Đặc điểm giải phẫu sinh lý thể thủy tinh - dịch kính - khe thể mi

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội



NCS. ngô văn thắng



chuyên đề 1




đặc điểm giải phẫu Sinh lý
thể thủy tinh - Dịch kính - khe thể mi

Thuộc đề tài:

Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh và
dịch kính đục do chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo hậu phòng



Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 3.01.46

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn văn huy


Hà Nội - 2008



C¸c ch÷ viÕt t¾t

DK : DÞch kÝnh
§BS : §ôc bao sau
HA : AxÝt hyaluronic
IOL : ThÓ thñy tinh nh©n t¹o
TTT : ThÓ thñy tinh




Mục lục

Đặt vấn đề 1
1. Đặc điểm giải phẫu- sinh lý thể thủy tinh 2
1.1. Giải phẫu - mô phôi thể thủy tinh 2
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh 2
1.1.2. Mô phôi học thể thủy tinh 4

1.2. Sinh lý học thể thuỷ tinh 7
1.2.1. Duy trì cân bằng nớc và điện giải 7
1.2.2. Sự điều tiết (Accommodation) 9
1.2.3. Lo thị (Presbyopy) 10
1.3. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bao thể thủy tinh 10
1.3.1. Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh 10
1.3.2. Đặc điểm lớp tế bào dới bao trớc thể thủy tinh 12
1.3.3. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh 14
2. Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật 15
2.1. Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh 15
2.1.1. Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh 15
2.1.2. Các hình thái đục bao sau 15
2.1.3. Thời gian xuất hiện đục bao sau 17
2.1.4. Tiến triển của đục bao sau 17
2.1.5. Tỷ lệ đục bao sau 19
2.2. Đục xơ hoá và co kéo bao trớc thể thủy tinh 19
3. Đặc điểm giải phẫu khe thể mi 21
3.1. Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus) 21
3.2. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật 33
4. Đặc điểm giải phẫu- sinh lý dịch kính 35
4.1. Đặc điểm giải phẫu 35
4.2. Chức năng của dịch kính 38
4.2.1. Chức năng phát triển 38
4.2.2. Chức năng quang học 38
4.2.3. Chức năng cơ học 39
4.2.3. Chức năng sinh lý và chuyển hoá 39
Kết luận 40
Tài liệu tham khảo
1

Đặt vấn đề

Thể thủy tinh (TTT) và dịch kính (DK) là hai thành tố quan trọng trong
hệ thống quang học của mắt. Về giải phẫu: mặt sau TTT tiếp giáp với màng
hyaloide của DK, hai bộ phận này bình thờng trong suốt không có mạch máu
và thần kinh, đợc dinh dỡng bằng thẩm thấu qua màng lọc. Chức năng của
TTT và DK là cho ánh sáng truyền qua và tham gia hội tụ ảnh trên võng mạc [2].
Khe thể mi là khoảng không gian mà giới hạn trớc là chân mống mắt,
giới hạn sau là dây chằng Zinn và giải thể mi, là vùng trung gian rìa ngoài
giữa TTT và DK. Đây là một bộ phận không thể quan sát trực tiếp trên lâm
sàng trừ phi có trợ giúp của nội soi và đây cũng là vùng mà trong phẫu thuật
khó tiếp cận vì ở xa, sâu và bị che khuất do đó rất khó thực hiện các thao tác
kỹ thuật một cách chính xác và hoàn hảo.
Ba thành tố trên nằm sát kề nhau trong cùng một nhn cầu kín tuy có
những đặc điểm khác nhau về giải phẫu, sinh lý, cũng nh bệnh lý nói chung,
nhng xét về một khía cạnh riêng biệt nào đó chúng đều có những mối liên
quan khá chặt chẽ đặc biệt là trong các phẫu thuật can thiệp vào nội nhn. Đây
là một vùng phẫu thuật mang tính thời sự đ đợc nhiều công trình nghiên cứu
đề cập, nhng cho đến nay vẫn còn ẩn náu nhiều vấn đề cha đợc khai thác
đầy đủ.
Chính vì vậy mà mục tiêu của chuyên đề này là tìm hiểu và cập nhật
những hiểu biết về đặc điểm giải phẫu, sinh lý TTT - DK, khe thể mi và những
biến đổi mô bệnh học của bao TTT - khe thể mi sau phẫu thuật nhằm phục vụ
cho phẫu thuật cắt TTT - DK phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu
phòng, cũng nh để đề phòng, hạn chế và xử lý những biến chứng có thể xảy
ra khi có tổn thơng bệnh lý của các thành tố này tại các thời điểm trớc,
trong và sau phẫu thuật.

2

1. Đặc điểm giải phẫu- sinh lý thể thủy tinh
1.1. Giải phẫu - mô phôi thể thủy tinh
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
Thể thủy tinh bình thờng là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi có chỉ
số khúc xạ 1,36 - 1,4 và công suất khoảng +19, +20 dioptrie, chiếm 1/3 lực
khúc xạ trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. Cực trớc và sau đợc
nối nhau bởi một đờng thẳng gọi là trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của
TTT. Các đờng trên bề mặt nối cực trớc với cực sau gọi là các kinh tuyến.
Thể thủy tinh bình thờng không có mạch máu và mạch bạch huyết, nó đợc
treo bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm các sợi dây treo xuất phát từ
thể mi tới bám vào bao trớc và bao sau của TTT.
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời, khi mới sinh đờng kính
đo đến xích đạo là 6,4 mm, độ dài từ cực trớc đến cực sau 3,5 mm, nặng
90 mg. Thể thủy tinh của ngời lớn đờng kính 9 mm, độ dài trục trớc sau là
5 mm, nặng 255mg. Độ dày của lớp vỏ tăng theo tuổi, đồng thời TTT có độ
cong tăng dần, tuổi càng cao thì công suất khúc xạ càng tăng. Chiết suất TTT
giảm khi tuổi tăng lên, có thể do tăng hạt protein không tan, do đó mắt của
ngời lớn tuổi trở thành viễn hoặc cận thị tùy theo sự cân bằng những biến đổi
này [1], [3], [8].
Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, phía trớc áp sát với biểu mô mống
mắt, phía sau tiếp giáp với màng hyaloid và trên những ngời trẻ giữa bao sau
và dịch kính trớc còn có dây chằng Wieger khá chắc nên khi có tổn thơng
bao sau hay là trong phẫu thuật lấy TTT thờng gây thoát dịch kính. Xích đạo
TTT chỉ cách thể mi một khoảng rộng chừng 0,5 mm [7].
Thể thủy tinh đợc nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất phát từ lớp đáy của
biểu mô không sắc tố ở phần phẳng (pars plana) và phần gấp nếp (pars plicata)
của thể mi. Các sợi dây Zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục ở
bao trớc lấn ra trớc xích đạo 1,5 mm và bao sau bám ra sau xích đạo 1,25 mm.

3


ở ngời già, các sợi của vùng xích đạo tiêu đi làm cho lớp trớc và lớp sau trở
nên tách biệt [1], [3], [8]. Phân bố này tạo ra một tam giác trên thiết đồ cắt
ngang qua vòng dây treo.













1- Thể thủy tinh; 2- Mống mắt; 3- Đồng tử;
4- Thể mi; 5- Dịch kính



Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang thể thủy
tinh và các cấu trúc liên quan

Hình 1.2. Cấu trúc thể thủy tinh
bình thờng của ngời
(Lens and Cataract (2008 - 2009), American Academy of Ophthalmology) [10]

Các dây Zinn có đờng kính 5-30 mm, cấu trúc a eosin, PAS (+). Về vi
cấu trúc dây Zinn cấu tạo bởi các thớ đờng kính 8-10 nm, có các băng 12 -
14nm [3]. Sức co gin của dây Zinn lớn gấp 9 lần sức co gin của bao. ở trẻ
em, dây Zinn chắc gần gấp đôi ở ngời lớn, nhng càng lớn tuổi dây Zinn
càng dễ đứt tùy thuộc từng ngời và tùy từng bệnh lý [3]. Ngay sau bao trớc
TTT là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô này chuyển hoá tích
cực, thực hiện mọi hoạt động tế bào bình thờng, tổng hợp AND, ARN,
1

2

3

4

5

4


protein, lipid, có thể sinh ATP để đáp ứng yêu cầu năng lợng. Các tế bào
biểu mô có tính gián phân, hoạt động tổng hợp AND tiền gián phân xảy ra
mạnh nhất ở vùng sinh sản. Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo
và biệt hoá thành sợi [3].
Khi các tế bào biểu mô di chuyển tạo vòng cung chúng biệt hoá thành
các sợi TTT. Tế bào biểu mô biến đổi rõ nhất là tăng kích thớc dài ra dạng
sợi, biến đổi này làm tăng khối lợng protein ở màng tế bào sợi. Đồng thời tế
bào cũng mất bào quan, kể cả nhân, ty lạp thể và ribosom. Cơ quan tử này mất
đi làm cho ánh sáng không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ bởi nó. Tuy vậy những tế

bào này giờ đây lại phụ thuộc vào sự hủy glucose để sinh năng lợng. Các tế
bào không mất đi ở TTT, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ,
sợi càng cũ càng gần trung tâm. Các sợi cũ nhất trong thời kỳ phôi thai tồn tại
ở trung tâm TTT, các sợi mới nhất ở ngoài cùng tạo lớp vỏ TTT. Các đờng
khớp TTT tạo bởi sự sắp xếp các thể liên kết của các nếp tế bào đỉnh và các tế
bào đáy. Khám với đèn khe, ngoài đờng khớp chữ Y trong nhân còn có nhiều
vùng quang học khác nhau. Những vùng có ranh giới này là do các tế bào biểu
mô có mật độ quang học khác nhau sinh ra trong suốt cuộc đời. Không có
ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ và nhân, sự chuyển tiếp từ
vùng này sang vùng khác là dần dần. Một số sách về phẫu thuật có đề cập đến
nhân, lớp trên nhân và lớp vỏ có thể do liên quan đến sự khác biệt về tính chất
và hình thái của chất TTT trong khi phẫu thuật [3], [7].
1.1.2. Mô phôi học thể thủy tinh
Thể thủy tinh có nguồn gốc từ ngoại bì. Sự tạo thành TTT của ngời bắt
đầu từ rất sớm trong quá trình phát triển của phôi. Khoảng 25 ngày trong thời
kỳ thai túi thị giác đợc hình thành từ no trớc hoặc từ no trung gian bắt đầu
to ra áp vào nội bì. Ngoại bì dày lên gọi là tấm TTT vào khoảng ngày thứ 27
của thai. Ngày thứ 29 hố TTT xuất hiện do tạo lõm nhỏ dới tấm TTT và ngày
càng lõm thêm tạo túi TTT. Túi này đợc hoàn chỉnh vào ngày thứ 33,có
đờng kính 0,2 mm.
5



H×nh 1.3. Sù ph¸t triÓn ph«i thai cña thÓ thñy tinh [10]
(Lens and Cataract (2008 - 2009), American Academy of Ophthalmology)
6


Các sợi TTT nguyên thủy và nhân phôi: đến ngày thứ 40 lòng túi thị giác

đợc lấp kín bởi sợi TTT nguyên thủy. Sợi này chiếm phần trung tâm TTT tạo
nhân phôi. Khoảng tuần thứ 7 của quá trình thai nghén, mặt trớc của mỗi sợi
phát triển ra phía trớc đến cực trớc, luồn dới biểu mô TTT. Mặt sau của
mỗi sợi phát triển về phía sau đến cực sau TTT, ở ngay bên trong bao. Các sợi
TTT phát triển ra trớc và ra sau tạo nên đờng khớp chữ Y vào tuần thứ 8.



Hình 1.4. Các đờng khớp hình chữ Y hình thành trong quá trình phát
triển của phôi, thấy ở thể thuỷ tinh ngời lớn khi khám bằng đèn khe [10]
(Illustration by Christine Gralapp)
Sau 20 tuổi sợi TTT ở trung tâm kém mềm mại và nhân trở nên cứng. Sau
40 tuổi nhân hoá cứng dần gây giảm điều tiết và có biểu hiện lâm sàng. Đến
60 tuổi nhân bị xơ cứng và gây đổi màu làm khó phân biệt các đờng khớp,
đồng thời với phát triển của TTT một cấu trúc dinh dỡng và nâng đỡ bên
ngoài đợc hình thành gọi là màng mạch TTT. Bao mạch sau phát triển vào


ánh sáng
đèn khe


Khe cắt qua
giác mạc


Bao trớc

Vỏ

Nhân trởng

thành


Nhân trẻ em



Nhân bào thai


Các đờng khớp chữ
Y trong nhân phôi

Bao sau


á
nh sánh đèn khe
trên mống mắt

7


khoảng 1 tháng, bao mạch trớc hoàn chỉnh vào khoảng 9 tuần và mất ngay
trớc khi sinh. Các dây Zinn đợc tạo nên bởi biểu mô thể mi hoặc biểu
môTTT, bắt đầu phát triển khoảng cuối tháng thứ 3 của thai [1], [2], [3], [6],

[7], [8].

Hình 1.5. Các phần của màng mạch thể thuỷ tinh[10]
(Illustration by Christine Gralapp)
1.2. Sinh lý học thể thuỷ tinh
1.2.1. Duy trì cân bằng nớc và điện giải
Chuyển hoá của TTT bình thờng dờng nh phụ thuộc vào môi truờng
ion thẩm thấu nội tại đặc hiệu. Sự duy trì cân bằng ion này phụ thuộc vào sự
liên lạc giữa các tế bào biểu mô và các sợi TTT. Nhờ quá trình vận chuyển
tích cực ion natri nội tại duy trì 20mM và ion kali 120mM trong khi đó nồng
độ trong thuỷ dịch thì ion natri 150 mM và ion kali 5 mM. Do sự cân bằng
này dễ bị phá vỡ bởi ouabain ức chế men ATPase độc lập (có nồng độ cao
nhất trong biểu mô).
Các cơ chế vận chuyển tích cực bị mất đi nếu loại bỏ lớp bao và biểu mô
của TTT, nhng không mất đi khi chỉ loại bỏ lớp bao nhờ phân huỷ bằng men
Bao m

ch tr

c mng
ủ
ng t



Ph

n bao tr

c

ủ
ng t


Bao m

ch phớa sau

ng mck DK

8


colagenase chứng tỏ sự vận chuyển tích cực nằm bên trong tế bào biểu mô.
Theo thuyết "bơm thấm" (pump - leak) ion kali và nhiều phân tử khác nh
acid amin đợc vận chuyển tích cực qua biểu mô vào mặt trớc TTT rồi sau
đó khuyếch tán theo gradien nồng độ qua mặt sau nơi không có vận chuyển
tích cực. Ngợc lại ion Na đổ vào mặt sau TTT theo gradien nồng độ rồi đợc
biểu mô trao đổi một cách tích cực với ion kali ở mặt trớc, sau TTT. Cơ sở
của thuyết này là gradien trớc - sau cho cả hai ion đ đợc tìm thấy, trong đó
ion K
+
ở mặt trớc và ion Na
+
ở mặt sau TTT. Những thao tác (chẳng hạn làm
lạnh) gây bất hoạt các bơm enzym phụ thuộc vào năng lợng cũng làm mất đi
các gradien này [10].

Hình 1.6. Sơ đồ giả thuyết bơm thấm [10]
(Modifield with permission from Paterson C.A., Delamere N.A., The in: Hart W.M

Jc, ed. Adler's Physiology of the Eye. 9th ed. St Louis: Mosby; 1992, 365)
9


1.2.2. Sự điều tiết (Accommodation)
Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần đợc
gọi là điều tiết. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động
của cơ thể mi lên các sợi dây Zinn. Chất TTT mềm dẻo nhất ở trẻ em và ngời
trẻ, nó mất dần khả năng biến đổi hình dạng khi tuổi tăng lên. Sau khoảng 40
tuổi, độ cứng của nhân TTT gây ra giảm điều tiết trên lâm sàng. Hình dạng
TTT phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trớc. Bao trớc ở trung tâm mỏng
hơn ở ngoại vi và các sợi dây Zinn ở mặt trớc bám gần trục thị giác hơn là
các sợi dây Zinn ở mặt sau, do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều
tiết. Độ cong mặt sau của TTT thay đổi rất ít khi điều tiết. Phần trung tâm bao
sau là vùng mỏng nhất và có xu hớng phình ra sau với mức độ giống nh của
bao trớc mà không phụ thuộc vào sức căng của các sợi đây Zinn.
Cơ thể mi là một cấu trúc vòng mà khi co nó không gây tác dụng giống
nh là một cơ vòng. Khi một cơ vòng co, nó luôn thắt chặt lại. Tuy nhiên, khi
cơ thể mi co, đờng kính của vòng cơ giảm đi, do đó làm cho các sợi dây Zinn
chùng lại và cho phép TTT trở nên tròn hơn. Vì vậy, khi cơ thể mi co, độ dày
của TTT tăng lên, gây ra điều tiết. Khi cơ thể mi gin, các sợi dây Zinn căng
ra, TTT dẹt lại, và công suất khúc xạ giảm.
Bảng 1.1. Những biến đổi thể thuỷ tinh khi điều tiết
Những biến đổi khi điều tiết Có điều tiết Không điều tiết
Hoạt động của cơ thể mi Co Gin
Đờng kính vòng cơ thể mi Giảm Tăng
Độ căng của dây Zinn Giảm Tăng
Hình dạng TTT Tròn hơn Dẹt hơn
Đờng kính xích đạo TTT Giảm Tăng
Độ dày TTT Tăng Giảm

Độ cong vùng trung tâm bao trớc TTT

Vồng lên Dẹt xuống
Độ cong vùng trung tâm bao sau TTT Biến đổi rất ít Biến đổi rất ít
Công suất khúc xạ TTT Tăng Giảm
10


Đáp ứng điều tiết có thể đợc kích thích bởi kích thớc và khoảng cách đ
biết hoặc biểu kiến của vật, bởi cảnh mờ, bởi sắc sai, hoặc bởi dao động liên
tục của trơng lực thể mi. Điều tiết đợc chi phối bởi các sợi đối giao cảm của
thần kinh vận nhn. Các thuốc giống đối giao cảm (thí dụ atropin) sẽ làm liệt
điều tiết. Các thuốc làm gin cơ thể mi đợc gọi là thuốc liệt điều tiết.
Biên độ điều tiết là mức độ biến đổi công suất khúc xạ của mắt do điều
tiết gây ra. Biên độ điều tiết giảm khi tuổi tăng và nó có thể bị ảnh hởng của
một số thuốc và bệnh tật. Thanh niên thờng có điều tiết là 12-16 điốp, ngời
ở độ tuổi 40 có điều tiết là 4-8 điôp, và ngoài 50 tuổi thì điều tiết giảm xuống
dới 2 điôp. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết này là do TTT bị xơ
cứng, ngời ta gọi là lo thị [1], [6], [7].
1.2.3. Lo thị (Presbyopy)
Lo thị là mất điều tiết do tuổi. Theo thuyết của Von Helmholtz khi TTT
già đi, nó trở nên cứng và xơ hoá hơn nên chống lại sự biến dạng khi cơ thể mi
co. Vì vậy, nó không thể đủ phồng ra (bulge) phía trớc để làm tăng độ cong
của TTT và công suất dioptric khi nhìn gần. Phần lớn các nghiên cứu đ ủng
hộ sự giải thích về nguyên nhân lo thị này, bao gồm cả các phép đo về vị trí
và độ cong TTT ở mắt còn nguyên vẹn và độ xơ cứng TTT tăng dần theo tuổi
[1], [6], [7], [10].
1.3. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bao thể thủy tinh
1.3.1. Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh
Bao TTT có những đặc điểm khác biệt với TTT về cấu trúc, chức năng và

quá trình lo hoá. Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính
chất đàn hồi và đợc cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu
mô sinh ra. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trớc và
sau xích đạo (21 àm- 23 àm). Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạo
bao. Kế đến là vùng xích đạo dày 17 àm, cực trớc của bao 14 àm và mỏng
11


nhất là trung tâm cực sau chỉ 2 àm - 4 àm (hình 1.7). Lúc sinh ra bao trớc
dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [3], [7], [8].


Hình 1.7. Độ dày bao thể thủy tinh[3]
(Christine Grapp, AAO, 1999, 11:9)

Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt. Các thành phần trong bao cần
phải đợc lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải đợc giữ nguyên
vẹn. Việc lấy đi tất cả các tế bào dới bao sau và chu biên bao trớc sẽ giúp
bao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật. Bao
TTT đợc cấu trúc bởi 3 thành phần chính:
- Lớp lá (lamells) rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phần chu
biên bao trớc và bao sau. Đây là chất nền giúp cho các sợi dây chằng Zinn
xuyên qua để bám vào bao TTT.
- Màng bao chính danh: Trên sinh hiển vi điện tử, đây là màng đồng
nhất, dày nhất trong các thành phần của bao. Màng này hình thành rất sớm,
sau một tháng trong bào thai đ xuất hiện nh một màng đáy đơn giản có cấu
trúc vi hạt và lá, gồm 5 - 6 lá dày 60 A
o,
khoảng cách giữa các lá là 185 A
o

.
12


- Màng sợi: Mỏng nhất 0,5 àm- 1 àm rất đàn hồi, thành phần chủ yếu là
glycoprotein cùng các phân tử có cấu trúc dạng sợi [3], [6], [7].
1.3.2. Đặc điểm lớp tế bào dới bao trớc thể thủy tinh
Chỉ gồm một lớp có 2100 - 2300 tế bào biểu mô nằm ngay sát mặt trong
bao trớc TTT trên một màng đáy nhng không dính chặt vào màng này,
Trong bào tơng chủ yếu chứa nhân và một ít bào quan.
Trong thời kỳ bào thai, bao TTT gồm các tế bào hình trụ khối bao bọc
quanh bọng TTT. Từ tuần lễ thứ 8 trở đi biểu mô dới bao sau TTT đợc
chuyển dạng thành sợi và rồi biến mất sau khi lấp vào khoang TTT và chỉ còn
lại biểu mô dới bao trớc TTT. Vì vậy sự tăng trởng của TTT đợc bảo đảm
bởi những tế bào nằm ở vùng xích đạo (hình 1.8).
Trong quá trình phát triển của cơ thể các tế bào biểu mô dới bao trớc
này chuyển hoá tích cực và có khả năng tiến hành tất cả các hoạt động của tế bào
bình thờng bao gồm sinh tổng hợp AND, ARN, protein và lipid [1], [3], [26].

Hình 1.8. Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh, bao thể thủy tinh [26]

(Pandey S.K., 2003, Advances in Ophthalmology)

Bao
trớc

Tế bào
biểu mô

Các sợi vỏ

Vùng sinh sản

Vùng hình cung

Bao sau

Nhân

Xích đạo

13


- Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào khối có bề cao 7- 8 àm, rộng
15 àm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt. ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện tợng
gián phân rất yếu (hình 1.9, vùng 1).

Hình 1.9. Biểu mô trớc thể thủy tinh [3]
A- Nhìn thẳng; B- Nhìn nghiêng
(Hockin O., 1996, Encyclopédie Medico - Chirurgicale, Ophthalmologie, 21024 B: 4)

- Vùng biểu mô cạnh tâm (còn gọi là vùng trung gian): tập trung rất
nhiều tế bào và hiện tợng gián phân cao hơn vùng trung tâm (hình 1.9, vùng 2).
- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): tập trung rất nhiều tế bào và
hiện tơng gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/ 100,000 tế bào). Các tế bào mới
sinh ra này sẽ di chuyển về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầu quá
trình biệt hoá thành tế bào sợi TTT [7] (hình 1.9, vùng 3).
- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp
thẳng góc với tế bào vùng trớc, bắt đầu quá trình biệt hoá cuối cùng để trở
thành sợi TTT. Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra
thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể. Việc mất đi
14


các cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua mà không hề bị cản trở [3] (hình
1.9, vùng 4).
1.3.3. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh
1.3.3.1. Dinh dỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh
Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua bao TTT đều
đợc phosphoryl hoá thành glucoza-6-photphat (G-6-P) nhờ men hexokinaza.
Sau khi hình thành G-6-P đi vào một trong hai con đờng chuyển hoá:
- Đờng glycol phân yếm khí (95%).
- Đờng pentoza photphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [1], [16].
1.3.3.2. Duy trì nớc và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh
Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô và
sợi TTT. Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na
+

bên trong TTT
đợc duy trì khoảng 20 mM và K
+
là 150 mM. Cơ chế vận chuyển tích cực
này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dới bao TTT bị lấy đi.


Hình 1.10. Sơ đồ vận chuyển tích cực[3]
(Anderson R.E., AAO, 2000, 2:330)

Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ở các
khoảng cách khác nhau [1], [3]. Trẻ con có thể điều tiết 15- 20 diop, tuổi
thanh niên 12-16 diop. ở 40 tuổi chỉ điều tiết đợc 4- 8 diop và trên 50 tuổi
15


chỉ có thể điều tiết dới 2 diop. Nguyên nhân chính của sự giảm dần khả năng
điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lo thị.
Tuổi càng nhiều màu TTT nâu dần đi rồi đục và bao TTT cũng mất dần
tính đàn hồi. Đặc biệt tuổi còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dới bao còn có khả
năng tăng sinh mạnh.
2. Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật
2.1. Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh
2.1.1. Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh
"Đục bao sau" (ĐBS) là thuật ngữ đợc dịch từ chữ "posterior capsule
opacification" chỉ bao hàm bao sau TTT bị đục dần sau phẫu thuật TTT ngoài
bao, hoàn toàn không kể đến đục bao sau nguyên phát xảy ra trớc lúc phẫu
thuật.
Đục bao sau đợc phát hiện và mô tả từ rất lâu, đây là một biến chứng
muộn hay gặp sau phẫu thuật làm giảm đi kết quả thị lực và có một quá trình

bệnh lý phức tạp ngày càng đợc hiểu biết rõ hơn.
2.1.2. Các hình thái đục bao sau
* Hình thái xơ: Các tế bào chủ yếu là chất vỏ nhân còn sót lại, có thể
xuất hiện sớm một vài ngày hoặc vài tuần sau phẫu thuật. Đó là những dải xơ
màu trắng, ban đầu thờng không nằm trên diện đồng tử. Vào giai đoạn sớm
các dải xơ trắng này đôi khi không thể nhìn thấy đợc vì bị che lấp bởi mống
mắt. Dần dần chúng biệt hoá thành nguyên bào sợi di chyển về phía sau và tập
trung trớc bao sau hình thành nên tổ chức xơ bám chặt vào bao sau, có khả
năng co kéo làm nhăn nhúm vùng xích đạo và bao sau. Dạng này hay thờng
gây lệch IOL, biến dạng đồng tử. Trên sinh hiển vi thấy một lớp xơ trắng dày
không đồng đều và đây là dạng ĐBS ảnh hởng đến thị lực nhiều nhất. Ngoài
ra trong trờng hợp diện bao trớc còn lại áp sát vào bao sau cũng tạo nên
vòng đục gọi là Sửemmering [3], [4] (hình 1.9).
16


* Hình thái hạt trai Elschnig: Các tế bào biểu mô vùng xích đạo và tế
bào mầm ở chu biên bao trớc có xu hớng di chuyển về phía bao sau. Đó là
nguồn gốc của hầu hết các trờng hợp hình thành những hạt trong bóng, óng
ánh ở mặt trớc bao sau nh "hạt trai" hay "trứng cá" hoặc nh "xà cừ" gọi là
đục bao sau Elschnig. Các hạt có kích thớc khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm
thờng tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không
đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [3] (hình 2.2).


Hình 2.1. Vòng Sửemmering
điển hình
Hình 2.2. Đục bao sau hạt trai
Elschnig
(Adam H., Caroline R.B., Duane

,
s Clinic Oph., 10: 115)

* Hình thái hỗn hợp: Chúng ta biết rằng các tế bào vùng xích đạo có khả
năng trải qua quá trình dị hoá sợi. Thực tế quá trình này diễn ra ở hầu hết các
trờng hợp đặt IOL trong bao vì tổ chức xơ sợi bao quanh quai của IOL ngay
ở vị trí xích đạo. Điều này càng cho ta nghĩ rằng tế bào biểu mô xích đạo
không những gây ra ĐBS dạng xơ mà có thể gây ra cả ĐBS dạng hạt trai - tức
là dạng hỗn hợp. Đó là hình thái vừa có các hạt trai xen lẫn vào tổ chức xơ trải
trên bề mặt bao sau, đôi khi kèm theo màng xuất tiết, lắng đọng sắc tố trớc
IOL và gây hiện tợng IOL kẹt ở bờ đồng tử (capture) vì thờng kèm theo
hiện tợng viêm màng bồ đào trớc hoặc sau khi phẫu thuật (hình 2.3).

17




Hình 2.3. Đục bao sau hình thái hỗn hợp [3]

2.1.3. Thời gian xuất hiện đục bao sau
Thời gian xuất hiện ĐBS rất khác nhau ở các nghiên cứu, tùy thuộc vào
sự theo dõi tái khám định kỳ bệnh nhân sau mổ. Theo tác giả Wilhelmus và
Emery thì thời gian trung bình là 26 tháng (thay đổi từ 3 tháng đến 4 năm)
[TDT3]. Năm 1991, Reidy A. theo dõi 5 năm sau phẫu thuật ngoài bao tại
cộng đồng ấn Độ đ cho thấy thời gian trung bình là 21 tháng [28].
Trong nghiên cứu của Sean Tobi và Nguyễn Quốc Đạt (1995) tại Đà
Nẵng trên một mẫu gồm 144 mắt thì thời gian trung bình này là 16 tháng
(thay đổi từ 1 tháng đến 2 năm). Tuy nhiên, các tác giả đều nêu lên rằng thời
gian trung bình này còn phụ thuộc vào tuổi, hình thái đục TTT, kỹ thuật mổ,

chất liệu và hình dáng IOL trong nhóm nghiên cứu [3].
2.1.4. Tiến triển của đục bao sau
Thời gian theo dõi càng lâu thì độ ĐBS càng nặng. Tuy nhiên, tiến triển
của từng trờng hợp ĐBS khác nhau, trớc hết phụ thuộc vào cơ địa của bệnh
nhân, đôi khi không giải thích đợc vì sao [19]. Số lợng tế bào và khả năng
hoạt động của chúng đóng vai trò quan trọng trong tiến triển của đục bao sau.
Nếu để cho các tế bào biểu mô vùng xích đạo, nhất là vùng mầm ở chu biên
bao trớc tự nhiên tăng sinh thì bao sau sẽ sớm lắng đọng các tổ chức bất
thờng dới dạng bọng nớc, và xuất hiện đục bao sau hạt trai [27].
18





Hình 2.4. Tiến triển đục bao sau theo thời gian
(British Journal of Ophthalmology 2006; 90: 971-974)



Baratz K.H. (2001) trong hàng loạt các nghiên cứu, đ ớc tính trong
năm đầu tiên có 6% mắt cần mở bao sau bằng laser và cứ mỗi năm sau phẫu
thụât sẽ có thêm 5%- 7% nữa. Cho đến 9 năm sẽ có 35%- 40 % cần phải mở
bao sau [TDT 3]. Nh vậy, nếu chúng ta không can thiệp định kỳ cho mắt
ĐBS bằng laser thì rõ ràng đây là một gánh nặng, tồn đọng đằng sau chơng
trình phẫu thuật ngày càng phát triển trong cả nớc. Trong một nghiên cứu
của Prajna N.V. (1998) [27] sau 1 năm ĐBS độ 3 chỉ có 0,5% trong tổng số
ĐBS, nhng cho đến 4 năm sau phẫu thuật đ là 5,5%. Theo Schaumberg D.A.
(1998) [30] sau 1 năm chỉ có 11,8% ĐBS, sau 3 năm con số này tăng lên đến
20,7% và cho đến 5 năm là 28,4%.

Nh vậy, công trình nào cũng cho thấy tiến triển của ĐBS nặng dần theo
thời gian. Nhng cuối cùng nếu đục bao sau không đợc xử lý thì tình trạng
này sẽ ra sao?. Thật ra diễn biến này cũng giống nh diễn biến của đục TTT
do tuổi già nhng sự sụt giảm thị lực có thể hạn định ở một mức độ nhẹ hơn và
yên ổn hơn, không gây thêm những biến chứng nh thời kỳ ĐBS đang phát
triển. Các tác giả nói đây là đục bao sau "mất hoạt tính", nghĩa là các tế bào
TTT còn sót lại sau phẫu thuật tăng sinh mạnh gây ra ĐBS nay đ chết dần
hoặc yếu đi nhiều, không còn khả năng gây ĐBS thêm nữa.
19


2.1.5. Tỷ lệ đục bao sau
Theo Solomon K.D. (1992), tỷ lệ ĐBS chiếm 18,4% đến 50% các trờng
hơp sau 3-5 năm. Theo Merge P., Cohen H. thì tỷ lệ ĐBS là 10% cứ mỗi năm
sau phẫu thuật. Còn Powe R.N. và cộng sự (1999) thì có 19,7% ĐBS xuất hiện
1 năm sau phẫu thuật [TDT3]. Nghiên cứu của Oliver và cộng sự thì có 43,5%
ĐBS ở trẻ em và ngời trẻ sau 3 tháng. Công trình của Merge và Cohen đ nêu
lên rằng sau phẫu thuật 1 năm 44% trẻ em có ĐBS, sau 2 năm là 100% [TDT3].
Theo Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyễn Trọng Nhân và Phạm Thị Kim
Thanh [9] thì ĐBS độ vừa chiếm hơn 51% trong tổng số 198 mắt có ĐBS.
Sean Tobin, Mark Gillies và Nguyễn Quốc Đạt đ nghiên cứu 2 giai đoạn
của mẫu ngẫu nhiên 155 mắt tại cộng đồng năm 1996 có 39,6% ĐBS sau 1
năm và 59% ĐBS sau 2 năm [3].
2.2. Đục xơ hoá và co kéo bao trớc thể thủy tinh
Năm 1996, Ki Joo và cộng sự [TDT 4] nghiên cứu 166 mắt đợc xé bao
hình tròn liên tục sau 3 tháng thấy đờng kính vòng bao trớc giảm trung bình
13,87%. Theo nghiên cứu của Hayasy H.(1998) [18] trên 53 mắt bị đục TTT
kèm hội chứng giả bong bao, sau 12 tháng theo dõi thấy diện tích vòng bao
trớc giảm trung bình 25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trớc và bao sau
bằng laser YAG.

Đục xơ hoá và co kéo phần còn lại của bao trớc TTT có đặc điểm là
thờng diễn ra khá nhanh chóng sau thời gian phẫu thuật, có lẽ nguyên nhân
là do chính bản thân các tế bào biểu mô TTT vùng sinh sản ở ngay mặt sau
phần còn lại của bao trớc bị đục hoá và tăng sản xơ sớm trong giai đoạn hậu
phẫu [4], [8], [31]. Các lớp xơ này sẽ tự co kéo và làm giảm kích thớc của
vòng bao trớc đ đợc mở trong quá trình phẫu thuật. Bình thờng sự co kéo
này bị chống lại bởi sự căng của các thớ sợi dây treo TTT. Trong những
trờng hợp bệnh lý làm cho hệ thống dây treo TTT yếu (nh hội chứng giả
bong bao, chấn thơng, bệnh võng mạc sắc tố) thì biến chứng đục xơ hoá,
co kéo vòng bao trớc thờng xuất hiện sớm và nhiều hơn sau mổ. Vì vậy mà
20


trong những trờng hợp này, nhiều tác giả đ khuyên rằng nên xé bao trớc
với kích thớc rộng hơn và đặt loại IOL có phần quai làm bằng chất liệu cứng
PMMA [4], [8], [12].
Theo Davison J.A.(1993) [15] trong giai đoạn hậu phẫu muộn, sự co kéo
không cân đối của các lớp xơ trên bao TTT có thể làm biến dạng các quai và
gây lệch IOL, đặc biệt là trong các trờng hợp vòng bao trớc đợc xé không
tròn đều, đúng tâm và có kích thớc quá nhỏ (< 5mmm). Để điều trị biến
chứng xơ hoá, co kéo vòng bao trớc có thể dùng laser YAG để cắt đứt bờ của
vòng bao trớc ở 3 hoặc 4 điểm cách đều nhau [4].







Hình 2.5. Đục xơ hoá và co kéo bao trớc, lệch IOL [12]

(Cataract & Refractive Surgery Today, October 2007)

Theo Đỗ Mạnh Hùng (2007) [4] thì một trong những biến chứng rất
thờng gặp của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là xơ hoá, co kéo của vòng bao
trớc. Tác giả đ nghiên cứu 313 mắt sau phẫu thuật này thấy có tới 288 mắt
bị biến chứng đục xơ hoá, co kéo vòng bao trớc (chiếm 92,0%), trong đó có
6 mắt vòng bao trớc co nhỏ (chiếm 1,8%). Trong 6 mắt mà Đỗ Mạnh Hùng
thấy có vòng bao trớc co nhỏ thì có 1 mắt có hội chứng giả bong bao, 2 mắt
cận thị, 2 mắt đục TTT trên mắt đ mổ glôcôm, 1 mắt thoái hoá võng mạc sắc tố.
Theo Vũ Thị Thái (2004) [8], những trờng hợp bệnh lý làm cho hệ
thống dây treo TTT yếu (nh giả bong bao) thì biến chứng xơ hoá, co kéo
vòng bao trớc thờng xuất hiện nhiều hơn và xuất hiện sớm sau mổ. Nguyên
nhân là trong những trờng hợp này, sức chống đỡ của hệ thống dây treo TTT
21


yếu hơn lực co kéo hớng tâm của bao (do xơ hoá) làm cho vòng bao trớc co
nhỏ, hoặc phẫu thuật viên không đánh bóng, làm sạch bao trớc trong quá
trình phẫu thuật cũng là những nguyên nhân đáng kể đa đến biến chứng này.
Theo nghiên cứu của Maar N. và cộng sự (2002) [23] trên 38 mắt đợc
mổ tán nhuyễn TTT với thời gian là 10,5 2 năm, tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng
bao trớc là 94,73%, trong đó có 2 vòng bao trớc co nhỏ (chiếm 5,27%).
So sánh nghiên cứu của Maar N. và cộng sự về tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng
bao trớc với Đỗ Mạnh Hùng là tơng đơng, tuy nhiên thời gian theo dõi của
Đỗ Mạnh Hùng có ngắn hơn.
Trong một số trờng hợp vòng xé bao trớc xơ đục, co kéo gây ảnh
hởng đến chức năng thị giác, ngời ta sẽ cắt đứt vòng xơ bằng laser hoặc
bằng phẫu thuật.
3. ĐặC điểm giải phẫu khe thể mi
3.1. Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus)

Sheaning S.P. (1978) là nguời đầu tiên đ mô tả khe thể mi là chỗ lún
xuống ở chu vi giữa mặt sau của mống mắt và mặt trớc của tua mi. Định
nghĩa này không giới hạn chặt chẽ vùng sâu, xa kín nhất của khe thể mi. Bởi
Lauber H. (1908), Sturrock G (1980) nhận thấy rằng tua mi bắt nguồn từ bề
mặt sau của mống mắt ngoại vi và di c từ mống mắt ngoại vi đến chân của nó
trong thời kỳ phôi thai. Phần phía trớc còn lại dính chặt với khoảng rộng
luôn thay đổi trên bề mặt phía sau của chân nhu mô mống mắt, chỉ với một
đứt chân mống mắt nhẹ, tua mi có thể bị rời khỏi mặt sau của chân mống mắt,
tạo ra đờng răng ca chia cắt giữa biểu mô mống mắt và lộ rõ chân nhu mô
mống mắt. Đờng này tơng ứng với chu vi sâu kín nhất của khe thể mi và có
thể nhìn thấy đợc trong soi góc tiền phòng, khi ánh sáng xuyên qua chân nhu
mô mống mắt bị đứt (TDT 25).
Khe thể mi là vùng có giới hạn trớc là mặt sau mống mắt và ống
Schlemm, giới hạn sau là cơ thể mi và nếp thể mi, nằm cách vùng rìa giác -
củng mạc về phía sau là 0,75 mm - 1 mm, giới hạn ngoài là cơ thể mi và củng
22


mạc, giới hạn trong là thủy dịch ở hậu phòng. Khe thể mi là vùng nghèo mạch
máu và sát với củng mạc nên có thể cài đặt càng IOL ở vùng này mà không
ảnh hởng đến vùng thể mi [5], [20].

Hình 3.1. Sơ đồ khe thể mi [5]

Theo Hoffer K. J (1981) [20], khe thể mi là khoảng không gian mà giới
hạn trớc là chân mống mắt, giới hạn sau là dây chằng Zinn và giải thể mi.
Trong phẫu thuật đây là vùng khó tiếp cận vì ở xa, sâu và bị che khuất do đó
rất khó thực hiện các thao tác kỹ thuật chính xác một cách hoàn hảo.



Hình 3.2. Thiết đồ cắt ngang trên mắt tử thi đợc đặt thể thủy tinh
quan sát từ phía sau [20]