Đo lường kết và hợp và suy luận nhân quả của dịch tễ học

ĐO LƯỜNG KẾT HỢP VÀ
ĐO LƯỜNG KẾT HỢP VÀ
SUY LUẬN NHÂN QUẢ CỦA
SUY LUẬN NHÂN QUẢ CỦA
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC
TS.NGUYỄN MINH SƠN
TS.NGUYỄN MINH SƠN

Đo lường sự kết hợp
Đo lường sự kết hợp

Lµ
Lµ
so sánh sự xuất hiện bệnh ở hai nhóm:
so sánh sự xuất hiện bệnh ở hai nhóm:

Phơi nhiễm
Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm
Không phơi nhiễm

Môc ®Ých ®o lêng sù kÕt hîp:
Môc ®Ých ®o lêng sù kÕt hîp:

Xác định các nguyên nhân gây bệnh

Xác định các nguyên nhân gây bệnh

Xác định mối liên hệ giữa phơi nhiễm và bệnh
Xác định mối liên hệ giữa phơi nhiễm và bệnh

Ước tính mức độ gây bệnh của một yếu tố
Ước tính mức độ gây bệnh của một yếu tố
nguy cơ
nguy cơ




ngăn ngừa sự phát triển của bệnh nếu loại bỏ
ngăn ngừa sự phát triển của bệnh nếu loại bỏ
yếu tố nguy cơ
yếu tố nguy cơ

Các loại đo lường
Các loại đo lường

Đo lường tương đối
Đo lường tương đối

Nguy cơ tương đối (RR)
Nguy cơ tương đối (RR)

Tỉ suất chênh (OR)
Tỉ suất chênh (OR)


Đo lường tuyệt đối
Đo lường tuyệt đối

Nguy cơ qui thuộc (AR)
Nguy cơ qui thuộc (AR)

Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)
Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)
Liªn hÖ kh¸i niÖm so s¸nh t¬ng ®èi-tuyÖt ®èi; sai sè t¬ng ®èi-tuyÖt ®èi

VÝ dô:
VÝ dô:


Nguy cơ tương đối (RR)
Nguy cơ tương đối (RR)
và nguy cơ qui thuộc (AR)
và nguy cơ qui thuộc (AR)

Nghiªn c u b nh t (John Snow)ứ ệ ả
Nghiªn c u b nh t (John Snow)ứ ệ ả

Nhãm sö dông nguån níc « nhiÔm (S&V):
Nhãm sö dông nguån níc « nhiÔm (S&V):


71 t vong/10 000 h GĐ/4 tu nử ộ ầ
71 t vong/10 000 h GĐ/4 tu nử ộ ầ

Nhãm sö dông nguån níc kh«ng « nhiÔm (L):

Nhãm sö dông nguån níc kh«ng « nhiÔm (L):


5 t vong/10 000 h GĐ/ 4 tu nử ộ ầ
5 t vong/10 000 h GĐ/ 4 tu nử ộ ầ

ë
ë
nhãm s d ng ngu n n c « nhiÔm: T vong ử ụ ồ ướ ử
nhãm s d ng ngu n n c « nhiÔm: T vong ử ụ ồ ướ ử
do bÖnh t¶
do bÖnh t¶
cao h n 14 l n:ơ ầ
cao h n 14 l n:ơ ầ
71/5 = 14
71/5 = 14




Nguy c t ng đ i ơ ươ ố
Nguy c t ng đ i ơ ươ ố

Nhãm s d ng ngu n n c S&V cã ử ụ ồ ướ
Nhãm s d ng ngu n n c S&V cã ử ụ ồ ướ
nhi u h n ề ơ
nhi u h n ề ơ
66 tr ng h pườ ợ
66 tr ng h pườ ợ
t vong (ë 10.000 hé/4tuÇn):ử

t vong (ë 10.000 hé/4tuÇn):ử


71 5 = 66–
71 5 = 66–


Nguy c qui thu c ơ ộ
Nguy c qui thu c ơ ộ

Nguy cơ tương đối (RR)
Nguy cơ tương đối (RR)


(tỉ số nguy cơ)
(tỉ số nguy cơ)
Tỉ lệ mới mắc của nhóm “
Tỉ lệ mới mắc của nhóm “
cã
cã
phơi nhiễm”
phơi nhiễm”
Tỉ lệ mới mắc của nhóm “không phơi nhiễm”
Tỉ lệ mới mắc của nhóm “không phơi nhiễm”
Nguy cơ tương đối cho biết
Nguy cơ tương đối cho biết
độ mạnh của sự kết hợp
độ mạnh của sự kết hợp
RR =

Ph¬i nhiÔm
Kh«ng ph¬i nhiÔm
(Tuæi)
Tû
suÊt
m¾c
bÖnh

Ph¬i nhiÔm
Kh«ng ph¬i nhiÔm
Tû suÊt m¾c bÖnh
Ie
Io
RR = Ie/Io AR = Ie - Io
(tuæi)

Nguy cơ tương đối (RR)
Nguy cơ tương đối (RR)
và nguy cơ qui thuộc (AR)
và nguy cơ qui thuộc (AR)


IR
IR
RR
RR
AR
AR
Ung thư phổi
Ung thư phổi

Người hút thuốc
Người hút thuốc


Không hút thuốc
Không hút thuốc
Bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành


Người hút thuốc
Người hút thuốc


Không hút thuốc
Không hút thuốc
140
140
10
10
669
669
413
413
(trên 100 000
(trên 100 000
người- năm)
người- năm)

Nguy cơ tương đối
Nguy cơ tương đối
và nguy cơ qui thuộc
và nguy cơ qui thuộc
IR
IR
RR
RR
AR
AR
Ung thư phổi
Ung thư phổi


Người hút thuốc
Người hút thuốc


Không hút thuốc
Không hút thuốc
Bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành


Người hút thuốc
Người hút thuốc


Không hút thuốc

Không hút thuốc
140
140
10
10
669
669
413
413
(trên 100 000
(trên 100 000
người- năm)
người- năm)
14,0
14,0
1,0
1,0
1,61
1,61
1,0
1,0
130
130
256
256
(trên 100 000
(trên 100 000
người- năm)
người- năm)

Ví dụ: uống rượu và ung thư thực quản
Ví dụ: uống rượu và ung thư thực quản

Nguy cơ tương đối
Nguy cơ tương đối
(tû sè nguy c¬)
(tû sè nguy c¬)
= CI
= CI
e
e
/CI
/CI
o
o


= 0,6/0,1
= 0,6/0,1


= 6
= 6
KL: Những người uống nhiều rượu có nguy cơ mắc bệnh
KL: Những người uống nhiều rượu có nguy cơ mắc bệnh
ung thư thực quản hơn những người uống ít rượu 6 lần
ung thư thực quản hơn những người uống ít rượu 6 lần
Ung thư thực quản

Có Không

Tổng số CI trong vòng
3 năm
Uống rượu:
< 7 cốc/tuần
7-21cốc/tuần
7
10
6988
1760
6995
1770
0,1%
0,6%

Ví dụ: tiêu thụ “nut” và bệnh mạch vành
Ví dụ: tiêu thụ “nut” và bệnh mạch vành





T
T
Ø sè tØ suÊt
Ø sè tØ suÊt
= I
= I
e
e
/I

/I
o
o


= 21,5/50,3
= 21,5/50,3
= 0,43
= 0,43
KL: Nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành ở phụ nữ ăn
KL: Nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành ở phụ nữ ăn
nut 2-4 lần một tuần bằng 0,43 nguy cơ tử vong vì
nut 2-4 lần một tuần bằng 0,43 nguy cơ tử vong vì
bệnh mạch vành của phụ nữ không ăn nut.
bệnh mạch vành của phụ nữ không ăn nut.
Tiêu thụ “nut”
Tiêu thụ “nut”
Số mắc bệnh
Số mắc bệnh
Người – Năm
Người – Năm
theo d
theo d
âi
âi
Tỉ suất mới mắc IR
Tỉ suất mới mắc IR
(/10
(/10
5

5
người - năm)
người - năm)
2-4 lần/tuần
2-4 lần/tuần
22
22
102 175
102 175
21,5
21,5
Không sử
Không sử
dụng
dụng
197
197
391 918
391 918
50,3
50,3

Hút thuốc lá và đột quị
Hút thuốc lá và đột quị
của y tá nữ ở Mỹ
của y tá nữ ở Mỹ
Tình trạng
Tình trạng
hút thuốc
hút thuốc

Số mắc
Số mắc
bệnh
bệnh
Người-
Người-
năm
năm
IR (/10
IR (/10
5
5
)
)
RR
RR
- K. hút thuốc
- K. hút thuốc
- Bỏ thuốc
- Bỏ thuốc
- Đang hút
- Đang hút
thuốc
thuốc
70
70
65
65
139
139

395 594
395 594
232 712
232 712
280 141
280 141
17,7
17,7
27,9
27,9
49,6
49,6
1,0
1,0
1,58
1,58
2,8
2,8
Tổng số
Tổng số
274
274
908 447
908 447
30,2
30,2

Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ
Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ
Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ngêi

Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ngêi
nhãm ph¬i
nhãm ph¬i
nhiÔm
nhiÔm
cao h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng
cao h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng
êi
êi
nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm
nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm
nh thÕ nµo?
nh thÕ nµo?

Nguy cơ qui thuộc (
Nguy cơ qui thuộc (
AR)
AR)

Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5êi
Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5êi
nhãm ph¬i
nhãm ph¬i
nhiÔm
nhiÔm
cao h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5
cao h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5
êi
êi
nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm

nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm
nh5 thÕ nµo?
nh5 thÕ nµo?



Nhóm bỏ thuốc: 27,9 – 17,7 = 10,2/10
Nhóm bỏ thuốc: 27,9 – 17,7 = 10,2/10
5
5
người-năm
người-năm

Nhóm đang hút thuốc: 49,6 – 17,7 = 31,9/10
Nhóm đang hút thuốc: 49,6 – 17,7 = 31,9/10
5
5
người-năm
người-năm

AR = mới mắc của nhóm phơi nhiễm - mới mắc của nhóm
AR = mới mắc của nhóm phơi nhiễm - mới mắc của nhóm
không phơi nhiễm
không phơi nhiễm

Nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên nhân liên
Nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên nhân liên
quan đến đột quị
quan đến đột quị



con số này là số trường hợp bệnh:
con số này là số trường hợp bệnh:

trong nhóm hút lá mà có thể qui cho hút thuốc lá gây nên có
trong nhóm hút lá mà có thể qui cho hút thuốc lá gây nên có
thể ngăn ngừa được nếu không hút thuốc
thể ngăn ngừa được nếu không hút thuốc

Nguy cơ qui thuộc phần trăm AR%
Nguy cơ qui thuộc phần trăm AR%

Tỉ lệ
Tỉ lệ
bao nhiêu phần trăm trường hợp bệnh
bao nhiêu phần trăm trường hợp bệnh
ở
ở
nhóm phơi nhiễm
nhóm phơi nhiễm
có thể qui cho nguyên nhân
có thể qui cho nguyên nhân
hút thuốc lá?
hút thuốc lá?

Nhóm bỏ thuốc: 10,2/27,9 = 36,6%
Nhóm bỏ thuốc: 10,2/27,9 = 36,6%

Nhóm đang hút thuốc: 31,9/49,6 = 64,3%
Nhóm đang hút thuốc: 31,9/49,6 = 64,3%


Vì vậy, về mặt lí thuyết, nếu phụ nữ không hút
Vì vậy, về mặt lí thuyết, nếu phụ nữ không hút
thuốc, chúng ta có thể ngăn ngừa được ~ 1/3
thuốc, chúng ta có thể ngăn ngừa được ~ 1/3
số trường hợp đột quị trong nhóm bỏ thuốc lá
số trường hợp đột quị trong nhóm bỏ thuốc lá
và ~ 2/3 trong nhóm đang hút thuốc lá.
và ~ 2/3 trong nhóm đang hút thuốc lá.

Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)
Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña
Nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña
toµn bé céng ®ång
toµn bé céng ®ång
cao
cao
h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5êi
h¬n nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh cña nh÷ng ng5êi
nhãm
nhãm
kh«ng ph¬i nhiÔm
kh«ng ph¬i nhiÔm
nh5 thÕ nµo?
nh5 thÕ nµo?




IR
IR
tổng số
tổng số
- IR
- IR
ko phơi nhiễm
ko phơi nhiễm
= 30,2 – 17,7
= 30,2 – 17,7


= 12,5/10
= 12,5/10
5
5
người-năm
người-năm

Nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên nhân gây
Nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên nhân gây
ra đột quị
ra đột quị


con số trên là số trường hợp bệnh:
con số trên là số trường hợp bệnh:

trong
trong

toàn bộ cộng đồng
toàn bộ cộng đồng
mà có thể qui cho nguyên
mà có thể qui cho nguyên
nhân hút thuốc lá
nhân hút thuốc lá

có thể ngăn ngừa được nếu không ai hút thuốc lá
có thể ngăn ngừa được nếu không ai hút thuốc lá



Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ
Hút thuốc lá và đột quị của y tá nữ ở Mỹ
Nguy c¬ m¾c bÖnh cña c¶
Nguy c¬ m¾c bÖnh cña c¶
quÇn thÓ
quÇn thÓ
cao h¬n nguy c¬ m¾c
cao h¬n nguy c¬ m¾c
bÖnh cña
bÖnh cña
nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm
nhãm kh«ng ph¬i nhiÔm
nh5 thÕ nµo?
nh5 thÕ nµo?

Nguy cơ qui thuộc (AR)
Nguy cơ qui thuộc (AR)
Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

Nguy cơ qui thuộc quần thể (PAR)

AR = mới mắc ở nhóm phơi nhiễm - mới
AR = mới mắc ở nhóm phơi nhiễm - mới
mắc ở nhóm không phơi nhiễm
mắc ở nhóm không phơi nhiễm

PAR = mới mắc của quần thể - mới mắc ở
PAR = mới mắc của quần thể - mới mắc ở
nhóm không phơi nhiễm
nhóm không phơi nhiễm
Những đo lường này cho chúng ta biết về
Những đo lường này cho chúng ta biết về
mức độ
mức độ
trầm trọng
trầm trọng
của vấn đề y tế công
của vấn đề y tế công
cộng. Ví dụ: bao nhiêu (%) trường hợp
cộng. Ví dụ: bao nhiêu (%) trường hợp
bệnh thực sự xảy ra do kết quả của phơi
bệnh thực sự xảy ra do kết quả của phơi
nhiễm?
nhiễm?

Nguy cơ qui thuộc
Nguy cơ qui thuộc
quần thể phần trăm PAR%
quần thể phần trăm PAR%


Tỉ lệ bệnh trong quần thể có thể qui cho nguyên
Tỉ lệ bệnh trong quần thể có thể qui cho nguyên
nhân hút thuốc lá là bao nhiêu?
nhân hút thuốc lá là bao nhiêu?

12,5/30,2 = 41,4%
12,5/30,2 = 41,4%
(PAR%= PAR/mới mắc của quần thể x 100)
(PAR%= PAR/mới mắc của quần thể x 100)

Vì vậy, về mặt lí thuyết, nếu không có phụ nữ
Vì vậy, về mặt lí thuyết, nếu không có phụ nữ
nào hút thuốc lá, chúng ta có thể ngăn ngừa ~
nào hút thuốc lá, chúng ta có thể ngăn ngừa ~
40% các trường hợp đột quị ở phụ nữ.
40% các trường hợp đột quị ở phụ nữ.
(nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên
(nếu chúng ta tin rằng hút thuốc lá là nguyên
nhân gây đột quị)
nhân gây đột quị)




Xác định nguyên nhân của một bệnh
B. Hill (1965) đưa ra cách tiếp cận một
cách toàn diện để xác định bản chất của một
mối quan hệ. Cách tiếp cận này đã được Trung
tâm Ngoại khoa Mỹ sử dụng để nhận định rằng

hút thuốc lá là nguyên nhân ung thư phổi.
Cách tiếp cận này được phát triển dựa trên
những khái niệm cơ bản về nguyên nhân và
bệnh:

Hill đã tóm tắt các câu hỏi để hướng dẫn
Hill đã tóm tắt các câu hỏi để hướng dẫn
việc đánh giá tính căn nguyên như sau:
việc đánh giá tính căn nguyên như sau:
Có bất cứ cách nào khác để giải thích
Có bất cứ cách nào khác để giải thích
các sự thật trước chúng ta, có bất cứ
các sự thật trước chúng ta, có bất cứ
câu trả lời nào khác tương tự, hoặc có
câu trả lời nào khác tương tự, hoặc có
khả năng hơn là nguyên nhân và kết
khả năng hơn là nguyên nhân và kết
quả?
quả?




Các hướng dẫn tìm nguyên nhân
Quan hệ thời gian
Quan hệ thời gian
Nguyên nhân đó có xảy ra trước hậu quả không?
Nguyên nhân đó có xảy ra trước hậu quả không?
Tính hợp lý
Tính hợp lý

Sự kết hợp này có phù hợp với những hiểu biết đã có không (cơ
Sự kết hợp này có phù hợp với những hiểu biết đã có không (cơ
chế, bằng chứng trên động vật)?
chế, bằng chứng trên động vật)?
Tính nhất quán
Tính nhất quán
Kết quả có tương tự trong các nghiên cứu khác không?
Kết quả có tương tự trong các nghiên cứu khác không?
Độ mạnh
Độ mạnh
Độ mạnh của sự kết hợp như thế nào? (nguy cơ tương đối).
Độ mạnh của sự kết hợp như thế nào? (nguy cơ tương đối).
Q.hệ liều-đáp ứng
Q.hệ liều-đáp ứng
Sự gia tăng phơi nhiễm với nguyên nhân có tăng hậu quả
Sự gia tăng phơi nhiễm với nguyên nhân có tăng hậu quả
không?
không?
Tính thuận nghịch
Tính thuận nghịch
Nếu tách một nguyên nhân có thể ra có làm giảm nguy cơ gây
Nếu tách một nguyên nhân có thể ra có làm giảm nguy cơ gây
bệnh không?
bệnh không?
Thiết kế ng. cứu
Thiết kế ng. cứu
Bằng chứng có dựa trên thiết kế ng. cứu tốt không ?
Bằng chứng có dựa trên thiết kế ng. cứu tốt không ?
Ph.xét bằng
Ph.xét bằng

chứng
chứng
Có bao nhiêu loại bằng chứng dẫn tới kết luận?
Có bao nhiêu loại bằng chứng dẫn tới kết luận?




Mối quan hệ thời gian
- Mối quan hệ về thời gian là điều kiện cốt lõi
trong việc nhận định quan hệ nhân quả - nguyên nhân
phải có trước hậu quả. Điều này luôn đúng, mặc dù
khó khăn trong nghiên cứu bệnh-chứng và nghiên cứu
cắt ngang.
- Trong trường hợp nguyên nhân là yếu tố phơi
nhiễm ở các mức độ khác nhau, thì điều thiết yếu là
phải có mức độ phơi nhiễm đủ lớn trước khi bệnh phát
triển để có mối quan hệ về thời gian thích hợp.
- Sự đo lường phơi nhiễm lặp lại ở nhiều thời
điểm và ở những địa điểm khác nhau có thể đưa ra
bằng chứng rõ ràng hơn về mối quan hệ nhân quả.




Tần suất sử dụng dây an toàn và chấn thương ở Anh

Tính hợp lý
Sự kết hợp hợp lý càng có thể có quan hệ
nhân quả khi nó phù hợp với những hiểu biết hay
đo lường khác.
Tuy nhiên, tính hợp lý sinh học là một khái
niệm tương đối và những mối quan hệ tưởng chừng
không hợp lý lại có quan hệ nhân quả.
Sự thiếu hợp lý có thể là sự phản ánh việc
thiếu kiến thức.