Nghiên cứu áp dụng phương pháp tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45 bằng Opalescence 10%

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế


trờng đại học y Hà Nội












trần thị hơng giang





nghiên cứu áp dụng phơng pháp
tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45
bằng opalescence 10%

luận văn thạc sĩ y học












Hà Nội - 2008

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế


trờng đại học y Hà Nội










trần thị hơng giang

nghiên cứu áp dụng phơng pháp
tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45
bằng opalescence 10%


luận văn thạc sĩ y học



Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 60.72.28


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Quang Trung








Hà Nội - 2008

LỜI CẢM ƠN

ðể hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến:
- PGS.TS. ðỗ Quang Trung, người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi
ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành
luận văn này.
- PGS. TS. Mai ðình Hưng
- PGS. TS. Trương Uyên Thái
- PGS. TS. Lê Gia Vinh
- TS. Nguyễn Mạnh Hà
- TS. Lê Văn Thạch.
Là những người thầy, nhà khoa học ñã giảng dạy, hướng dẫn, quan tâm,
ñộng viên và có những ý kiến ñóng góp quý báu cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, y tá Khoa Răng Hàm Mặt
Phòng khám 1 - Trung tâm Y tế quận ðống ða, những người ñã giúp ñỡ tôi
trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc ñến Khoa Sau ðại học, Ban giám
hiệu Trường ðại học y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn ñến người thân trong gia ñình tôi,
những người luôn bên tôi, nâng ñỡ và mang ñến cho tôi niềm vui, lòng tự tin
cũng như sự say mê trong công việc.

Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2008

Trần Thị Hương Giang
mục lục

Đặt vấn đề 1

Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Mốc phát triển của mầm răng vĩnh viễn 3

1.1.1. Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn 4

1.1.2. Thành phần và đặc tính lý học của men răng trởng thành 4

1.1.3. Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà . 6

1.2. Lịch sử của phơng pháp tẩy trắng răng 9

1.3. Phân loại, cơ chế và đặc điểm nhiễm sắc răng 10

1.3.1. Nhiễm sắc răng ngoại lai 10

1.3.2. Nhiễm sắc răng nội sinh 13

1.4. Tẩy trắng răng 19

1.4.1. Cơ chế tẩy trắng răng 19

1.4.2. Các phơng pháp tẩy trắng răng 20

1.4.3. Một số điều cần biết trớc khi tẩy trắng răng 21

1.5. Thuốc Opalescence 23

1.5.1. Nguồn gốc xuất hiện Opalescence 23

1.5.2. Thành phần và đặc tính hóa học và lý học của Opalescence 24

1.5.3. Kem đánh răng Opalescence chống sự ê buốt 25

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26

2.1. Đối tợng nghiên cứu 26

2.1.1. Đối tợng nghiên cứu 26

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 27

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.2.5. Các bớc tiến hành tẩy trắng răng 29

2.2.6. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 31

2.2.7. Xử lý số liệu 35

2.2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 35

2.2.9. Thời gian nghiên cứu 35

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 36

3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 36

3.2. Nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu 39

3.3. Kết quả điều trị tẩy trắng răng bằng Opalescence 10% và tác dụng phụ 45

Chơng 4. Bàn luận 56

4.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 56

4.1.1. Đặc điểm về giới 56

4.1.2. Đặc điểm về tuổi 56

4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp và lý do đến tẩy trắng răng 56

4.2. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng và mức độ bị nhiễm màu 57

4.2.1. Nhiễm màu răng do yếu tố ngoại lai 57

4.2.2. Nhiễm màu răng do fluor 58

4.2.3. Nhiễm màu răng do tetracycline 58

4.3. Kết quả điều trị tẩy trắng răng và tác dụng phụ 59

4.3.1. Chỉ định cho quá trình tẩy trắng răng 59

4.3.2. Kết quả của từng nhóm nguyên nhân trong quá trình tẩy trắng răng 59

4.3.3. Kết quả tẩy trắng răng sau 6-12 tháng theo dõi 61

4.3.4. Các triệu chứng phụ trong quá trình tẩy trắng răng 63

Kết luận 67

Khuyến nghị 69

Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh mục các bảng


Bảng 1.1. Phân loại Nathoo về nhiễm sắc ngoại lai 10

Bảng 1.2. Phân loại nhiễm tetracycline 15

Bảng 1.3. Phân loại nhiễm fluor 16

Bảng 1.4. Phân loại nhiễm fluor theo Dean (1933 - 1934) 17

Bảng 1.5. Phân loại nhiễm fluor cho việc tẩy trắng răng 17

Bảng 2.1. Bảng tiêu chí đánh giá trong quá trình tẩy 34

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 36

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3. Phân bố thói quen ăn uống chất có màu, hút thuốc lá theo giới 38

Bảng 3.4. Tình trạng cao răng, viêm lợi theo giới 39

Bảng 3.5. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo giới 39

Bảng 3.6. Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.7. Mức độ răng nhiễm tetracycline theo giới 41

Bảng 3.8. Mức độ răng nhiễm tetracycline theo tuổi 41

Bảng 3.9. Mức độ răng nhiễm fluor theo giới 42

Bảng 3.10. Mức độ răng nhiễm fluor theo tuổi 42

Bảng 3.11. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo giới 43

Bảng 3.12. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Bảng 3.13. Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Bảng 3.14. Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46

Bảng 3.15. Kết quả tẩy trắng răng sau 3 - 4 tuần 47

Bảng 3.16. Kết quả tẩy trắng răng từ 5 - 6 tuần với nhóm răng
nhiễm tetracycline 48

Bảng 3.17. Kết quả của quá trình tẩy trắng răng 49

Bảng 3.18. Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo giới 50

Bảng 3.19. Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo tuổi 50

Bảng 3.20. Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo nguyên nhân 51

Bảng 3.21. Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo giới 52

Bảng 3.22. Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo tuổi 52

Bảng 3.23. Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo nguyên nhân 53

Bảng 3.24. Mức độ ê buốt răng sau 1 tuần tẩy trắng răng 54

Bảng 3.25. Các triệu chứng phụ khác xuất hiện trong quá trình tẩy trắng răng 55



Danh mục các biểu đồ


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 36

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.4. Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Biểu đồ 3.5. Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Biểu đồ 3.6. Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46

Biểu đồ 3.7. Kết quả tẩy trắng răng sau 3 - 4 tuần 47

Biểu đồ 3.8. Kết quả tẩy trắng răng từ 5-6 tuần với nhóm răng
nhiễm tetracycline 48

Biểu đồ 3.9. Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo nguyên nhân 51

Biểu đồ 3.10. Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo nguyên nhân 53

Biểu đồ 3.11. Mức độ ê buốt răng sau 1 tuần tẩy trắng răng 54

danh môc c¸c h×nh

H×nh 1.1. H×nh ¶nh chôp men 8

H×nh 1.2. H×nh ¶nh men vµ ngµ r¨ng chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö 8

H×nh 1.3. H×nh ¶nh men r¨ng vµ ngµ r¨ng c¾t ngang d−íi kÝnh hiÓn vi
®iÖn tö 8

H×nh 1.4. R¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai 10

H×nh 1.5. B¶ng so mµu Chromascop 13

H×nh 1.6. R¨ng nhiÔm mµu do tetracycline 14

H×nh 1.7. R¨ng nhiÔm mµu do fluor 18

H×nh 1.8. Thuèc Opalescence 25


1
Đặt vấn đề

Tẩy trắng răng là một kỹ thuật trong chuyên ngành răng hàm mặt. Khi
kinh tế ngày càng cao, x hội ngày càng phát triển thì nhu cầu để có một bộ
răng khỏe, đẹp của ngời dân cũng ngày càng tăng. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy điều này ngày càng quan trọng hơn đối với mọi ngời cả trong cuộc
sống và nghề nghiệp.
Có nhiều phơng pháp điều trị để đem lại nụ cời đẹp cho bệnh nhân nh
trám răng thẩm mỹ bằng composite, chụp bọc sứ toàn bộ hay một phần, tẩy
trắng răng Đa số bệnh nhân đều mong muốn bác sĩ ít can thiệp vào răng của
mình, đem lại kết quả cao và kinh tế. Để làm đợc điều này thì giải pháp hữu
hiệu nhất là tẩy trắng răng. Chính vì vậy, hiện nay tẩy trắng răng là phơng
pháp lựa chọn phổ biến cho những ngời có bộ răng không đợc nh ý và
đợc áp dụng rộng ri ở nhiều nớc trên thế giới.
Tẩy trắng răng không phải là một kỹ thuật mới trong nha khoa, lịch sử
của nó đ có cách đây hơn 100 năm. Tuy nhiên, mi cho đến 20 năm trở lại
đây, kỹ thuật này mới bắt đầu phổ biến và phát triển một cách nhanh chóng.

Theo một điều tra vào năm 1991 [5], [9], trong tổng số 9.846 nha sĩ sử dụng
tẩy trắng răng tại nhà có đến 79% nhận thấy sự thành công của kỹ thuật. Hiệp
hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA - Clinical Research Associates) vào
năm 1995 đ báo cáo trong tổng số 8143 nha sĩ đợc phỏng vấn về sử dụng
phơng pháp tẩy trắng răng thì có đến 91% sử dụng phơng pháp tẩy trắng
răng sống tại nhà và 79% thành công [6]. Một báo cáo gần đây nhất của Hiệp
hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA) cho thấy 92% trong tổng số 7.600
nha sĩ sử dụng phơng pháp tẩy trắng răng thì có 90% báo cáo rằng bệnh nhân
rất hài lòng với phơng pháp này [56].
Tẩy trắng răng sống bằng máng tẩy mang qua đêm với carbamide
peroxide 10% và khuyến cáo mang từ 6-8 giờ đợc sử dụng nhiều nhất. Kỹ
thuật này đợc chấp nhận rộng ri từ khi Haywood và Haymann giới thiệu vào
2
năm 1989 và ngày càng thu hút sự chú ý của giới nha khoa cũng nh dân chúng
[31].
Có rất nhiều loại thuốc tẩy trắng răng khác nhau trên thị trờng, nồng độ
từ 10%, 15%, 20% đến 45% và các phơng thức tẩy trắng răng khác nhau.
Tuy nhiên, theo Gordon J. Christensen [11], có 62% nha sĩ sử dụng carbamide
peroxide loại 10% trong đó Opalescence (10%) đợc sử dụng nhiều nhất.
Một trong những vấn đề các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam lúng túng
là thực hiện phơng pháp tẩy trắng răng thế nào cho thích hợp, đa ra chỉ định
đối với từng trờng hợp răng nhiễm màu cụ thể ra sao và liệu tẩy trắng răng
bằng máng tẩy với carbamide peroxide có thực sự an toàn và hiệu quả không.
Tại Việt Nam, tuy đ có đề tài nghiên cứu về vấn đề này nhng cha thiết
lập rõ ràng một phơng thức tẩy trắng răng cụ thể, đánh giá hiệu quả của phơng
pháp này ra sao trong khi đó vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng cả đối với
bệnh nhân về mặt thẩm mỹ, thời gian và kinh tế. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài với các mục tiêu:
1. Mô tả nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu.
2. Đánh giá kết quả điều trị tẩy trắng răng sống bằng Opalescence

10% ở lứa tuổi 20-45 và tác dụng phụ của nó.
3
Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. mốc phát triển của mầm răng vĩnh viễn
[2]
Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, sự phát triển của răng bắt
đầu ở tuần thứ năm của giai đoạn bào thai, răng sữa bắt đầu mọc khi trẻ đợc
5 - 6 tháng tuổi, trong khi đó quá trình hình thành giai đoạn mầm răng khôn
bắt đầu từ vài tuổi sau khi đẻ và thân răng đợc hoàn thành vào khoảng 15
tuổi, mọc lúc 18 - 25 tuổi. Sự phát triển của mầm răng trải qua ba giai đoạn:
giai đoạn nụ, giai đoạn chỏm và giai đoạn chuông.
* Giai đoạn nụ (hay gọi là giai đoạn tăng sinh): Giai đoạn nụ của các
mầm răng trớc đạt đợc vào cuối tuần thứ bảy, cuối tuần thứ tám đối với răng
cối sữa I, tuần thứ mời đối với răng cối sữa II.
Thời gian hình thành nụ biểu bì mầm răng nh sau:
- Răng sữa:
+ Răng cửa và răng nanh hàm dới: phôi tuần thứ 7 (17 mm).
+ Răng cửa và răng nanh hàm trên: phôi tuần thứ 8 (24 mm).
+ Răng hàm sữa thứ nhất trên và dới: phôi tuần thứ 8 - 9 (25 - 30 mm).
+ Răng hàm sữa thứ hai hàm trên và dới: phôi tuần thứ 10 - 11 (45 -
50 mm).
- Răng vĩnh viễn:
+ Răng cửa và răng nanh: phôi tháng thứ 4.
+ Răng hàm nhỏ thứ nhất: xuất hiện ngay sau đẻ.
+ Răng hàm nhỏ thứ hai: khi trẻ đợc 8 tháng tuổi.
+ Răng hàm lớn thứ nhất: phôi tháng thứ 3 - 4.
+ Răng hàm lớn thứ hai: khi trẻ 9 tháng tuổi.
4

* Giai đoạn chỏm (hay gọi là giai đoạn cha biệt hoá): đạt đợc vào tuần
thứ 8 - 12 sau thụ tinh. Sự phân bào diễn ra với tốc độ cao liên tục dẫn tới vừa
sự lớn lên của nụ vừa thay đổi định hớng về hình thể của mầm răng. Trong
giai đoạn này các tế bào của cơ quan men bắt đầu biệt hóa.
* Giai đoạn chuông (hay còn gọi là giai đoạn biệt hóa): để tạo thành
nguyên bào men và nguyên bào ngà. Các răng trớc đạt đến giai đoạn này từ
12 - 16 tuần sau thụ tinh. Răng cối sữa đạt đợc từ tuần thứ 15 đến 21.
1.1.1. Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn
Nguyên mầm của răng cối lớn I xuất hiện từ tuần 13 - 15 sau thụ tinh, đạt
đợc giai đoạn chuông ở khoảng tuần thứ 24 và bắt đầu tạo thành ngà trớc
khi sinh (tuần thứ 28 - 32). Các mầm của răng cối lớn II đạt đến giai đoạn
chuông sáu tháng sau đẻ, răng cối lớn III lúc 6 tuổi. Bắt đầu sự tạo ngà ở răng
cối lớn II từ 2 - 3 tuổi, ở răng cối lớn III là 7 - 10 tuổi.
Những răng vĩnh viễn thế chỗ các răng sữa đợc gọi là những răng thay
thế. Sự phát triển của chúng diễn ra trong một thời gian dài. Bắt đầu ở tháng
thứ 5 sự thụ tinh với sự tạo thành của các nụ răng cửa giữa, kết thúc ở 2 - 3
tuổi với sự bắt đầu hình thành mô cứng ở răng cối nhỏ II.
1.1.2. Thành phần và đặc tính lý học của men răng trởng thành
1.1.2.1. Thành phần của men răng
Men răng trởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hoá cao nhất và
cứng nhất trong cơ thể. Men răng trởng thành chứa một số vi lợng nh:
vanadium, manganese, selenium, molybdenum và strontium có thể có vai trò
trong ức chế sâu răng.
Men bao gồm chủ yếu những hợp chất phốt pho, canxi dới dạng apatit
đó là hydroxy apatit: 3{(PO
4
)
2
Ca
3

}Ca(OH)
2
. Những thành phần này chiếm
khoảng 90-95% trọng lợng khối vô cơ của men. Thành phần hữu cơ trong
men chiếm khoảng trên 1%.
5
- Thành phần nớc trong men răng ở men răng non đang trong quá trình
hình thành là khoảng 50%, sau đó giảm trong quá trình trởng thành.
- Khuôn hữu cơ của men răng trởng thành chứa chủ yếu là các protein
hòa tan và không hòa tan cùng một lợng nhỏ carbohydrate và chất béo.
- Thành phần tinh thể của men đợc tạo bởi calci và phospho với một
lợng nhỏ sodium, magnesium, chlorine và potassium.
- Fluor thờng có mặt trong men răng với một lợng thay đổi. Hàm
lợng cao nhất luôn là ở 50àm của lớp men bề mặt ngoài cùng, khoảng 300
đến 1.200ppm hoặc cao hơn. Những lớp men ở sâu có hàm lợng fluor thấp
hơn đến 20 lần. Hàm lợng fluor thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố: hàm
lợng trong nớc uống, lợng flour thâm nhập từ thức ăn, kem đánh răng, yếu
tố tuổi, bề mặt của răng, sự hiện diện của các diện mòn, vật liệu đ sử dụng
(ximăng silicat chứa 120.000 ppm fluoride).
1.1.2.2. Tính chất vật lý của men
- Men răng là bộ phận cứng nhất và giòn nhất trong cơ thể (độ cứng
Mohs: 5-8; độ cứng Knoop: 260-360; độ cứng Vickers: 300-430) ứng với mức
độ khoáng hoá, men răng bề mặt cứng hơn men ở lớp trong.
- Men răng trong, màu răng đợc quyết định bởi chiều dày lớp men, màu
vàng nhạt của ngà và mức độ trong và tính đồng nhất của men răng, điều này,
ngợc lại, phụ thuộc vào mức độ khoáng hoá và độ chắc đặc của men.
- Men răng có một tính thấm giới hạn. Chất màu có thể ngấm vào cả từ
môi trờng bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đờng tiếp giáp men ngà. Điều
này đ đợc chứng minh bằng thực nghiệm với phân tử đánh dấu C
14

và I
131
.
Nghiên cứu về tính thấm của men răng cho thấy sau khi răng mọc, men răng
rõ ràng trở nên ít thấm hơn, ít xốp hơn và tăng lên về độ chắc đặc.
Thí nghiệm về sự thấm cũng cho thấy nớc và cồn có thể chảy xuyên qua
men tơng đối dễ dàng (với lu lợng của nớc là 4mm
3
/cm
2
/24 giờ); điều này
chứng tỏ men răng có thể có vai trò nh một màng thấm và trao đổi ion. Theo
6
cách thích hợp, những thay đổi hoá học có thể diễn ra ở men răng, điều này có
lẽ góp phần vào sự duy trì và biến đổi thành phần của men, ngay cả khi men
răng là một cấu trúc giàu vô cơ không có tế bào.
1.1.3. Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà
1.1.3.1. Đặc điểm quá trình tạo ngà
Khác với quá trình tạo men, quá trình tạo ngà không bị giới hạn mà còn
tiếp tục diễn ra trong suốt toàn bộ đời sống của răng đó. Khi một răng sữa
hoặc một răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, chân răng của nó mới chỉ có khoảng 1/2
- 3/4 chiều dài. Phần ngà còn lại của chân răng tiếp tục đợc tạo thành trong
khi răng mọc cũng nh sau khi răng đạt mức mặt phẳng nhai.
Khoảng thời gian từ khi kết thúc việc tạo thân răng cho đến khi chân răng
hoàn thành thay đổi từ 6 năm ở răng cửa vĩnh viễn và răng cối lớn thứ nhất cho
tới 9 năm ở răng nanh vĩnh viễn. Qung thời gian từ lúc răng bắt đầu mọc cho
đến khi kết thúc quá trình hình thành chân răng, vùng chóp và ngà quanh tủy
nguyên phát kéo dài từ 1 - 2 năm đối với răng sữa và từ 2 - 3 năm đối với răng
vĩnh viễn.
1.1.3.2. Thành phần cấu tạo của ngà răng

Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa, chiếm phần lớn thể tích của răng
và mang lại hình dạng đặc trng cho răng. Nó đợc che phủ ở thân răng bởi
men răng và ở chân răng bởi xê măng. Ngà răng có thành phần cấu tạo tơng
tự xê măng và xơng, khác hoàn toàn với men răng.
- Thành phần hữu cơ:
Khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91 - 92% collagen và 8 - 9% khuôn hữu
cơ không collagen. Thành phần acid amin của collagen ở răng vĩnh viễn chỉ
hơi khác răng sữa nhng thành phần khuôn lại hoàn toàn khác. Các acid amin
trong ngà răng là chondroitin sulfate, mucoprotein, sialoprotein, lipid, citrate,
lactate trong đó chondroitin sulfate giữ vai trò trong việc khoáng hóa ngà
răng.
7
Thành phần chất hữu cơ rất cao ở phần ngà vỏ và thấp ở ngà quanh ống. Ngà
thứ phát có thể đợc khoáng hóa nhiều hơn hoặc ít hơn so với ngà nguyên phát.
- Thành phần vô cơ:
Tất cả các dạng của ngà răng nh ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà gian ống và
ngà quanh ống đều có thành phần tinh thể phosphat calci dạng apatite. Các
tinh thể của ngà răng nhỏ hơn các tinh thể ở men răng.
Thành phần khoáng của ngà răng (các tinh thể hydroapatite) chứa calci
và phospho với tỉ lệ 1:2,13 tính theo khối lợng.
Trong thành phần của ngà răng có một lợng nhỏ carbon, magnesium và
fluor với nồng độ thay đổi. Trong đó, fluor, chì và kẽm có nồng độ cao hơn ở
gần tủy so với vùng gần men răng. Thành phần fluor tăng lên theo tuổi có thể
là kết quả của việc hấp thu fluor sau khi răng đ mọc, thêm vào đó là thành
phần fluor của ngà thứ phát.
1.1.3.3. Đặc tính của ngà răng
- Độ cứng: Ngà răng mềm hơn hẳn so với men răng nhng cứng hơn
xơng và xê măng. Độ cứng của ngà ở thân răng, cổ răng và chân răng tơng
tự nhau. Càng gần tủy ngà răng càng mềm, ngà răng cứng nhất đợc thấy là ở
cách tủy 0,4 - 0,6 mm cho tới khoảng giữa lớp ngà.

- Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt
- Ngà có độ đàn hồi cao
- Ngà răng xốp và có tính thấm. Khả năng thẩm thấu tăng lên khi lớp ngà
mỏng và đối với các phân tử kích thớc nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi
mức xơ hoá tăng. Bề mặt ngà khi đợc sửa soạn bằng đĩa khoan và mũi kim
cơng trở nên ít thẩm thấu hơn với bề mặt ngà bị xử lý bằng acid. Fluoride và
chlohexidine chỉ thâm nhập đợc vào một lớp ngà mỏng do chúng bám vào
thành của các ống ngà.

8



Hình 1.1. Hình ảnh chụp men
dới kính hiển vi điện tử JSM-5410LV
(phóng đại 3500 lần)
Hình 1.2. Hình ảnh men và ngà
răng chụp dới kính hiển vi
điện tử (phóng đại 750 lần

Hình 1.3. Hình ảnh men răng và ngà răng cắt ngang dới kính hiển vi điện
tử (phóng đại 5000 lần) [40]

* Trụ men: Là một trụ chạy dài suốt theo chiều dày của men, từ đờng
ranh giới men ngà cho đến bề mặt men răng, hớng của trụ men nói chung
thẳng góc với đờng ranh giới ngoài và trong của lớp men.
Men răng vùng cửa dày nhất ở rìa cắn và gót răng mỏng nhất ở cổ răng.
Men

Ngà

9
1.2. Lịch sử của phơng pháp tẩy trắng răng
Phơng pháp tẩy trắng răng đ có cách đây trên 100 năm. Vào năm 1864,
Truman đ sử dụng phơng pháp tẩy trắng răng trên răng chết tủy bằng
chloride, sodium hypochlorite, sodium perborate và hydrogen peroxide [19].
Năm 1877, Chappel đ trình bày một phơng pháp tẩy trăng răng sống bằng
oxalic. Năm 1884, Harlan sau hàng loạt các thí nghiệm với nhiều loại
chlorine, bản chất là dung dịch sát khuẩn có công thức hóa học là ClO
2

(chlorine dioxide) dùng làm nớc súc miệng hay kem đánh răng. Chlorine
đợc Harlan sử dụng để tẩy trắng răng nhng phức tạp và không hiệu quả
bằng hydrogen dioxide nên ông đ chuyển sang sử dụng hydrogen peroxide và
gọi là hydrogen dioxide. Năm 1889, Taft và Atkinson vẫn dùng chlorine,
nhng nói chung các nha sĩ công nhận rằng hydrogen peroxide là tác nhân tẩy
trắng răng sống hiệu quả nhất. Năm 1918, Abbot đ báo cáo phơng pháp

phối hợp cơ bản để tẩy trắng răng: ánh sáng cờng độ cao làm tăng nhanh
nhiệt độ hydrogen peroxide, làm tăng tốc quá trình tẩy trắng hoá học. Ngày
nay tiến trình này gọi là quang oxi hoá và đợc tiến hành với dòng ánh sáng
thờng hay ánh sáng laser. Tẩy trắng răng chết tủy đợc bắt đầu từ Garretson
với việc dùng chlorine vào năm 1895, cho đến phơng pháp dùng nhiệt và
hydrogen peroxide của Pearson vào năm 1950. Sau đó, năm 1963, Nutting và
Poe giới thiệu kỹ thuật tẩy từng bớc (walking bleach), dùng bột nho
(paste) có 35% hydrogen peroxide và sodium perborate đặt vào buồng tủy và
bít lại với gòn. Dung dịch đợc thay đổi mỗi tuần và tác động tẩy trắng diễn ra
trong khoảng thời gian giữa các lần hẹn [5]. Vào cuối thập niên 1960 một số
nha sĩ đ kết hợp sử dụng ánh sáng để tăng tính tẩy trắng. Hơn 20 năm qua,
phơng pháp tẩy trắng răng qua đêm sử dụng 10% carbamide peroxide đ
đợc giới thiệu rộng ri bởi Haywood và Heymann [33]. Với sự công nhận
rộng ri và qua những thành công của các kỹ thuật tẩy trắng ở cả răng sống và
10
răng chết tủy, các nha sĩ có thể đa ra các chọn lựa điều trị tẩy trắng răng cho
bệnh nhân có dạng đổi màu răng khác nhau.
1.3. Phân loại, cơ chế và đặc điểm nhiễm sắc răng
1.3.1. Nhiễm sắc răng ngoại lai
* Định nghĩa: Nhiễm sắc ngoại lai là sự thay đổi màu sắc răng do các
chất bám dính trên bề mặt men răng nhờ các loại lực hút khác nhau mà gây
lắng đọng các chất màu vào bề mặt men răng.
* Phân loại nhiễm sắc ngoại lai: dựa trên hóa học của sự đổi màu răng
theo hệ thống phân loại N (Nathoo)
Bảng 1.1. Phân loại Nathoo về nhiễm sắc ngoại lai
- Nhiễm sắc răng loại N1 hoặc
nhiễm sắc răng trực tiếp
- Chất có màu (chất tạo màu) gắn vào bề
mặt răng gây ra sự đổi màu. Màu của chất
tạo màu tơng tự nh màu của sự nhiễm sắc.

- Nhiễm sắc răng loại N2 hoặc
nhiễm sắc răng trực tiếp.
- Chất có màu thay đổi màu sau khi gắn
vào răng.
- Nhiễm sắc răng loại N3 hoặc
nhiễm sắc răng gián tiếp.
- Chất không màu hoặc một chất tiền tạo
màu gắn vào răng và chịu một phản ứng
hóa học tạo ra sự nhiễm sắc.





Hình 1.4. Răng nhiễm sắc ngoại lai

* Cơ chế hóa học của sự nhiễm sắc trên răng
Sức hút của vật liệu đóng một vai trò quan trọng trong sự lắng đọng chất
màu ngoại lai. Các loại lực hút gồm những lực tơng tác yếu nh lực
Vanderweals và lực tĩnh điện. Những lực tơng tác mạnh nh: lực hydrat hóa
11
(hydration force), tơng tác kị nớc, lực lỡng cực và các mối nối hydrogen.
Những lực này giúp cho chất tạo màu hoặc chất tiền tạo màu áp vào trên mặt
răng. Sự bám dính chất tạo màu thay đổi tùy theo vật liệu và cơ chế xác định
lực gắn dính. Thực tế lâm sàng ngời ta thấy răng bị nhiễm sắc do trà, cà phê
do tanins rất khó loại bỏ theo thời gian.
- Nhiễm sắc răng loại N1
Sự nhiễm sắc có màu đồng đều và một số chất gây ra sự nhiễm sắc thuộc
cơ chế loại N1. Khả năng của sự tạo màu tùy thuộc vào sự hấp thu những

thành phần nớc bọt vào men và sự kết hợp của những lực hút mạnh hoặc yếu.
Giải thích điều này, ngời ta cho rằng lực tĩnh điện có lẽ chiếm u thế bởi vì
men răng có một điện tích âm nên có thể gây ra một sự kết dính protein có
chọn lọc. Lực kết dính này xảy ra qua cầu calcium.
Thức ăn và nớc uống nh trà, cà phê, rợu vang cũng có thể tạo ra sự
nhiễm sắc trên răng bởi sự lắng đọng chất tạo màu gián tiếp trên bề mặt răng.
Trong trờng hợp này màu của răng nhiễm sắc tơng tự nh màu vật liệu đợc
giải thích theo cơ chế gắn dính trực tiếp.
Những chất có trong các loại nớc giải khát gây ra sự nhiễm sắc là chất
tanin và các chất có cấu thành là các polyphenol nh leucocinthocyanine tạo
ra màu do sự hiện diện của các nối đôi kết hợp và tơng tác với bề mặt răng
qua cơ chế trao đổi ion.
Vi khuẩn dính vào màng phím nớc bọt cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc
răng loại N1. Sự bám dính của vi khuẩn là một quá trình chọn lọc, chịu ảnh
hởng của các loại lực vật lý nh: năng lợng tự do bề mặt, lực tĩnh điện hoặc
lực kị nớc. Sự khám phá các surfactant và các tác nhân phá vỡ các lực vật lý
cho thấy có tác dụng làm giảm số lợng vi khuẩn tích tụ trên bề mặt răng. Điều
này chứng tỏ vai trò của các loại lực này trong sự hình thành nhiễm sắc răng.
Sự có mặt của một số kim loại cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc loại N1.
Ngời ta thấy, khi men ngập trong nớc bọt các điện tích âm nhanh chóng bị
12
trung hòa bởi các ion đối nghịch gọi là lớp stern hay lớp hydrat hóa. Sự hiện
diện của đồng, nikel và sắt trong lớp hydrat hóa này có thể gây ra sự nhiễm
sắc trên răng. Điều này đợc chứng minh trên các công nhân làm kỹ nghệ
đồng và nikel có nhiễm sắc răng màu xanh và nhiễm sắc màu đen thấy trên
răng những công nhân làm sắt.
- Nhiễm sắc răng loại N2
Những chất màu đầu tiên gắn vào màng phím nớc bọt hoặc trên bề mặt
răng rồi sau đó thay đổi màu hơi vàng ở đờng viền lợi, nhú lợi và vùng bên
của răng. Đồng thời dần chuyển thành màu nâu theo tuổi. Sự thay đổi về màu

sắc này xảy ra là do sự tích tụ ngày một nhiều hơn hoặc do sự thay đổi hóa
học của các protein trên lớp màng. Những vết màu thức ăn cũng đậm thêm
theo thời gian gây ra nhiễm sắc loại N2, mà loại này rất khó bị loại bỏ, nhng
ngời ta cũng cha hiểu vì sao.
Tuy nhiên, sự thay đổi màu này có thể xảy ra qua cơ chế cầu kim loại
bao gồm những nhóm hydroxyl tự do của polyphenol và cation kim loại.
- Nhiễm sắc răng loại N3
Những chất không màu gắn vào răng, chịu những phản ứng hóa học và
biến đổi để tạo ra những chất có màu gây ra nhiễm sắc răng loại N3. Những
chất tiền tạo màu hoặc chất không màu có thể tạo ra nhiễm sắc răng bởi một
số tơng tác vật lý kết hợp.
Ngời ta phân tích hóa học chất tạo màu chlohexidine đ cho thấy sự có
mặt của furfural và furfural dehyde. Hợp chất này là sản phẩm của một loạt
những phản ứng sắp xếp lại giữa đờng và amino acid gọi là phản ứng nhuộm
màu Maillard hoặc không enzym. Phản ứng Maillard xảy ra trong miệng đợc
chứng minh bởi sự tìm thấy sự nhiễm sắc chlohexidine có thể bị làm chậm lại
bởi những tác nhân nh: aminoguanidine phản ứng với nhóm carbonyl.
Nhiễm sắc răng do những tác nhân điều trị nh: fluor, thiếc cũng có thể
thuộc loại nhiễm sắc N3. Trong trờng hợp này sự đổi màu là do một phản
ứng giữa ion thiếc và nhóm sulfudryl của protein màng phím nớc bọt [5].
13

Hình 1.5. Bảng so màu Chromascop

Bảng so màu Chromascop gồm 20 bảng hớng dẫn màu sắc của răng xếp
thành các họ trắng - vàng - xám và nâu
Họ 1: 110 - 140 (trắng)
Họ 2: 210 - 240 (vàng, vàng cam)
Họ 3: 310 - 340

(vàng đỏ)
Họ 4: 410 - 440 (xám xanh)
Họ 5: 510 - 540 (xám đen)
Việc đánh giá hiệu quả sau tẩy trắng răng không phụ thuộc vào màu
nguyên thủy hay màu cuối cùng của qui trình tẩy mà phụ thuộc duy nhất vào
sự giảm sắc độ (độ tối) của răng.
1.3.2. Nhiễm sắc răng nội sinh
* Định nghĩa: Đổi màu răng nội sinh là do sự hiện diện của chất tạo màu
bên trong men và ngà răng.
* Nguyên nhân
Trớc mọc răng: loại nhiễm sắc thờng gặp nhất là nhiễm fluor, kế đến là
nhiễm sắc do tetracycline, dị dạng mô răng do di truyền nh sinh ngà bất toàn
và sinh men bất toàn, một số rối loạn về huyết học nh bệnh erythroblastosis
fetalis, thalasemia hay thiếu máu tế bào hình liềm, không phù hợp giữa mẹ và
con yếu tố Rhesus
14
Sau mọc răng: răng chết tủy (do chấn thơng, do sâu răng có thể gây
chảy máu tủy làm cho máu ngấm vào ống ngà), sự tích tuổi (càng lớn tuổi có sự
lắng đọng ngà thứ cấp, ngà tam cấp, sạn tủy), các điều trị nha khoa (trám răng
bằng amalgam hoặc trám buồng tủy không hoàn toàn trong điều trị nội nha ).
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhiễm sắc nội sinh
thờng hay gặp ở hai loại là nhiễm màu răng do tetracycline và fluor nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân này.
1.3.2.1. Răng nhiễm tetracycline
Nghiên cứu về sự đổi màu do tetracycline, Shwachman báo cáo đầu tiên
vào năm 1958 đ cung cấp cho các nha sĩ nhiều hiểu biết về cơ chế làm sao
thuốc có thể gây đổi màu nội sinh. Cơ chế đổi màu răng do nhiễm tetracycline
vẫn cha hoàn toàn rõ ràng, ngời ta nghĩ rằng tetracycline gắn vào calci để
kết hợp với phân tử hydroxyapatite của men và ngà răng. Tetracycline đợc
tìm thấy trong lớp ngà. Khi răng nhiễm tetracycline bị tia cực tím chiếu vào sẽ

dẫn đến hình thành những gốc oxy hóa ánh đỏ làm đổi màu răng. ở trẻ em,
các răng cửa bị ngấm màu trớc, còn các răng hàm ngấm màu chậm hơn.











Hình 1.6. Răng nhiễm màu do tetracycline
Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

15
Một nguyên nhân phổ biến của đổi màu răng là do bà mẹ mang thai và
trẻ em trớc 8 tuổi uống tetracycline. Răng có thể đổi thành màu vàng, vàng
nâu, nâu, xám hay xanh phụ thuộc vào loại tetracycline, liều dùng, độ dài của
liệu trình điều trị và vào lứa tuổi của bệnh nhân. Răng thờng nhiễm màu cân
xứng hai bên và nhiều răng trên cung hàm. Đổi màu răng do nhiễm
tetracycline có thể phân thành 4 mức độ nh sau:
Bảng 1.2. Phân loại nhiễm tetracycline [4], [25]

Mức điểm nhiễm Biểu hiện lâm sàng
1 Răng nhiễm màu xám nhạt, vàng nâu nhạt, không có các
vệt màu, chiếm dới 3/4 bề mặt răng.
2 Răng nhiễm màu xám, vàng, nâu sẫm nhng không có
đờng vạch ngang.
3 Răng nhiễm màu xanh xám sậm màu với những đờng
sọc ngang, thờng ở cổ răng đậm màu hơn.
4 Răng nhiễm màu xanh xám nặng hơn và những đờng
sọc ngang cực kỳ rõ sậm màu

1.3.2.2. Răng nhiễm fluor
Nhiễm fluor đợc Black và McKay mô tả lần đầu tiên vào năm 1916,
nhng mi đến 15 năm sau nguyên nhân mới đợc cho là dùng fluor quá mức.
Fluor là một chất hóa học có tính oxy hóa rất cao, vì thế có tác dụng diệt
khuẩn rất mạnh. Fluor ngấm vào men răng và biến hydroxy apatit thành hợp
chất fluor apatid không tan trong môi trờng acide theo phản ứng hóa học:
Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
+ 2F Ca
10
(PO
4
)
6

F
2
+ 2(OH)
Fluor tích tụ ở lớp nông men răng (khoảng 30 àm), giảm dần về phía
đờng nối men ngà, có tác dụng diệt khuẩn và làm chắc răng. Fluor thờng có