Chẩn đoán ung thư buồng trứng

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI







Chuyờn ủ tin s
:


CHN ON UNG TH BUNG TRNG


Ngời thực hiện: Nguyễn Đức Phúc
NCS khoá 24
Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21
Hớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu





Thuc ủ ti:

Nghiên cứu kết quả điều trị ung th

biểu mô buồng trứng giai đoạn III
bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị liệu








H Ni - 2008
MỤC LỤC

ðặt vấn ñề
Chương I: ðặc ñiểm phôi thai học, giải phẫu và mô học
1.1.Phôi thai học
1.2.Giải phẫu
1.3.Mô học
Chương II: Một số yếu tố nguy cơ
2.1. Tiền sử sinh sản
2.2. Yếu tố gen
Chương III: ðánh giá lâm sàng và chẩn ñoán
3.1. Lâm sàng và các phương tiện chẩn ñoán
3.1.1. ðặc ñiểm lâm sàng và triệu chứng cơ năng
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Siêu âm
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
3.2.3. Chụp cộng hưởng từ
3.2.4. Chụp mạch bạch huyết
3.2.5. Chụp PET CT

3.2.6. Chụp SPECT
3.2.7. Xét nghiệm CA 125
3.2.8. Các thăm dò ñường tiêu hoá
3.2.9. Một số xét nghiệm khác
3.3. Sàng lọc
3.4. Chẩn ñoán m« bÖnh häc
3.5. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n
3.5.1. Kỹ thuật ñánh giá giai ñoạn phẫu thuật
3.5.2. Bảng phân loại giai ñoạn
3.6 . Chẩn ñoán tái phát, di căn
Kết luận
Tài liệu tham khảo
Trang
1
3
3
4
5
7
7
8
11
11
11
14
14
14
15
16
16

17
17
18
19
19
19
20
20
23
24
25


1

ðẶT VẤN ðỀ
Ung thư buồng trứng là trong những loại ung thư phụ khoa hay gặp ở
phụ nữ Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới.
Theo thống kê tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô buồng trứng ñứng hàng
thứ năm và chiếm 53% tổng số tử vong do ung thư phụ khoa gây nên. Hàng
năm tại Mỹ có khoảng 23100 ca mới mắc và khoảng 14000 trường hợp chết vì
bệnh này.
Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư: Hà nội giai ñoạn 2001-2004 có tỷ
lệ măc chuẩn theo tuổi là 7,1/100000 ñứng thứ 6 trong các ung thư ở nữ; thành
phố Hồ Chí Minh là 3,8/100000 ñứng thứ 7.
Hiện nay người ta vẫn chưa xác ñịnh rõ nguyên nhân của ung thư biểu
mô buồng trứng, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ ñã ñược xác ñịnh là có
liên quan tới ung thư biểu mô buồng trứng như: yếu tố gia ñình, tiền sử mắc
một số loại ung thư biểu mô khác, tiền sử sinh sản …
Do buồng trứng có vị trí nằm sâu trong tiểu khung nên ở giai ñoạn ñầu,

các triệu chứng của UTBMBT thường mờ nhạt và không ñặc trưng dễ bị bỏ
qua như ñau bụng mơ hồ, tức bụng, vì vậy phần lớn các trường hợp khi ñược
phát hiện thì ñã ở giai ñoạn muộn dẫn ñến việc ñiều trị phải kết hợp nhiều
phương pháp mà kết quả lại hạn chế.
Việc nghiên cứu ñặc ñiểm giải phẫu, các yếu tố liên quan ñến nguy cơ
phát sinh, quá trình phát triển tự nhiên có vai trò rất quan trọng trong việc sàng
lọc phát hiện sớm nhằm cải thiện tiên lượng chung của bệnh.
Chẩn ñoán xác ñịnh và ñặc biệt là việc xác ñịnh chính xác giai ñoạn
bệnh, thể mô bệnh học có ý nghĩa trong việc quyết ñịnh phác ñồ ñiều trị.
Ngoài ra, quá trình ñánh giá ñáp ứng ñiều trị, theo dõi sát nhằm xác ñịnh tái
phát sớm ñể ñiều trị kịp thời.
2

Với mục ñích có ñược một cái nhìn tổng quát về công việc làm chẩn
ñoán, trong chuyên ñề này chúng tôi tiến hành ñề cập ñến ñặc ñiểm phôi thai,
giải phẫu, mô học của buồng trứng; một số yếu tố nguy cơ, sàng lọc phát hiện
sớm, chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán giai ñoạn, chẩn ñoán tái phát di căn của
bệnh.

3

CHƯƠNG I
ðẶC ðIỂM PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC
1.1. Phôi thai học
Buồng trứng phát triển qua hai giai ñoạn trong thời kỳ phôi thai: giai
ñoạn trung tính và giai ñoạn biệt hóa. Có ba thành phần chủ yếu hình thành
buồng trứng, ñó là: biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu dục( biểu mô mầm),
các tế bào mầm nguyên thủy và tổ chức trung mô nằm dưới biểu mô mầm.
Giai ñoạn trung tính:
Biểu mô mầm tăng sinh mạnh, dầy lên từ tuần phôi thứ tư, bên cạnh ñó
lớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh, hình thành các mào sinh dục.
Các tế bào mầm nguyên thủy lúc ñầu nằm lẫn với các tế bào nội bì phía cuối
túi noãn hoàng, sau ñó di cư theo phía sau mạc treo ruột cuối ñể chui vào mào
sinh dục, thời ñiểm này xảy ra ở tuần phôi thứ tám. Trong quá trình phát triển,
biểu mô nằm kết hợp với trung mô phía dưới ñể hình thành các dây sinh dục.
Mặc dù giới tính ñược hình thành ngay từ lúc mới thụ tinh, nhưng ở
giai ñoạn này, cơ quan sinh dục không phân biệt ñược là buồng trứng hay tinh
hoàn.
Giai ñoạn biệt hóa:
Trong giai ñoạn này có sự thoái hóa của các dây sinh dục ở vùng trung
tâm và tăng sinh các dây vùng vỏ của mầm sing dục ñể bao lấy các tế bào
mầm nguyên thủy ñã di cư ñến. Tại ñây các tế bào mầm nguyên thủy xảy ra
quá trình biệt hóa ñể trở thành tế bào dòng noãn. Quá trình này bắt ñầu xảy ra

từ cuối tuần phôi thứ 8.
Biểu mô khoang cơ thể phủ mầm sinh dục trở thành biểu mô buồng
trứng và chiếm một vai trò rất quan trọng về phương diện phát sinh ung thư.

4

1.2. Giải phẫu
Buồng trứng là một cơ quan kép, thực hiện hai chức năng nội tiết và
ngoại tiết:
Về mặt nội tiết, buồng trứng tạo ra hai hoocmon là progesteron và
estrogen, hai hoocmon này chi phối quá trình hình thành các ñặc ñiểm giới
tính ở phụ nữ cũng như chi phối quá trình phát triển của nang trứng, sự phóng
noãn, chuẩn bị cơ sở vật chất cho việc nuôi dưỡng phôi và thai.
Về mặt ngoại tiết, buồng trứng sản sinh ra noãn là giao tử cái trong quá
trình thụ tinh.
Hình dáng kích thước: thay ñổi theo từng giai ñoạn phát triển của cơ
thể. Ở trẻ sơ sinh là 0,25 x 0,5 x 1,5cm nặng khoản 0,3 ñến 0,4 gam, màu
hồng nhạt và có vỏ nhẵn. Ở tuổi dậy thì có kích thước 1,2 x 1,8 x 3cm nặng 4
ñến 7gam. Phụ nữ trong giai ñoạn sinh ñẻ buồng trứng hơi dẹt, có hình hạt thị,
có 2 mặt trong và ngoài, 2 ñầu trên và dưới, nằm hơi chếch, kích thước 1,5 x 2
x 3cm, vỏ thay ñổi theo chu kỳ kinh nguyệt. ðến tuổi mãn kinh buồng trứng
teo nhỏ dần, kích thước chỉ còn 0,5 x 1,5 x 2cm hoặc nhỏ hơn. Ở tuổi này
thường không sờ thấy ñược qua thăm khám lâm sàng nên phải chủ ñộng dò
tìm và phát hiện sớm ung thư buồng trứng ñối với những trường hợp sờ thấy
ñược.
- Liên quan: Buồng trứng nằm áp sát vào thành bên chậu hông thuộc
cánh sau của dây chằng rộng. Mặt ngoài liên quan với ñộng mạch chậu ngoài,
ñộng mạch chậu trong và ñộng mạch tử cung. Mặt trong liên quan với manh
tràng, ruột thừa, ruột non và ñại tràng sigma.
Các phương tiện treo buồng trứng: bao gồm bốn dây chằng

+ Dây chằng tử cung – buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng– buồng trứng.
+ Mạc treo buồng trứng.
+ Dây chằng vòi – buồng trứng.
5

Các dây chằng này treo giữ buồng trứng một cách tương ñối.
Mạch máu: có 2 nguồn ñộng mạch cấp máu cho buồng trứng.
+ ðộng mạch buồng trứng là nguồn cấp máu chính, ñược tách ra rừ
ñộng mạch chủ bụng, bắt chéo qua ñộng mạch chậu ngoài tới ñầu trên của
buồng trứng thì chia ra làm ba nhánh: nhánh vòi trứng, nhánh buồng trứng và
nhánh nối.
+ ðộng mạch tử cung tách ra ñộng mạch buồng trứng và nhánh nối.
Tĩnh mạnh ñi kèm ñộng mạch.
Dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng theo 2 ñường chính:
+ ði dọc bó mạch buồng trứng, ñổ về các hạch cạnh ñộng mạch chậu,
chủ.
+ ði theo ñám rối bạch huyết trong chậu hông ra hạch bẹn.
1.3. Mô học
Buống trứng ñược cấu tạo bởi 2 vùng là vùng tủy và vùng vỏ.
- Vùng tủy: ñược cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều
sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các
ñộng mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng.
- Vùng vỏ: Có một lớp biểu mô dơn bao phủ mặt ngoài. Ở người trẻ
ñây là lớp biểu mô vuông ñơn về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có
rãnh thấy ở trên mặt buồng trứng. Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế
bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành
những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ có
chức năng tiết ra các hooc môn loại steroid.
- Mô kẽ của vùng vỏ vùi những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là

một cái túi ñựng noãn. Ở trẻ dậy thì các nang này có kích thước rất nhỏ, ñều
nhau, không nhìn thấy ñược bằng mắt thường, gọi là những nang trứng
nguyên thủy. Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì. Các nang
6

nguyên thủy tiến triển qua các giai ñoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứng
thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín.
Trong dòng noãn có các tế bào: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào
2 và noãn bào chín.
Cứ ñến ngày thứ 14 trước khi hành kinh lần tiếp theo lại có 1 (ñôi khi là
2,3) nang trứng ñạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bên trong nó ra
khỏi buồng trứng. Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng. Phần còn lại của nang
trứng vỡ ra ñã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có những ñặc ñiểm cấu
tạo của một tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng. Hoàng thể tồn tại và hoạt ñộng
dài hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có ñược thụ tinh hay
không, cuối cùng thoái triển tạo thành một cái sẹo màu trắng gọi là thể trắng.
Biểu mô bề mặt buồng trứng luôn ở trạng thái tổn thương, sửa chữa hàng
tháng bởi quá trình phóng noãn.

7

CHƯƠNG II
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Tiền sử sinh sản
Rất nhiều nghiên cứu dịch tễ học ñã chứng minh rằng tiền sử sinh sản là
một yếu tố nguy cơ rất quan trọng ñối với ung thư buồng trứng. Những phụ nữ
ñã từng mang thai giảm ñược từ 30% - 60% nguy cơ phát sinh ung thư buồng
trứng, càng sinh nhiều con càng có nhiều khả năng giảm thiểu nguy cơ mắc.
Nếu yếu tố nguy cơ là 1,0 ở những phụ nữ không chửa ñẻ thì ở những phụ nữ
có từ một ñến hai lần mang thai chỉ còn 0,49 - 0,97 và những phụ nữ mang
thai từ 3 lần trở lên nguy cơ này giảm xuống chỉ còn 0,35 - 0,76. Có một yếu
tố liên quan tới nguy cơ sinh bệnh là thời gian cho con bú, thời gian cho con
bú càng dài càng giảm thiểu nguy cơ sinh bệnh.
Một số nghiên cứu bệnh chứng ñã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc
tránh thai ñường uống làm giảm 30% - 60% nguy cơ xuất hiện ung thư buồng
trứng so với những người không sử dụng biện pháp tránh thai này. Mối liên
quan giữa sử dụng thuốc tránh thai ñường uống và nguy cơ mắc ung thư biểu
mô buồng trứng ñã ñược ñiều tra bởi tổ chức Y tế thế giới trên 368 phụ nữ bị
ung thư buồng trứng và 2397 ca chứng, nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở
những người ñã từng sử dụng thuốc tránh thai ñường uống là 0,75. Ở Mỹ
người ta xác ñịnh ñược rằng thuốc tránh thai ñường uống có thể làm giảm tới
17.000 ca ung thư buống trứng hàng năm.
Có kinh sớm và mãn kinh muộn cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng
khả năng mắc ung thư buồng trứng. Về lý thuyết bề mặt biểu mô của buồng
trứng liên tục quá trình bị tổn thương - rụng trứng và sửa chữa - làm sẹo. Quá

trình này làm tăng khả năng phát sinh ñột biến gen dẫn ñến việc xuất hiện ung
8

thư. Trong thời gian mang thai và cho con bú quá trình này bị ngưng lại, ñiều
này dẫn ñến việc giảm nguy cơ mắc bệnh.
2.2. Yếu tố gen
Tiền sử gia ñình là một yếu tố quan trọng trong việc xác ñịnh nguy cơ
hình thành ung thư buồng trứng ñối với mỗi cá thể, ñiều này có giá trị trong
việc ứng dụng lâm sàng ñể phân biệt ung thư buồng trứng có yếu tố gia ñình
và ung thư buồng trứng do di truyền. Có sự so sánh nguy cơ suất hiện bệnh
trong cuộc ñời mỗi phụ nữ vào khoảng 1,82% trong cộng ñồng, 4% - 5% ở
những người trong gia ñình có người mắc ung thư buồng trứng, tăng lên 7% ở
những phụ nữ có 2 yếu tố liên quan. Những phụ nữ có hội chứng ung thư
buồng trứng di truyền, nếu có ít nhất 2 liên quan cấp ñộ I với ung thư buồng
trứng, có khả năng phát sinh ung thư buồng trứng rất cao, từ 25% - 50% . Tuy
nhiên chỉ có 7% trong tổng số ung thư buồng trứng ñược xác ñịnh là có liên
quan cấp ñộ I với ung thư buồng trứng. Những hiểu biết về các yếu tố gia ñình
và di truyền của ung thư buồng trứng ngày càng nhiều dẫn ñến việc hình thành
các trung tâm ghi nhận như ở Buffalo, New York, và tỷ lệ chính xác ñang
ñược ghi nhận. Mặc dù ung thư buồng trứng ñược xác ñịnh có tính di truyền
không phổ biến nhưng ñã xác ñịnh ñược ít nhất có 3 gen liên quan ñến bệnh
này.
Khoảng 10% ung thư buồng trứng là kết quả của yếu tố di truyền. Gần
ñây người ta ñã xác ñịnh ñược 2 hội chứng lâm sàng khác nhau có liên quan
ñến di truyền ung thư buồng trứng. Phổ biến nhất là hội chứng di truyền ung
thư vú- buồng trứng. Hội chứng này gặp ở 85%- 90% trong tổng số các trường
hợp ñược xác ñịnh là ung thư buồng trứng có yếu tố di truyền. Phần lớn những
bệnh nhân này có liên quan ñến ñột biến gen BRCA1. Gen này chứa ñựng 22
mật mã tổng hợp nên protein 1863 amino acids, BRCA1 là một gen ức chế
khối u, nó hoạt ñộng như là một yếu tố ñiều hoà âm tính lên sự hình thành

9

khối u. Khi gen này bị ñột biến, sự phát triển của tế bào không ñược ñiều hoà,
dẫn ñến hậu quả là hình thành khối u. Chức năng của gen BRCA1 như là một
yếu tố chuyển mã, rất quan trọng trong việc ñiều hoà và tổng hợp chất liệu di
truyền bên trong tế bào, liên quan ñến quá trình sửa chữa các ADN bị tổn
thương và duy trì những thành phần ổn ñịnh của gen. 80% các trường hợp các
ñột biến BRCA1 xảy ra dẫn ñến việc làm mất chức năng của gen này. Những
nghiên cứu dịch tễ về gen ñã xác ñịnh là có những ñột biến ñặc biệt xảy ra với
những cộng ñồng, những dân tộc nhất ñịnh. Ngược lại với sự liên quan chặt
chẽ ñối với những trường hợp ung thư buồng trứng có yếu tố di truyền, ñột
biến gen BRCA1 rất hiếm gặp ở những trường hợp ung thư buồng trứng riêng
lẻ. Gen thứ hai là gen BRCA2 nằm ở vị trí 13q12 có cấu trúc và chức năng
tương tự như BRCA1, tác ñộng ñiều hoà cùng nhau ức chế sự nhân lên của tế
bào trong quá trình phát triển. Cả hai gen này ñều liên quan ñến quá trình biệt
hoá tế bào. Tương tự như gen BRCA1, ñột biến gen BRCA2 rất hiếm gặp ở
những bệnh nhân ung thư buồng trứng riêng lẻ. Một số nghiên cứu từ những
gia ñình ñược ghi nhận có dấu hiệu liên quan tới yếu tố tuổi và sự ñột biến các
gen này ñã chỉ ra rằng nguy cơ xuất hiện ung thư buồng trứng từ 28% - 44% ở
những phụ nữ mang ñột biến gen BRCA1 và khoảng 27% nếu mang ñột biến
gen BRCA2.
Hội chứng di truyền thứ hai ñược nêu lên là hội chứng ung thư ñại trực
tràng di truyền không polyp, ñây cũng là một dạng ñột biến gen ñược biết ñến
như hội chứng Lynch II với việc hình thành ung thư ñại trực tràng ở tuổi trẻ
kèm theo sự gia tăng một vài ung thư khác bao gồm ung thư nội mạc tử cung,
ung thư buồng trứng, ung thư dạ dày. Ung thư buồng trứng xuất hiện xấp xỉ
5% - 10% ở những bệnh nhân có hội chứng này. Người ta ñã xác ñịnh ñược
những bệnh nhân này có liên quan ñến ñột biến gen hMSH2

10

Gen ức chế khối u
Khoảng 10% ung thư buồng trứng phát triển trên nền tảng có yếu tố di
truyền ñã ñược xác ñịnh, tuy nhiên trên thực tế tỷ lệ này có thể còn cao hon
nhiều. Những ñột biến gen khác chưa ñược xác ñịnh có thể vẫn tồn tại làm gia
tăng tỷ lệ ung thu buồng trứng có tính di truyền. Hơn nữa còn tồn tại sự tương
tác với những tổn thương nghi ngờ khác mà hiện nay vẫn chưa ñược xác ñịnh
rõ ràng. Cả hai loại ung thư buồng trứng di truyền và ñơn lẻ ñều có biểu hiện
ñột biến hai loại gen là gen gây ung thư và gen ức chế khối u. Tuy nhiên vẫn
chưa xác ñịnh rõ ràng vai trò của ñột biến nào là cần thiết, ảnh hưởng ñến quá
trình hình thành u. Nhiều nghiên cứu phân tử ñã tìm ra ñược những loại ñột
biến ña hình thái, khẳng ñịnh có sự gãy ñoạn nhiều nhiễm sắc thể khác nhau,
ñiều ñó gợi ý ñến khả năng có nhiều gen liên quan ñến sự hình thành và phát
triển của khối u như ñột biến nhiễm sắc thể 3p, 6q, 11p, 13q, 17p và 17q
thường gặp trong ung thư buồng trứng. ðột biến gen p53, là gen ức chế sinh
ung thư có vai trò trong việc ñiều hoà sự phát triển của gen bình thường, gây
nên ung thư buồng trứng . Sự ñột biến này có thể phát hiện ñược bằng phương
pháp hoá miễn dịch, với biểu hiện là sự tăng nồng ñộ của protein bị ñột biến
thường gặp trong các trường hợp ung thư loại thanh dịch. Vai trò trong việc
tiên lượng bệnh của gen p53 vẫn chưa ñược hoàn toàn khẳng ñịnh. Trong 284
bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng có 177 trường hợp có ñột biến gen
p53 trong một nghiên cứu gần ñây, chiếm 62%.





11

CHƯƠNG III

ðÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CHẨN ðOÁN
3.1. Lâm sàng và các phương tiện chẩn ñoán
3.1. ðặc ñiểm lâm sàng triệu chứng cơ năng
Các loại ung thư biểu mô buồng trứng ñược cho là có nguồn gốc từ các
lá phôi tạo nên lớp biểu mô bề mặt buồng trứng. Lan tràn tự nhiên của bệnh
thường theo ba con ñường: Theo ổ phúc mạc, theo ñường bạch huyết và theo
ñường máu.
- Theo ổ phúc mạc: Giai ñoạn ñầu, phần lớn tổ chức ung thư phát triển
dưới dạng nang bên trong lớp biểu mô hình thành nên các nang nằm dưới các
bề mặt buồng trứng, theo thời gian, có xu hướng tiến về phía bề mặt giải
phóng các tế bào ung thư vào ổ phúc mạc. Do ñặc tính trong ổ phúc mạc luôn
tồn tại một lượng dịch, dưới tác ñộng của nhu ñộng ruột và sự di chuyển của
cơ hoành lượng dịch này luôn dịch chuyển, theo dòng lưu chuyển của lượng
dịch này các tế bào u theo rãnh ñại tràng hướng tới vòm hoành và ñi khắp ổ
bụng, tại ñây các tế bào này cấy ghép và phát triển tạo thành các nhân di căn.
Mạc nối lớn cũng là một vị trí sớm bị cấy ghép, tất cả các vị trí bề mặt của ổ
phúc mạc ñều có nguy cơ bị di căn sớm theo con ñường này. Quá trình giải
phóng và cấy ghép tế bào ung thư là cách thức lan tràn cơ bản ñầu tiên ñối với
ung thư buồng trứng.
- Di căn theo ñường bạch huyết sau phúc mạc cũng thường thấy ñối với
ung thư buồng trứng. Các tế bào ung thư có thể:
+ Theo dẫn lưu bạch huyết của bó mạch buồng trứng tới các hạch dọc
ñộng mạch và tĩnh mạch chủ bụng.
12

+ Theo dây chằng rộng tới các hạch vùng vách chậu gồm hạch chậu
ngoài, hạch chậu trong và hạch hố bịt.
+ Theo dây chằng tròn tới hạch bẹn hai bên.
Di căn hạch thường liên quan ñến giai ñoạn bệnh, các hạch di căn sau
phúc mạc ñược tìm thấy ở hầu hết các trường hợp giai ñoạn muộn .

Di căn theo ổ phúc mạc và di căn theo hạch bạch huyết thường diễn ra
rất sớm, muốn xác ñịnh ñược ñiều này cần tiến hành sinh thiết nhiều nơi,
nhiều vị trí có thể không nghi ngờ trên ñại thể ñể tiến hành xét nghiệm vi thể.
Có khoảng 10% các trường hợp ñược cho là ung thư còn cư trú tại buồng
trứng ñã có di căn tới hạch chủ bụng. Tương tự cũng có nhiều bệnh nhân
ñược coi là bệnh còn khư trú ñã có bằng chứng vi thể di căn phúc mạc, mạc
nối lớn, vòm hoành hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch rửa ổ bụng.
- Di căn theo ñường máu: Trên thực tế, có thể gặp di căn theo ñường
máu tới gan, não, phổi, tuy nhiên ñối với ung thư biểu mô buồng trứng rất
hiếm gặp di căn theo ñường này.
Xấm lấn tại chỗ và tại vùng: Các khối ung thư biểu mô buồng trứng
ngoài khả năng lan tràn và di căn theo các ñường trên còn kèm theo tốc ñộ
phát triển và xâm lấn tại chỗ rất mạnh. Các tạng bị xâm lẫn sớm nhất thường
là vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung. Bên cạnh ñó phải kể ñến các
tạng khác như ruột thừa ñối với ung thư buồng trứng bên phải và ñại tràng
sigma, trực tràng ñối với ung thư buồng trứng trái
13

Do ñặc ñiểm giải phẫu, buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, nên ở
giai ñoạn sớm các triệu trứng thường mờ nhạt, mơ hồ, không ñặc hiệu dẫn ñến
rất dễ bị bỏ qua, các triệu chứng trở nên rõ ràng thì bệnh ñã ở giai ñoạn muộn.
Thậm chí nhiều trường hợp phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe ñịnh kỳ
mà ñã ở giai ñoạn III.
Phần lớn, khoảng 75% - 85% ung thư biểu mô buồng trứng ñược chẩn
ñoán ở giai ñoạn muộn, khi bệnh ñã lan tràn ra ổ phúc mạc. Triệu chứng hay
gặp nhất là khó chịu hoặc ñau vùng bụng tiếp ñó là cảm giác căng chướng
bụng do việc xuất hiện nhiều dịch và sự lớn lên của các khối u trong ổ bụng.
Các triệu chứng liên quan ñến hệ tiêu hoá cũng thường gặp như buồn nôn, mất
cảm giác ăn ngon, ăn chóng no, táo bón và có thể gặp những dấu hiệu của tắc
ruột. Có thể thấy rằng tất cả những triệu chứng trên ñều không ñặc hiệu. Thỉnh

thoảng có thể gặp những triệu chứng ñái buốt, ñái rắt hoặc ra máu âm ñạo bất
thường. Những triệu chứng này thường xảy ra muộn ở những phụ nữ tiền mãn
kinh. Việc chẩn ñoán ung thư biểu mô buồng trứng ở giai ñoạn sớm (khi khối
u còn cư trú ở vùng tiểu khung) thường xảy ra với những trường hợp có khối u
sờ thấy ñược nhưng không có triệu chứng lâm sàng ñược phát hiện tình cờ qua
khám sức khoẻ ñịnh kỳ. Tuy nhiên phần lớn những khối u buồng trứng sờ thấy
ñược là u lành tính. Ở những bệnh nhân tiền mãn kinh ung thư buồng trứng
chỉ chiếm khoảng 5% trên tổng số các khối u buồng trứng nói chung. Ở những
bệnh nhân này khối u buồng trứng thường do sự phát triển của các nang trứng
hoặc nang hoàng thể. Phần lớn những khối u này tồn tại ở dạng nang trong
khoảng 1 - 3 chu kỳ kinh nguyệt. Biện pháp ñầu tiên nhằm kiểm soát những
khối u dạng nang của buồng trứng có kích thước nhỏ hơn 8 cm ở những phụ
nữ tiền mãn kinh là khám lâm sàng vùng tiểu khung kết hợp với siêu âm từ 1 -
2 tháng một lần. Ngược lại, những khối u buồng trứng xuất hiện ở những
14

người chưa dậy thì hoặc sau mãn kinh, ñặc biệt là thể hỗn hợp có xu hướng ác
tính nhiều hơn, khi ñó có chỉ ñịnh phẫu thuật thăm dò.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn ñoán bằng hình ảnh ñược áp dụng từ
những năm 50 - 60 của thế kỷ 20. Tại Việt nam siêu âm ñược áp dụng trong
chẩn ñoán từ năm 1975, với nhiều ưu ñiểm như:
+ Nhanh, rẻ, không ñộc hại cho các tạng của cơ thể.
+ Có thể làm ñi làm lại nhiều lần.
Siêu âm dùng trong chẩn ñoán có tần số từ F = 1-10MHz và cường ñộ
I ≥ 0,002w/cm2. Ngày nay với công nghệ cao người ta có thể sản xuất máy
siêu âm với ñộ phân giải cao và ñầu dò có thể có tần số trên 15MHz.
Siêu âm ổ bụng thường ñược sử dụng ñể ñánh giá tính chất các khối u
buồng trứng. Ở những khối u ác tính trên hình ảnh siêu âm hay gặp những dấu

hiệu sau có bờ không ñều, ñậm ñộ âm khác nhau bởi có sự hiện diện của các
thành phần dịch, ñặc, nhú trong u.
Siêu âm ổ bụng cũng có giá trị trong việc ñánh giá tình trạng dịch ổ
bụng cũng như tìm kiếm bằng chứng về sự di căn xa tới các cơ quan khác
trong ổ bụng. Mặc dù có thể cung cấp thêm những thông tin hữu ích nhưng
các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ không cần thiết phải tiến hành thường quy với mục ñích ñánh
giá các ung thư biểu mô buồng trứng trước mổ.
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính


Năm 1973 chụp cắt lớp CT scan ra ñời. ðây là phương pháp chẩn ñoán
hình ảnh hiện ñại, cho phép chẩn ñoán các khối u, xác ñịnh chính xác kích
thước u, mức ñộ xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng và phát hiện hạch di
căn ở tiểu khung. Ở Việt Nam những năm gần ñây tại một số bệnh viện ñã bắt
ñầu ñưa vào sử dụng thường xuyên máy chụp cắt lớp CT Scan.
15

Chụp cắt lớp CT Scan là một kỹ thuật dựa trên việc do mật ñộ bức xạ
tia X trên các phần khác nhau của cơ thể. Nó khác với X quang thông thường
ở chỗ lấy nhiều số ño của một thể tích mỏng của mô từ nhiều góc ñộ khác
nhau và dùng một máy tính ñể tạo hình ảnh. Do hình ảnh chụp cắt lớp CT
Scan ñược xây dựng bằng kỹ thuật số nên có thể thay ñổi cách thức thể hiện
của hình ảnh (ñộ tương phản, ñộ sáng…); cũng có thể chuyển các hình ảnh ñó
lên các màn hình khác nhau trong bệnh viện hoặc gửi ñi xa (“Chẩn ñoán X
quang từ xa”).
ðể chụp cắt lớp CT Scan bệnh nhân cần nằm trên một bàn di chuyển
vào trong CT Scan là các vòng dày. Trong CT Scan, một ống phát tia X di
chuyển quanh bệnh nhân, ñập tia X vào một dãy máy dò. Mỗi Scan chỉ di
chuyển quanh bệnh nhân vài giây, kỹ thuật chụp cắt lớp theo chiêu dọc của

bệnh nhân.
Theo nhiều tác giả nước ngoài, ñối với các u phần mềm, các u vùng
bụng, ñánh giá các giai ñoạn ung thư trong bụng, cắp lớp CT Scan có nhiều
ưu ñiểm hơn chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Chụp cắt lớp CT Scan khá
nhạy trong việc phát hiện các u phần mềm, và ưu ñiểm hơn MRI với các hạch
nhỏ. Mặt khác do không có chất ñối quang uống nên MRI khó có tác dụng
như chụp cắt lớp CT Scan là một kỹ thuật ñược ưa thích trong việc xác ñịnh
giai ñoạn ung thư trong bụng ñặc biệt là ung thư biểu mô buồng trứng.
Có thể bổ sung thêm những dấu hiệu ñể xác ñịnh kích thước các nhân
di căn gan, phổi cũng như kích thước các khối u trong ổ bụng, nó có thể ñược
dùng ñể theo dõi tình trạng có ñáp ứng hay không với các phương pháp ñiều
trị.
3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
ðây là phương pháp chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại dựa trên nguyên lý
khảo sát không phải bằng tia X mà bằng các từ trường. Chụp cộng hưởng từ
cho những hình ảnh rõ như chụp cắt lớp CT Scan nhưng cho thấy rõ hơn cấu
trúc hoá học của các cơ quan. Tuy vậy chụp cộng hưởng từ có nhược ñiểm là
16

phương pháp rất tốn kém và số lượng máy ñi vào hoạt ñộng ở Việt Nam còn ít
so với máy chụp cắt lớp CT Scan.
3.2.4. Chụp mạch bạch huyết
Chụp mạch bạch huyết có ñộ chính xác khoảng 90% trong việc xác
ñịnh có di căn hạch cạnh ñộng mạch chủ hay không, tuy nhiên, vì thể trạng
chung của bệnh nhân thường là yếu nên rất khó khăn trong việc yêu cầu sử
dụng xét nghiệm này như là một xét nghiệm thường quy.
3.2.5. Chụp PET CT
Chụp cắt lớp vi tính bức xạ positron (Positron Emission Tomography,
PET). ðây là phương pháp ghi hình rất mới xử dụng các hoạt chất phóng xạ
có ñời sống cực ngắn gắn kết với các chất tham gia vào chuyến hóa của tế

bào, như 18 FGD… tiêm vào cơ thể ngay sau khi nó vừa ñược xản xuất từ
một lò phản ứng hạt nhân. Các chất này sẽ nhanh chóng ñược tham gia vào
quá trình chuyển hóa của tế bào (Fluorine 18 gắn với phân tử Deoxyglucose
tạo thành 18 FDG).
Một ma trận các ñầu dò ñược quay quanh cơ thể bệnh nhân theo một
chu trình xác ñịnh từ ñầu ñến chân, ghi nhận tất cả các thông tin vế mật ñộ
phóng xạ trên mọi ñiểm khác nhau của cơ thể. Máy tính sẽ thu nhận và dựng
hình thành các lát cắt theo các bình diện khác nhau.
Các tổ chức ung thư ñặc biệt là ung thư biểu mô buồng trứng thường có
quá trình chuyển hóa rất mạnh nên sẽ là các ñiểm phát xạ mạnh nổi trội hẳn
trên nền phông phóng xạ bình thường của các mô lành xung quanh.
Phương pháp này vô cùng hữu ích trong việc ñánh giá giai ñoạn bệnh
và ñặc biệt là phát hiện các ổ tái phát, di căn rất nhỏ ngay cả khi các phương
pháp chẩn ñoán hình ảnh khác chưa thể phát hiện ñược. ðược sử dụng ñể
phân biệt các tổ chức tế bào là lành tính hay ác tính dựa theo mức ñộ hoạt
ñộng chuyển hoá của nó. Xét nghiệm này giúp xác ñịnh có tổn thương ung
thư tồn dư hoặc tái phát sau ñiều trị hay không.

17

3.2.6. Chụp SPECT
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ ñơn photon (Single Emission
Computed Tomography, SPECT). Sau khi tiêm dược chất phóng xạ vào cơ
thể một thời gian nhất ñịnh, một ñầu do phóng xạ xẽ quét lần lượt từ ñầu tới
chân bệnh nhân theo các chu trình xác ñịnh, ghi nhận lại thông tin về mức ñộ
phát xạ ở mọi ñiểm trên toàn bộ cơ thể bệnh nhân. Nhưng thông tin này sẽ
ñược máy tinh thu thập ,xử lý và dựng hình. SPECT rất hữu ích trong việc
ñánh giá giai ñoạn và xác ñịnh di căn xương của nhiều bệnh ung thư khác
nhau.
Do yếu tố giá thành còn cao nên những xét nghiệm loại này thường

không cần thiết phải tiến hành thường quy, chỉ nên tiến hành khi có những
triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở những cơ quan, bộ phận này ñược phát hiện
qua thăm khám lâm sàng ban ñầu. Thông thường tại thời ñiểm ñược chẩn
ñoán rất hiếm khi có di căn vào các vị trí này.
3.2.7. Xét nghiệm CA125
CA 125 bản chất là một loại glyco-protein có khối lượng phân tử từ
220- 1000 kD. OC 125 là một kháng thể ñơn dòng ñược dùng ñể xác ñínhự
hiện diện của kháng nguyên CA 125.
Người ta ñã chứng minh ñược rằng có gần 1% phụ nữ khoẻ mạnh
không mang thai có nồng ñộ CA 125 huyết thanh > 35U/ ml. Ngược lại, có
khoảng 80%- 85% bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng có nồng ñộ CA
125 huyết thanh tăng cao . ðối với những ung thư biểu mô buồng trứng dạng
thanh dịch có xu hướng tăng nồng ñộ CA 125 cao hơn (> 85%), trong khi ở
thể chế nhầy tỷ lệ tăng CA 125 thấp hơn.
Ở những phụ nữ ñã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng không có
triệu chứng ñi kèm với tăng hàm lượng CA 125 (> 65U/ml) có ñộ nhậy là
97% và ñộ ñặc hiệu là 78% với ung thư buồng trứng . Ngược lại, ở những phụ
nữ tiền mãn kinh, hiện tượng tăng hàm lượng CA 125 có thể gặp ở những
trường hợp ñang mang thai, lạc nội mạc tử cung, u cơ trơn tử cung và những
18

tổn thương viêm nhiễm vùng tiểu khung. Còn ở những phụ nữ ñã mãn kinh,
khi có khối u buồng trứng kèm theo tăng hàm lượng CA 125 thì có chỉ ñịnh
phẫu thuật thăm dò.
Xét nghiệm ñịnh lượng chất chỉ ñiểm khối u CA 125: ðánh giá trước
mổ ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô buồng trứng còn cần phải
ñịnh lượng nồng ñộ CA 125 trong huyết thanh. CA 125 ñược xem là một xét
nghiệm rất hữu ích, là chất chỉ ñiểm khối u ñối với bệnh ung thư biểu mô
buồng trứng. ñòng thời, xét nghiệm này còn rất có giá trị theo dõi trong suốt
quá trình ñiều trị và sau ñiều trị.

3.2.8. Các thăm dò ñường tiêu hóa
- Chụp khung ñại tràng là một trong những phương pháp quan trọng ñể
chẩn ñoán ung thư ñại tràng, nhưng phương pháp này cũng ñược chỉ ñịnh
thường quy cho các trường hợp cần thăm dò khả năng xâm lấn của các khối
ung thư buồng trứng vào lòng ñại tràng. Chụp ñối quang kép sẽ cho hình ảnh
tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp ung
thư buồng chứng có biến chứng tắc ruột hoặc vỡ tạng rỗng.
- Từ những năm 80 của thế kỷ XX , máy soi mềm camera, ñược gọi là
máy nội soi truyền hình ñiện tử VEE (Video-endoscopie-electronique), ra ñời
thay thế ống soi mềm vật kính ñã lạc hậu. Hiện nay, những thành tựu về tin
học, kỹ thuật số ñang ñược ứng dụng vào nội soi. Những tiến bộ về máy soi,
kỹ thuật soi ñã giúp cho chẩn ñoán ung thư ngày càng hoàn thiện.
- Nội soi dạ dày ống mềm ñược dùng thường xuyên cho các bệnh nhân
có biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng chứng, ngoài mục ñích ñánh giá
mức ñộ lan tràn của bệnh, sinh thiết các tổn thương nếu có ở dạ dày chẩn
ñoán mô bệnh học sẽ giúp các nhà thực hành lâm sàng ung thư phụ khoa phân
biệt ung thư buồng trứng vời các khối u di căn buồng trứng từ dạ dày kiểu
Krukenberg.


19

3.2.9. Mt s xột nghim khỏc
Cỏc xột nghim ủỏnh giỏ tỡnh trng v chc nng ca 2 thn núi riờng
va ca c h tit niu núi chung l vụ cựng cú ý ngha trong ủỏnh giỏ mc ủ
xõm ln ca ung th bung trng, cng nh giỳp xõy dng phỏc ủ ủiu tr v
ch ủnh m.
Mammography: do cú s liờn quan gia ung th bung trng vi ung
th vỳ, mt khỏc, cng cú th gp phi trng hp ung th vỳ di cn vo
bng nờn xột nghim ny cú th ủc ch ủnh ủ tỡm u nguyờn phỏt ti tuyn

vỳ.
Pap test ( A Papanicolaou smear): cú th ủc s dng mc dự ung th
biu mụ bung trng rt ớt khi vt qua thõn t cung ti c t cung, ủiu ny
ch cú th xy ra giai ủon rt mun.
3.3. Sng lc
Hin nay vn cha xỏc ủnh ủc phng thc chun mc no dựng ủ
phỏt hin sm ung th bung trng. Cỏc phng phỏp ủc coi l cú vai trũ
trong sng lc bao gm: Thm khỏm tiu khung (xỏc ủnh cỏc khi u bung
trng cú th s thy ủc), cỏc phng phỏp siờu õm v xột nghim ch ủim
u CA 125. Vic xỏc ủnh mt test sng lc cú tỏc dng bờn cnh ủ chớnh xỏc
cn phi r tin, an ton, ủn gin v cú th chp nhn ủc. Chng trỡnh
sng lc ủc coi l thnh cụng khi kt qu ca nú l gim thiu ủc t l t
vong v t l bin chng do bnh ủú gõy ra. Tớnh hu dng ca mt test sng
lc ủc ủỏnh giỏ bi vic xỏc ủnh ủ nhy, ủ ủc hiu, giỏ tr chn ủoỏn
dng tớnh

3.4. Chẩn đoán mô bệnh học
Năm 1999, Tổ chức y tế thế giới đ công bố bảng phân loại mới các
khối u buồng trứng, trong đó ung th buồng trứng đợc chia làm ba nhóm lớn
là: ung th biểu mô, ung th tế bào mầm và ung th mô đẹm sinh dục.
20

Ung th biểu mô buồng trứng hay gặp nhất, bao gồm các typ phổ biến sau:
- UTBM tuyến dạng nội mạc
- UTBM kém biệt hoá
- UTBM tuyến chế nhầy
- UTBM tuyến nhú
- UTBM tuyến thanh dịch
3.5.Chn ủoỏn giai ủon
ỏnh giỏ giai ủon UTBMBT theo h thng phõn giai ủon ca FIGO

nm 1987 da vo quan sỏt, thm dũ trong m, ủỏnh giỏ tn thng nguyờn
phỏt cng nh cú hay khụng nhng tn thng di cn phỳc mc, cũn gi l
giai ủon phu thut.
Vic ủỏnh giỏ giai ủon phu thut mt cỏch t m l ht sc cn thit
bi quỏ trỡnh ủiu tr tip theo ủc xỏc lp da vo giai ủon bnh. Nhng
trng hp khụng thy tn thng ủi th phỳc mc khi thm dũ bng,
nht thit phi tỡm kim mt cỏch t m trờn vi th.
nhng trng hp khụng ủc ủỏnh giỏ giai ủon mt cỏch t m,
mc dự ủc xỏc ủnh l giai ủon mt nhng t l sng thờm 5 nm ch ủt
xp x 60%. Trong khi ủú t l ny ủc thụng bỏo ủt ti 90% ủn 100%
cng giai ủon IA, IB ca nhng nghiờn cu m bnh nhõn ủc ủỏnh giỏ
giai ủon t m v ủy ủ.
3.5.1. K thut ủỏnh giỏ giai ủon phu thut
Nhng bnh nhõn ủc chn ủoỏn trc m l UTBT phi m bng
bng ủng m trờn- di rn theo ủng trng gia ủ d dng thm dũ na
trờn bng. Trong nhng trng hp phỏt hin tn thng ỏc tớnh m khụng
ủc d ủoỏn trc bnh nhõn ủó ủc m bng bng ủng ngang trờn mu
thỡ bt buc phi ct c, m rng v hai phớa ủ thm dũ na trờn bng. Nu
vn cha ủ thỡ ủng m phi ủc m rng v mt phớa theo hỡnh ch J.
21

Khối u buồng trứng nếu có thể nên ñược cắt gọn và làm xét nghiệm giải
phẫu bệnh tức thì. Nếu là UTBT và khối u dường như chỉ giới hạn ở buồng
trứng hoặc vùng tiểu khung thì việc ñịnh giai ñoạn phải ñược tiến hành một
cách tỷ mỷ theo các bước sau:
1. Nếu có dịch tự do trong ổ bụng, ñặc biệt ở vùng tiểu khung thì phải
ñược lấy làm xét nghiệm tế bào học.
2. Khi không có dịch tự do trong ổ bụng phải rửa ổ bụng nhiều vị trí
như vùng tiểu khung, rãnh ñại tràng hai bên, hố gan, hố lách mỗi nơi từ 50-
100 ml sau ñó hút ra làm xét nghiệm.

3. Thăm dò một cách hệ thống toàn bộ bề mặt phúc mạc và bề mặt các
tạng trong ổ bụng. Thăm dò theo chiều kim ñồng hồ ñể tránh bỏ sót tổn
thương, bắt ñầu từ hồi manh tràng, theo ñại tràng phải lên thận phải, gan, túi
mật, vòm hoành phải, tiến vào vùng cạnh ñộng mạch chủ, ngang theo ñại tràng
ngang tới vòm hoành trái, xuống rãnh ñại tràng trái, theo ñại tràng trái ñến ñại
tràng xích ma. Toàn bộ ruột non và mạc treo ruột non từ góc Trietz ñến góc
hồi manh tràng phải ñược xem xét kỹ.
4. Mọi chỗ dính hoặc có tổn thương nghi ngờ trên bề mặt phúc mạc cần
phải ñược tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Nếu không có tổn thương
nghi ngờ cần tiến hành sinh thiết phúc mạc tại nhiều vị trí như vùng túi cùng,
rãnh ñại tràng hai bên, mạc treo.
5. Vòm hoành cũng cần phải ñược sinh thiết, lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm giải phẫu bệnh và tế bào học.
6. Mạc nối lớn phải ñược cắt bỏ khỏi ñại tràng ngang, thủ thuật này gọi
là cắt mạc nối lớn dưới ñại tràng. Quá trình này bắt ñầu từ phía dưới mạc nối
lớn, nơi ñường rạch chỉ cách ñại tràng ngang vài milimet, kẹp, cắt các nhánh
mạch mạc nối- dạ dầy. Trong trường hợp phần dây chằng dạ dầy- ruột chắc
chắn bình thường thì không cần thiết phải cắt bỏ.
22

7. Thăm dò khoang sau phúc mạc, ñánh giá hạch chậu. ðường mở trên
phúc mạc cơ thắt lưng chậu, có thể chỉ thực hiện một bên nếu khối u chỉ có
một bênkhô. Các hạch lớn phải ñược lấy bỏ làm xét nghiệm tức thì. Nếu
không có di căn thì nên vét hạch chuẩn mực.
8. Thăm dò vùng cạnh ñộng mạch chủ bụng. Rạch dọc từ rãnh ñại tràng
và một ñường rạch bắt buộc ngang qua phía sau góc hồi manh tràng tới góc
Treitz. ðại tràng phải khi ñó có thể di chuyển ñược và hạch chủ ñược bộc lộ.
Lấy bỏ các hạch lớn và các hạch mạc treo.
Kết quả: có khoảng 3/10 bệnh nhân ñược ñánh giá có tổn thương còn
khư trú tại tiểu khung trên ñại thể ñược tìm thấy có tổn thương di căn nửa trên

ổ bụng hoặc di căn hạch sau phúc mạc.
Tầm quan trọng của chẩn ñoán giai ñoạn phẫu thuật ban ñầu một cách
tỷ mỷ và bài bản ñược nhấn mạnh trong một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
có tổn thương trên ñại thể là giai ñoạn I và II, sau khi tiến hành quá trình xác
ñịnh giai ñoạn như trên, có 28% số bệnh nhân ñược cho là ở giai ñoạn I và
43% số bệnh nhân ñược cho là ở giai ñoạn II bị nâng giai ñoạn. Tỷ lệ bệnh
nhân bị nâng giai ñoạn trong nghiên cứu là 31%. ðộ mô học là một yếu tố dự
báo có ý nghĩa trong việc tiên ñoán di căn ẩn: 16% tổng số bệnh nhân bị nâng
giai ñoạn trong số bệnh nhân grade I, tỷ lệ này tương ứng với nhóm bệnh nhân
grade II và III là 34% và 46%.