Nghiên cứu kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn

0

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y - DC HU




NGUYN VN THANH




NGHIÊN CứU KếT QUả TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớc khớp gối Bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân
cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn




LUN N CHUYấN KHOA CP II



Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó S: 62 72 07 50

Ngi hng dn khoa hc:
TS. BS. Lấ NGHI THNH NHN

Hu - 2012
1

ĐT VN Đ

Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển mạnh mẽ của các
phương tiện giao thông cũng như hoạt động của nhiu môn thể thao mang tnh
đi kháng cao, làm cho s lượng các loại chấn thương ngày càng gia tăng, trong
đó chấn thương khớp gi là rất thường gặp, đặc biệt thương tổn dây chằng chéo
trước và các thành phn trong khớp gi, dưới tác động của một lực trong tư th
gấp gi hoặc xoay quá mc của xương chày.
Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng trong việc giữ cho xương
chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi vận động. Do đó, khi dây
chằng bị thương tổn, khớp gi bị mất vững khin người bệnh đi lại khó khăn.
Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể gây nên các tổn thương th phát như rách
sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp [20], [93].
Để phục hi độ vững chc của khớp gi và tránh các bin chng trên thì
ch định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cn thit. Ngay t cui th k
19, Mayo Robson (1908) là một trong những người đu tiên tin hành điu trị
đt dây chằng chéo trước bằng khâu ni trực tip. Ivor Palmer (1930) đã vit tác
phẩm đu tiên v điu trị thương tổn dây chằng chéo trước bằng khâu ni lại dây
chằng nhưng t lệ thất bại lại quá cao. Tip đn nhiu phương pháp tái tạo dây
chằng chéo trước cũng đã được Kennet Jones, Ellison và Mac Intosh… mô tả
bằng cách tái tạo dây chằng chéo trước ngoài bao khớp. Tuy nhiên, thời gian gn
đây phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước trong bao khớp đã thay th hoàn
toàn cho phương pháp của Palmer và cho đn ngày nay các phương pháp này
vẫn đang được sử dụng một cách hiệu quả.

Một bước tin mới trong tái tạo dây chằng chéo trước là ng dụng phẫu
thuật nội soi vào điu trị. Takagi K.(1918), Watanabe M.(1955) và Bicher
A.(1919), là những nhà tiên phong đưa nội soi vào chẩn đoán và điu trị các
2

thương tổn khớp gi. Hơn nữa, dụng cụ nội soi ngày càng được hoàn thiện đã tạo
điu kiện cho các phẫu thuật viên ngày càng d dàng thao tác hơn. Vì th, phẫu
thuật nội soi đã thay th dn cho việc phẫu thuật m trước đây [32], [35], [36].
Sử dụng mảnh ghép và phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước vẫn còn
là vấn đ gây nhiu tranh cãi do có nhiu chọn lựa: dây chằng bánh chè hoặc gân
cơ bán gân kt hợp với gân cơ thon… [10], với các kỹ thuật một đường vào hay
hai đường vào; kỹ thuật một bó hay hai bó và các phương pháp c định các
mảnh ghép khác nhau như vt chn hoặc treo gân…[37], [40], [59]. Nu như
trước đây vào cui thập k 80 và thập k 90 mảnh ghép t dây chằng bánh chè
là lựa chọn hàng đu để thay th dây chằng chéo trước và được xem là tiêu
chuẩn vàng, thì ngày nay quan niệm đó đã dn thay đổi, thay vào đó là mảnh
ghép lấy t gân cơ bán gân và gân cơ thon [41]. Vì những nghiên cu gn đây
cho rằng mảnh ghép của gân bánh chè có một s nhược điểm như v xương
bánh chè khi lấy mảnh ghép, đau  mặt trước khớp gi sau phẫu thuật, làm yu
hệ thng dui [50].
 Việt Nam, t những năm 2000 đn nay có nhiu báo cáo v phẫu thuật
tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân cơ bán
gân với gân cơ thon của nhiu tác giả các trung tâm chấn thương lớn như Hà Nội
và thành ph H Ch Minh. Tuy nhiên tại khu vực min Trung chưa nhiu.
Vì vậy, chng tôi tin hành đ tài: “Nghiên cu kt qu ti to dây
chng cho trưc bng phẫu thut ni soi s dng gân cơ bn gân v gân cơ
thon gp bn” với 2 mục tiêu là:
1. Nghiên cu đc đim lâm sng v cận lâm sng ca bnh l đt dây
chng cho trước.
2. Đánh giá kt qu điu tr tái to dây chng cho trước bng phẫu thuật

ni soi s dng gân cơ bán gân v gân cơ thon gp bốn.

3

Hnh 1.1. Sn chêm.
Ngun: theo F. Netter (2001) [18]
Chương 1
TỔNG QUAN TI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU V SINH CƠ HC KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phu khp gối
Khớp gi là một phc hợp nhiu khớp bao gm khớp tạo nên bi: li cu
trong với mâm chày trong, li cu ngoài với mâm chày ngoài và bi rãnh liên li
cu đùi với xương bánh chè. Khớp gi hoạt động được bình thường là nhờ nhiu
yu t bao gm yu t tĩnh và yu t động, tạo nên một tổng thể thng nhất v
sinh cơ học [5], [17], [33].
1.1.1.1. Yu t giữ khp tĩnh
- Các sụn chêm: là tổ chc sụn sợi hình
bán nguyệt, nằm  giữa hai b mặt của li cu
đùi và mâm chày. Chng làm tăng sc chịu lực
của b mặt khớp và giữ cho li cu đùi luôn tip
xc với mâm chày tạo nên độ vững chc trong
quá trình hoạt động của khớp gi [17], [5], [33].
- Hệ thng dây chằng và bao khớp: đảm
bảo giữ vững các thành phn của khớp gi hoạt
động trong vị tr giải phẫu bình thường [19], [33].
+ Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau có tác dụng giữ cho
xương chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau, để kiểm soát chuyển động lăn
và trượt của li cu đùi trên mâm chày trong động tác gấp dui gi.
+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gi vững pha

trong và ngoài, chng lại toát khớp bên trong và bên ngoài.
+ Bao khớp ni lin hai đu xương đùi và chày. Đặc biệt, bao khớp có tác
dụng làm hạn ch dui quá mc của khớp gi và hạn ch trượt ra trước của
xương chày [33].
4

1.1.1.2. Yu t giữ khp đng
Bao gm các cơ bám quanh khớp,
khi các cơ này co sẽ làm cho khớp gi hoạt
động và đng thời tăng cường giữ cho
khớp vững chc khi vận động [19], [33].
- Khi cơ pha trước: cơ t đu
giữ cho khớp vững pha trước đặc biệt
khi dui thng gi .
- Khi cơ pha ngoài: cơ căng cân
đùi và cơ nhị đu đùi và cơ khoeo.
- Khi cơ pha trong: cơ bán
màng, cơ bán gân, cơ thon, cơ may .
- Khi cơ sau: cơ sinh đôi và
cơ khoeo [33].
1.1.2. Sinh cơ hc của khp gối
bnh thưng
1.1.2.1. Trc cơ học
- Trục cơ học của chi dưới: là
đường thng đi t tâm chỏm xương
đùi qua giữa khe khớp đùi chày và
kéo dài tới giữa khớp chày sên [17],
[72], [26].
- Trục của khớp gi: khi khớp gi cử động, chnh là sự thay đổi vị tr của
li cu xương đùi so với mâm chày. Khớp gi thực hiện động tác gấp và dui

theo trục ngang XX’ đi qua 2 li cu đùi và thực hiện động tác xoay quanh trục
đng dọc YY’ đi qua gai chày trong [72].
Hnh 1.2. Các dây chng
Ngun: theo F. Netter(2001) [18]
Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh
Ngun: theo F. Netter (2001) [18]



5

1.1.2.2. Cc đng tc của khp gi
Khớp gi có các cử động chnh là gấp,
dui và xoay.
- Động tác gấp và dui: được thực hiện với
biên độ t 0
0
đn 140
0
. Khớp gi bt đu động
tác gấp t vị tr khớp dui ti đa, trong 15
0
- 20
0

gấp đu tiên các li cu xương đùi bt đu
chuyển động lăn, không có chuyển động trượt.
Sau đó chuyển động trượt thay th dn chuyển
động lăn, cho đn khi kt thc động tác gấp thì
li cu ch còn chuyển động trượt. Chuyển động cơ học lăn và trượt này có tác

dụng bảo vệ sụn khớp [17].
- Động tác xoay trong và xoay ngoài: chuyển động này không thể thực
hiện được đi với một khớp gi bình thường  vị tr dui. Chuyển động xoay ch
thực hiện được khi khớp gi gấp và xoay quanh trục đng dọc YY’ [72].
1.1.2.3. Chc năng vn đng
Động tác chnh của khớp gi là gấp và dui. Khi khớp gi bị hạn ch biên độ
vận động gấp và dui sẽ làm hạn ch chc phận của khớp. Thực t, để có dáng đi
bình thường thì biên độ vận động ti thiểu của khớp gi phải đạt được là gấp 65
0
và
dui 0
0
. Để bước lên bậc thang, biên độ gấp ti thiểu phải là 75
0
và để bước xung
bậc thang, biên độ gấp ti thiểu phải là 90
0
, để đạp xe đạp biên độ gấp ti thiểu của
khớp gi phải là 110
0
[17], [72]. Biên độ vận động xoay của người bình thường khi
khớp gi gấp 90
0
là: xoay trong/ xoay ngoài: 30
0
/ 0
0
/ 40
0
[72].

Hnh 1.4. Trc ca khớp gối
Ngun: theo Đặng Hoàng Anh[2]
6

1.2. GIẢI PHẪU V SINH CƠ HC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
1.2.1. Giải phu của dây chằng chéo trưc
Dây chằng chéo trước được tạo bi một dải tổ chc liên kt có t trọng
cao, được căng t li cu đùi ngoài tới mâm chày trong. Dây chằng chéo trước
có chiu dài là 25 - 35 mm và chiu rộng là 9 - 11 mm [26].
1.2.1.1. Cc điểm bm của dây chng cho trưc
DCCT bám vào li cu xương đùi và mâm chày rất phc tạp, nó tạo
thành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xương của DCCT có
ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [26], [39].
-  xương đùi: DCCT bám
vào một h nhỏ nằm  phn sau
mặt trong của li cu ngoài, theo
hình nửa vòng tròn: bờ trước
phng, bờ sau li, trục lớn của nó
có hướng hơi xung dưới và ra
trước, kích thước khoảng 10 x 13
mm [39], [25], [39]. Phn li phía
sau của điểm bám chạy song song
với giới hạn sụn khớp pha sau của li cu ngoài.
Vị tr bám của DCCT vào li cu đùi có ảnh hưng nhiu nhất đn sự
thay đổi chiu dài của các bó sợi. Khi khớp gi gấp dn t 0
o
tới 140
0
, hướng
của DCCT sẽ thay đổi so với vị tr ban đu khoảng 100

0
. Sự thay đổi hướng này
sẽ làm căng DCCT [52], [39], [26], [37].
-  xương chày: DCCT bám vào một h nhỏ nằm  pha trước ngoài của
gai chày trong. Điểm bám  xương chày trải rộng hơn  xương đùi và t ảnh
hưng đn sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [39], [26].
Hình 1.5. Các dây chng cho ca khớp gối
Ngun: theo F. Netter (2001) [18]

7

DCCT được chia thành 2 bó chnh là
bó trước trong và bó sau ngoài [39], [26]: bó
trước trong bao gm những sợi bám vào
vùng trung tâm của điểm bám  xương đùi
và chạy xung bám vào vùng trước trong của
điểm bám  mâm chày và bó sau ngoài bao
gm những bó còn lại bám vào vùng sau
ngoài của điểm bám  mâm chày. Khi khớp
gi vận động gấp t 0
0
đn 140
0
, bó trước
trong sẽ căng dn và bó sau ngoài sẽ bị
chùng lại [26], [38].
1.2.1.2. Sự thay đổi đ di cc bó sợi của
dây chng cho trưc
V mặt cơ học, theo O’Connor và cộng sự [72] trên mặt phng đng dọc
DCCT cùng với dây chằng chéo sau và các cấu trc xương trên b mặt khớp của

xương đùi và xương chày có một mi quan hệ hình học đặc biệt, mà tác giả gọi
đó là hệ thng 4 đường. Hệ thng 4 đường này được sơ đ hoá như sau: đường
AB (tương ng với DCCT) và đường CD (tương ng với dây chằng chéo sau).
Đường BC nằm  phn li cu đùi, đường AD nằm  phn mâm chày (nh 1.6).
Khi khớp gi gấp bt đu t 0
0
đn 140
0
, 4 đường này không thay đổi chiu dài,
chng ch thay đổi vị tr không gian với nhau.
Theo những công trình nghiên cu của O’Connor và cộng sự [72] cho
rằng khi khớp gi dui các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài
căng có tác dụng tch cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược
lại, khi khớp gi gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ
chùng. Như vậy, khi khớp gi vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất
khác nhau. Trong kỹ thuật tái tạo DCCT, trước đây các tác giả ch quan tâm đn
Hình 1.6. Mối quan h hình học giữa
các dây chng cho
Ngun: theo O’Connor (1995) [72]

8

những bó sợi căng khi khớp gi dui[52], [26], [35]. Để đạt đươc điu này,
đường hm xương đùi phải nằm  vị tr bám của bó sau ngoài (vùng sau của
điểm bám  li cu đùi). Nu vị tr của đường hm xương đùi nằm quá ra trước
so với vị tr đng sẽ dẫn đn hiện tượng quá căng khi khớp gi gấp và chùng khi
khớp gi dui, ngược lại vị tr của đường hm quá ra sau hoặc quá cao so với vị
tr đng sẽ có hiện tượng quá căng khi khớp gi dui và chùng khi khớp gi gấp.
Cả 2 kiểu sai này đu dẫn đn cùng một hậu quả, đó là làm cho dây chằng mới
nhanh chóng bị giãn chùng hoặc đt th phát. Nhưng vị tr đường hm xương đùi

nằm quá ra trước sẽ ảnh hưng nhiu nhất đi với mảnh ghép [52], [26], [38].
Đi với đường hm xương chày, theo kt quả của nhiu nghiên cu khác
nhau [26], [38], cho thấy rằng vị tr của đường hm xương chày t ảnh hưng
đn sự thay đổi độ dài của mảnh ghép hơn so với vị tr của đường hm đùi.
1.2.1.3. Thnh phần ho học, phân b thần kinh v mch mu nuôi dây
chng cho trưc
- Thành phn hoá học: DCCT được cấu tạo bi các sợi collagen, élastine,
protéoglycans, glycolipides, glycoprotéines và nước. Trong đó, nước chim 60 -
80% trọng lượng của DCCT tươi và thành phn collagen chim 70 - 80% trọng
lượng khô [17], [93].
- Phân b thn kinh: Thn kinh chi phi DCCT là nhánh của thn kinh gi
sau, nó được tách ra t thn kinh chày sau. DCCT có những thụ cảm thể cảm
nhận v mặt cơ học. Hệ thng này thông báo v hệ thn kinh trung ương những
thông tin v vận tc, gia tc, hướng vận động và vị tr của khớp gi [5], [93].
- Mạch máu nuôi: Dây chằng chéo trước được cấp máu bi nhánh giữa
khớp gi và nhánh dưới ngoài của động mạch khoeo. Tổ chc xương không có
nhánh cấp máu cho dây chằng. Vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằng 
xương đùi và mâm chày có rất t mạch máu nuôi. Do đó, khi dây chằng chéo
9

trước bị đt hoàn toàn thì với ngun nuôi dưng nghèo nàn như vậy sẽ khó có
thể hình thành so giữa 2 đu dây chằng bị đt [17], [93].
1.2.2. Vai trò v đặc tính sinh cơ hc của dây chằng chéo trưc
1.2.2.1. Vai trò: dây chằng chéo trước có 2 tác dụng: chng lại sự trượt ra trước
của xương chày so với xương đùi và chng lại sự xoay trong của xương chày so
với xương đùi. Khi DCCT bị đt, động tác gấp và dui khớp gi gn như không
bị ảnh hưng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và
xon [17], [93].
1.2.2.2. Đặc tính sinh cơ học của dây chng cho trưc
DCCT có khả năng chịu được lực 1725 ± 269 N đi với người trẻ và 734

± 266 N đi với người già. Độ cng chc của DCCT  người trẻ là 182 ± 33
N/mm và  người già là 129 ± 29 N/mm [72], [26], [38], [93]. Độ cng chc này
chnh là khả năng chng lại lực làm giãn và đt dây chằng.
- Bin dạng đàn hi của DCCT là hiện tượng dây chằng tr lại trạng thái
như ban đu khi lực tác động bị triệt tiêu. DCCT có khả năng giãn và đàn hi
khoảng 20 - 25% độ dài. Nu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không
còn khả năng tr lại nguyên trạng ban đu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó
dây chằng bị giãn không hi phục.
- Sinh cơ học của dây chằng chéo trước: Trong quá trình hoạt động bình
thường, DCCT chịu những lực khoảng 400 - 500 N [72], [26], [93], nhưng nó có
thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xon vặn và đổi hướng.
Như vậy, dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng trong việc giữ
vững khớp gi nhờ tác dụng: giữ xương chày không bị trượt ra trước và chng
lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi. Vị tr bám của DCCT 
mâm chày và li cu xương đùi có ảnh hưng quan trọng đn sự thay đổi độ dài
của DCCT và mc độ vững chc của khớp gi. Vì vậy trong phẫu thuật tái tạo
DCCT, việc xác định chnh xác vị tr các đường hm xương đùi và xương chày
là rất cn thit.
10

1.3. ĐC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG ĐỨT DY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
1.3.1. Lâm sng đứt dây chằng chéo trưc
Chẩn đoán đt DCCT có giá trị gợi ý khi khai thác kỹ tin sử chấn thương
và cơ ch chấn thương trực tip hay gián tip.
Đau khớp gi, đây là triệu chng thường gặp nhất, mc độ trm trọng của
triệu chng tăng lên theo thời gian. Đau gia tăng khi đi bộ nhiu, khi đi lên cu thang.
Lỏng lẻo khớp gi, đây là dấu đặc hiệu của đt dây chằng chéo trước.
Bệnh nhân đi lại khó khăn, nhất là khi đi lên cu thang với chân bị tổn thương.
Khi đi mâm chày có xu hướng ra trước, chân bị tổn thương khó khăn khi làm
chân trụ khi đng. Bệnh nhân không thể ngi xổm và đng lên vì chân tổn

thương không vững.
Sưng n khớp gi, gi bị tổn thương sưng n so với gi bên lành. Triệu
chng rm rộ lc mới bị chấn thương và giảm dn theo thời gian.
Tràn dịch khớp gi, thường là dịch máu do chấn thương gây ra.Triệu
chng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đu sau chấn thương.
Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện  cơ t đu đùi rỏ nét nhất. Teo cơ
thường do bất động bằng bột, giảm vận động gi do chấn thương gây nên [17],
[22], [93].
1.3.2. Các nghiệm pháp thăm khám
1.3.2.1. Du hiệu Lachman:
Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [55], [93], là dấu hiệu chẩn
đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước.
11


Hình 1.7. Nghim pháp Lachman
Ngun: Johnson Don (2004) [55]
1.3.2.2. Du hiệu bn trt xoay ra trưc (Pivot - shift)
Dấu hiệu này được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung
năm 1971 [55], [93]. Đây là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường đt DCCT
.

Hình 1.8. Nghim pháp Pivot-shift
Ngun: theo Miller (2007) [68]



12

1.3.2.3. Du hiệu ngăn ko trưc khi khp gi gp 90

0

Dấu hiệu này dương tnh khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với
khớp gi bên lành trên 5 mm [55], [93], [40].


Hình 1.9. Nghim pháp ngăn ko trước
Ngun: Johnson Don (2004) [55]

Trong ba nghiệm pháp trên thì nghiệm pháp Lachman là nghiệm pháp d
tin hành và có t lệ dương tnh cao hơn các nghiệm pháp khác.

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Năm 1983, chụp cộng hưng t được ng dụng trong chuyên ngành chấn
thương chnh hình. Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao [23], [17],
[53], [81], [97].
1.3.3.1. Ưu điểm: d thực hiện, không gây đau trong các trường hợp cấp cu, có
thể chụp qua bột, độ nhạy và độ đặc hiệu cao (80 - 95%).
1.3.3.2. Nhược điểm: không thể chụp được cho những trường hợp có kim loại
trong cơ thể (np vt, đinh nội tu, khớp nhân tạo ), giá cả đt.
Tuy nhiên trên phương diện lâm sàng có thể dựa vào các nghiệm pháp
dương tnh và dấu hiêụ lỏng khớp là có thể chẩn đoán được đt DCCT
13


Hình 1.10. Hình nh chp cng hưởng từ khớp gối
(A: Hình ảnh dây chằng chéo trước bình thường.
B: Hình ảnh dây chằng chéo trước bị đt)

1.3.4. Nội soi khp

Chẩn đoán chnh xác thương tổn đt
DCCT và các tổn thương kt hợp như đt dây
chằng chéo sau, rách sụn chêm, sụn khớp…
Nội soi khớp thường ch áp dụng để
chẩn đoán xác định lại những thương tổn trước
khi phẫu thuật tái tạo DCCT.
Như vậy, chẩn đoán đt DCCT bằng các
thăm khám lâm sàng, nghiệm pháp như dấu
hiệu Lachman, dấu hiệu bán trật xoay ra trước và dấu hiệu ngăn kéo ra trước có
vai trò rất quan trọng. Chụp cộng hưng t khớp gi hổ trợ rất nhiu cho ch
định điu trị. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gi cho phép xác định chnh xác mc
độ tổn thương dây chằng và các thương tổn kt hợp.
1.3.5. Hậu quả của đứt dây chằng chéo trưc
Khi DCCT bị đt sẽ dẫn đn hiện tượng trượt bệnh lý xương chày ra trước
so với xương đùi [55], [40], [93] gây hậu quả:

A
B
Hình 1.11. Hình nh đt DCCT
qua ni soi
14

1.3.5.1. Khp gi mt vững khi hot đng.
1.3.5.2. Rch sn chêm: cơ ch chấn thương lặp lại vì thay đổi v cơ sinh học
phân b lực giữa mâm chày và li cu đùi sẽ xé rách rộng dn các vt rách ban
đu. Thường gặp rách dọc góc sau sụn chêm trong.
1.3.5.3. Thoi hóa khp gi: cơ ch tương tự trên gây thương tổn mặt sụn khớp
và thoái hóa khớp t t [93].
1.4. LỊCH SỬ PHẪU THUT ĐIU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC

1.4.1. Phu thuật điu tr đứt dây chằng chéo trưc trên th gii
1.4.1.1.Khâu ni trực tip
Năm 1895, Mayo Robson người Anh ln đu tiên tin hành phẫu thuật
khâu ni lại dây chằng chéo trước. Sau 6 tun bệnh nhân có thể đi lại không cn
np. Năm 1900 một người Anh khác là Battle [40] đã công b một trường hợp
được khâu ni lại dây chằng chéo bị đt.


Hình 1.12. Khâu nối trực tip dây chng cho trước
(A: Khâu đnh lại điểm bám DCCT  mâm chày
B: Khâu đnh lại điểm bám DCCT  li cu đùi)
Ngun: theo Collombet (1999) [40]
A
B
15

Một s nghiên cu cho thấy kt quả lâm sàng sau phẫu thuật nhóm được
khâu ni dây chằng xấu hơn nhiu so với nhóm được phẫu thuật tái tạo. Kỹ thuật
này ch được áp dụng cho các trường hợp đt bán phn DCCT và bong điểm
bám của dây chằng  mâm chày cùng với một mảnh xương.
1.4.1.2. Phẫu thut lm vững ngoi khp
- Phương pháp của Lemaire: [40]
Năm 1967, Lemaire đã công b những kỹ thuật làm vững ngoài khớp đơn
thun bằng dải chậu chày có cung  đu trên xương chày để điu trị cho các
trường hợp bị đt dây chằng chéo trước. Tác giả cũng đã báo cáo 453 khớp gi
được phẫu thuật theo kỹ thuật này với thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng,
t lệ đạt tt và rất tt là 91% đi với nhóm bị tổn thương DCCT đơn thun.

Hình 1.13. Kỹ thuật lm vững ngoi khớp ca Lemaire
Ngun: theo Collombet (1999) [40]

- Phương pháp tăng cường pha bên trong khớp bằng một phn gân cơ
chân ngng:
Năm 1968, Slocum và Larson [79] đã mô tả kỹ thuật làm vững khớp
ngoài khớp bằng gân cơ bán gân giữ lại điểm bám tận  đu trên xương chày,
phn gân này được khâu gấp ngược ra trước và lên trên vào màng xương bánh
chè và bờ trong của gân bánh chè. Chân được bất động bằng np bột trong 6
tun  tư th khớp gi gấp 30
0
và cng chân xoay ngoài.

16

- Phương pháp của Mac Intosh:
Năm 1972, Mac Intosh [40] đã mô tả kỹ thuật sử dụng cân đùi dài khoảng
16 cm, rộng 1,5 cm có cung  đu trên xương chày, mảnh ghép được lun dưới
dây chằng bên ngoài và được c định vào vách liên cơ. Mảnh ghép lại được lun
vào trong khớp và được c định  đường hm chày. Đoạn mảnh ghép nằm trong
khớp thường không vững chc. Mục đch của phương pháp này chnh là làm
vững  ngoài khớp.
- Phương pháp của Ellison:
Năm 1979, Ellison đã mô tả kỹ thuật sử dụng 1/3 giữa của dải chậu chày
có cung  đu trung tâm, đu ngoại vi được ct rời cùng với một mẩu xương.
Mảnh ghép được lun dưới dây chằng bên ngoài t trên xung dưới và lại được
c định vào đng vị tr va lấy mẩu xương. Chân được c định bằng ng bột đùi
cổ chân, tư th gi gấp 60
0
[40].
- Phương pháp của Andrews:
Năm 1983, Andrews đã mô tả phương pháp sử dụng dải chậu chày (được
chia làm 2 bó) vẫn giữ nguyên  2 đu. Sau phẫu thuật c định khớp gi  tư th

gấp 30
0
– 40
0
trong 6 tun.
Tuy nhiên, tất cả các phẫu thuật làm vững ngoài khớp đơn thun, sau phẫu
thuật độ vững của khớp gi ch cải thiện một phn. Chnh vì vậy các phẫu thuật
này không được tin hành riêng lẻ mà thường được kt hợp với phẫu thuật tái
tạo dây chằng trong khớp cho các trường hợp mc độ trượt ra trước của xương
chày lớn (trên 15 mm) [40].
1.4.1.3. Các phương php phẫu thut ti to trong khp
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng dây chằng nhân tạo
Năm 1903, Lange [40] là người đu tiên tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán
gân được khâu tăng cường bằng một dải dây chằng bằng lụa. Đây là dây chằng
nhân tạo đu tiên được sử dụng để thay th DCCT. Kt quả sau phẫu thuật, khớp
gi không đủ vững.
17

Năm 1975, Marshall [40] đã thực hiện tái tạo DCCT trên thực nghiệm
bằng dây chằng nhân tạo với chất liệu là Dacron. Sau đó những mảnh ghép bằng
sợi Carbon và Gore-tex cũng đã được tin hành. Tuy nhiên kt quả sau những
phẫu thuật này rất kém. Chnh vì vậy các chất liệu này cũng không được sử
dụng nữa [25], [73].
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép đng loại
Những mảnh ghép đng loại thường được sử dụng đó là gân bánh chè,
cân đùi, gân gót và gân chày trước [31], [39], [85].
Mảnh ghép này có ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh hơn, khi phẫu
thuật tái tạo lại, có thể lựa chọn mảnh ghép phù hợp với đường knh của đường
hm xương cũ, quá trình bin đổi thành dây chằng mới cũng ging với quá trình
din ra đi với mảnh ghép tự thân nhưng chậm hơn.

Tuy nhiên mảnh ghép này cũng có những nhược điểm sau: truyn một s
bệnh nội khoa, có thể gây ra phản ng min
dịch, quá trình lành mảnh ghép chậm hơn
mảnh ghép tự thân, tiệt trùng mảnh ghép
khó khăn, phụ thuộc vào ngân hàng mô và
giá thành cao.
- Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng cân
đùi
+ Phẫu thuật của Hey Groves:
Năm 1917, Hey Groves [40] người
đu tiên đã tin hành phẫu thuật sử dụng
cân đùi làm chất liệu để tái tạo DCCT.
Kỹ thuật ban đu m vào khớp bằng
cách đục lật li củ trước xương chày.
Hình 1.14. Kỹ thuật ca Hey Groves
Ngun: theo Colombet (1999) [40]
18

Đường rạch da dài  mặt ngoài đùi để lấy mảnh ghép dài 20 cm và rộng 3
cm, giữ lại cung bám  pha xương chày. Mảnh ghép được lun t ngoài vào
trong khớp qua đường hm đùi, ri lun xung dưới qua đường hm chày, mảnh
ghép lại được lật ngược t mặt trước trong xương chày lên mặt trong xương đùi
để tăng cường cho dây chằng bên trong. Cui cùng mảnh ghép được c định
bằng một đinh ngà voi. Li củ trước xương chày cũng được kt xương lại bằng 2
đinh ngà voi. Sau phẫu thuật, mảnh ghép bị dãn nhanh chóng làm cho khớp gi
mất vững khi đi lại.
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân của hệ thng dui
+ Mảnh ghép có cung:
Năm 1927 tại Max-cơ-va, Landa là người đu tiên trên th giới mô tả kỹ
thuật tái tạo dây chằng chéo trước với chất liệu là gân t đu đùi [45], [60].

Năm 1935, Campbell [40] đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng 1/3 trong của
gân bánh chè có cung  li củ trước xương chày. Mảnh ghép được lun t
đường hm chày lên đường hm đùi và được c định bằng các sợi ch  miệng
đường hm. Sau phẫu thuật, khớp gi được c
định bằng np bột trong 3 tun. Tác giả đã áp
dụng phương pháp này để điu trị cho 17 BN bị
đt DCCT do tai nạn thể thao, trong đó có 09 BN
có kt quả rất tt và đã tr lại luyện tập và thi đấu
bóng đá sau phẫu thuật 6 - 10 tháng.
Năm 1963, Kennet Jones [40] mô tả kỹ
thuật sử dụng mảnh ghép lấy  1/3 giữa của gân
bánh chè ct rời với một mẩu xương bánh chè,
vẫn giữ lại cung bám vào li củ trước xương
chày. Theo kỹ thuật này, tác giả không khoan đường hm xương chày, còn
Hình 1.15. Mnh ghp gân
bánh chè tự do
Ngun: theo Colombet (1999) [40]

19

đường hm xương đùi phải khoan ra phn trước của mặt trong li cu ngoài do
mảnh ghép quá ngn.
Cui cùng mảnh ghép được c định  miệng đường hm xương đùi.
Năm 1966, Bruckner [40] đã mô tả kỹ thuật sử dụng 1/3 trong của gân
bánh chè, vẫn giữ cung bám  li củ trước xương chày, nhưng tác giả có
khoan và lun mảnh ghép qua đường hm chày với mục đch làm cho mảnh
ghép được dài hơn, sau đó mảnh ghép được lun và c định trong đường hm
chột  xương đùi.
+ Mảnh ghép là gân bánh chè tự do.
Năm 1969, Franke [40] là người đu tiên sử dụng mảnh ghép tự do của

gân bánh chè lấy kèm 2 mẩu xương  2 đu của mảnh ghép để tái tạo DCCT dựa
theo kỹ thuật của Bruckner và kỹ thuật của Jones. Tác giả là người áp dụng kỹ
thuật sử dụng mảnh ghép tự do đu tiên trên th giới. Năm 1976, Franke đã báo
cáo 100 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép này, kt quả
sau phẫu thuật đạt tt và rất tt trên 80%.
* Ưu điểm: mảnh ghép có độ vững chc cao [67], [68], phn gân bánh
chè còn lại lin so nhanh, c định mảnh ghép d dàng, thuận lợi và chc chn.
* Nhược điểm: hi phục sc cơ t đu sau phẫu thuật chậm, t lệ đau
pha trước khớp gi sau phẫu thuật cao, làm yu và có thể gây đt hệ thng dui,
v xương bánh chè, có thể gây co cng gân bánh chè, viêm gân hoặc hình thành
tổ chc xơ ngay pha sau gân bánh chè [88].
+ Mảnh ghép là gân cơ t đu tự do:
Năm 1979, Mac Intosh và Marshall đã sử dụng mảnh ghép tự do được lấy
t 1/3 giữa của hệ thng dui để tái tạo DCCT, bi vì nu giữ lại cung  li củ
trước xương chày thì phn gân chc chn nhất của mảnh ghép lại nằm trong
đường hm xương chày [46], [40].
- Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngng
20

+ Mảnh ghép có cung
Năm 1939, Macey là người đu tiên mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT có sử dụng
chất liệu gân cơ bán gân đơn thun có cung ch bám tận  xương chày. Gân được
lun t đường hm xương chày vào trong khớp, lun qua đường hm xương đùi ra
ngoài và đu gân được c định vào màng xương ch miệng ngoài của đường hm.
Khớp gi được c định  tư th dui hoàn toàn [40].
Năm 1950, Lindemann [40] đã mô tả kỹ thuật làm vững khớp chủ động
bằng gân cơ thon. Gân được ct rời điểm bám tận  xương chày. Đu gân được
lun ra sau khoeo qua bao khớp pha sau vào trong khớp, ri gân được lun qua
đường hm xương chày và được c định vào một vt xương cng ngoài đường
hm. Năm 1956, Augustine đã cải tin phương pháp này bằng cách sử dụng gân

cơ bán gân có độ vững chc hơn để tái tạo chủ động. Kt quả sau phẫu thuật khả
quan hơn phẫu thuật nguyên bản của Lindemann.
Năm 1973, Cho [40] đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán
gân được ct rời  đu trung tâm, vẫn giữ lại điểm bám tận  xương chày. Gân
được lun qua đường hm xương chày vào trong khớp và lun ra ngoài khớp
qua đường hm xương đùi. Kỹ thuật này ging cách lun của kỹ thuật Macey,
nhưng tác giả Cho không khâu đu gân vào màng xương mà khâu đu gân vào
dải chậu chày. Tác giả đã công b 53 trường hợp được phẫu thuật theo phương
pháp này với kt quả tt.
Năm 1980, Puddu [80] đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán
gân có cung  đu trung tâm, đu ngoại vi được ct rời cùng với một mẩu
xương. Mảnh ghép được lun t đường hm xương đùi vào trong khớp, ri qua
đường hm xương chày ra ngoài. Mẩu xương được c định vào xương chày.
Kèm theo, tác giả tái tạo ngoài khớp bằng gân bán mạc tăng cường cho dây
chằng bên trong và cơ nhị đu tăng cường cho dây chằng bên ngoài. Nhờ kỹ
thuật này, khớp gi được vững chc hơn trong các động tác xoay.
21

Năm 1982, Lipscomb đã sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon có cung
 xương chày để tái tạo DCCT. Kt quả sau phẫu thuật rất khả quan, khớp gi
đủ vững đng thời có thể luyên tập và thi đấu thể thao [40].
+ Mảnh ghép tự do
Năm 1975, Cho sử dụng đơn thun gân cơ bán gân tự do để thay th
DCCT bị đt, nhưng kt quả sau phẫu thuật khớp gi không đủ vững khi hoạt
động [40].
Năm 1983, Mott [2] đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân tự do chập
đôi để tái tạo. Kỹ thuật này, tác giả khoan và lun mảnh ghép qua 2 đường hm
xương đùi tương ng với 2 bó trước trong và sau ngoài của DCCT [22], [86].
Năm 1984, Gomes và Marczky [49] đã mô tả kỹ thuật chập đôi gân cơ
bán gân để tái tạo dây chằng chéo DCCT. Mảnh ghép được c định bằng một

mẩu xương hình chêm.
1.4.1.4. Phẫu thut ni soi khp gi
Nội soi khớp được bt đu t năm 1918, Takagi [68], [84] là người đu
tiên nội soi khớp gi trên tử thi bằng ng soi bàng quang. Đn năm 1920, ông
mới sử dụng ng nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phn trong
khớp gi. Một học trò của Takagi, Watanabe (1921- 1994) là người có công rất
lớn trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp [68], [84]. Ông đã ch tạo ra
rất nhiu th hệ ng nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phn trong khớp.
Năm 1957, ông đã xuất bản cun “Atlas of Arthroscopy” khớp gi với những
hình ảnh đen trng và một bộ phim v nội soi khớp. Đn năm 1969, ông đã tái
bản cun Atlas với các ảnh màu. Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp
dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gi  nhiu nước trên th giới.
Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một s tác giả phương
Tây như Kreuscher, Burman và Bicher [68], [84] cũng đã tin hành nội soi kiểm
22

tra trong khớp gi. Năm 1962, trường hợp ct sụn chêm bán phn qua nội soi
đu tiên đã được Watanabe tin hành.
Mc Ginty J.B. [84] là người đã ng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình
ảnh nội soi trong khớp lên màn hình. Cùng với những tin bộ v dụng cụ quan
sát trong nội soi, các dụng cụ chuyên biệt để xử lý các thương tổn cũng được ra
đời và không ngng hoàn thiện. Đặc biệt xuất hiện nhiu th hệ định vị để khoan
đường hm xương đùi và đường hm xương chày gn với vị tr giải phẫu của
DCCT bình thường.
1.4.1.5. Phẫu thut ni soi ti to dây chng cho trưc bng gân cơ chân
ngỗng
Năm 1986, Moyes [40] đã mô tả kỹ
thuật sử dụng gân cơ bán gân có cung 
xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan
đường hm và lun mảnh ghép được tin

hành qua kỹ thuật nội soi.
Năm 1988, Friedman [40] đã ng
dụng kỹ thuật nội soi sử dụng mảnh ghép
gân cơ chân ngng tự do chập đôi để tái
tạo DCCT.
Năm 1987, Kurosaka [40], đã phát
minh ra loại vt chèn đặc biệt với bước ren
rộng, sâu, không sc và có l. Vt này có
khả năng c định vững phn gân ghép nằm trong đường hm xương mà không
gây rách đt. Hiện nay có 2 loại vt chèn đó là vt titan và vt tự tiêu.
Năm 1992, Larson và Howell [40] cũng đã công b kt quả phẫu thuật nội
soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Mảnh ghép được
c định bằng cách buộc ch vào vt ngoài đường hm.
Hnh 1.16. Treo gân bng nt chn
Ngun: theo Colombet (1999) [40]
23

Năm 1992, Rosenberg [40] đã công b
và mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT, bằng gân cơ
bán gân chập bn và được c định theo kỹ
thuật treo gân trong đường hm xương đùi
bằng nt chặn (Endobuton).
Năm 1994, Pinczewski [40] đã giới
thiệu kỹ thuật sử dụng vt chèn để c định
mảnh ghép gân cơ chân ngng trong đường
hm xương đùi chột.
Năm 1998, Clark [2] đã mô tả kỹ
thuật cht ngang gián tip (crosspin) để c
định  đường hm xương đùi mảnh ghép gân
cơ chân ngng chập đôi.

Năm 2000, Plaweski [79] cũng đã mô tả
c định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ
thon trong đường hm xương đùi bằng kỹ
thuật cht ngang trực tip qua gân (transfix).
Nhiu tác giả đã báo cáo kt quả tái tạo
lại DCCT ln 2 kt quả không được khả quan
như ln đu [94].
Như vậy hiện nay c định mảnh ghép
trong đường hm xương đùi bằng kỹ thuật treo
gân bằng nt chặn, cht ngang trực tip qua gân và cht ngang gián tip đu đạt
được độ vững chc cao.
Hình 1.17. Cố đnh bng vít chẹn trong
đường hầm đùi cht
Ngun: theo Colombet (1999) [40]

Hình 1.18. Cố đnh bng kỹ thuật
transfix ở đường hầm đùi
Ngun: theo Plawesky (2000) [79]

24

1.4.2. Phu thuật tái to dây chằng chéo trưc ti Việt Nam
1.4.2.1. Phẫu thut mở khp ti to dây chng cho trưc
Năm 1996, Đoàn Lê Dân đã thông báo kt quả phẫu thuật m khớp điu
trị 15 trường hợp bị đt DCCT, trong đó có 8 trường hợp tái tạo bằng gân cơ
bán gân, 7 trường hợp khác được đnh lại điểm bám của dây chằng [2].
Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn đã báo cáo kt quả 39 trường hợp phẫu thuật
m tái tạo DCCT bằng nhiu chất liệu khác nhau, kt quả tt và rất tt ch đạt
58,5 % [2].
1.4.2.2. Phẫu thut ni soi ti to dây chng cho trưc

Nội soi để điu trị các tổn thương  khớp gi là vấn đ mới trong phẫu
thuật khớp  nước ta [1], [7], [8], [14]. Đặc biệt điu trị tái tạo DCCT, sử dụng
gân cơ chân ngng và gân bánh chè qua kỹ thuật nội soi được thực hiện  nước
ta t 1999 và thời gian đu ch tập trung  một s trung tâm chấn thương chnh
hình lớn  trong nước [3], [12], [20], [21].
Năm 2004, Vũ Bá Cương [4] đã thông báo kt quả 197 trường hợp được
phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi với kt quả tt và rất tt
là 85%.
Tại hội nghị ln th 7, Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chnh hình
toàn quc năm 2008, Nguyn Văn H [14] báo cáo 22 trường hợp được phẫu
thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân chập bn với thời gian theo dõi 6 tháng
kt quả đạt tt và rất tt  cả 22 trường hợp.
Tháng 11/2008 tại Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quc,
Trương Tr Hữu [13] đã báo cáo 115 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT
bằng mảnh ghép 4 đu của gân chân ngng với kt quả khả quan.
Tại Hội nghị thường niên của Hội Chấn Thương Chnh Hình Việt Nam
ln th 7, Đ Phước Hùng và cộng sự [10], [11] đưa ra một sự lựa chọn mới v