Nghiên cứu hiệu quả duy trì huyết áp của ba biện pháp truyền dịch trong gây tê tủy sống

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫu
thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới: phẫu thuật
tiêu hóa : mổ cắt ruột thừa, phẫu thuật tiết niệu: mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận
và các bệnh lý về đường tiết niệu sinh dục.
Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp và mạch chậm.
Thậm chí nhiều trường hợp xảy ra tai biến ngừng tim. Nguyên nhân do ức chế
giao cảm. Cơ chế thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cạnh sống gõy dón
mạch dẫn đến thiếu thể tích tuần hoàn giảm lưu lượng tim tụt HA. Khi phong
bế giao cảm cao qua mức T
4
-T
5
gây ức chế đám rối thần kinh tự động gia tốc
tim gây mạch chậm.
- Dự phòng và điều trị : Bù thể tích tuần hoàn, thuốc co mạch.
- Truyền dịch ngay trước gây tê tủy sống (pre-loading): một số tác giả
truyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate hoặc NaCl 9‰ trong 15-20 phút
trước thủ thuật và thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền:68%
trong nhóm truyền trước và 75% trong nhóm truyền cựng lỳc làm thủ thuật.
Tỉ lệ tụt HA trầm trọng < 80 mmHg là 16% trong nhóm truyền trước và 22%
trong nhóm truyền cùng (p=0,3) theo tác giả Viviane G. Nasr và cộng sự[26].
Các tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thể
ngắn (<30 phỳt) nờn đó giảm trong và sau gây tê TS. Như vậy nếu truyền dịch
keo (tồn tại trong lòng mạch lâu hơn) hoặc nếu truyền dịch tinh thể đồng thời
trong khi gây tê TS (coloading) thỡ cú đỡ tụt huyết áp không?
- Trên thế giới có một vài nghiên cứu về thay đổi loại dịch truyền và thời
điểm truyền dịch ở bệnh nhân được gây tê tủy sống với kết quả khá khả quan

ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu tương tự ở bệnh nhân được mổ thận – niệu quản và ở Việt

2
Nam cũng chưa có tác giả nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả duy trì huyết áp của ba biện
pháp truyền dịch trong gây tê tủy sống” với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả duy trì HA của ba biện pháp truyền dịch: NaCl 9‰
ngay trước gây tê tủy sống , Voluven 6% ngay trước gây tê tủy sống và
NaCl 9‰ trong khi gây tê tủy sống để mổ thận và niệu quản.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết
hợp với ba biện pháp truyền dịch này.



3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Sơ lƣợc về lịch sử gây tê tủy sống:
Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do
sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm
thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó
vào phẫu thuật.
Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên
một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp
dụng.
Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và
sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.

Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn
chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923 giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Gây tê tủy sống cũng cú lỳc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng cú
lỳc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn
nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp , đau đầu, nụn, bớ đỏi, suy hô hấp trong
và sau mổ.

4
1.2.Tác dụng của bupivacain:[12,16,19,25]
Là thuốc tê tại chỗ.
Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài.
pH của thuốc là 4-6.
pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lờn cỏc
rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống . Thuốc
có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy
sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu
nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung
ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch. Tác dụng trực tiếp lên
tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là
ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức
chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim.
+ Độc tớnh trên hệ thần kinh trung ương:
- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp. Các biểu hiện đầu

tiên như chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấp
trong huyết tương là 1,6 àg/ml cũn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4àg/ml.
+ Độc tớnh trên tim:
Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các
thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời.
Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khi
tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu. Các bệnh nhân này đều bị sốc tim với
nhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất.
- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào
nhanh của các ion natri. Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản
tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất .

5
- Bupivacain gắn rất nhanh vào cỏc kờnh natri vào lúc mà cỏc kờnh này
chưa hoạt động . Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ỏi tớnh cao với các
thuốc tê. Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực
của các tế bào thất. Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn
nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất. Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion
natri nú cũn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali.
Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính co
bóp cơ tim.
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốc
trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó.
Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ
thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa. Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn với
protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy
nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương.
Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : tăng kali, hạ natri, tụt
nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc .Đại đa số các trường
hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều nghiên cứu trên

động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp
hơn nhiều so với động vật không có thai. Tính tăng nhạy cảm của tim với
thuốc tê có thể là do progesterone gây ra.
1.3.Morphin.[13,14,18,19]
1.3.1. Đặc tính hóa học:
Là thuốc độc bảng A gây nghiện thuộc nhóm alkaloid có nhân piperiden
phenathren
Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu có gốc kiềm yếu với pKa 7,9 nên tỉ
lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2 và morphin được gắn chủ yếu
vào albumin với tỉ lệ 30-35%.

6
1.3.2. Dược động học:
Dùng theo đường tiêm dưới da và tiêm bắp sự hấp thu rất nhanh (thời
gian tối đa 15-30 phỳt).Đường uống nhanh mạnh nhưng sinh khả dụng của
thuốc chỉ đạt trung bình là 30% do có ảnh hưởng chuyển hóa qua gan liều
lượng hiệu quả là 4 giờ.
Phân bố vào tổ chức có nhiều mạch máu chỉ một phần nhỏ thuốc
morphin (0,1 đến 0,01%) là được phân bố vào hệ thần kinh trung ương do độ
hòa tan trong mỡ thấp.
Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ
bị oxy hóa ở pH sinh lí. Thuốc này khó vượt qua hàng rào mỏu nóo. Sự ngấm
của morphin vào hệ thần kinh trung ương có liên quan trực tiếp với tính tan
trong mỡ của phân tử thuốc .Ngược lại sự phân tách của morphin từ hệ thần
kinh trung ương về máu lại xảy ra chậm.Điều đó giải thích sự tồn tại của
thuốc trong dịch não tủy và thời gian tác dụng tương đối kéo dài khi cho vào
theo đường tủy sống(4-6h).
Morphin qua rau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần thận trọng với nguy
cơ suy thai khi dùng thuốc này.
Morphin được chuyển hóa ở gan 85% thành chất không hoạt động nhờ

phản ứng phân hủy glucose. Thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu, 70-80%
thuốc tiêm sẽ đào thải qua 48h đầu
* Các yếu tố ảnh hưởng:
- Lứa tuổi: người có tuổi cần giảm liều.
Trẻ em sau sinh hoặc đẻ non thời gian bán hủy của thuốc bị kéo dài do
gan chưa trưởng thành.
- Thay đổi toan kiềm dẫn đến thay đổi phân bố morphin, đặc biệt trên hệ
thần kinh trung ương.
- Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphin.

7
- Suy thận ảnh hưởng tới tích lũy của nhiều sản phẩm chuyển hóa dẫn tới
tác dụng kéo dài của morphin trên bệnh nhân suy thận.
1.3.3. Dược lực học:
Bảng1.1.Tỏc dụng dược lí của morphin thông qua các ổ cảm thụ.
Receptor
Tác dụng lâm sàng
Muy(à)
Giảm đau(à1), ức chế hụ hấp(à2) sảng khoái co cứng cơ, co
đồng tử, ngứa, nôn, buồn nôn, giảm nhu động ruột, nhịp chậm
Kappa(K)
Giảm đau, an thần, co đồng tử.
Delta (δ)
Giảm đau, tác dụng gây động kinh
Sigma(б)
Rối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo giác, giãn đồng tử.
Efsilon(ε)
Phản ứng với các stress

Trên thần kinh trung ương : Giảm đau là chính, với đặc điểm mạnh , ổn

định ngay từ liều nhỏ tăng dần lên tỉ lệ thuận cho tới lúc tối đa an thần, gây
sảng khoái, co đồng tử, co giật nếu liều cao.
-Trên hô hấp: tùy theo mức độ và liều khác nhau ức chế trung tâm hô
hấp ở hành tủy, làm mất nhạy cảm với co
2
,thở chậm hoặc ngừng thở.
-Trên tim mạch: ít ảnh hưởng, có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích
trung tâm phó giao cảm do giải phóng histamin gây ra gión cỏc tiểu động
mạch và tĩnh mạch gây tụt huyết áp.
1.4.Tác dụng của Fentanyl:[14,18,19,29]
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.
- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tủy sống, NMC.
- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận,
tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.

8
- Thuốc có thời gian bán đào thải(T
1/2β
) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ
em khoảng 2 giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm
của thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào mỏu nóo nhanh
vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng
các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các
chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl.
- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
- Vài nét về dược lực học.

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm
dịu thờ ơ kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
Trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả
khi dùng liều cao(75àg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực
thành mạch nờn khụng gõy tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại
bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức.Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc
khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết . Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và
tiêu thụ oxy cơ tim.
Trên hô hấp gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm
giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây
tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại

9
nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị
bằng benzodiazepin thì hết.
Các tác dụng khỏc gõy buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphine), co
đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO
2
bình thường, hạ thân nhiệt, tăng
đường máu do tăng catecholamine, táo bón, bớ đỏi, giảm ho.
* EPHEDRIN
Tên chung quốc tế: Ephedrine.
Mã ATC:R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02.
Loại thuốc:Thuốc giống thần kinh giao cảm.
Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viờn nộn 10 mg, siro, thuốc
nhỏ mũi 1 - 3%. Ephedrin là thành phần chính trong Sulfarin (thuốc dùng để
nhỏ mũi).
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián
tiếp lờn cỏc thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và
beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác
dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với
liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch
ngoại vi. Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.
Ephedrin cũn gõy giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn
cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm
giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung. Thuốc kích thích
trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh
sáng. Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc,
đòi hỏi phải tăng liều.

10
Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa. Thuốc
không bị tác động của enzymmonoamin oxydasevà đào thải nhiều qua nước
tiểu dưới dạng không biến đổi. Nửa đời trong huyết tương từ 3 đến 6 giờ, tùy
thuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng acid thì đào thải càng tăng và nửa
đời càng ngắn.
Chỉ định
Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm
mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang.
Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống.
Ðề phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọn
đầu tiên).
Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với ephedrin.
Người bệnh tăng huyết áp.
Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase.
Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được.
Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị.
Thận trọng
Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác
dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ.
Không dùng quá 7 ngày liên tục.
Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi.
Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo
đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.

11
Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.
Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc có thể dẫn
đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng.
Dùng ephedrin kéo dài khụng gõy tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thể
gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc.
Liều ephedrin dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thể
gây tác dụng toàn thân, và vẫn có nguy cơ nghiện thuốc.
Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng
nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp.
Thời kỳ mang thai
Ephedrin đi qua nhau thai. Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thai
bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ. Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi
có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai.
Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,
nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Thời kỳ cho con bú

Không nên dùng cho người đang cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Ephedrin có thể gõy bớ đỏi. Cỏc tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay
với liều thường dùng. Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểu
amphetamin.
Thường gặp, ADR >1/100
Tuần hoàn: éỏnh trống ngực.

12
Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp
ephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng
thời với cafein.
Tiết niệu: Bớ đỏi, đỏi khú.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi.
Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn.
Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn.
Cơ xương: Yếu cơ.
Khỏc: Khát.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh.
Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em.
Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến loạn tâm thần, nghiện thuốc.
Liều lượng và cách dùng
Ðiều trị sung huyết mũi kèm theo cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi
hay viêm xoang: Nhỏ mũi hay xịt dung dịch 0,5% (với trẻ nhỏ: dung dịch 0,25 -
0,5%). Không dùng quá 7 ngày liền, không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi.
Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrin
hydroclorid 50 mg, 30 phút trước khi gây tê tủy sống.
Phòng cơn co thắt phế quản trong bệnh hen: Ephedrin hydroclorid hay

ephedrin sulfat uống 15 đến 60 mg, chia làm 3 đến 4 lần mỗi ngày, hoặc tiêm
dưới da 15 - 50 mg, nếu cần có thể tiêm nhắc lại, tối đa 150 mg/ngày. Hiện
nay ephedrin không được coi là thuốc chọn lọc để chữa hen nữa, người ta ưa

13
dựng cỏc thuốc kích thích chọn lọc lên thụ thể beta 2 hơn, ví dụ như
salbutamol.
Tương tác thuốc
Dựng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất
hoàn toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta.
Ephedrin và dexamethason: Ephedrin làm tăng đào thải dexamethason.
Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat hay thuốc kiềm hóa nước tiểu
khỏc gõy tích tụ ephedrin và pseudoephedrin trong cơ thể; điều này có thể dẫn
đến ngộ độc (run, lo lắng, mất ngủ, nhịp tim nhanh). Toan hóa nước tiểu với
amoni clorid có tác dụng ngược lại.
Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiện
nhanh hơn.
Ephedrin phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùng
theophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn.
Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin (xem Adrenalin) và
với các thuốc giống giao cảm khỏc: Cỏc thuốc ức chế enzym mono amino
oxydase không chọn lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vỡ cú nguy cơ
tăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này
vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin
có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin và
debrisoquin. Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê halogen bay
hơi. Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê. Cần
chú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu lại tự dùng
thuốc khỏc cú ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên.
Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản thuốc trong lọ kớn. Trỏnh ánh sáng.

14
Tương kỵ
Trong dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch, ephedrin tương kỵ vật lý với
hydrocortison và với một vài bacbiturat.
Quá liều và xử trí
Không có điều trị đặc hiệu đối với ngộ độc và quá liều, chỉ có điều trị
triệu chứng và hỗ trợ. Có thể làm tăng thải thuốc bằng cách toan hóa nước
tiểu. Ở người lớn có thể liều gây tử vong là 50 mg/kg. Ở trẻ em tới 2 tuổi, liều
tối thiểu gây chết bằng đường uống là 200 mg.
Thông tin qui chế
Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn.
1.5.Voluven 6% .
* Thành phần:
Starch 60g.
Sodium chloride 9g.
Nồng độ thẩm thấu lí thuyết 308mosmol/l.
PH 4,0-5,5.
Chuẩn độ acid < 1,0 mmol NaOH/l.
* Chỉ định:
Điều tri và điều trị dự phòng giảm thể tích tuần hoàn.
Dùng trong kỹ thuật hũa loóng mỏu đẳng thể tích cấp tính.
* Chống chỉ định:
Tình trạng quá tải dịch thể (tình trạng thừa nước) bao gồm cả tình trạng
phù nề.
. Bệnh nhân suy thận có thiểu niệu hoặc vô niệu.
. Bệnh nhân đang điều tri bằng lọc thẩm tỏch mỏu.
. Tình trạng chảy máu nội sọ.
. Tình trạng tăng natri máu hay tăng clo máu.

15
. Có tiền sử dị ứng với hydroxyethyl starch.
* Chú ý đặc biệt khi sử dụng:
Nói chung nên tránh trình trạng quá tải dịch thể do dùng quá liều. Đặc
biệt ở bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm nghiêm trọng chức năng thận. Trong
trường hợp mất nước nghiêm trọng, trước hết nên truyền dịch tinh thể trước.
Chú ý những bệnh nhân có bệnh gan hoặc bệnh nhân có rối loạn chảy
mỏu.VD: những trường mắc bệnh Von willebrand.
- Điện giải trong mỏu nờn được theo dõi.
- Các phản ứng phản vệ có thể xảy ra.
+ Đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú.
- Không có tài liệu lâm sàng về sử dụng voluven cho phụ nữ có thai và
chcon bú.
- Chỉ sử dụng trong những trường hợp cần thiết sau khi cân nhắc.
+ Tương tác với các thuốc khác:
Cho đến nay không thấy có tương tác với các thuốc khác hoặc với các
sản phẩm nuôi dưỡng.
- Có thể gây amylase máu cao.
+ Liều dùng và cách dùng:
- Truyền thăm dò chậm 10-20 ml đầu tiên.
- Liều hàng ngày tối đa: 50ml/kg/ngày.
+ Quá liều: triệu chứng và biện pháp xử trí.
Quá liều có thể dẫn đến quá tải tuần hoàn(VD như phù phổi cấp). Trong
trường hợp này nên ngừng truyền dịch ngay lập tức và nếu cần phải điều trị
bằng thuốc lợi tiểu.
+ Tác dụng không mong muốn:
- Có thể dẫn đến phản ứng phản vệ(quỏ nhạy cảm, triệu chứng giống như
bị cúm nhẹ, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, phù phổi không

16
phải do tim).Trong một số rất ít trường hợp.Khi đó ngừng truyền ngay lập tức
và tiến hành biện pháp điều trị cấp cứu thích hợp.
- Nồng độ amylase máu có thể tăng cao gây chẩn đoán nhầm là viêm tụy.
1.6.Natri clorid 9‰.
* Thành phần: natri clorid 0,9 g
Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml
Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền.
Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml.
* Chỉ định:
- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốt
cao, sau phẫu thuật mất máu
- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co
cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao.
- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềm
chuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ. Là dịch dùng trong thẩm tỏch mỏu,
dựng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu.
* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:
- Chống chỉ định: người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch.
- Tương tác thuốc:
Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ
và làm tăng nguy cơ gây độc, người bệnh dùng lithi không được ăn nhạt.
Tác dụng không mong muốn:
- Dùng quá nhiều natri clorid có thể làm tăng natri huyết và lượng clorid
nhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng toan hóa

17
1.7. Giải phẫu sinh lí cột sống liên quan đến GTTS.[17,60]
1.7.1. Cột sống:

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống

18
- Cấu tạo: cột sống cấu tạo hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống
hợp lại từ lỗ chẩm đến khe cùng, chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy
sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy.
- Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T
4-
T
5
. Đốt sống cao nhất là L
2-
L
3.

Chiều cong của cột sống ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền của
thuốc tê sau khi thuốc được tiêm vào dịch não tủy.
- Khi nằm nghiêng trên bàn phẳng cột sống song song với mặt bàn. Tuy
nhiên hình thể cũng là yếu tố làm ảnh hưởng tới tư thế cột sống khi nằm
nghiêng . Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ do vậy cột sống dồn về
phía đầu ngược lại những người đàn ông vạm vỡ vai rộng thì cột sống lại dốc
về phía chân.
Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỉ trọng để gây tê tủy
sống thuốc có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ.
- Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm
kề nhau, khe này rộng hẹp tùy từng đoạn cột sống . Đoạn thắt lưng các gai sau
gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng dễ xác định hơn tạo điều kiện thuận
lợi cho việc chọc kim vào khoang dưới nhện.
1.7.2. Các dây chằng và màng
Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc,

thành phần chính là các tổ chức liên kết rất nhiều sợi, ít tế bào, ở người cao
tuổi, các tổ chức này xơ hóa làm hạn chế mọi cử động của cột sống.
Từ ngoài da vào đến khoang dưới nhện(từ sau ra trước) cú cỏc thành
phần sau:
- Da, tổ chức dưới da
- Dõy chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống,đi
từ xương cùng lên đến C
7
nó dài nhất và rộng nhất ở vùng thắt lưng phụ thuộc

19
vào tuổi giới và thể trạng mỗi người. Ở người cao tuổi dây chằng này xơ hóa
làm cho việc chọc kim vào khoang DMN khó khăn.
- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai của
các đốt sống trên và dưới với nhau, phía trước nối liền với dây chằng vàng
phía sau liền với dây chằng trên gai .

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp liên quan gõy tê tủy sống
- Dây chằng vàng, được cấu tạo từ các sợi chun gión, nú là dây chằng
vững chắc nhất có sức cản lớn nhất là thành phần chủ yếu tạo lên thành sau
của ống sống .
- Màng cứng là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2 bao
bọc phía bên ngoài của khoang dưới nhện, nó chứa các sợi màu vàng chạy
song song theo trục cột sống.
- Màng nhện áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu màng
này dễ bị viờm dớnh khi có tác nhân kích thích và có thể để lạidi chứng do
tổn thương thần kinh.

20
1.7.3.Các khoang

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ
chẩm phía dưới ngang S
2
trong khoang có tổ chức mỡ lỏng lẻo mạch máu và
các rễ thần kinh khoang NMC có áp lực âm tính.
- Khoang dưới màng nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi
màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với bể não thất, ở trong khoang
DMN là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.7.4. Tủy sống:
- Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi ba lớp màng: màng
cứng màng nhện và màng nuôi. Tủy sống liên tục từ hành não qua lỗ chẩm ở
tuổi sơ sinh tủy sống kéo dài đến L
3
, ở người trưởng thành tủy sống kéo dài
đến L
2
đây là điểm chú ý cần chọn điểm chọc tủy sống dưới mức L
2
để tránh
làm tổn thương tủy sống khi GTTS.
- Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước có chức năng điều khiển vận
động(dẫn truyền li tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giỏc(dẫn truyền
hướng tâm). Hai rễ hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui ra lỗ
liên hợp ra ngoài.
Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong
DNT nên rất ít bị tổn thương khi gây tê tủy sống.
1.7.5. Dịch não tủy.
DNT là dịch trong suốt không màu được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc của
đám rối màng mạch ở nao thất 4 ,một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống

DNT từ não thất 4 qua lỗ Luchska ra bề mặt não qua lỗ Magendie xuống
tủy sống. DNT được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện. tổng thể tích
DNT khoảng 120-150 ml. trong đó 1/5 ở các não thất còn lại nằm ở khoang
dưới nhện.

21
Tuần hoàn DNT rất chậm(khoảng 30ml/h) vì không có tuần hoàn tích
cực do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủ yếu theo cơ chế khuếch tán.
Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc
và thẩm thấu.(đặc biệt là ở các thể pacchioni). Các chất thấm qua hàng rào
mỏu nóo đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao Fentanyl là
chất có độ hòa tan trong mỡ cao có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan
trong mỡ lại có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn.
- Áp lực DNT: TB 14,8 cm H
2
O
Tư thế ngồi 20-25cm H
2
O
Nằm ngang 7-20 cm H
2
O
- Tỷ trọng DNT : 37° C DNT có tỷ trọng 1,003-1,010. Tỉ trọng DNT có
liên quan rất nhiều đến kĩ thuật GTTS với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương
và nhược trương.
- Thành phần DNT ở người bình thường.
Glucose 50-80 mg %
Cl: 120-130 mEq/l.
Na+ 140-150 mEq/l
Protein: rất ít

pH: 7,35-7,5.
1.7.6. Hệ thần kinh thực vật:
- Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T
1
-
L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp
súc với các sợi hậu hạch .Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan
quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến loạn về
huyết động .
- Hệ phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhõn dõy x (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống đoạn S
2
-S
4
(phía trước) theo rễ trước

22
đến tiếp súc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sỏt cỏc cơ quan
được chi phối.
1.7.7. Phân phối tiết đoạn: Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác và
thực vật cho 1 vùng nhất địnhcủa cơ thể.

Hình 1.3. Phõn vùng giải phẫu liên quan đến gõy tê tuỷ sống

23
1.7.8. Tác dụng sinh lí của GTTS:
* Tỏc dụng lên tim mạch
GTTS tạo lên tác dụng giống như tiêm tm các thuốc ức chế α

1
và
βAdrenecgic, làm giảm tần số tim và giảm H.A động mạch. Nguyên nhân là
do các thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống,
mức phong bế càng cao thì tần số tim và H.A động mạch càng giảm là hậu
quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch giãn tới
75% tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu
tiêu thụ oxy cơ tim theo tác giả Adrianis.Thỡ huyết áp tâm thu giảm từ 30-40
mmHg trong 20-30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi
kèm nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước . Có thể đề phòng tụt
huyết áp bằng cách truyền trước 1000ml dịch tinh thể hay dịch keo. Khi có
giảm HA thì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượng tuần hoàn và sau đó là sử
dụng thuốc co mạch . Thuốc hay sử dụng nhiều nhất là thuốc Ephedrin, nó
không những gây co mạch mà còn tăng cung lượng tim một số tác giả chủ
trương tiêm bắp trước Ephedrin khi GTTS đẻ phòng giảm HA và nhịp chậm
có thể xuất hiện 1 cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnh được
bằng Atropin.
* Tác dụng trên hô hấp
GTTS thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều . Nếu có liệt cơ
liên sườn thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ. Khi có biến chứng toàn bộ
doGTTS thì thông khí nhân tạo là bắt buộc
* Tác dụng lên tuần hoàn não:
Trong quá trình GTTS tuần hoàn não chỉ iảm khi có tụt HA sâu sắc .
bình thường tuần hoàn nóo ớt bị ảnh hưởng do giảm sức cản ngoại vi sau

24
GTTS và chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng máu tới
nóo luụn ổn định .
* Chức năng thận và sinh dục:
Mức lọc cầu thận chỉ giảm 5-10 % nếu GTTS cao

Cơ thắt bàng quang khụng gión nờn hay gặp bớ đỏi sau gây tê. Cơ thắt
hậu môn thì ngược lại
Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dõy phú giao cảm S
2-3

- Quá liều marcain sẽ gây rối loạn nhịp thất thây đổi hình dạng đoạn ST,
kéo dài khoảng QT giãn rộng phức bộ QRS , giảm chức năng tâm thu, người
ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài và giãn rộng phức bộ QRS là dấu hiệu
tiềm tàng của nhiễm độc marcain. Vì vậy phải thận trọng dùng marcain cho
những bệnh nhân có chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis
- Sau khi tiêm vào dịch não tủy, nồng độ marcain tăng lên rất cao tại vị
trớ tiờm sau đó giảm dần do thuốc tê lan trong dịch não tủy phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố trong đó các yếu tố quan trọng là
. Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê
. Tỉ trọng của dung dịch thuốc tê.
. Tư thế bệnh nhân , chiều cong cột sống
Vị trí tiêm thuốc tốc độ tiêm thuốc.
* Sự phân bố thuốc tê ở các sợi thần kinh phụ thuộc vào:
Mức độ tan trong mỡ của thuốc
Đường thuốc đưa vào
Sự tưới máu của tổ chức thần kinh

25
Kích thước sợi thần kinh
Vỏ bọc Myelin
Rễ thần kinh có diện tiếp súc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch
não tủy với chiều dài đáng kể, rễ sau có nồng độ cao hơn rễ trước vỡ cú ớt
myelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Khi GTTS cần chú ý phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc ,
oxy để điều trị các tác dụng không mong muốn xảy ra trên tim mạch, hô hấp,

thần kinh.
Tác dụng của các opioid là tác dụng chọn lọc trờn cỏc ổ cảm thụ thuốc tê
tác dụng trờn cỏc rễ thần kinh tủy sống trong lâm sàng sử dụng h
2
marcain và
fentanyl để GTTS có tác dụng giảm đau nhanh hơn mạnh hơn và kéo dài hơn.