Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)( FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo
thống kê tại Khoa Nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu
trong các bệnh gan mật. Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rút
mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hoá di truyền, bệnh đường mật mạn tính, các
rối loạn tự miễn, thuốc và các chất độc cũng như nhiều nguyên nhân khác [10],
[16]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan ngày càng gia tăng. Theo tài liệu của tổ chức y tế
thế giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10 đến
20/100.000 dân [15] [16]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do xơ gan năm 1981 là
12,3/100.000 dân trong đó 65% do rượu [14].
Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ
viêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến
xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B và 1/4 số bệnh nhân viêm gan mạn, có
thể đưa đến xơ gan. Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao: 5 - 12%
dân chúng bị nhiễm và cũng có 5 - 10% đưa đến xơ gan [14].
Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức lao
động, sinh hoạt của người bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh xơ gan tuỳ
thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn tiềm tàng hoàn toàn không
có triệu chứng do gan có khả năng hoạt động bù trừ, khó phát hiện sớm. Khi
các triệu chứng lâm sàng đã rõ thì thường bệnh đã vào giai đoạn muộn.
Khoảng 10 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan
mất bù đã xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống là 50% và hầu như các trường hợp tử
vong đều do các biến chứng [3] [6]. Xơ gan mất bù là xơ gan có dịch cổ
trướng, điều trị ít đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy ra như:
XHTH do giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan
.v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16].

Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại tử ống
thận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp và được quan tâm
nhiều hơn cả là hội chứng gan thận (HCGT). Hội chứng gan thận là một dạng
suy thận cấp chức năng, là hậu quả của giảm dòng máu qua thận và do co mạch

thận [14], [23], [41], dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm bài tiết natri, giảm
bài tiết nước tiểu. Hội chứng gan thận gắn liền với tiên lượng dè dặt hoặc tiên
lượng xấu của xơ gan (theo tiên lượng của Child - Pugh thì đó là Child-Pugh B
hoặc Child-Pugh C). Khi HCGT xuất hiện thì thời gian sống của bệnh nhân
trung bình 1,7 tuần và 90% bệnh nhân tử vong trong vòng 10 tuần sau khi được
chẩn đoán [14], [22], [36].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, phương pháp
chẩn đoán, các yếu tố tiên lượng và điều trị HCGT trong xơ gan bước đầu đã
có những kết quả đáng khích lệ. Ở Việt Nam nghiên cứu về HCGT còn chưa
nhiều do đó cần phải có thêm những nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của HCGT trên bệnh nhân xơ gan để làm cơ sở cho những
nghiên cứu tiếp sau về can thiệp, điều trị, nhằm kéo dài thời gian sống, nâng
cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận
lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)" nhằm
mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan
có HCGT.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây hội chứng gan thận của bệnh
nhân xơ gan.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM
Xơ gan là hậu quả của mọi tổn thương mạn tính của các tế bào gan cho
dù do bất cứ nguyên nhân nào. Đặc điểm tổn thương là các tế bào gan bị huỷ
hoại sẽ dẫn đến sự phát triển quá mức tổ chức xơ. Các tế bào gan còn lại tăng
tái tạo nhưng lại bị các dải xơ chẩn đoán trở thành các cục tân tạo, đồng thời
cấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu của gan bị đảo lộn một cách không hồi
phục được. Mối liên hệ của các tế bào gan với mạng lưới mạch máu và đường

mật mất bình thường nên gan không đảm bảo được chức năng của nó. Tổn
thương này không thể hồi phục và cứ diễn tiến theo vòng xoắn bệnh lý làm
tổn thương gan ngày càng nặng, rối loạn chức năng gan ngày càng trầm trọng.
Quá trình này dẫn đến chức năng gan suy giảm một cách toàn diện. Các biến
chứng của xơ gan xảy ra. Cuối cùng kéo theo suy chức năng các cơ quan toàn
bộ cơ thể dẫn đến tử vong. Các biện pháp điều trị hiện nay mặc dù có nhiều
tiến bộ nhưng cũng chỉ nhằm mục đích làm giảm các biến chứng, ngăn chặn
và xử trí các biến chứng tích cực hơn, có hiệu quả hơn để cải thiện chất lượng
sống, kéo dài thời gian sống cho người bệnh [1], [5], [11].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
1.2.1. Đại thể
1.2.1.1. Gan bình thường
- Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, nặng từ 1,2kg - 1,6kg, nằm ở hạ
sườn phải, dưới cơ hoành.

- Gan có màu nâu nhạt, mặt nhẵn, mật độ mềm, được bao bọc xung
quanh bởi vỏ Glisson. Gan được chia ra làm 2 thuỳ: phải và trái. Dây chằng
tròn ngăn cách hai thuỳ.
- Gan được tưới máu từ hai nguồn:
+ Tĩnh mạch cửa (TMC): Hợp thành bởi tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc
treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Thân TMC dài 6cm - 12cm,
đường kính 10mm - 12mm. Với lưu lượng bình thường là 1,25 lít/phút (bằng
1/4 cung lượng tim), TMC cung cấp trên 75% lượng máu cho gan.
+ Động mạch gan chung: Xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp
20 - 25% lượng máu cho gan.
+ TMC và động mạch gan cùng đi vào vùng rốn gan. Tại đây, mỗi
thành phần chia làm hai nhánh phải và trái để đi vào hai thuỳ gan. Trong mỗi
thuỳ gan, chúng lại tiếp tục chia đôi thành những nhánh nhỏ hơn để cuối cùng
tạo thành mạng lưới mao mạch dày đặc trong nhu mô gan, nơi mà chúng luôn
đi cùng với các đường dẫn mật và các đường bạch mạch.

+ Máu qua gan được lưu thông về tĩnh mạch trên gan rồi đổ về tĩnh
mạch chủ dưới rồi đến tim phải.
+ Sự dẫn lưu của hệ bạch mạch chủ yếu nhờ vào các mạch bạch huyết
chạy dọc theo chiều dài của TMC và của động mạch gan chung [17].
1.2.1.2. Trong xơ gan
- Hình thái, trọng lượng gan thay đổi: Gan có thể to ra hoặc teo nhỏ, cả
hai thùy hoặc một thuỳ, trọng lượng có thể chỉ còn 500g. Mật độ gan trở nên
chắc. Màu sắc bề mặt gan thay đổi, có thể gặp màu vàng xám hoặc xám xanh.
Mặt gan mất tính nhẵn bóng, trở nên sần sùi, mấp mô do có những cục tân
tạo.

- Tuỳ thuộc vào kích thước các cục tân tạo mà có thể chia xơ gan làm 3
loại theo đại thể:
+ Xơ gan cục tái tạo nhỏ (microdular): Mật độ của các cục rất dày, kích
thước rất đều nhau (đường kính nhỏ hơn 5mm) và phân bố đồng đều trong các
thuỳ. Ở loại này, khả năng tái tạo và tăng sinh từ các tế bào gan lành rất kém.
Nguyên nhân chính gây xơ gan cục tái tạo nhỏ là rượu.
+ Xơ gan cục tái tạo to (macronodular): Mật độ các cục thưa hơn, kích
thước các cục to, nhỏ không đều, phân bố không đều trong các thuỳ, thường
là xơ gan sau hoại tử, nguyên nhân do virus.
+ Loại hỗn hợp: Gồm hai loại trên đan xen nhau trong cùng phân thuỳ
gan, thường gặp trong xơ gan mật [17].
1.2.2. Mô bệnh học
1.2.2.1. Gan bình thường
- Nhu mô gan bao gồm 90% các bố tế bào gan sắp xếp theo hình nan
hoa. Các bố tế bào gan này được ngăn cách với nhau bởi các mao mạch xoang
gan. Các mao mạch xoang gan này xuất phát từ các mạch máu ở khoảng cửa,
sau đó phân thành những nhánh nhỏ trong tiểu thuỳ tạo ra mạng lưới mao mạch
rất phong phú và là vùng trao đổi chủ yếu giữa máu tuần hoàn với tế bào gan.
- Khoảng cửa hình tam giác hay hình tròn, có kích thước khác nhau tuỳ

theo vị trí của nó so với vùng rốn gan. Trong khoảng cửa giàu các tổ chức liên
kết, các mạch máu và đường mật bao gồm: một nhánh phân chia của TMC, các
tiểu động mạch (xuất phát từ động mạch gan), các ống mật nhỏ, hệ bạch mạch
và các sợi thần kinh. Vài ba tiểu thuỳ hội lưu với nhau tại khoảng cửa [17].

1.2.2.2. Trong xơ gan
- Hoại tử tế bào gan: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà hiện tượng hoại
tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu
thuỳ. Hoại tử tế bào gan với những mức độ khác nhau:
+ Nhẹ: Hoại tử khu trú từng ổ nhỏ.
+ Vừa: Hoại tử kiểu mối gặm.
+ Nặng: Hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung
tâm tiểu thuỳ này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ khác.
Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hoá mỡ và nhiễm mật.
- Xơ hoá: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế
bằng các tổ chức xơ. Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa, sau lan rộng dần
và chẩn vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa. Dần dần,
các tổ chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thuỳ làm đảo lộn hoàn toàn cấu
trúc của nhu mô gan dẫn tới các tiểu thuỳ gan tân tạo không có tĩnh mạch
trung tâm tiểu thuỳ.
- Tái tạo hạt: Để bù lại các tế bào gan đã mất do bị hoại tử, các tế bào
gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào gan mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào gan. Các
khối tế bào này bị giới hạn xung quanh bởi các dải tế bào xơ. Sự phân bố
đường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các khối tế bào này
nữa.
Tóm lại: Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan
không còn đảm đương được chức năng của nó. Sự dẫn lưu máu của hệ mạch máu
trong khoảng cửa bị cản trở, sự bài tiết mật bị ứ trệ kết hợp với sự suy giảm chức
năng của gan gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [17].
1.3. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA XƠ GAN

Về mặt lâm sàng có thể phân biệt 3 thể [11], [14], [16]:

- Xơ gan tiềm tàng
- Xơ gan còn bù
- Xơ gan mất bù
1.3.1. Xơ gan tiềm tàng
Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện
tình cờ thông qua mét can thiệp vào ổ bụng vì một nguyên nhân khác.
1.3.2. Xơ gan còn bù
Xơ gan ở giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào
gan không rõ, hội chứng tăng ALTMC không đầy đủ, đặc biệt là chưa có cổ
trướng, các rối loạn sinh hoá ở mức độ nhẹ. Chẩn đoán xơ gan qua soi ổ bụng
và sinh thiết.
1.3.3. Xơ gan mất bù
1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân gầy sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm
- Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng,
sống phân.
- Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
- Nôn ra máu, ỉa phân đen nếu có xuất huyết tiêu hoá.
- Có thể sốt nếu có các nhiễm khuẩn, nhiễm nấm kèm theo.
- Có thể đau bụng thành cơn nếu có nhiễm khuẩn màng bụng, hoặc đau
bụng do các nguyên nhân khác như: Viêm, loét dạ dày - hành tá tràng, viêm
đường mật do sái
- Da, niêm mạc vàng: Nước tiểu vàng đậm.
- Cổ trướng tự do.

- Tuần hoàn bàng hệ.
- Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết dưới da

- Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc.
- Lách to, chắc.
- Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
1.3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Thường giảm cả ba dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu. Hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhiều khi có xuất huyết. Bạch cầu tăng,
công thức bạch cầu chuyển trái khi có nhiễm khuẩn
- Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, gamma globulin tăng
ao, tỷ lệ A/G < 1.
+ Tỷ lệ prothrombin dưới 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây,
test Kohler âm tính.
+ NH
3
tăng cao trên 30 µmol/l.
+ Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 µmol/l.
+ Men SGOT, men SGPT, phosphataze kiềm có thể tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Urobilinogene tăng.
+ Bilirubin dương tính.
- Siêu âm ổ bụng:
+ Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt
phân thuỳ đuôi thường hay phì đại, bờ gan không đều hoặc mấp mô, âm gan
tăng sáng đều hoặc không đều. Nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác nhau.
+ TMC giãn to trên 13mm.

+ Lách to, tĩnh mạch lách giãn to trên 10mm.
+ Ổ bụng có dịch tự do.
- Nội soi dạ dày - tá tràng:
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.

+ Giãn tĩnh mạch phình vị.
+ Có thể xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch.
- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Hình ảnh xơ gan được mô tả như ở mục
1.2.1 và 1.2.2 [10], [11], [14], [15].
1.4. TIÊN LƯỢNG XƠ GAN
Ngày nay chủ yếu dựa vào chỉ số Child - Pugh (1982) trong việc đánh
giá tiên lượng xơ gan [10].
Điểm
Chỉ số
1 2 3
Bệnh não gan Không Nhẹ, thoáng qua Hôn mê
Cổ trướng Không ít hoặc vừa Nhiều
Bilirubin TP máu (µmol/l)
< 26 26 - 51 > 51
Albumin máu (g/l) > 35 28 - 35 < 28
Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Đánh giá:
- Child A 5 - 7 điểm: Tiên lượng tốt
- Child B 8 - 12 điểm: Tiên lượng dè dặt
- Child C 13 - 15 điểm: Tiên lượng xấu
1.5. BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

- Xuất huyết tiêu hoá: Vỡ giãn tĩnh mạch ở thực quản hoặc giãn vỡ TM
phình vị dạ dày
- Hội chứng gan - thận: Suy thận do xơ gan.
- Bệnh não - gan.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm
khuẩn phổi, lao phổi, nhiễm nấm đường ruột, viêm màng bụng nhiễm khuẩn
- Ung thư gan trên nền xơ.
- Hôn mê gan [10], [16].

1.6. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỔ TRƯỚNG TRONG XƠ GAN
Cổ trướng là sự xuất hiện dịch trong khoang màng bụng giữa lá thành
và lá tạng, mặc dù cổ trướng gặp trong nhiều bệnh, do nhiều nguyên nhân
khác nhau và cơ chế hình thành cũng khác nhau, xong được chia làm 2 loại:
cổ trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết. Trong xơ gan thường là cổ trướng
tự do, dịch thấm [37], [38].
Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan do các yếu tố sau:
+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: ở bệnh xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức
xơ phát triển mạnh chẩn đoán tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áp
lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho tăng áp lực thẩm
thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Giảm Albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ, dẫn
đến giảm áp lực keo trong máu gây ra thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Tăng hormon Aldosterol và ADH. Tăng lượng Aldosterol và ADH ở
bệnh xơ gan do 2 nguyên nhân là:
. Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không huỷ được. Mặt khác
tăng Aldosterol tiên phát là do hoạt hoá hệ RAA (do thiếu máu đến cầu thận

trong xơ gan), kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol. Tăng Aldosterol
làm tăng hấp thu natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri máu kéo theo tăng giữ
nước trong cơ thể làm tăng tình trạng phù và cổ trướng.
. Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) gây kích thích các
thụ cảm thể thuỳ sau tuyến yên gây tăng tiết ADH. Hormon ADH có vai trò
chống bài niệu gây giữ nước cơ thể làm tăng phù và cổ trướng.
+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc mạn tính do
gan suy trong xơ gan gây nên tăng thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và cổ
trướng [1], [10], [15].
Tiên lượng đặc biệt xấu ở bệnh nhân bị cổ trướng khó chữa hoặc có hội
chứng gan thận [3], [14], [21].
1.7. HỘI CHỨNG GAN - THẬN (Hepato - Renal - Syndrome)

* Định nghĩa:
Hội chứng gan - thận biểu hiện bởi sự suy tuần hoàn toàn thân gây ra
do bệnh cảnh xơ gan nặng làm cho giảm sút tuần hoàn nuôi dưỡng thận dẫn
đến suy thận cùng với suy gan [14], [19], [39].
 vậy HCGT thường xuất hiện khi xơ gan ở giai đoạn mất bù với tiên
lượng dè dặt hoặc xấu (Child - Pugh B, Child - Pugh C).
1.7.1. Cơ chế bệnh sinh
HCGT là một biến chứng của một bệnh cảnh xơ gan rất nặng gây suy
thận cấp có thể do chất làm co mạch vượt trội so với chất làm giãn mạch, tỷ lệ
tử vong có thể lên tới 90% [14], [45], [47].
Lý thuyết hiện nay dùng để giải thích cho HCGT là sự giãn động mạch
ngoại biên. Nhiều hệ thống khác kèm theo [29], [32].

Có 3 giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của những rối
loạn chức năng thận trong xơ gan [3], [30], [35], [50].
- Giả thuyết 1: Thuyết làm đầy không đủ (Underfill) cho là do tăng
ALTMC làm tăng áp lực thuỷ tĩnh làm dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu (trong
lòng mao mạch) dẫn tới sự thoát dịch nội mạch vào khoang phúc mạc làm
giảm thể tích hiệu quả trong lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu cầu thận, kích
thích cơ quan cận cầu thận tiết renin hoạt hoá Angiotensinogen thành
Angiotensin I. Dưới tác dụng của yếu tố convertin làm Angiotensin I chuyển
thành Angiotensin II gây co động mạch thận. Đồng thời sự giảm thể tÝch
hiệu quả trong lòng mạch còn kích thích phản xạ co mạch tác động lên hệ
thần kinh giao cảm gây co động mạch thận. Hậu quả co động mạch thận
càng làm thiếu máu thận gây giảm mức lọc cầu thận và ứ natri, ứ dịch cơ
thể [3], [45], [47], [50].



Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh theo thuyết làm đầy không đủ (Underfill)

[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen. (2008)]
[45])



 !
"#$%&"
'"()*
+,-)./,0
1-2"3)*
4567
',,"-)
+,-)89,)
7:
;//:7
:,<2=,
>"*"
0?@
")*:
@A:B
- Giả thuyết 2: Giả thuyết tràn ngập, có tài liệu gọi là giả thuyết tăng
gánh (Overflow) thì dựa trên việc gia tăng chứ không giảm thể tích nội mạch.
Sự ứ natri tiên phát (do thận bị thiếu máu hoạt hoá hệ RAAS làm kích thích
tuyến thượng thận tăng tiết Aldosteron làm tăng giữ natri. Ngoài ra còn tăng
Aldosteron thứ phát (do gan suy) càng làm tăng giữ natri kéo theo giữ nước là
nguyên nhân làm tăng thể tích máu nội mạch làm thoát dịch vào khoang phúc
mạc dẫn tới giảm lượng máu lưu thông hiệu quả dẫn tới thiếu máu tưới cho
thận gây rối loạn chức năng thận [3], [45], [47], [50].


Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh theo thuyết tràn ngập (Overflow)
[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen. (2008)] [45]

CB-*,%&CD"
CB')*)2"
#"BA<
+,-)./,01-
2"3)*
+,-)89,):
>"*"0?@
8E:,<#"C=2"
#"C=2"B
#"CA
'F'G48E
#"C=2"
,H2,
,H89
#$.
I289
+,-)./,01-2"
3)*
,<)7:
@A:B

- Giả thuyết 3: Thuyết giãn động mạch ngoại vi là hợp nhất 2 giả
thuyết trên với cơ chế làm đầy không đủ tác dụng trước và cơ chế tràn ngập
tác dụng sau trong quá trình hình thành cổ trướng. Theo giả thuyết này áp lực
tĩnh mạch cửa gia tăng sẽ tạo nên sự chênh áp giữa TMC và tuần hoàn tĩnh
mạch cơ thể còn lại dẫn đến giãn mạch ngoại vi. Sự giãn mạch ngoại vi làm
giảm thể tích máu động mạch sẽ kích thích thần kinh thể dịch gây tăng tiết

Aldosteron (tuyến thượng thận) và ADH (được tiết ở dưới đồi dự trữ ở hậu
yên) gây ứ natri và ứ dịch dẫn tới tràn dịch vào khoang phúc mạc do đó làm
giảm thể tích máu động mạch hữu hiệu. Sự giảm thể tích này một mặt chính
nó đã làm giảm tưới máu cầu thận, mặt khác kích thích thụ cảm thể cảm nhận
áp lực cao, từ đó hoạt hoá hệ RAAS làm co mạch thận dẫn đến suy thận chức
năng [3], [45], [47], [50].


Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh suy thận theo thuyết giãn động mạch ngoại
[Nguồn: Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen. (2008)] [45]

X¬ gan
@A
+,-)I
E
J),

#"C=2"
B


CB'
)*)2"
#"BA<
+,-)

'="
,H
2,,H8
9


K)L
+,M)*"*,%,
+,-)./,01-
2"3)*
Cæ tr
íng
#$
.
+,-)89,)7:
,H
2,N89
>"*"0?@%&
07',,"-)
Suy thËn chøc n¨ng
")*:
Người ta cho rằng oxytnitric (NO) là chất trung gian giãn mạch ngoại
biên trong xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Một số hệ thống khác kèm theo như:
- Suy thận cấp được xem như làm mất cân bằng giữa hệ thống co mạch
và giãn mạch thận (yếu tè co mạch chiếm ưu thế hơn so với yếu tố giãn mạch).
- Có sự co mạch nặng nề.
- Mức lọc cầu thận giảm trong khi renin máu tăng.
- Thromboxan A
2
là chất co mạch mạnh khi chuyển hoá thành
Thromboxan B
2
chất này gia tăng nước tiểu bệnh nhân có hội chứng gan - thận.
- Prostaglandin E

2
là chất giãn mạch lại giảm trong hội chứng gan - thận.
- Endothelin1 từ nội mạc mạch máu, Endothelin2 từ mô là những chất
gây co mạch kéo dài, hai chất này gia tăng trong hội chứng gan thận [12],
[14], [28], [30].
Cả 3 giả thuyết và một hệ thống khác kèm theo ở trên đều nhằm mục
đích giải thích sự gia tăng các yếu tố co mạch nội sinh trong xơ gan làm giảm
tưới máu cầu thận dẫn tới giảm mức lọc cầu thận.
Cơ chế sinh lý bệnh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan gồm các
yếu tố chính là:
- Sù thay đổi huyết động và giảm tưới máu thận.
- Kích thích hệ giao cảm tại thận gây co mạch.
- Hoạt hoá hệ RAAS gây co mạch thận.
- Tăng tổng hợp các chất co mạch trung gian: renin máu, thromboxan
B
2
, Endothelin I, Endothelin II.

- Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch: Prostaglandin E
2
, kalikrein [32],
[40], [43].
Suy thận ở xơ gan là suy thận chức năng, thường xuất hiện vào đợt xơ
gan tiến triển. Khi xơ gan đã có biến chứng suy thận thì chúng thúc đẩy lẫn
nhau. Điều đó được thấy rõ là khi xơ gan nặng lên, tình trạng suy chức năng
gan tăng, chức năng tổng hợp Albumin, khử Aldosteron … giảm mạnh góp
phần làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc - cổ trướng to lên nhanh, và
làm giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu trong lòng mạch, giảm lưu lượng máu
qua thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, suy thận.
Khi tuần hoàn thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA, hoạt hoá hệ thần kinh

giao cảm ở cầu thận (các tận cùng thần kinh giao cảm được phân bố đến
tận tế bào cơ trơn thành động mạch đến và động mạch đi của tiểu cầu thận)
[7], [18], [27].
Sự hoạt hoá các hệ thống trên làm co mạch thận dẫn đến giảm mức lọc
cầu thận gây suy thận. Khi mức lọc cầu thận giảm sẽ kích thích tăng tái hấp
thu natri ở ống lượn xa kéo theo tăng giữ nước nhằm mục đích tăng huyết áp,
tăng dòng máu đến thận [9]. Nhưng vì suy gan nên sự làm tăng lượng dịch
trong lòng mạch đó cũng chỉ làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc làm
cho cổ trướng càng nặng nề hơn chứ không làm tăng huyết áp tăng dòng máu
đến thận được. Đó là vòng xoắn bệnh lý của hội chứng gan thận ở bệnh nhân
xơ gan [44].
Trên thực tế các yếu tố trên tác động qua lại trong vòng xoắn bệnh lý tạo
nên cơ chế bệnh sinh rất phức tạp của hội chứng gan - thận ở bệnh nhân xơ gan.
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng
Thông thường bệnh nhân có cổ trướng. Khi HCGT tiến triển thêm thì
lượng urê huyết tăng kèm theo suy gan và cơ thể bệnh nhân không kiểm soát

được tình trạng cổ trướng. Natri được tái hấp thu nhiều và áp lực thẩm thấu
trong nước tiểu tăng. Bệnh nhân trở lên lú lẫn, buồn nôn và khát nước. Ở giai
đoạn cuối thì huyết áp tụt và hôn mê sâu và vô niệu. Giai đoạn cuối có thể kéo
dài từ vài ngày đến vài tuần.
1.7.3. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
* Chẩn đoán
1. Tiêu chuẩn chính:
 Bênh gan mạn tính có cổ trướng
 Độ lọc cầu thận giảm
+ Creatinin máu > 130 µmol/lít
+ Độ thanh thải creatinin giảm < 40ml/phút (24 giê)
 Không có các nguyên nhân suy thận khác như: không có choáng,
nhiễm khuẩn nặng, mất nước hoặc thận nhiễm độc do thuốc.

 Không có bất thường về cặn lắng nước tiểu và protein niệu < 500
mg/ngày.
 Không cải thiện chức năng của thận sau khi đã làm tăng thể tích
huyết tương (1,5 lít dung dịch sinh lý)
2. Tiêu chuẩn phụ
- Thể tích nước tiểu <1 lít/ngày
- Natri niệu <10 mmol/l
- Độ thẩm thấu niệu > độ thẩm thấu máu.
- Nồng độ natri trong huyết thanh < 130 mmol/l

Chẩn đoán HCGT dựa vào 4 tiêu chuẩn chính, chẩn đoán được rõ ràng
hơn khi có thêm tiêu chuẩn phụ. Không có test đặc hiệu để làm cơ sở cho
chẩn đoán chắc chắn.
Chẩn đoán dựa vào bằng chứng của sự giảm lọc cầu thận trong khi
không có dữ kiện gợi ý cho căn nguyên suy thận khác [14], [26], [28].
Vậy chẩn đoán HCGT dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chính: MLCT giảm (quan trọng nhất):
+ Creatinin máu > 130µmol/l
+ Đô thanh thải creatinin máu < 40ml/phút (24 giê).
Tiêu chuẩn phụ:
+ Nồng độ Natri máu < 130mmol/l.
+ Thể tích nước tiểu < 1000ml/24 giê.
* Chó ý:
- Tiêu chuẩn chính ,  thay vì đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán thì sẽ
được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- Còn tiêu chuẩn  đương nhiên là đã nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán
xơ gan mất bù.
Có hai type hội chứng gạn thận: (theo câu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996)
+ Type 1: Mang đặc tính của một suy thận nhanh, với tử vong 80% trong
vòng 15 ngày. Nó xảy ra trong bối cảnh một suy gan nặng với vàng mắt đậm,

hội chứng não gan, rối loạn đông máu. Có dấu hiệu suy thận được xác định
bằng chỉ số creatinin máu > 225 µmol/lít hoặc MLCT < 40ml/phút (24 giê).

+ Type 2: Mang đặc tính của suy thận tiến triển chậm với thời gian sống
trung bình từ 3 - 6 tháng. Nó biểu hiện chính với một cổ trướng trơ với điều trị.
Các tác nhân có thể chuyển từ HCGT type 2 sang type 1 [25], [31].
- Sử dụng các thuốc độc với thận như: NSAIDS, kháng sinh nhóm
Aminosid
- Xuất huyết tiêu hoá cấp tính
- Lợi niệu quá mức
- Chọc tháo lượng lớn dịch cổ trướng
- Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát, thứ phát, nhiễm
khuẩn huyết .
* Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt các tổn thương khác ở thận trên bệnh nhân xơ gan có
HCGT.
Ngoài suy thận chức năng người ta còn thấy các bất thường khác về
thận trong xơ gan [14], [40], [43].
- Hoại tử ống thận cấp: bệnh nhân xơ gan luôn có các yếu tố nguy cơ
gây hoại tử ống thận cấp như: giảm huyết áp, nhiễm khuẩn, dùng các thuốc
độc với thận (nhất là nhóm Aminosid). Thiếu máu hoặc nhiễm độc cũng có
thể là nguyên nhân gây tổn thương. Để phân biệt hoại tử ống thận cấp với suy
thận chức năng ta dựa vào các chỉ số cận lâm sàng trong hoại tử ống thận cấp:
+ Nồng độ Na
+
niệu cao > 40mmol/lít
+ Áp suất thẩm thấu niệu giảm dưới 350 mosmol/kg H
2
O và thấp hơn
áp suất thẩm thấu huyết tương.


+ Sử dụng các thuốc co mạch như Terlipressin hoặc Noradrenalin
không cải thiện được chức năng thận do hoại tử ống thận ở bệnh nhân xơ gan,
nhưng rất tốt nếu là suy thận chức năng. Đây cũng là test điều trị hữu Ých để
chẩn đoán phân biệt suy thận chức năng và hoại tử ống thận cấp ở bệnh nhân
xơ gan.
- Tổn thương cầu thận: Một vài trường hợp tổn thương viêm cầu thận
cấp đã được thông báo. Bệnh nhân xơ gan mà nhiễm vi rút viêm gan C khi bị
viêm họng hầu, da, nội tâm mạc thì rất dễ bị viêm cầu thận.
- Nhiễm acid ống thận: là nhóm rối loạn đặc trưng bởi sự bất lực của
ống thận với toan hoá nước tiểu trong khi mức lọc cầu thận bình thường. Có
hai dạng nhiễm toan ống thận.
+ Dạng 1: hay nhiễm toan ống lượn xa, vì suy giảm sù duy trì chênh
lệch pH thích đáng giữa máu và ống lượn xa.
+ Dạng 2: hay nhiễm toan ống lượn gần đặc trưng bởi giảm ngưỡng
carbonat ống lượn gần. Tuy nhiên đây là các tổn thương thận ít gặp ở bệnh
nhân xơ gan [33], [49].
1.7.4. Điều trị HCGT
Biện pháp điều trị đầu tiên là phòng bệnh. Nó bao gồm một số biện
pháp đơn giản và chắc chắn giúp giảm thiểu tần suất bệnh. Điều trị lý tưởng là
ghép gan. Nhưng phần lớn bệnh nhân tử vong trước khi chờ đến lượt được
ghép gan. [14], [42].
1.7.4.1. Biện pháp dự phòng
- Tất cả bệnh nhân xơ gan có cổ trướng cần được thông tin về HCGT, do
đó tất cả mọi sự điều trị có gây độc cho thận cần được tránh. Các thuốc kháng
viêm non steroid làm ức chế sản xuất prostaglandin. Đây là cơ chế chính tại

thận giúp duy trì sự giãn mạch. Vì vậy chống chỉ định dùng thuốc này vì nó có
thể gây suy thận. Phòng chống XHTH, nhiễm khuẩn [14], [33], [42].
1.7.4.2. Điều trị nội khoa.

* Thuốc hoạt mạch:
Thuốc hoạt mạch: Bằng cách gây ra co mạch tạng, các thuốc này giúp
ức chế sự sản xuất chất co mạch nội sinh và gây ra một sự giảm cường độ co
mạch thận. Trong phần lớn các trường hợp các thuốc hoạt mạch như
terlipressin, ornipressin, nordrenalin được cho phối hợp với albumin. Thuốc
được dùng nhiều nhất là terlipressin [20], [46], [48]:
* Phần tử hấp phụ hệ thống tuần hoàn: Đó là hệ thống thẩm phân máu
có đặc tính sử dụng chất thẩm phân liên kết với Albumin, đặc biệt là các cytokin
tiền viêm. Các chất này dường như cải thiện được các chức năng thận của bệnh
nhân bị HCGT. Nhưng chỉ có dữ kiện ban đầu cần được nghiên cứu thêm.
* Điều trị bằng TIPS: Có mục đích giảm mạnh sự tăng áp tĩnh mạch
cửa bằng tạo shunts nối tắt cửa chủ trong gan qua ống nội dẫn, giúp giảm
nhiều áp lực tạng và các hậu quả của nó. Sau khi đặt TIPS nhiều bệnh nhân
xơ gan đã cải thiện được chức năng thận nhất là HCGT loại 2 [8], [20].
* Điều trị phẫu thuật: Ghép gan ở bệnh có HCGT thường gây ra biến
chứng suy thận cấp sau ghép (khoảng 30% trường hợp với 5% trường hợp cần
thẩm phân dài hạn) tuy nhiên ghép gan còng cho kết quả khá tốt, 60% trường
hợp sống được 4 năm trong HCGT loại 2, nếu không được ghép gan thì tất cả
đều tử vong sớm. Trong trường hợp HCGT loại 1 thì vấn đề là cần được ghép
gan sớm, trong khi chờ đợi cần được điều trị nội khoa như đã kể trên [12], [14],
[46].

1.7.5. Tiên lượng:
Hội chứng gan thận là biến chứng rất nặng có tỷ lệ tử vong cao có lẽ do
co mạch thận quá mạnh trong bệnh cảnh xơ gan nặng (Child - Pugh B, Child -
Pugh C) tỷ lệ tử vong lên đến 90% [14], [22].
1.7.6. Tình hình nghiên cứu hội chứng gan thận ở nước ngoài và trong
nước.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về HCGT ở bệnh nhân
xơ gan đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh đã đạt

được những kết quả quan trọng. Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiên kiểm tra
mô bệnh học thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thiểu niệu nhận thấy mô
bệnh học thận bình thường nhưng có sự bất thường về chức năng thận.
Những năm 1960 - 1970 người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh suy thận ở
bệnh nhân xơ gan là do co mạch thận. Mô bệnh học thận ở bệnh nhân xơ gan
có HCGT thấy bình thường đem ghép thận đó cho người suy thận mạn thì
chức năng thận ghép bình thường.
Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiên cứu HCGT ở bệnh nhân xơ gan
đưa ra giả thuyết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan
là do giãn mạch nội ngoại vi, co động mạch thận, tăng hoạt hoá hệ RAAS là
nguồn gốc phát triển HCGT.
Ở Việt Nam cũng có một số công trình nghiên cứu về HCGT ở bệnh
nhân xơ gan nhưng tất cả những kết quả đạt được vẫn chưa được thoả mãn
chưa giải thích chính xác, thích đáng về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,
những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCGT.
