh II (Là chỉ số
đợc cải tiến từ CRIB). Gồm 5 thông số; cách tính phức tạp hơn CRIB.
- SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): Thang điểm sinh lý cấp
đối với trẻ sơ sinh. Thang điểm này gồm 28 thông số đợc thu thập trong 24
giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét nghiệm máu.
- SNAP- PE (SNAP Perinatal Extension): Thang điểm sinh lý cấp đối
với trẻ sơ sinh chu sinh mở rộng. Bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
thông số.
- SNAP II: Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh II. (đợc cải tiến
từ thang điểm SNAP để thu thập số liệu dễ hơn) Chỉ gồm 6 thông số.
- SNAP-PE II: Thang điểm SNAP II cộng thêm 3 thông số nữa.
- MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): Thang điểm
đánh giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Gồm 47 thông số, thang điểm này
phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá.
- BIND Score (Clinical Severity of Acute Bilirubin-Induced Neurologic
Dysfunction): Thang điểm mức độ nặng về lâm sàng rối loạn chức năng thần
kinh do tăng bilirubin cấp.
- NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): Thang điểm nguy cơ sinh
học thần kinh ở trẻ nhỏ.
1.3.3. Một số thang điểm đặc hiệu dùng cho phẫu thuật, sốc nhiễm khuẩn
do no mô cầu.

- MSSS (Meningococcal Septic Shock Score): Thang điểm về sốc
nhiễm khuẩn do não mô cầu.
- GMSPS (Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score):
Thang điểm glasgow về tiên lợng nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu.

14
- Rotterdam Score: Thang điểm Rotterdam về sốc nhiễm khuẩn do não
mô cầu.
- Childrens Coma Score (Raimondi): Thang điểm hôn mê ở trẻ em.
- Paediatric Coma Scale (Simpson& Reilly): Thang điểm hôn mê
nhi khoa.
1.3.4. Thang điểm chấn thơng nhi khoa
- Pediatric Trauma Score: Thang điểm chấn thơng nhi khoa.
1.3.5. Thang điểm liệu pháp can thiệp, chăm sóc tại khoa hồi sức cấp cứu.
- NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): Thang
điểm liệu pháp can thiệp.
1.3.6. Thang điểm đánh giá đau
- POCIS (The Pain Observation Scale): Chỉ số theo dõi đau.
- MOPS (Modified Objective Pain Score): Thang điểm theo dõi đau cải tiến.
- NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): Chỉ số đánh giá đau ở trẻ sơ sinh.
1.4. Lịch sử nghiên cứu thang điểm nguy cơ nhập viện nhi khoa.
1.4.1. Thang điểm PRISA. [
28]
Chamberlain và cộng sự đã đề xuất thang điểm PRISA (Pediatric risk of
admission) - thang điểm nguy cơ nhập viện nhi khoa - có thể tiên đoán nguy
cơ nhập viện của bệnh nhi trong khoa Cấp cứu dựa trên sự đánh giá ban đầu.
Nghiên cứu xây dựng thang điểm đợc tiến hành trong một khoa Cấp cứu
bệnh viện nhi quốc gia liên kết trờng đại học tại Washington DC. Đây là một
nghiên cứu hồi cứu, đánh giá trong 4 tháng liên tục từ những dữ liệu đã có
trong bệnh án khoa Cấp cứu (Loại trừ những bệnh nhân bị chấn thơng nhẹ và

bệnh không khẩn cấp). Kết cuộc chính của nghiên cứu này là sự nhập viện
hoặc xuất viện rời khoa Cấp cứu. Kết cuộc phụ là sự nhập viện bắt buộc hoặc
không bắt buộc. Tiêu chuẩn nhập viện bắt buộc đợc xác định là một phơng

15
pháp điều trị phải đợc thực hiện trong bệnh viện (Ví dụ: Tiêm kháng sinh
tĩnh mạch) hoặc có một tình trạng sinh lý bất thờng phải đợc điều trị nội trú
(Ví dụ: Hôn mê) (Phụ lục 1). Nhập viện không bắt buộc là nhập viện không có
những tình trạng này. Sau khi tiến hành phân tích đơn biến và hồi quy đa biến
logicstic, hiệu chuẩn, nghiên cứu đã tạo dựng một thang điểm tiên đoán nguy
cơ nhập viện. Thang điểm này dựa cơ sở trên 21 thông số thu thập từ: 3 tiền sử y
tế, 3 tình trạng bệnh mạn tính, 9 dấu hiệu sinh lý, 2 liệu trình điều trị tại khoa
Cấp cứu và 4 điều chỉnh tơng quan giữa 2 yếu tố đơn để tạo nên nh sau:
Tiền sử:
Bệnh nhi đợc chuyển đến bằng xe cấp cứu hoặc trực thăng
Chuyển đến từ phòng khám hoặc khoa cấp cứu khác.
Tuổi < 29 ngày
Tình trạng bệnh mạn tính
Bị suy giảm miễn dịch (bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh ung th,ghép
tạng, steroids, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.
Phụ thuộc thiết bị y tế (hậu môn nhân tạo)
Điều trị hen, có thuốc khác ngoài thuốc giãn phế quản
Những dấu hiệu sinh lý
Tình trạng tri giác bất thờng
Nhịp tim tăng.
Nhịp thở tăng.
Huyết áp tối thiểu tăng.
Huyết áp tối đa giảm.
Nhiệt độ hạ.
Đờng huyết tăng.

Số lợng tiểu cầu tăng.
Hemoglobin giảm.