Nghiên cứu áp dụng phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ

Tr−êng ®¹i häc Y Hμ néi



Nguyễn Lân Hiếu



N
N
G
G
H
H
I
I
Ê
Ê
N
N


C
C
Ứ
Ứ
U
U

Á
Á
P
P


D
D
Ụ
Ụ
N
N
G
G


P
P
H
H
Ư
Ư
Ơ
Ơ
N
N
G
G

P
P
H
H
Á
Á
P
P




B
B
Í
Í
T
T


L
L
Ỗ
Ỗ


T
T

H
H
Ô
Ô
N
N
G
G


L
L
I
I
Ê
Ê
N
N


N
N
H
H
Ĩ
Ĩ


Q
Q

U
U
A
A


D
D
A
A




B
B
Ằ
Ằ
N
N
G
G


D
D
Ụ
Ụ
N
N

G
G


C
C
Ụ
Ụ


A
A
M
M
P
P
L
L
A
A
T
T
Z
Z
E
E
R
R

Chuyên ngành: Bệnh Học Nội Khoa
Mã số: 3.01.31


Tóm tắt luận án tiến sĩ y học





Hµ Néi - 2008




Công trình được hoàn thành tại
Bộ môn Tim mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội


Cán bộ hướng dẫn: GS. TS Phạm Gia Khải


Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án
cấp Nhà nước tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội.
Vào hồi: giờ, ngày tháng năm


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Tim mạch Việt Nam








Danh mc cụng trỡnh nghiờn cu cú liờn quan n lun ỏn

1. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, et al (2004). Transcatheter closure of
secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder in Vietnam.
Seventh Congress of the Asian Federation of Societies for Ultrasonic in Medecine
and biology (AFSUMB). Utsunomiya, Tochigi, Japan May 17-21, 2004. The Fisrt
Prize of Young Investigators.
2. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, et al (2005). Transcatheter closure of
secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder in Vietnam. 4
th

World Congres of Pediatric cardiology ang surgery cardiac. Buenos Aires,

September 21-24, 2005.
3. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, Nguyen Ngoc Quang et al (2003). First
experience in transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the
Amplatzer septal occluder in Vietnam. 6
th
International Workshop Catheter
Interventions in Congenital Heart Disease. Frankfurt, Germany June 19-21, 2003.
4. Nguyen Lan Hieu, Pham Manh Hung, Nguyen ngoc Quang et al (2006).
Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal
occluder under tranthoracic echocardiography in Vietnam. Catheterization and
Cardiovascular Interventions 68; 472.
5. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng và CS (2003). Kết quả bớc đầu và sau 6
tháng theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ
Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam. Tp chớ Tim mch hc Vit
Nam; 33: 39-47.
6. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang và CS (2007).
Thông tim can thiệp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam. Tp chớ Y hc Vit Nam; 332: 372-387.
7. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Trn Th An và CS (2004). iu tr bớt
ng ng mch bng dng c Amplatzer. Tp chớ Tim mch hc Vit Nam;3918-
26.

1

Đặt vấn đề

Thông liên nhĩ (TLN) là bất thờng bẩm sinh khá thờng gặp,
nó chiếm khoảng 7% các dị dạng tim mạch bẩm sinh. TLN lỗ thứ phát
lại là loại hay gặp nhất trong các loại TLN và cũng chính là loại TLN có
khả năng bớt đợc bằng dụng cụ qua da. Bớt lỗ TLN trên ngời bằng

dụng cụ qua da đợc thực hiện lần đầu tiên năm 1974 bởi King và cộng
sự [76]. Trong những năm gần đây một loạt các loại dụng cụ mới đợc
ra đời nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm biến chứng cũng nh giản
đơn kỹ thuật tiến hành. Trong số đó dụng cụ Amplatzer của hãng AGA
là loại dụng c đợc sử dụng phổ biến nhất hiện nay trên thế giới. Đến
tháng 12 năm 2001, uỷ ban FDA Hoa kỳ đã chính thức chấp nhận loại
dụng cụ này đợc sử dụng trên lâm sàng để điều trị các bệnh nhân TLN
[65]. Từ đó đến nay đã có hơn 200.000 dụng cụ này đợc áp dụng cho
các BN trên toàn thế giới. Tuy nhiên đây vẫn là một phơng pháp điều
trị hết sức mới mẻ ngay cả ở các trung tâm tim mạch lớn. Rất nhiều các
công trình nghiên cứu đã và đang đợc tiến hành trên thế giới, vẫn còn
rất nhiều các câu hỏi cho phơng pháp này nh: lâu dài dụng cụ có ảnh
hởng đến độ giãn nở của tâm nhĩ, chức năng co bóp của tim, liệu có
cần nhất thiết phải gây mê nội khí quản Với mục tiêu không ngừng
nâng cao chất lợng và hiệu quả điều trị, Viện Tim mạch Quốc gia Việt
nam đã tiến hành áp dụng phơng pháp này từ rất sớm (tháng 3 năm
2002). Những kết quả ban đầu thu đợc hết sức khả quan. Chính vì vậy
chúng tôi mong muốn tiến hành đề tài nhằm mục tiờu:
1. Đánh giá kết quả tức thời của thủ thuật bớt lỗ thông liên nhĩ
qua da bằng dụng cụ Amplatzer.

2
2. Theo dâi trung hạn c¸c bÖnh nh©n sau bít lç th«ng liªn nhÜ
bằng dụng cụ Amplatzer.
Những đặc điểm mới về mặt khoa học và thực tiễn của đề tài:
- Luận án đã đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng
điều trị can thiệp qua da bít lỗ TLN bằng dụng cụ. Đây là nghiên cứu
đầu tiên ứng dụng dụng cụ Amplatzer trên bệnh nhân Việt nam.
- Đưa ra những kinh nghiệm về mặ
t kỹ thuật khi tiến hành thủ

thuật bít lỗ TLN cũng như những đặc điểm biến đổi huyết động lâu dài
sau can thiệp. Đề ra được phác đồ điều trị và theo dõi BN có thể được
ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam.
- Công trình đẫ được mạnh dạn tiến hành nghiên cứu một
phương pháp cải tiến khi tiến hành bít TLN chưa được áp dụng trên thế
giới là bít lỗ TLN vớ
i gây tê tại chỗ dưới hướng dẫn của SA qua thành
ngực. Qua nghiên cứu đã nhận thấy sự an toàn và hiệu quả của phương
pháp này do đó khi áp dụng rộng rãi (tại Việt Nam cũng như một số
nước trên thế giới) sẽ giúp cho giảm nguy hiểm (gây mê nội khí quản),
đau đớn (siêu âm qua thực quản) và giá thành cho BN.
Cấu trúc luận án:
Luận án gồm 128 trang, với 37 bảng, 57 hình và 11 biểu đồ. Có
152 tài liệu tham khảo g
ổm: 19 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 133 tài
liệu tiếng Anh. Ngoài phần đặt vấn đề 2 trang, kết luận và kiến nghị đề
xuất phác đồ điều trị bệnh TLN 4 trang, luận án gồm 4 chương; chương
1 - Tổng quan 46 trang, chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 10 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 31 trang, chương 4- Bàn
luận 38 trang.


3

Chng 1: Tổng quan
TLN là bất thờng bẩm sinh thờng gặp nhất, nó chiếm khoảng
7% các dị dạng tim mạch bẩm sinh. TLN lỗ thứ phát lại là loại hay gặp
nhất trong các loại TLN và cũng chính là loại TLN có khả năng đóng
đợc bằng dụng cụ qua da.
Phẫu thuật vá lỗ TLN đợc thực hiện rất sớm từ những năm 50

và ngay sau đó đã trở thành phơng pháp điều trị kinh điển tiêu chuẩn
cho bệnh TLN [27][5]. Phẫu thuật vá lỗ TLN cho kết quả rất tốt với tính
an toàn và hiệu quả cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu
thuật này cũng vẫn còn tồn tại không thể tránh khỏi hoàn toàn (mở
ngực, xơng ức, tim phổi nhân tạo và các biến chứng sau mổ) [5][7][2].
Một bất lợi khác của phẫu thuật vá lỗ TLN là sẹo mổ và chấn thơng
tâm l í cho gia đình và bản thân BN sau khi trải qua một cuộc đại phẫu
thuật. Chính vì những nguyên nhân trên các nhà khoa học đã cố gắng
tìm kiếm các phơng pháp bít lỗ TLN qua da theo đờng mạch máu
bằng các dụng cụ mà không cần phải phẫu thuật. Các dụng cụ cần thiết
phải an toàn, d dàng thực hiện, định vị, thay đổi vị trí hoặc rút lại nếu
cần thiết, và dụng cụ cũng cần phải có kích cỡ nhỏ để có thể áp dụng
cho trẻ nhỏ và ít gây biến chứng. Đã có rất nhiều các dụng cụ với
nguyên lý nh trên đã ra đời và thu đợc các kết quả tốt cũng nh rất an
toàn. Tuy nhiên để tìm đợc một loại dụng cụ hoàn hảo để điều trị
bệnh TLN vẫn là một ớc muốn của giới y học.
Bít lỗ TLN trên ngời bằng dụng cụ qua da đợc thực hiện
lần đầu tiên năm 1974 bởi King và cộng sự [76][77][96]. Dụng cụ này
gồm một hế thống màng Dacron bao bọc lấy các lới thép nh hình một
cái ô và đợc gắn ở đầu xa của ống thông. Có rất nhiều các kích thớc

4
khác nhau của dụng cụ đợc chế tạo. đờng kính lỗ TLN đợc đo bằng
bóng đợc bơm căng tại vị trí vách liên nhĩ và cỡ dụng cụ đợc lựa chọn
sẽ lớn hơn đờng kính lỗ TLN khi bơm bóng 10mm. Hệ thng ống
thông sẽ đợc đa vào cơ thể từ TM đùi và TM cảnh bằng cách bộc lộ
tĩnh mạch (cut-down). Hai cánh của dụng cụ đợc mở theo nguyên lí
mà đến nay rất nhiều loại dụng cụ thế hệ sau vẫn sử dụng: mở đĩa trái
của ô kéo về vách liên nhĩ, cố định cánh nhĩ trái và mở cánh nhĩ phải để
kp vách liên nhĩ vào giữa 2 cánh ô. Dây nối với dụng cụ không đợc

vít chặt (unscrewed) sẽ đợc rút ra và giải phóng dụng cụ [40].
Một thời gian sau Rashkind cho ra đời một dụng cụ mới nhỏ
hơn dựa theo nguyên ly tự "mở ô". Dụng cụ cải tiến này có từ 3 đến 6
cánh làm bằng thép. Ô sẽ có khả năng tự mở khi đợc đẩy ra ngoài ống
thông ở trong nhĩ trái, sau đó dụng cụ sẽ đợc kéo về và mắc vào vách
liên nhĩ bằng các móc nhỏ. Hệ thống ống thông để đa dụng cụ vào bít
lỗ TLN có kích cỡ từ 14 đến 16F. Dụng cụ có 3 loại kích cỡ 25, 30 và
35mm. Kích cỡ dụng cụ đợc lựa chọn cần lớn gấp đôi so với đờng
kính lỗ TLN khi đo bằng cách bơm căng bóng. Giữa năm 1979, dụng cụ
của bác sĩ William Rashkind đã đợc áp dụng trên ngời. Sau đó từ năm
1980 FDA đã cho tiến hành các nghiên cứu trên lâm sàng về loại dụng
cụ này. Đây có thể coi là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về dụng cụ
đặt qua đờng mạch máu cho các bệnh nhân TBS. Điều đáng tiếc là bác
sĩ Rashkind không còn sống cho đến khi có những kết luận đầu tiên về
nghiên cứu của mình và cũng không đợc chứng kiến sự phát triển vũ
bão của kỹ thuật bít các lỗ thông bằng dụng cụ qua da [85].
Do dụng cụ của Rashkind vẫn còn một số nhợc điểm đặc biệt
là khả năng mở chính giữa cân xứng và không có khả năng thay đổi vị
trí cũng nh mở lại dụng cụ, nhiều tác giả đã nghiên cứu để cải tiến

5
dụng cụ này. James Lock đ cải tiến thành công bằng cách tăng cờng
thêm một vòng lò so thứ hai ở ngay chính giữa ô. Năm 1989 dụng cụ
Clamshell do Lock và cộng sự thiết kế với 2 cánh ô tự động mở đã đợc
áp dụng trên lâm sàng để đóng lỗ TLN [85]. Sau đó Cục quản lý thuốc
và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã cho phép tiến hành thực nghiệm ở một
số trung tâm can thiệp và đã thu đợc các kết quả rất khả quan. Tuy
nhiên dụng cụ này nếu kích thớc nhỏ hơn 13mm thì có nhợc điểm rất
dễ gẫy cánh và dễ còn để luồng thông (shunt) tồn d. Chính vì vậy dụng
cụ đã đợc cải tiến về thiết kế và chất liệu để đạt hiệu quả cao hơn. Hiện

nay nó đang đợc lu hành trên thị trờng với tên gọi là Cardioseal hay
STARTFlex (Nitinol Medical Technologies, Masachusetts) [96].
Tuy nhiên một mốc rất quan trọng trong lịch sử việc bít lỗ TLN
qua da không cần phẫu thuật là vào năm 1997, Kurtz Amplatz đã ứng
dụng thành công dụng cụ 2 đĩa bằng Nitinol trên động vật [89]. Đây là
loại dụng cụ đợc hình thành bởi các sợi Nitinol có kích thớc 0.004
đến 0.005. Nó cũng có hình 2 cánh ô với 2 nút ở chính giữa 2 mặt ô. Nó
có rất nhiều kích cỡ khác nhau để phụ hợp với đờng kính của lỗ TLN,
mà có trên thị trờng là các kích cỡ từ 4 đến 40mm. Sau khi ra đời dụng
cụ Amplatzer đã thu đợc kết quả tốt trên rất nhiều trung tâm trên thế
giới. Với các u điểm dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao và ít tai biến.
Chính vì vậy nó đã đợc FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộng
[110] sau khi kết thúc pha I và II của thử nghiệm với kết quả tỷ lệ đóng
kín hoàn toàn ngay sau can thiệp là 91.26% và sau 1 tháng là 98.91%.
Điều đặc biệt quan trọng là tỷ lệ biến chứng do can thiệp rất thấp
khoảng 0.78% do đó hiện nay gần nh là loại dụng cụ đợc áp dụng chủ
yếu trên thế giới trong việc điều trị TLN lỗ thứ phát.


6
Chng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu:
2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân TLN lỗ
thứ hai có chỉ định bớt lỗ TLN qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch
Việt Nam.
Chỉ định của bớt lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ:
a. Lỗ TLN kiểu lỗ thông thứ hai (ostium secundum), đo trên SA
qua lồng ngực và SA qua thực quản nhỏ hơn hay bằng 34mm.
b. Có gờ đủ rộng xung quanh lỗ thông (trên 5mm) so với xoang
vành, van nhĩ thất, tĩnh mạch phổi, TMC trên và TMC dới.

c. BN có dòng shunt trái phải ỏng k trờn thm dũ huyt ng
(Qp/Qs>1,5), tăng gánh buồng tim phải. Ngoài ra các BN có dấu hiệu
rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thờng
2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
a. TLN kiểu xoang tĩnh mạch (sinus venosus). TLN thể xoang
vành. TLN lỗ thứ nhất. TLN với các bất thờng TBS khác cần phẫu
thuật sửa chữa toàn bộ dới tuần hoàn ngoài cơ thể.
b. Shunt phải trái với bão hoà oxy đại tuần hoàn nhỏ hơn 94%
hoặc TLN có tăng sức cản phổi cố định (trên 9 đơn vị Wood).
c. Cỏc BN trong thi k nh nhi vi cõn nng di 7kg cng
loi tr khi nghiờn cu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: phng phỏp nghiờn cu tin cu
2.2.1. Công cụ thu thập thông tin: là mẫu bệnh án (phụ lục)
2.2.2. Các bớc thu thập số liệu:
2.2.2.1. Lựa chọn bệnh nhân:
2.2.2.2. Quy trình bít TLN qua da bằng dụng cụ:
a. Đo kích thớc lỗ thông bằng bóng AGA

7
b. Chuẩn bị dụng cụ Amplatzer và hệ thống ống thông
c. Mở dụng cụ và đóng lỗ TLN:
2.2.2.3 Theo dõi sau khi bệnh nhân đợc bít TLN:
- Bệnh nhân đợc khám lâm sàng và siêu âm Doppler tim 1
ngày sau khi can thiệp và tái khám theo định kỳ (1 tháng, 3 tháng, 6
tháng v 1 nm sau khi can thiệp).
- Khi tỏi khỏm nh k BN c khỏm lõm sng, lm T,
Siờu õm tim. Ti ln thm khỏm cui cùng BN c chp phim Xquang
tim phi thng.
- Trong các trờng hợp bệnh nhân sau theo dõi 1 năm có thể
vẫn tiếp tục tái khám định kỳ 3-6 tháng /1lần hoặc trả lời câu hỏi theo

bộ câu hỏi dới dạng th.
2.2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu:
Tất cả các số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm SPSS
10.0 và phần mềm thống kê y học EPI-INFO 6.0 của tổ chức y tế thế
giới. Kết quả đợc trình bày dới dạng bảng, hoặc đồ thị. Các biến định
tính đợc trình bày dới dạng tỉ lệ %. Các biến định lợng đợc trình
bày dới dạng trung bình độ lệch chuẩn. Test đợc dùng để so sánh
sự khác biệt của các biến định tính. Test T-student đợc dùng để so
sánh các biến định lợng [18].

Chng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
- Từ tháng 3/2002 đến tháng 12/2005, 249 BN bít lỗ TLN bằng dụng cụ
Amplatzer tại Viện Tim mạch Việt Nam đợc đa vào nghiên cứu.
3.1.1. Phân bố bênh nhân theo nhóm tuổi: Tuổi trung bình là 27,94
tuổi, tuổi nhỏ nhất là 11 tháng và lớn nhất là 64 tuổi

8
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/2
(28,5% nam gii). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
3.1.3. Một số đặc điểm khác: Cân nặng trung bình là 38kg, nhỏ nhất là
8kg và lớn nhất là 62kg
3.2 Đặc điểm lõm sng v cn lõm sng ca cỏc i tng nghiờn cu:
3.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Ch yu l cỏc du hiu khú th khi gng sc (46.1%), hi hp ỏnh
trng ngc (51.4%) v au ngc (42.1%)
3.2.2. Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thc th trớc khi bít TLN hay gp l: tim phi gión
(38.5%) v thi tõm thu ỏy tim (85%), T2 tỏch ụi (43.4%)

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tợng nghiên cứu:
3.2.3.1. Các đặc điểm trên phim X Quang ngực thẳng: Kết quả cho thấy
có 189 BN (chiếm tỉ lệ 76%) có hình ảnh rốn phổi đậm, cung MP gión
hoc mm tim lờn cao.
3.2.3.2. Các đặc điểm trên điện tâm đồ: Ch yu l trc phi (91%)
v dy tht phi (74%)
3.3 c im ca l TLN trờn SA tim qua thnh ngc v thc qun:
3.3.1 Kích thớc lỗ TLN Kích thớc lỗ TLN trung bình là 22,5mm trên
siêu âm qua thành ngực và 24,47 mm trên SA qua thực quản và 25,5mm
khi đo bằng bóng trong thông tim.
3.3.2 Mc h ba lỏ v h hai lỏ trờn siờu õm
H 2 lỏ nh chim 46%, h 3 lỏ nh chim 62.2%, khụng cú BN no
khụng h van 3 lỏ trong khi cú 54% BN khụng cú h van 2 lỏ.
3.4. Đặc điểm ca l TLN trờn kết quả thông tim:
3.4.1. Đặc điểm của TLN: c im phõn loi l TLN da trờn kt qu

ca siờu õm tim cng nh thụng tim. Chỳng tụi chia lm 2 nhúm: Nhúm

9
TLN l th 2 n gin l nhng trng hp l TLN n thun nm
chớnh gia vỏch liờn nh v nhúm TLN l th 2 cú gii phu phc tp l
nhng l TLN cú tn thng khỏc phi hp hoc cú hn 1 l TLN.
3.4.2 T l Qp/QS T l Qp/QS u ln hn 1,5.
3.4.3 o ỏp lc MP trờn thụng tim: p lực ĐMP tâm thu o trên thông
tim TB là 36 mmHg, cao nhất là 120 mmHg, thấp nhất là 18 mmHg. Chỳng
tụi chia ỏp lc MP thnh 4 nhúm: Khụng tng ỏp MP (AL
MP tõm thu
nh hn 30mmHg), tng ỏp MP nh (30-40mmHg), tng ỏp MP va
(4060mmHg) v tng ỏp MP nhiu (>60mmHg). Nhúm BN tng ỏp
MP nhiu i a s l cỏc BN tui trng thnh v n gii (85%).

3.5. Đặc điểm chung của dụng cụ TLN:
3.5.1 Kích thớc dụng cụ trung bình
Kớch thc dng c Amplatzer c s dng trong NC l 26.5mm
3.5.2 Kích thớc h thng ng thụng th dng c : Đại đa số các
trờng hợp (72%) cần phải dùng hệ thống ống thông kích thớc lớn (10
- 12F) do dng c cú kớch thc ln hn 26mm.

3.6. Kết quả điều trị tức thời và cỏc yu t nh hng n kt qu
bớt l TLN qua da bng dng c: Tỷ lệ bít thành công là 232 bệnh
nhân (93,2%). Trong số 17 bệnh nhân thất bại: 8 trờng hợp lỗ rất
rộng >40mm (5 BN) hoc l thụng nm quỏ gn TMC di (2 BN),
TMP v TMC trờn (1 BN) do đó phi dừng thủ thuật. Tt c cỏc trng
hp ny u ó c lm siờu õm qua thc qun trc can thip. L
TLN trờn siờu õm u nh hn 35mm vi cỏc g TM u ln hn hoc
b
ng 5mm. 8 trờng hợp dụng cụ không cố định tốt do đó rút lại ống
thông . i a s cỏc trng hp ny l g TMC di ngn do ú dng
c khụng c nh c khi lm test (5 BN), 2 BN cú g TMP ngn do

10
ú khụng c nh tt, cú 1 trng hp dng c nm quỏ gn van nh
tht do ú chm vo van nh tht. 1 trờng hợp sau bít dụng cụ bị di
lệch nhiều sau khi thả cần phải phẫu thuật lấy dụng cụ và vá lỗ TLN
dới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3.6.1. Các thông số đánh giá huyết động học trớc và sau bít TLN
trờn siờu õm tim:
Thông số Trớc
Sau can thiệp
p
Đk tht phi (mm)

24.5 6.91 20.90 4.20
<0.05
Đk ĐMP (mm)
17.49 3.46 17.40 2.98
>0.05
Dd (mm)
36.90 8.99 32.57 5.64
>0.05
%EF
68.31 7.79 60.52 8.32
>0.05
3.6.2. Bin i ỏp lc MP trc v sau bớt l TLN
Thay đổi ALĐMP tâm thu trớc và ngay sau khi bít ỏng k cú ý ngha
thng kờ vi p<0.01
3.6.3. Bin i h van nh tht trc v sau bớt l TLN
Thay đổi mc h van ba lỏ trớc và sau can thip gim ỏng k
3.6.4. Cỏc yu t nh hng n kt qu bớt l TLN
Cỏc yu t nh hng Mc nh hng
Kớch thc l TLN ln hn 26mm +++
Kớch thc, ỏp lc bung tim phi +/-
BN ln tui hn 40 tui +/-
BN nh tui hn 15 tui +/-
BN khụng cú g MC
BN khụng cú g khỏc ++++
3.7. Các biến chứng của thủ thuật: 2 trờng hợp có bọt khí gây co
thắt ĐMV. Đợc sử trí nhanh chóng bằng Nitroglyxerin tiêm trong lũng

11
ĐMV. Cỏc BN u n nh v bớt thnh cụng l TLN sau ú. 1 trờng
hợp bị Bloc nhĩ thất cấp III sau khi bít TLN 7 ngày. BN đợc điều trị

bằng chống viêm (Aspirin, corticoid), nhịp xoang hồi phục sau 1 tuần.
Dng c c s dng trong trng hp ny c 32mm khụng quỏ ln
so vi tõm nh v so vi la tui 32 ca BN. 1 trờng hợp bị vỡ bóng khi
đo kích thớc lỗ TLN. Bóng vỡ đợc lấy ra bằng thòng lọng (snare) từ TM
đùi bên đối diện. 1 trờng hợp bị tách thành M đùi phi gây tắc mạch
chân cấp. BN vn c tin hnh bớt l TLN bng dng c qua da ngay
theo ng TM ựi phi. Sau ú BN đ
ợc nong và đặt stent ĐM đùi, kt
qu sau t stent tt.
3.8. Kết quả theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng sau 1 ngày, 3 thỏng,
6 tháng và 1 năm: Thi gian theo dừi trung bỡnh l 1.8 (1-4) nm. Theo
dõi sau 24 giờ bằng siêu âm qua thành ngực tỷ lệ bít kín hoàn toàn là
98%. Không có biến chứng gặp trong y văn nh tràn dịch màng tim, hở
hai lá, hở van ba lá Tỷ lệ bít kín hoàn toàn cỏc BN bớt TLN thnh
cụng qua da là gần 100%.
Bng 3.17. Mc NYHA theo dừi sau 1 nm ca cỏc BN nghiờn cu
Trc Sau 1 thỏng Sau 6 thỏng Sau 1 nm
NYHA I
33.9% 78.5% 98.7% 100%
NYHA II
46.1% 21.5% 1.3%
3.9. Phng phỏp gõy mờ v gim au, ng dng trong SA hng
dn trong th thut
3.9.1. Phng phỏp gõy mờ v gim au: Tỷ lệ BN cần gây mê nội khí
quản hoặc gây ngủ đờng TM là 63 BN (25%). Các bệnh nhân khác chỉ
cần gây tê tại chỗ (82%). Nhóm BN cần gây mê ni khớ qun đa phần là
các bệnh nhân ở giai đoạn đầu của nghiên cứu (năm 2002): 18 BN

12
(7%). Cỏc BN đều đợc gây mê nội khí quản và đa đầu dò siêu âm

thực quản vào ngay từ khi bắt đầu thủ thuật. Ngoài ra trẻ nhỏ dới 10
tuổi (45 BN) đợc chúng tôi gây ngủ đờng TM. Cỏc BN c gõy mờ
NKQ hoc gõy ng ng TM s c dựng thuc an thn ờm trc
khi lm th thut (atarax hoc diazepam).
3.9.2. Phng phỏp siờu õm hng dn trong th thut: Phng phỏp
siờu õm s dng trong 2 nhúm l khỏc nhau. Trong nhúm gõy mờ NKQ
100% cỏc BN c siờu õm qua thc qun hng dn trong sut quỏ
trỡnh th thut. Cũn trong nhúm gõy tờ ti ch cú 18 BN (10%) c siờu
õm qua thc qun trong giai on cu
i ca th thut (trc khi thỏo dng
c), s cũn li (90%) cỏc BN c siờu õm qua thnh ngc hng dn
quỏ trỡnh bớt l TLN. Tt c cỏc BN trong nhúm gõy ng ng tnh mch
c siờu õm qua thnh ngc hng dn.
3.10. Nhúm bệnh nhân lớn tuổi: Chỳng tụi phõn loi cỏc BN > 40 tuổi
c coi l nhúm BN ln tui, tng s cỏc BN nhúm ny là 65 BN
chim 26% (40-64 tui). Nhóm BN này cú tỷ lê bít thành công 95%.
Khụng khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi nhúm tr tui. Khụng cú
mi liờn quan gi
a kớch thc l TLN v tui ca BN khi so sỏnh ton
b cỏc BN nghiờn cu (r= 0.1, p= 0.80). Tuy nhiờn s khỏc bit gia ỏp
lc MP v kớch thc bung tht phi so vi nhúm tr tui l cú ý
ngha thng kờ (r= 0.32, p<0.001). Tỷ lệ các biến chứng gặp trong
nghiên cứu chủ yếu rơi vào nhóm này: Co thắt mạch vành do bọt khí (2
BN), tách thành ĐM đùi (1), vỡ bóng (1) Theo dừi sau can thip
nhúm BN ln tui t l shunt tn lu khụng cú s khỏc bit ỏng k so
vi nhúm BN nh tui. Cng tng t nh vy khi so sỏnh s gim ỏp

13
lc MP, K tht phi cng nh ci thin triu chng c nng c 2
nhúm.

3.11. Nhúm bệnh nhân trẻ em: Chỳng tụi phõn loi cỏc BN dới 15
tuổi c coi l nhúm BN tr em, tng s cỏc BN nhúm ny là 52BN
(35%) Tỷ lệ bít thành công là 98% so với nhóm trẻ ln hoặc ngời
trởng thành là 93%. Sự khác biệt không có nghĩa thống kê. Phân nhóm
trẻ dới 15kg (8 trờng hợp) cho kết quả thành công 100%. Nhúm BN
di 6 tui (19 trng hp) cng cú t l thnh cụng cao, cú 2 BN (4
tui v 6 tui) b tht bi trong ln can thi
p th nht sau ú c bớt
thnh cụng bng dng c ln hn trong ln th hai. Không gặp các
biến chứng đáng ngại nh rối loạn nhịp tim, hở van hai lá, hở van ba lá,
tràn dịch màng tim hay tai biến mạch não nhúm BN nh tui ny.
Tuy nhiờn cú 3 trng hp gp khú khn khi thc hin th thut.
3.12. Các trờng hợp đặc biệt trong nghiên cứu:
3.12.1. Trong phõn nhúm cỏc BN cú l TLN khụng nm v trớ trung
tõm ca vỏch liờn nh (l thụng b thiu g) cú 84 BN (34%). Trong s
ú ch yu l thiu g trc (g MC nh hn 5mm:) chi
m 88%.
Khụng cú BN no cú TLN nm cnh xoang vnh (<5mm). T l thnh
cụng nhúm thiu g MC l 100%, nhúm thiu g TMC di l 33%
(4 BN tht bi khụng bớt c, trong ú cú 1 BN b ri dng c sau 24
gi). Nhúm BN khụng cú g TM phi, g TMC trờn hoc g van nh
tht th thut tht bi.
3.12.2 Nhúm BN cú l TLN phc tp
Có 17 BN có >1 lỗ TLN và đã đợc bít thành công bằng 1 dụng
c Amplatzer, 2 trờng hợp đợc bít bằng 2 dụng cụ Amplatzer (trong
đó có 1 trờng hợp có 3 lỗ TLN). Cú 3 trờng hợp BN vừa đợc nong

14
van ĐMP vừa đợc bít lỗ TLN. Cú 1 trờng hợp vừa nong van hai lá
vừa bít lỗ TLN. Ngoi ra trong nghiờn cu ca chỳng tụi cng gp 2

trng hp BN b tim sang phi (Dextrocardia). Trong 2 BN cú 1
trng hp BN b o ngc ph tng hon ton (situs inversus) v 1
BN b thiu sn phi trỏi do ú tim b y lch sang trỏi. C 2 trng
hp u c bớt thnh cụng bng dng c Amplatzer c 22 v 28mm.
Trong nghiờn cu cng cú 2 trng hp BN va cú TLN v cũn tn ti
ng ng m
ch. Cỏc BN cú ễM kớch thc nh (2.5mm v 4mm) do ú
khi tin hnh th thut chỳng tụi u bớt l TLN trc sau ú bớt ễM sau
ú. Phõn nhúm cỏc BN cú ỏp lc MP tng cao (>60mmHg) gm 20
BN (8%). Tui ca BN trong phõn nhúm ny u l tui trng thnh
(21 n 64 tui), tui trung bỡnh l 38,54 nm. Dng c c s dng
cú kớch thc trung bỡnh l 28,76mm Sc cn phi ca tt c cỏc
trng hp ny u nh hn 9 n v Wood (5.48 2.12).
Ch
ng 4: Bn luận
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: Tuổi trung bình cao hn so
với các nghiên cứu trên thế giới. Điều này có thể lí giải do BN đến
muộn, đợc phát hiện muộn .
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/2
(28,5% nam gii v 71,5% n gii) cng ging nh hu ht cỏc nghiờn
cu khỏc trờn th gii [37] [54] [59] [65] [79] [105] [142].
4.1.3. Một số đặc điểm khác:
Cân nặng trung bình là 38kg, nhỏ nhất là 8kg và lớn nhất là
62kg. So sỏnh vi cỏc nghiờn cu khỏc trờn th gii chỳng tụi nhn
thy cõn nng trung bỡnh ca BN Vit Nam l ln tuy nhiờn cõn nng

15
thp nht m chỳng ta cú th can thip c cng tng t nh cỏc
trung tõm ln khỏc. Số ngày bệnh nhân phải nằm viện điều trị thấp nhất

là 1 ngày và cao nhất là 7 ngày. Trong i a s cỏc trng hp BN
c vo lm xột nghim t sỏng ngy hụm trc sau ú cú th v nh
n sỏng ngy hụm sau nhp vin tin hnh bớt l TLN. BN c
theo dừi 24 gi sau bớt, nu kt qu SA kim tra tt cú th xut vin vo
ngy hụm sau th thut.
4.2 Đặc điểm lõm sng v cn lõm sng:
4.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Cú n 17% BN c phỏt hi
n tỡnh c nh khỏm bnh tuyn
c s. So sỏnh vi cỏc nghiờn cu trờn th gii t l phỏt hin sm ca
bnh ti Vit Nam thp hn nhng khụng ỏng k [37] [54]
4.2.2. Triệu chứng thực thể:
Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng suy tim phải (Tim
phi gión, Gan to, TM c ni ), cao hơn các nghiên cứu khác trên thế
giới [37] [54] [59] [65] [79] [105] [142]
4.2.3 Các đặc điểm trên phim XQuang ngực thẳng:
76% BN trong nghiờn cu cú hỡnh nh búng tim to trờn phim
chp Xquang tim phi thng. iu ny cú th lý gii do nguyờn nhõn
tui trung bỡnh ca nghiờn cu cao.
4.2.4 Các đặc điểm trên điện tâm đồ:
Cỏc ri lon nhp tim nh rung nh, ngoi tõm thu l him gp.
Du hiu Bloc nhỏnh phi hon ton hoc khụng hon ton cng rt hay
gp (59.4%).
4.3 Đặc điểm chung trờn siờu õm tim qua thnh ngc v thc qun:
4.3.1 Kích thớc lỗ TLN

16
Bảng 4.2 So sánh kích thước lỗ TLN của các nghiên cứu khác nhau
SA qua thành ngực SA qua thực quản Thông tim
NLH và CS 22.5 24.8 25.5mm

Masura 11 12.5 14
Hijazi 11.5 14 18.5
4.3.2 Mức độ hở ba lá và hở hai lá trên siêu âm: Một đặc điểm mà
nghiên cứu chỉ ra là có một tỷ lệ rất cao TLN đi kèm với hở van 2 lá
nhẹ (46%), nguyên nhân có thể do sự võng nhẹ của lá trước van 2 lá
liên quan đến dòng shunt trái phải qua vách liên nhĩ. Tỷ lệ này cũng
trùng hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam [4][8].
4.3.3 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim qua thành ngực:
KÝch th−íc buång thÊt ph¶i TB trªn siªu ©m lµ 24mm (tèi ®a lµ 55mm
vµ nhá nhÊt lµ 14mm). Điều này cũng phù hợp vớ
i tiêu chuẩn lựa chọn
BN của nghiên cứu là các BN có TLN đã ảnh hưởng đến huyết động.
4.4. KÕt qu¶ th«ng tim:
4.4.1 §Æc ®iÓm cña TLN: Tiêu chuẩn phân loại lỗ TLN phức tạp chiếm
19%, so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ lệ này cao hơn rất
nhiều. So sánh với nghiên cứu Zhong Dong Du và cộng sự [50], chúng
tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thành công ở nhóm
thiếu gờ ĐMC là 100%, nhóm thiếu gờ TMC dưới là 33% (4 BN thất
b
ại không bít được, trong đó có 1 BN bị rơi dụng cụ sau). Tỷ lệ bít kín
hoàn toàn ở nhóm BN không đủ gờ là 86% ngay sau bít, số còn lại đều
chỉ có shunt tồn lưu mức độ nhẹ. So sánh với nhóm BN có đủ gờ chúng
tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
4.4.2 Tỷ lệ Qp/QS : Tỷ lệ Qp/QS đều lớn hơn 1,5. Tất cả các lỗ TLN
đều ảnh hưởng đến huyết động. Trong các trường hợp s
ức cản phổi

17
tng quỏ nhiu chỳng tụi ch c gng bớt th l TLN khi shunt trỏi phi
vn chim u th (Qp/Qs ln hn 1.5).

4.4.3 o ỏp lc MP trờn thụng tim: p lực ĐMP tâm thu o trên
thông tim trung bình là 36 mmHg, trờng hợp cao nhất là 120 mmHg,
thấp nhất là 18 mmHg. So sỏnh vi cỏc nghiờn cu khỏc trờn th gii ỏp
lc MP cao nht l 100mmHg khi thụng tim [100].
4.5. Đặc điểm chung của dụng cụ Amplatzer bớt TLN: Kích thớc
dụng cụ, số dụng cụ đợc sử dụng, kích thớc lỗ TLN, thời gian chiếu
tia, thời gian thủ thuật và tỷ lệ bít thành công của chúng tôi khác biệt
không nhiu so với các nghiên cứu khác trên thế giới [37] [54] [59] [65]
4.6. Kết quả điều trị tức thời:
Bng 4.4 T l thnh cụng trong cỏc nghiờn cu khỏc nhau trờn th gii
T l
thnh cụng Khụng th c DC
NLH v CS 92.3% 8 (3.3%)
Masura 100% 0
Thanopoulos 81% 2 (12%)
Wilkinson 84% 4 (16%)
Hijazi 89% 1 (5%)
Berger 98% 47
Fisher 97% 6
4.6.1 Kết quả huyt ng sau bớt TLN:
Mt iu lý thỳ l chỳng tụi nhn thy chc nng tht trỏi cng
ci thin sau khi can thip vi phõn s tng mỏu ca tht trỏi v % D
tng cú ý ngha thng kờ (p<0.001). Kt qu ny cng phự hp vi cỏc
nghiờn cu khỏc [119][120][132][141][149].
4.6.2 Bin i h van nh tht trc v sau bớt l TLN

18
4.7. Các biến chứng của thủ thuật:
Các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tơng tự nh
các nghiên cứu khác trên thế giới [28] [47] [52] [84] [87] [38] [65].

Bng 4.5 T l bin chng gp cỏc nghiờn cu trờn th gii

S lng
BN
Kớch thc
TLN
Kớch thc
DC
Bin chng
NLH v CS 249 26 26.5 (12-40) 6 (2.4%)
Thanopoulos 16 17 16.6 1 (6.3%)
Hijazi 219 16.3 17 10 (4.6%)
Walsh 104 11 7 34 7 (6.7%)
Berger 200 12 12 2 (1%)
Wilkinson 27 16.1 16.3 3 (11.1%)
4.8. Kết quả theo dõi LS và cận lâm sàng
Bng 4.7 T l shunt tn lu theo dừi dc theo thi gian
Shunt tn lu sau 24h 1 thỏng 6 thỏng v 1 nm
NLH v CS 12.4% 3% 2%
Lee v CS 12% 6% 4%
Fischer 20% 17% 10%
Brockmeier 7% 7% 3%
Chessa 16% 16% 12%
Hijazi 12% 8.6% 6%
Khụng cú cỏc bin chng him gp ó c thụng bỏo mt s nghiờn
cu cỏ bit nh: dng c b ri mun, dng c gõy loột thnh MC,
trn dch mng ngoi tim th phỏt, d ng vi Nitinol, huyt khi mun
hỡnh thnh trờn dng c, viờm NTMNK sau th thut
4.9. Phng phỏp gõy mờ v gim au:

19
So sánh phân nhóm BN có và không gây mê NKQ nhận thấy
thời gian thủ thuật và thời gian nằm viện giảm đáng kể. Các nghiên cứu
khác trên thế giới đều sử dụng gây mê NKQ, nhng từ năm 2004 có
một số nghiên cứu đã tiến hành dới gây tê tại chỗ: làm SA thực quản
giai đoạn ngắn sau khi đã mở dụng cụ để kiểm tra sự cố định của dụng
cụ hoặc sử dụng SA trong buồng tim để hớng dẫn thủ thuật) [135].
Vi kt qu nghiờn cu cng nh kinh nghim thu c chỳng
tụi nhn thy vic tin hnh bớt l TLN di hng dn ca S thnh
ngc cú kt qu thu c tt trong i a s cỏc trng hp. Trong
nhng trng hp nghi ng gii phu l TLN bt thng hoc khú
quan sỏt ht trờn S qua thnh ngc chỳng ta cú th lm S qua thc
qun trc th thut ( nh hng, xỏc nh chớnh xỏc tn thng)
hoc/v cui quỏ trỡnh th thut (xỏc nh dng c cú nm ỳng, bỏm
chc vo tt c cỏc g ca l TLN). Bng vic ci tin ny, BN s trỏnh
c gõy mờ NKQ, nhng phin h do S thc qun mang li.
4.10 Nhúm bệnh nhân lớn tuổi: Nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân lớn
tuổi (>40 tuổi) chúng tôi nhận thấy: Bít thành công TLN nếu lỗ thông
nằm ở giữa cho dù BN có gờ ĐMC nhỏ hay giải phẫu phức tạp (nhiều
lỗ, phình vách), Nếu thiếu các gờ khác của lỗ TLN thì thủ thuật phải
dừng lại (gờ TMP, gờ van nhĩ thất và các gờ TMC). Tỷ lệ biến chứng là
1,2% cao hơn so với các BN trẻ tuổi. Cỏc nghiờn cu trờn th gii cng
ch ra rng tui cao khụng phi l chng ch
nh ca phng phỏp bớt
l TLN qua da bng dng c Amplatzer. Bỏc s Ralf Holzer v cng s
Chicago, Hoa K ó tin hnh bớt l TLN cho BN 85 tui thu c
kt qu rt tt trờn lõm sng v cn lõm sng [135][104][100].
4.11. Nhúm bệnh nhân trẻ em

20

Nghiên cứu của Gianfranco Butera và cộng sự trên 48 trẻ nhỏ
hơn hoặc bằng 5 tuổi (3.6 ± 1.3 năm) nhận thấy không có biến chứng
nặng và tử vong cho tất cả các BN. Tỷ lệ bít kín ngay sau thủ thuật là
87% và khi xuất viện là 94%. Theo dõi trung bình sau 18 ± 14 tháng
không có biến chứng đáng kể nào. Sau 12 tháng 100% các trường hợp
lỗ TLN đã được bít kín hoàn toàn [32]. Nghiên cứu của Patel và cộng
sự trên các BN có cân nặng nhỏ hơn 15kg nhận thấy tỷ lệ thành công
c
ủa thủ thuật cao tuy nhiên gặp phải khó khăn trong việc sử dụng siêu
âm qua thực quản vì cân năng quá nhỏ. Chính vì vậy Patel đã sử dụng
siêu âm trong buồng tim để huớng dẫn thủ thuật. Tại Việt Nam chưa có
cơ sở y tế nào cho tới thời điểm này có máy siêu âm trong buồng tim
(ICE) chính vì vậy chúng tôi sử dụng siêu âm thành ngực để bít lỗ TLN
cho tất cả các trẻ em có cân nặng dưới 20kg. So sánh kết quả của chúng
tôi với nghiên cứu của Patel cũng không nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ
thành công cũng như biến chứng của thủ thuật [104].
4.12. Nghiên cứu về kinh nghiệm theo thời gian (learning curve):




Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thành công và biến chứng theo kinh nghiệm
4.13. So sánh bít lỗ TLN qua da với phẫu thuật vá lỗ TLN dưới
tuần hoàn ngoài cơ thể: Tại Việt nam chưa có một nghiên cứu nào so
sánh kế
t quả của 2 phương pháp bít lỗ TLN bằng dụng cụ và phẫu thuật
vá lỗ TLN dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Trên thế giới đã có rất nhiều
0
20
40

60
80
100
< 50 th 50-100 100-200 >200 BN
Tû lÖ thµnh c«ng Tû lÖ biÕn ch
ø

21
các nghiên cứu về so sánh này [138][142][146]. Các nghiên cứu chủ
yếu tập trung vào 3 vấn đề sau:
4.13.1 Tính an toàn và hiệu quả của 2 phương pháp: Tại Việt Nam
các báo cáo của bệnh viện Việt Đức, Viện Tim TP Hồ Chí Minh, Bệnh
Viện Tim Hà Nội và ngay tại Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ thành
công của phẫu thuật vá TLN là rất cao [4][5][17]. Tuy nhiên cũng có
một vài biến chứng nặng có thể gặp trong và sau phẫu thuật (rối lo
ạn
nhịp tim, sốc tim, nhiễm trùng xương ức, tai biến mạch não). Tỷ lệ
shunt tồn lưu dù nhỏ nhưng cũng là một con số cần phải nghiên cứu.
Ngay trong nghiên cứu của chúng tôi đã có 2 BN đã được phẫu thuật vá
lỗ TLN nhưng shunt tồn lưu mức độ nhiều cần phải bít thì 2 bằng dụng
cụ Amplatzer (dụng cụ cỡ 24 và 28mm).
4.13.2 So sánh giá thành của 2 phương pháp: Các nghiên cứu trên thế
gi
ới đã phân tích hết sức chi tiết về giá thành của 2 phương pháp này ví
dụ như nghiên cứu của V. Vida và cộng sự cho thấy giá thành của một
trường hợp bít TLN tại Guatemala là khoảng 4788 đô la Mỹ còn phẫu
thuật là 3329 đô la (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) [142].
(Guatemala là một nước đang phát triển có GDP đầu người tương
đương với Việt Nam). Nguyên nhân của giá thành phẫu thuật tại
Guatemala cũng như ở Vi

ệt Nam thấp là do tiền trả cho sức lao động
của Bác sĩ, Y tá còn rất thấp. Trong khi đó giá của dụng cụ (do Mỹ sản
xuất còn quá cao: 2930 đô la Mỹ cho 1 dụng cụ chưa kể các ống thông,
bóng đo ). Tuy nhiên tại Việt nam chúng tôi đã cố gắng làm việc với
hãng sản xuất dụng cụ giúp cho việc giá thành dụng cụ bán tại Việt
Nam được coi là thấp nhất trên thế

22
4.13.3 Tính thẩm mỹ và sự hài lòng của BN đối với 2 phương pháp
điều trị khác nhau này. Với sự cố gắng không ngừng học hỏi các bác sĩ
phẫu thuật Việt nam đã áp dụng kỹ thuật mổ đường bên do đó đã nâng
cao tính thẩm mỹ của vết sẹo mổ. Tuy nhiên kỹ thuật mổ đường giữa
xương ức vẫn là kỹ thuật được áp dụng chủ
yếu tại Việt Nam. Hơn nữa
đối với trẻ em việc xác định đường mổ bên là rất khó khăn do đó kỹ
thuật này chủ yếu được áp dụng cho các BN nữ đã đến tuổi dậy thì. Do
đó điều hiển nhiên chúng ta đều nhận thấy là can thiệp qua da sẽ giúp
giảm đau đớn, lo lắng về mặt thể chất cũng như tinh thần cho BN và gia
đình đặc biệt v
ới các bé gái hay các phụ nữ chưa lập gia đình.
4.14. C¸c tr−êng hîp ®Æc biÖt trong nghiªn cøu:
4.14.1 Phân nhóm các BN TLN có giải phẫu không thuận lợi: Tỷ lệ
thành công của chúng tôi thu được trong nhóm BN có thể giải phẫu
không thuận lợi là tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới.
Nghiên cứu của J.M. Hijazi và cộng sự trên 23 BN có lỗ TLN thiếu gờ
(ĐMC: 20BN, TMC dưới: 2 BN, TMP: 1 BN) cho thấy thời gian chiếu
tia và thời gian thủ thuật lâu hơn so với nhóm BN đủ gờ
. Tuy nhiên tỷ
lệ bít kín hoàn toàn, biến chứng cũng như theo dõi trung hạn không có
sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm[51][66].

4.14.2 Các BN có nhiều hơn 1 lỗ TLN có kết quả can thiệp thành công
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác
trên thê giới. Thời gian nằm viện không có sự khác biệt tuy nhiên thời
gian thủ thuật dài hơn rõ rệt so với nhóm chỉ có 1 lỗ TLN. So sánh với
nghiên cứu Malgorzata Szkutnik [136], số lượ
ng BN của chúng tôi ít
hơn (17 so với 41) nhưng kích thước lỗ TLN (trung bình là 18mm)
cũng như kích cỡ dụng cụ được sử dụng (trung bình là 26mm) trong