Khảo sát một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội



Đờng Thị Anh Thơ



khảo sát một số chỉ số sinh học

ở mắt trẻ em có tật khúc xạ




luận văn thạc sĩ y học


Chuyên ngành : Nhn khoa
Mã số : 60.72.65

Ngời hớng dẫn khoa học :
TS. Vũ Thị Bích Thuỷ









H Nội - 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào Tạo sau đại học và
Bộ Môn Mắt của Nhà trờng đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho
tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS.TS Hoàng
Thị Phúc, PGS.TS Trần An, PGS. TS Trần Thị Nguyệt Thanh, TS. Phạm Văn
Tần. Những ngời thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu giúp tôi
hoàn thành luận văn này và trởng thành hơn trên con đờng nghiên cứu
khoa học.

Tôi vô cùng biết ơn TS. Vũ Thị Bích Thủy, ngời thầy cũng là ngời chị

đã tận tâm hớng dẫn giúp đỡ, động viên tôi nghiên cứu khoa học và tiến
hành luận văn, chị đã dìu dắt tôi từng bớc trởng thành trong chuyên môn
cũng nh trong cuộc sống.

Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ Em
đã luôn bên cạnh tôi nh gia đình thứ hai trong suốt thời gian tôi học tập xa
nhà.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, các Cô, các anh chị và bạn bè
đồng nghiệp đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn thành
luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin chịu ơn Bố Mẹ, Gia đình lớn của tôi, nơi luôn dành
cho tôi tình yêu vô bờ bến.


1
Mục lục

Trang
Đặt vấn đề 01
Chơng 1: Tổng quan 03
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của nhn cầu 03
1.1.1. Các lớp vỏ bọc ngoài 03
1.1.2. Màng bồ đào 04
1.1.3. Võng mạc 04
1.1.4. Tiền phòng và hậu phòng 05
1.1.5. Các môi trờng trong suốt của mắt 06
1.2. Các yếu tố ảnh hởng đến tình trạng khúc xạ mắt 06
1.3. Quá trình chính thị hóa 09

1.4. Các loại tật khúc xạ 10
1.5. Các phơng pháp khám môi trờng quang học và cấu trúc mắt 11
1.5.1. Các phơng pháp khám nghiệm giác mạc 11
1.5.2. Phơng pháp đo độ dài trục nhãn cầu 12
1.5.3. Đo độ sâu tiền phòng 14
1.5.4. Đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai 14
1.5.5. Các phơng pháp đánh giá khúc xạ lâm sàng 15
1.6. Mối tơng quan giữa các chỉ số sinh học 16
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tợng nghiên cứu 20
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 20
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 21
2.2.4. Cách thức nghiên cứu 21
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 29
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 29
3.1.2. Đặc điểm về thể loại tật khúc xạ 30
3.1.3. Đặc điểm về thị lực 30
3.2. Kết quả của một số chỉ số sinh học 31
3.2.1. Chiều dài trớc sau của trục nhãn cầu 31
3.2.2. Độ sâu tiền phòng 33
3.2.3. Khúc xạ giác mạc 34
3.2.4. Bán kính độ cong giác mạc 34
3.2.5. Loạn thị giác mạc 35
3.2.6. Kết quả chụp cắt lớp võng mạc 35
3.3. Mối liên quan của một số chỉ số sinh học với TKX 36
3.3.1. Liên quan của chiều dài trục nhãn cầu với TKX 36
3.3.2. Liên quan của độ sâu tiền phòng với TKX và trục nhãn cầu 36

3.3.3. Liên quan giữa khúc xạ giác mạc và TKX 37
3.3.4. Liên quan giữa bán kính độ cong giác mạc với TKX 38
3.3.5. Tỷ số giữa chiều dài TNC và bán kính cong giác mạc (AL/CR) 38
3.3.6. Liên quan giữa loạn thị GM và loạn thị toàn phần của nhãn cầu 39
3.3.7. Liên quan giữa RNFL với TKX và trục nhãn cầu 40
Chơng 4: Bàn luận 43
4.1. Nhận xét về đặc điểm đối tợng nghiên cứu 43
4.2. Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số sinh học trên mắt TKX 44
4.2.1. Chiều dài trớc sau của trục nhãn cầu 44
4.2.2. Độ sâu tiền phòng 47
4.2.3. Khúc xạ giác mạc 48
4.2.4. Bán kính độ cong giác mạc 48
4.2.5. Tỷ số giữa chiều dài TNC và bán kính cong GM 49
4.2.6. Loạn thị GM và loạn thị toàn phần nhãn cầu 50
4.2.7. Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác 50
4.3. Nhận xét mối tơng quan giữa một số chỉ số sinh học với TKX 51
4.3.1. Tơng quan của chiều dài trớc sau TNC với TKX 51
4.3.2. Tơng quan của độ sâu tiền phòng với TKX và TNC 52
4.3.3. Tơng quan của bán kính cong giác mạc và TKX 53
4.3.4. Tỷ số giữa chiều dài TNC và bán kính cong GM (AL/CR) 53
4.3.5. Tơng quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị nhãn cầu 55
4.3.6. Tơng quan giữa độ dày RNFL với TKX và TNC 56
Kết luận 58
Hớng phát triển đề tài 60
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

c¸c ch÷ viÕt t¾t


D ………………Diop
TKX……………TËt khóc x¹
AL, TNC……….§é dµi trôc nh·n cÇu
GM…………… Gi¸c m¹c
CR…………… B¸n kÝnh cong gi¸c m¹c
TB………………Trung b×nh
RNFL………… Líp sîi thÇn kinh vâng m¹c (Retinal Nerve Fiber Layer)
OCT…………….Chôp c¾t líp vâng m¹c (Optical Coherence Tomography)

1

1
ĐặT Vấn đề
Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở
trẻ em [1, 26, 28, 32]. Tại Trung Quốc Jialiang Zhao [32] khi nghiên cứu trên
6.134 trẻ từ 5 đến 15 tuổi nhận thấy nguyên nhân của 89,5% mắt giảm thị lực
là do tật khúc xạ, ở Chile tỉ lệ này là 56,3% [26]. Tại Việt Nam, trong hai năm
(1998 và 1999) trung tâm mắt Hà Nội đã thăm khám cho 3.038 học sinh ở 7
trờng nội ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị là 21,85%, tăng gần gấp
bốn lần so với 5 năm trớc, đặc biệt ở cấp tiểu học tăng đến 13,4 lần [12, 13].
Tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh các trờng phổ thông ở thành phố Hồ Chí
Minh năm 1999 là 30%, trong đó cận thị chiếm 28%, tăng gấp ba lần so với 5
năm trớc [7, 12]. Tỷ lệ cận thị trong học sinh ở tỉnh Nam Định là 13,6% [6,
12], ở tỉnh Ninh Bình là 8,46% [11, 12]. Tại bệnh viện Mắt Trung ơng, năm
1999 đã có 34.340 lợt ngời đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số
lợt ngời đến khám), trong đó 70% là trẻ em và học sinh [11, 12]. Tật khúc
xạ là một trong 5 bệnh đợc u tiên để thanh toán mù loà có thể tránh đợc

vào năm 2020 của tổ chức y tế thế giới [1].
Tình trạng khúc xạ của mắt là do sự phối hợp của ba yếu tố độ dài trục
nhãn cầu, công suất hội tụ của quang hệ mắt và chỉ số khúc xạ của quang hệ
mắt. Trên thực tế thì chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt là yếu tố không thay
đổi, do vậy sự tạo ảnh trên võng mạc phụ thuộc vào sự cân xứng giữa độ dài
trục nhãn cầu với công suất hội tụ của quang hệ mắt (cụ thể là thể thuỷ tinh và
giác mạc) [14,15].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có thể xác định
một cách chính xác các chỉ số sinh học của mắt. Theo kết quả nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới mắt có tật khúc xạ có sự thay đổi một số chỉ số sinh
học [26, 31, 35, 39, 57]. ở Việt Nam cũng có một số công trình nghiên cứu về


2
chiều dài trục nhãn cầu, độ dày giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng trên
bệnh nhân Glôcôm [15, 17] hay trục nhãn cầu trên bệnh đục thể thuỷ tinh của
Hoàng Hồ [4] Tuy nhiên cha có nghiên cứu nào đa ra nhận xét một cách
tổng hợp về các chỉ số sinh học trên mắt có tật khúc xạ vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
" Khảo sát một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ "
với 2 mục tiêu:
1. Xác định một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ.
2. Đánh giá sự liên quan giữa các chỉ số sinh học đó với tật khúc xạ.

3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của nhãn cầu.
Nhãn cầu là một cấu trúc hình cầu, nằm phía trớc của hốc mắt, bên trong
chóp cơ. Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc khoảng 22,5
0
.
Đờng kính trớc sau của nhãn cầu trung bình là 22,5mm, trục ngang là
24,1mm, trục dọc là 23,6mm. Theo Duke Elder đo từ mặt sau giác mạc đến
hoàng điểm dài 21,74mm, vòng chu vi đo đợc 74,9mm [10], ở trẻ sơ sinh
đờng kính trớc sau nhãn cầu khoảng 16,5mm đến 17mm, trong 5 năm đầu
mắt trẻ phát triển tơng đối nhanh [18]. Trọng lợng của nhãn cầu vào khoảng
7gr đến 7,5gr và có thể tích 6,5ml. Mắt của nam giới to hơn mắt nữ giới
khoảng 0,5mm [10].
1.1.1. Các lớp vỏ bọc ngoài: [2]
Giác củng mạc là lớp vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu gồm 2 phần: 1/5
phía trớc là giác mạc, 4/5 phía sau là củng mạc.
1.1.1.1. Giác mạc:
Giác mạc là một màng trong suốt, nhẵn bóng có hình chỏm cầu. Đờng
kính dọc của giác mạc từ 9 đến 11mm, đờng kính ngang từ 11mm đến

12mm. Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trớc là 7,8mm ở mặt sau là 6,6mm.
Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm. Công
suất hội tụ của giác mạc từ 43D đến 45D, chỉ số khúc xạ là 1,336 và thần kinh
chi phối giác mạc là nhánh của dây V
1
[10].
1.1.1.2. Củng mạc [2]:
Củng mạc là một mô xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 bề mặt nhãn cầu. Độ
dày củng mạc thay đổi tuỳ theo từng vùng, củng mạc dày nhất ở vùng cực sau


4
(từ 1mm đến 1,35mm), mỏng nhất là ở chỗ bám của các cơ thẳng (khoảng
0,3mm). ở vùng rìa củng mạc dày 0,6mm và ở xích đạo dày từ 0,4mm đến
0,6mm.
Cực sau củng mạc có một lỗ thủng đờng kính 1,5mm đợc che bởi một tổ
chức xơ mỏng có nhiều lỗ nhỏ gọi là lá sàng nơi các sợi trục của tế bào đa cực
của võng mạc đi qua để ra khỏi nhãn cầu.
1.1.2. Màng bồ đào [2]:
Gồm 3 phần: Mống mắt, thể mi và hắc mạc.
- Mống mắt: là phần trớc của màng bồ đào có hình tròn ở giữa có một lỗ
thủng gọi là lỗ đồng tử. Mống mắt là một màng ngăn cách giữa tiền phòng và
hậu phòng, có tác dụng điều chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ
đồng tử.
- Thể mi: là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mống mắt ở phía trớc
và hắc mạc ở phía sau.
- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu và nhiều tế
bào mang sắc tố đen tạo ra buồng tối để ảnh của vật in rõ nét trên võng mạc.
1.1.3. Võng mạc [10, 40]:
Võng mạc là lớp màng thần kinh nằm ở trong lòng của màng mạch, là nơi

tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảm rồi truyền về vỏ não thị giác.
Độ dày của võng mạc vùng gần đĩa thị dày nhất (0,56mm), ra ngoại vi võng
mạc mỏng dần và tại vùng xích đạo võng mạc dày 0,18mm.
Tế bào hạch và lớp sợi thần kinh:
Tế bào hạch đóng vai trò quan trọng đối với cơ quan thị giác của con
ngời, đó là những Nơron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh.


5
Mỗi mắt của con ngời có khoảng hơn 1 triệu tế bào hạch, chúng xếp thành
sáu đến tám lớp ở quanh trung tâm hoàng điểm và giảm dần chỉ còn một lớp ở
chu biên võng mạc.
Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đuôi gai, các
sợi trục của nó đợc các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi, các bó sợi tập
trung ở đĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác.
Các bó sợi tạo nên lớp sợi thần kinh (RNFL). Độ dày RNFL tăng dần khi
đến gần đĩa thị. Độ dày RNFL quanh đĩa thị không đều nhau, ở phía trên và
phía dới dày hơn có thể lên đến 300 àm. Phía mũi và phía thái dơng của đĩa
thị độ dày lớp sợi mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng 1/4 độ dày RNFL ở phía
trên và dới. Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống nhau, phía trên
và dới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và phía thái dơng hầu hết mỗi
bó chỉ chứa một sợi trục. Trong mỗi bó sợi các sợi trục đợc bao bọc, bảo vệ
bằng tổ chức thần kinh đệm. Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức thần
kinh đệm hơn dễ bị tổn thơng hơn. Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai là một
dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm [40].
1.1.4. Tiền phòng và hậu phòng [2, 10]:
Tiền phòng: đợc giới hạn phía sau bởi thể thuỷ tinh, mống mắt, thể mi và
phía trớc là giác mạc, củng mạc. Đờng kính của tiền phòng là 11 đến
11,3mm. Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm. Lớp giác
củng mạc tạo với bình diện cắt qua mống mắt một góc gọi là góc tiền phòng.

Hậu phòng: là một khoảng hẹp chứa đầy thuỷ dịch. Hậu phòng đợc giới
hạn phía trớc là mặt sau của mống mắt, phía sau bởi dây Zinn.





6
1.1.5. Các môi trờng trong suốt của mắt [2, 10]:
Thuỷ dịch: thuỷ dịch đợc thể mi tiết ra mỗi ngày khoảng 1cm
3
và thoát
ra bên ngoài nhãn cầu theo bốn con đờng nhng đờng qua góc tiền phòng là
chính.
Vỏ não có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự sản xuất và lu thông
thuỷ dịch. Trong điều kiện bình thờng đây là hai yếu tố rất quan trọng quyết
định việc bình ổn nhãn áp.
Thể thuỷ tinh:
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi đợc treo cố định vào vùng thể
mi nhờ các dây Zinn. Công suất hội tụ của thể thuỷ tinh có vai trò quan trọng
trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả
năng thay đổi độ dày của thể thuỷ tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp
chúng ta nhìn rõ những vật ở gần [15].
Dịch kính: dịch kính là một chất lỏng nh lòng trắng trứng nằm sau thể
thuỷ tinh và chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu. Lớp ngoài cùng của dịch kính
đặc lại thành màng hyaloid.
1.2. Các yếu tố ảnh hởng đến tình trạng khúc xạ mắt.
1.2.1. Giác mạc:
Mặt trớc giác mạc lồi có công suất hội tụ là + 49D mặt sau lõm có công
suất phân kỳ - 6D. Nh vậy công suất hội tụ chung của giác mạc là + 43D. Sự

biến đổi về cấu trúc hay độ cong giác mạc sẽ tác động nhiều đến khúc xạ của
mắt. Bán kính cong giác mạc thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi độ tụ 6D. Giác
mạc quá cong sẽ gây ra cận thị và giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các
kinh tuyến của giác mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị. Tuy nhiên
mắt bình thờng cũng có độ loạn thị nhẹ gọi là loại thị sinh lý do kinh tuyến
đứng có công suất cao hơn kinh tuyến ngang. Loạn thị giác mạc sinh lý đợc


7
bù trừ bởi sự điều tiết và mức độ loạn thị của giác mạc ảnh hởng đến phần
lớn độ loạn thị của mắt [1, 2, 3, 12].
- Bán kính độ cong giác mạc ở trẻ sơ sinh là 6,6 - 7,4mm và 7,4 - 8,4mm ở
ngời trởng thành [18]. Theo Dondres [2] bán kính độ cong giác mạc ở đàn
ông là 7,859mm và ở đàn bà là 7,799 mm. Ngô Nh Hoà [2] đo bán kính độ
cong giác mạc trung bình ở ngời Việt Nam trởng thành là 7,71mm.
- Khúc xạ giác mạc ở trẻ sơ sinh là 50D và thay đổi rõ rệt trong năm đầu
đời nhng sau đó ổn định hơn. Đến 6 tuổi khúc xạ giác mạc dao động 44D
đến 47D. ở ngời trởng thành khúc xạ giác mạc 42D đến 45D [18].
1.2.2. Thể thuỷ tinh:
Thể thuỷ tinh là thấu kính hai mặt lồi. Trẻ sơ sinh có bán kính cong mặt
trớc của thể thuỷ tinh là 5mm và mặt sau là 4mm. Công suất hội tụ của thể
thuỷ tinh ở trẻ sơ sinh là 42,7D nhng trong giai đoạn phát triển về sau thể
thuỷ tinh dẹt dần vì thế công suất hội tụ của thể thuỷ tinh cũng giảm xuống
còn khoảng +16D đến +20D. Thể thuỷ tinh có đặc điểm quan trọng là có thể
thay đổi độ hội tụ thông qua điều tiết. Khi điều tiết công suất thể thuỷ tinh
thay đổi từ +19D đến +33D do tính chất co giãn của mô thể thuỷ tinh [12],
[37].
Các yếu tố ảnh hởng đến thể thủy tinh:
Tuổi:
- Đờng kính của thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh thay đổi trung bình là 6,0 - 6,5

mm, cuối năm đầu là 7,5 mm, khi trẻ đợc 2 đến 3 tuổi là 8,2 mm và ở ngời
trởng thành khoảng 9 mm [18].
- Độ dầy trớc sau trung bình là 3,5 đến 4 mm ở trẻ sơ sinh, từ 9 đến 15
tuổi là 3,91 mm, từ 20 tuổi trung bình là 4,14 mm, từ 60 tuổi là 4,77 mm và


8
khi 80 tuổi là 5,0 mm. Càng nhiều tuổi độ dày trớc sau của thể thủy tinh càng
lớn hơn [2].
- Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi mức từ 33D ở trẻ sơ
sinh khi 2 năm tuổi còn khoảng 23 đến 24D và khi trẻ 8 tuổi là 19 đến 21D
[18].
Lực điều tiết: lực điều tiết ảnh hởng đến công suất khúc xạ của thể thuỷ
tinh và thay đổi theo tuổi, càng ít tuổi lực điều tiết càng mạnh [2], [12]. Các
tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trớc và sau liệt điều tiết, sau
liệt điều tiết độ viễn thị thờng bộc lộ cao hơn trớc liệt điều tiết [34]. Có
nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và hai thứ thuốc hay đợc dùng
nhất hiện nay là Atropine và Cyclogyl.
1.2.3. Tiền phòng:
Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm, càng gần rìa thì độ
sâu của tiền phòng càng giảm [2].
Độ sâu tiền phòng liên quan đến giới độ sâu tiền phòng của nam giới lớn
hơn nữ (3,7 mm so với 3,65 mm) [2].
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi. Độ sâu tiền phòng ở trẻ sơ sinh là 2,3
đến 2,7 mm, ở tuổi 12 đến 15 là 3,65 mm, ở tuổi 20 đến 30 là 3,76mm; ở tuổi
30 đến 50 là 3,46 mm; trên 50 là 3,23 mm [2]. Nói chung, cứ mỗi thập niên
thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1mm [10], [15].
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng khúc xạ mắt: ở ngời cận thị độ
sâu tiền phòng lớn hơn ở ngời chính thị và viễn thị. Mắt cận thị có độ sâu tiền
phòng là 3,267 mm; chính thị là 3,036 mm và viễn thị là 2,865 mm [2].

Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng điều tiết của mắt theo
nghiên cứu của Garner [28] năm 1997 độ sâu tiền phòng sẽ nông hơn khi mắt


9
điều tiết và độ sâu tiền phòng cũng thay đổi trong ngày, thấp nhất vào buổi
sáng [39].
1.2.4. Trục nhn cầu.
Độ dài trục trớc sau của nhãn cầu trung bình khoảng 23,5 đến 24,5 mm ở
mắt chính thị [2]. ở Việt Nam, Hoàng Hồ [4] đã đo chiều dài trục nhãn cầu
trên 261 mắt đục thể thuỷ tinh và đa ra kết quả chiều dài trung bình trục
trớc sau nhãn cầu ở nam là 22,77mm và ở nữ là 22,5mm .
Theo Curtin chiều dài trục nhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên
quan chặt chẽ đến tình trạng tật khúc xạ. ở mắt chính thị khi chiều dài trục
nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D. Tuy nhiên sự
thay đổi này không tuyến tính, ở mắt cận thị nặng khi thay đổi 1 mm chiều dài
chỉ làm thay đổi 2D trong khi đó ở mắt viễn thị có thể làm thay đổi đến 3D. ở
trẻ sơ sinh, chiều dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 16 - 18mm và
đạt kích thớc chuẩn là 23,8 - 24mm vào độ 8 tuổi, lúc này mắt trở thành
chính thị [12], [23], [24], [38], [41].
1.3. Quá trình chính thị hoá:
Tình trạng khúc xạ của mắt đợc xác định chủ yếu bởi công suất giác mạc,
công suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu. Trong
thời kỳ sơ sinh công suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh có khả năng điều
chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu để hoàn chỉnh quá
trình chính thị hoá. Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14 tuổi) nếu công
suất giác mạc và thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự phát triển dài
thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt có tật khúc xạ.
Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh (kết
thúc vào lúc 3 tuổi) và giai đoạn thiếu niên (kết thúc vào lúc 14 tuổi). Sorby

cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinh tăng từ


10
18 đến 22,8mm. Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu chỉ tăng 1
mm và mắt đạt đợc chiều dài đầy đủ nh mắt ngời lớn vào lúc 14 tuổi. Theo
một số tác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn sơ sinh là
16mm và đạt kích thớc chuẩn là 24mm lúc trẻ đợc 8 tuổi [1], [2], [38].
Các yếu tố trên liên tục thay đổi, phát triển hài hoà trong quá trình chính
thị hoá. Ngay lúc sinh khúc xạ mắt viễn thị khoảng 3D và trong vòng một năm
đầu tình trạng viễn thị giảm dần. Tuy nhiên theo Brown [38] tình trạng viễn
thị tiếp tục tăng đến độ 7 tuổi và sau đó giảm dần trong giai đoạn phát triển về
sau. Phần lớn những nghiên cứu của các tác giả nh Sorby, Hirsch, Grignolo
và Larsen đều đồng tình với nhận định của Brown và cho rằng tình trạng viễn
thị giảm dần trong suốt thời kỳ niên thiếu của trẻ. Ngời ta nhận thấy viễn thị
giảm theo tuổi từ 66% ở độ 4-5 tuổi xuống còn 11% ở độ 12-17 tuổi. Trong
khi đó tỉ lệ cận thị tăng từ 30% ở nhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻ lớn hơn
[38].
Quá trình chính thị hoá làm giảm tỉ lệ loạn thị. Loạn thị ngợc có thể
chuyển thành loại thị thuận. Tỉ lệ khúc xạ hai mắt không đều cũng giảm dần
nhờ quá trình chính thị hoá, chênh lệch khúc xạ trên 0,7D giảm từ 25% khi
mới sinh xuống còn 4 - 8% lúc 1 tuổi [1], [2].
1.4. Các loại tật khúc xạ:[15]
Trên lâm sàng ngời ta chia ra làm hai loại là tật khúc xạ hình cầu và tật
khúc xạ không hình cầu.
1.4.1. Tật khúc xạ hình cầu.
Cận thị: mắt cận thị có công suất quang học quá lớn so với trục nhãn cầu.
ở mắt cận thị khi không điều tiết, các tia sáng từ một vật ở vô cực sẽ hội tụ
trớc võng mạc. Do đó ảnh bị mờ và lớn hơn bình thờng, mắt cận thị không

11
nhìn thấy rõ các vật ở xa. Theo Hoyt (1981) cận thị hiếm gặp ở trẻ sơ sinh
ngoại trừ những trờng hợp bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non [38].
Viễn thị: ở mắt viễn thị không điều tiết, một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau
võng mạc, khi vật càng di chuyển dần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa
sau võng mạc. Nhờ có chức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của
mắt kéo ảnh từ phía sau về hội tụ trên võng mạc. Nếu viễn thị mà độ viễn thị
nhỏ hơn biên độ điều tiết, ảnh của vật ở vô cực đợc kéo lên đúng võng mạc
và mắt nhìn rõ các vật ở vô cực nhờ sự điều tiết. Nếu viễn thị nặng, độ viễn thị
lớn hơn biên độ điều tiết nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo
ảnh tới võng mạc.Viễn thị đợc xem là tình trạng khúc xạ bình thờng ở trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ [8], [9], [12], [15], [38].
1.4.2. Tật khúc xạ không hình cầu (loạn thị):
Mắt loạn thị là do công suất khúc xạ ở các kinh tuyến khác nhau làm cho
tia sáng không hội tụ ở một điểm duy nhất mà hội tụ trên hai đờng tiêu.
Đờng tiêu trớc là của tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đờng tiêu sau là
của tuyến có độ khúc xạ yếu hơn.
Khúc xạ hai mắt không đều nhau: là sự chênh lệch khúc xạ hai mắt từ 2D
trở lên bất cứ là tật khúc xạ cầu hay loạn thị. Tuy nhiên những mức chênh lệch
dới 2D cũng có ý nghĩa vì có thể gây ra nhợc thị ở trẻ nhỏ. Theo một số tác
giả, lệch khúc xạ cầu từ 1.5D trở lên đã có thể gây nhợc thị ở mắt có tật
khúc xạ cao, nhng nếu cả hai mắt đều loạn thị thì chỉ cần lệch 1D đã có thể
dẫn đến nhợc thị [1], [8], [9], [12], [15].
1.5. Các phơng pháp khám các môi trờng quang học và cấu trúc mắt:
1.5.1. Các phơng pháp khám nghiệm giác mạc.
Địa hình giác mạc: Máy corneal modeling system
TM
dùng một kính soi 32
vòng chuẩn trực để tạo ra một điểm định thị trung tâm làm điểm quy chiếu

12
cho việc phân tích thống kê bằng máy tính những điểm khúc xạ trên các vòng
chụp đợc. Trên mỗi vòng có 256 điểm đợc đánh giá. Việc phân tích thống
kê cho phép phân tích hình dạng bề mặt giác mạc đến khoảng 0,25 điôp. Sau
đó, khúc xạ này đợc chuyển thành những bản đồ địa hình đợc mã hoá màu.
Đo độ dày giác mạc: Dụng cụ đo độ dày bằng phơng pháp quang học gắn
vào đèn khe. Phơng pháp này chính xác nếu đợc dùng thích hợp, nhng nó
có độ biến đổi đáng kể tuỳ theo ngời đo. Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm
A và B dựa vào sự hiểu biết tốc độ âm trong giác mạc [16]. Đo độ dầy giác
mạc bằng OCT bán phần trớc.
Đo khúc xạ giác mạc bằng IOLMaster [59]: ở chế độ đo khúc xạ giác
mạc, giác mạc đợc chiếu sáng bằng 6 diode hồng ngoại. ánh sáng phản xạ từ
giác mạc đợc ghi lại bởi một camera sử dụng công nghệ Charge. Bán kính
cong giác mạc đợc tính toán từ khoảng cách của các phản xạ này.
Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc ở hai kinh tuyến chính bằng máy
Javal-schiotz.
1.5.2. Phơng pháp đo độ dài trục nhn cầu.
Siêu âm: là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại, đợc áp dụng vào ngành
nhãn khoa từ năm 1956 bởi tác giả Mudt và Hugues [16]. Siêu âm đợc sử
dụng rộng rãi trong lâm sàng bởi hai hệ thống A và B [5].
- Hamidara W.A và các cộng sự khi so sánh các chỉ số sinh học của nhãn
cầu đo bằng siêu âm A và B đã kết luận siêu âm A cho kết quả chính xác hơn
siêu âm B [23].
Đo độ dài trục nhãn cầu bằng máy IOLMaster [43], [46], [59]:
IOLMaster sử dụng phép đo giao thoa ánh sáng để đo khoảng cách trong
các mô sinh học.

13

Hình 1: Sơ đồ về cơ chế hoạt động của máy IOLMaster
IOLMaster sử dụng laser hồng ngoại để tạo ra ánh sáng hồng ngoại có
bớc sóng 780 m. Sau đó ánh sáng đợc tách ra thành hai chùm ánh sáng
đồng trục trong máy giao thoa Michelson. Cả hai chùm ánh sáng đợc chiếu
vào mắt thông qua một lăng kính tách ánh sáng. Khi đến mắt hai chùm ánh
sáng phản xạ lại tại mặt trớc của giác mạc và võng mạc. Nếu đờng đi của cả
hai chùm sáng phản xạ bằng nhau, sự giao thoa sẽ xuất hiện và đợc ghi bằng
một bộ phận cảm quang. Khi đo độ dài trục nhãn cầu, sự chuyển động và độ
di chuyển của dụng cụ giao thoa sẽ đợc ghi nhận và đợc sử dụng cùng với
các thông số có đợc thông qua bộ phận cảm quang để xác định độ dài trục
nhãn cầu.
Ưu điểm của IOLMaster:
- Dễ sử dụng, không phụ thuộc vào kinh nghiệm của ngời sử dụng máy.
- Không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc nên không gây chấn thơng cho
giác mạc.


14
- Không cần sử dụng thuốc tê khi đo.
- Có thể dùng cho trẻ em.
- Đo đợc nhiều chỉ số cùng một lúc, tính đợc công suất kính nội nhãn.
- Theo nghiên cứu của nhiều tác giả [43], [46], [59] IOLMaster có độ tin
cậy cao hơn siêu âm A (do đầu dò của siêu âm A tiếp xúc trực tiếp với giác
mạc nên chỉ số chiều dài trục nhãn cầu có thể bị ảnh hởng nếu ngời đo ấn
mạnh hoặc nhẹ đầu dò).
Nhợc điểm của IOLMaster: kết quả IOLMaster không chính xác, thậm chí
không làm đợc khi các môi trờng trong suốt bị đục nhiều nh: sẹo giác mạc,
đục thể thủy tinh, vẩn đục dịch kính và xuất huyết dịch kính.

1.5.3. Đo độ sâu tiền phòng:
Độ sâu tiền phòng đo bằng các phơng pháp quang học.
Đo bằng siêu âm A.
Đo bằng máy IOLMaster.
1.5.4. Phơng pháp đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai:
Máy phân tích lớp sợi thần kinh [40]: máy sử dụng ánh sáng laser có độ
chiếu sáng thấp hơn máy soi đáy mắt và máy chụp ảnh đáy mắt do đó khi
chụp không cần thiết phải tra giãn đồng tử. Laser quét đồng tiêu có gắn bộ
phận điều biến phân cực, bộ phận này có tác dụng làm cho các chùm tia sáng
đi đến một mặt phẳng. Máy này đợc thiết kế để đo độ dày RNFL quanh đĩa
thị giác.
Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT) [42]: máy OCT sử dụng tia sáng đơn
sắc, ánh sáng có vận tốc rất lớn do đó OCT cho hình ảnh có độ phân giải cao
hơn nhiều so với siêu âm. Tia sáng đợc phát ra từ máy đi vào mắt sẽ đợc
phản xạ tại ranh giới giữa các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt.


15
Sự phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ sẽ giúp dựng lên
hình ảnh các cấu trúc trong mắt. Do sử dụng ánh sáng để đo độ dài trục các
thành phần trong nhãn cầu nên OCT không phải tiếp xúc với nhãn cầu. OCT
sử dụng nguồn sáng Superluminescent Diode, bớc sóng 820-850nm. Đây là
vùng ánh sáng không nhìn thấy, tơng đơng ánh sáng hồng ngoại do đó
ngời bệnh không cảm thấy khó chịu trong khi chụp vì không nhìn thấy tia
quét.
Máy phân tích độ dày RNFL bằng cách thực hiện các phép đo độ dày
RNFL theo kiểu quét vòng xung quanh đĩa thị với các đờng kính vòng quét:
2,3 mm; 2,9 mm; 3,4 mm; 4,5 mm. Tuy nhiên nếu dùng vòng quét < 3,4 mm
thì có nguy cơ quét vào bờ đĩa thị, do đó sử dụng vòng quét 3,4 mm là phù
hợp nhất[41]. Có hai chơng trình đo độ dày RNFL là chơng trình quét

nhanh (Fast RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 256 điểm/vòng, chơng
trình quét thông thờng (RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 512
điểm/vòng. Mỗi lần đo máy khảo sát 3 vòng, kết quả thu đợc là trị số trung
bình của 3 vòng quét. Kết quả đợc trình bày dới dạng bản đồ. Một bản đồ
chỉ ra độ dày trung bình, một bản đồ biểu diễn ở dạng đồ thị.
1.5.6. Các phơng pháp đánh giá khúc xạ lâm sàng:
1.5.6.1. Phơng pháp chủ quan:
Thử thị lực không kính và có kính: thờng chỉ cần thử thị lực nhìn xa 5m
và thử riêng từng mắt một. Nếu thị lực dới 0,8 thì phải sử dụng hộp kính để
thử kính.
1.5.6.2. Phơng pháp khách quan đánh giá khúc xạ:
Khúc xạ kế tự động (KXKTĐ): đo khúc xạ toàn phần của mắt, kể cả trục
và độ loạn thị nếu có. Ngày nay ngời ta thờng dùng máy KXKTĐ hiện đại
vì máy này cho kết quả nhanh và khá chính xác.


16
- Các máy KXKTĐ chỉ có thể sử dụng hỗ trợ cho phơng pháp đo khúc xạ
chủ quan chứ không thể thay thế đợc khi đo cho trẻ em [21].
Soi bóng đồng tử:
- Soi bóng đồng tử là một phơng pháp khách quan cho phép đánh giá các
tật khúc xạ đồng thời phát hiện đợc các vẩn đục môi trờng trong suốt của
mắt. Soi bóng đồng tử còn có một u thế riêng vì nó là một loại phơng tiện
thăm khám đơn giản, rẻ tiền và dễ mang xách theo ngời. Đặc biệt đối với trẻ
em cha biết nói, trẻ cha đủ trí khôn, những ngời câm điếc thì soi bóng
đồng tử là phơng pháp duy nhất đánh giá tật khúc xạ một cách chính xác [1],
[12].
- Dụng cụ soi bóng đồng tử hiện nay có hai loại:
+ Spot Retinoscopy: gồm một mặt gong Folin (có lỗ tròn ở giữa và tay
cầm), một nguồn sáng từ đèn Landolt và bộ thớc Parent.

+ Streak Retinoscopy: sử dụng đèn soi bóng đồng tử khe và bộ thớc
Parent.
1.6. Mối tơng quan giữa các chỉ số sinh học:
Mối tơng quan giữa trục nhãn cầu với tật khúc xạ:
- Vũ Thị Bích Thuỷ [12] khi nghiên cứu trục nhãn cầu trên mắt tật khúc xạ
nhận thấy 100% số mắt có trục nhãn cầu dài 25mm đều bị cận thị và không
có mắt nào cận thị có trục nhãn cầu dới 22mm. 100% mắt viễn thị có trục
nhãn cầu 24mm. Trục trớc sau nhãn cầu có sự liên quan đến thể loại tật
khúc xạ.
- Theo Cegarra [22] có sự khác biệt chiều dài trục nhãn cầu ở mắt cận thị
và mắt viễn thị.


17
- Thomas [57] và Cegarra [22] nhận thấy mắt với độ cận thị càng cao thì
trục nhãn cầu càng dài ( p = 0,003).
- Theo Lê Anh Triết [15] ở mắt viễn thị nếu chiều dài trớc sau của nhãn
cầu ngắn đi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D, trong khi đó ở mắt
cận thị chỉ làm thay đổi 2D.
* Tơng quan giữa độ sâu tiền phòng và tật khúc xạ :
- Theo Hosny [39] độ sâu tiền phòng ở nhóm cận thị và nhóm viễn thị khác
biệt nhau có ý nghĩa thống kê.
- Cũng theo Hosny [39] và Touzeau [58] độ sâu tiền phòng có mối tơng
quan tuyến tính ngợc chiều khá chặt với tật khúc xạ.
Mối liên hệ giữa giác mạc và tật khúc xạ :
- Khúc xạ giác mạc có tơng quan tuyến tính với mức độ tật khúc xạ theo
nghiên cứu của Hosny [39] và Thomas [57].
- Theo Grosvenor [56] bán kính cong giác mạc tăng dần theo mức độ viễn
thị nhng ngợc lại giảm dần theo mức độ cận thị, ở nhóm mắt viễn thị bán
kính cong giác mạc dao động từ 7,94 mm đến 8,15 mm còn ở nhóm mắt cận

thị là từ 7,80 mm đến 7,65 mm.
Mối liên quan giữa chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai và tật khúc xạ:
- Gustavo [30] chiều dầy lớp sợi thần kinh quanh gai trung bình là
65,20m đối với mắt cận thị trên 5D với chiều dài trục nhãn cầu trên 25mm.
- Theo Huynh và cộng sự [50] khi nghiên cứu trên 1765 trẻ có tuổi trung
bình là 6,7 năm nhận thấy độ dày RNFL có mối tơng quan tuyến tính với tật
khúc xạ và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dày của RNFL giữa
nhóm cận thị với viễn thị.



18
Mối tơng quan giữa bán kính độ cong giác mạc và trục nhãn cầu:
- Grosvenor [54], [56] đã nêu lên mối quan hệ giữa chiều dài trục nhãn cầu
và bán kính độ cong giác mạc, biểu hiện bằng tỷ số AL/CR (AL: chiều dài
trục nhãn cầu; CR: bán kính độ cong giác mạc). Tỷ số AL/CR này rất có ý
nghĩa trong việc đánh giá tình trạng khúc xạ, mắt chính thị tỷ lệ này là 2,90 và
nếu vợt quá 3,00 thì có khả năng mắt bị cận thị.
- Grosvenor T [54] khi nghiên cứu trên trẻ 6 đến 19 tuổi ngời Melanesia ở
Vanuatu thấy rằng trục nhãn cầu càng ngắn thì giác mạc càng phẳng. Tỷ số
AL/CR bằng 2,88 cho nam và 2,86 cho nữ ở mắt chính thị nhng đối với trẻ
ngời Anh tỷ số này là 3,05 cho nam và 3,04 cho nữ.
* Tơng quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị toàn phần nhãn cầu:
- Vũ Thị Bích Thuỷ [12] nêu ra mối tơng quan chặt chẽ giữa loạn thị giác
mạc(X) và loạn thị toàn phần (Y) theo phơng trình Y= 0,83X - 0,85 với
r = 0,82.
- Theo nhiều tác giả trên lâm sàng có thể đánh giá sơ bộ loạn thị giác mạc
(KA) khi đã biết loạn thị toàn phần của nhãn cầu (RA) theo công thức định
lợng của Lam [35] RA = 0,93KA + (-0,58D x 90) hay theo công thức định
lợng của Grosvenor [55] RA = 1,25KA - 0,50 ì 90.

* Tỷ số giữa chiều dài trục nhãn cầu trên bán kính cong giác mạc:
- Grosvenor [54] khi nghiên cứu trên trẻ 6 đến 19 tuổi ngời Melanesian ở
Vanuatu, tác giả đã nhận thấy rằng có mối liên hệ giữa trục nhãn cầu ngắn và
giác mạc phẳng. Tỷ số AL/CR cao là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của cận
thị.
- Theo Yebra-Pimentel E và cộng sự [61] tỷ số AL/CR ở mắt chính thị là
2,98, ở mắt viễn thị từ 0D đến +3,00D là 2,89 tỷ lệ này ở nhóm cận thị nhẹ,
trung bình, nặng tơng ứng là: 3,01, 3,10 và 3,23.


19
Mối tơng quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và một số chỉ số sinh học:
- Hosny M [32] và Nguyễn Thị Tuyết [16] cho rằng trên mắt glôcôm góc
đóng và mắt bình thờng độ sâu tiền phòng có mối tơng quan chặt chẽ với
chiều dài trục nhãn cầu. Có nghĩa là độ sâu tiền phòng càng nông thì chiều dài
trục nhãn cầu càng nhỏ.
- Nguyễn Thị Tuyết [16] khi nghiên cứu mối tơng quan giữa chiều dài trục
nhãn cầu, độ sâu tiền phòng và bề dày thể thuỷ tinh trên những mắt Glôcôm
góc đóng và mắt bình thờng đã đa ra một số nhận xét chiều dài trục nhãn
cầu trung bình ở mắt ngời bình thờng là 22,265 0,10mm. Chiều dài trục
nhãn cầu trung bình ở mắt Glôcôm góc đóng nguyên phát là 21,60 0,126
mm. Chiều dài trục nhãn cầu ở mắt nam lớn hơn mắt nữ. Chiều dài trục nhãn
cầu càng ngắn thì độ sâu tiền phòng càng nông và khả năng mắc bệnh Glôcôm
góc đóng càng lớn.
- Hosny M. và Alio J.L [32] nghiên cứu về mối tơng quan giữa độ sâu tiền
phòng, bề dày thể thủy tinh và chiều dài trục nhãn cầu trên 211 mắt Glôcôm
góc đóng đã kết luận chiều dài trục nhãn cầu có mối tơng quan thuận chiều
với độ sâu tiền phòng.
- Theo nghiên cứu của Huynh [50] và Bayraktar [20] độ dày RNFL trung
bình có mối tơng quan tuyến tính ngợc chiều với trục nhãn cầu và mối

tơng quan này chặt chẽ hơn mối tơng quan với tật khúc xạ.