Ứng dụng ba dạng bài toán mô tả, quan hệ kết hợp, hồi quy trong điều trị và theo dõi ung thư đại trực tràng

- 4 -

MỤC LỤC
MỤC LỤC 4
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5
DANH MỤC CÁC BẢNG 6
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ 7
MỞ ĐẦU 8
Chƣơng I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC TRẠNG
VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG HIỆN NAY 9
1.1. Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thƣ đại trực tràng ở Việt Nam và
trên thế giới 9
1.2. Một số khái niệm liên quan 11
Chƣơng II: TIỀN XỬ LÝ DỮ LIỆU 13
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 13
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 14
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 14
2.2.3. Các đặc điểm của u 16
2.2.4. Hình ảnh đại thể của u đƣợc xác định bằng các chỉ số sau: 16
2.2.5. Hình ảnh vi thể của u 16
2.2.6. Giai đoạn bệnh: 17
2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch 19
2.2.8. Cài đặt và ứng dụng phần mềm phân tích 22
2.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 24
2.3.1. Đặc điểm tuổi và giới 24
2.3.2. Đặc điểm về vị trí u, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật 25
Chƣơng III. CÀI ĐẶT VÀ ỨNG DỤNG 27
3.1. Quan hệ thời gian sống sau mổ với tình trạng di căn hạch 27
3.1.1. Một số liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch 27

3.1.2. Xác định số hạch tối thiểu 29
3.1.3. Quan hệ thời gian sống di căn 32
3.2. Dự báo thời gian sống theo hồi quy đa biến 39
Chƣơng IV. KẾT LUẬN 43
PHỤ LỤC 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

- 5 -

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CSDL Cơ sở dữ liệu
Ss Độ nhạy
Sp Độ đặc hiệu
Ac Độ chính xác
BN Bệnh nhân
ĐTP Đại tràng phải
ĐTN Đại tràng ngang
ĐTT Đại tràng trái
ĐTX Đại tràng xuống
ĐTΣ Đại tràng xích ma
TT Trực tràng
Dukes A Giai đoạn A
Dukes B Giai đoạn B
Dukes C Giai đoạn C
D-Learn Tập dữ liệu học
D-Test Tập dữ liệu đánh giá

- 6 -

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 25
Bảng 2.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí u 25
Bảng 2.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes 25
Bảng 2.4. Phân loại bệnh nhân theo phƣơng pháp phẫu thuật 26
Bảng 3.1. Quy tắc phân lớp trên tập D-Learn 27
Bảng 3.2. Xác định nồng độ CEA trên D-Test 27
Bảng 3.3. Quy tắc đánh giá độ tin cậy của nồng độ CEA và tình trạng di căn
hạch 27
Bảng 3.4. Nồng độ CEA trƣớc và sau phẫu thuật 27
Bảng 3.5. Liên quan giữa nồng độ CEA trƣớc mổ và mức di căn hạch 28
Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thƣớc hạch, hình thái hạch và tình trạng di căn
hạch 28
Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân di căn hạch 28
Bảng 3.8. Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch 29
Bảng 3.9. Liên quan tỷ lệ BN di căn hạch với số hạch có kích thƣớc lớn nhất
đƣợc xét nghiệm 31
Bảng 3.10. Thời gian sống thêm theo giai đoạn Dukes 32
Bảng 3.11. Liên quan giữa tình trạng hạch và thời gian sống thêm sau mổ 33
Phụ lục 1. Kiểm tra, đánh giá, xác định độ tin cậy trên D-Test 44
Phụ lục 2. Đánh giá CEA trƣớc và sau phẫu thuật trên D-Test 45
Phụ lục 3. Đánh giá CEA và mức di căn hạch trên D-Test 46



- 7 -

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1: Phần mềm SPSS và cấu trúc của bảng dữ liệu nghiên cứu 23
Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu 24
Biểu đồ 2.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Biểu đồ 2.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn Dukes 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN di căn hạch 29
Biểu đồ 3.2. Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch 30
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm theo giai đoạn Dukes 32
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm ở BN di căn và không di căn hạch 34
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn 35
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm ở nhóm di căn 1-3 hạch và di căn ≥ 4 hạch 35
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo nhóm hạch di căn 36
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm ở nhóm BN có và không có di căn hạch bỏ
chặng 36
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm giữa 2 tập D-Learn và D-Test 37



- 8 -

MỞ ĐẦU
Hiện nay, không một lĩnh vực nào lại không cần đến sự hỗ trợ của công
nghệ thông tin và sự thành công của các lĩnh vực đó phụ thuộc rất nhiều vào
việc nắm bắt thông tin một cách nhạy bén, nhanh chóng và hữu ích. Với nhu
cầu nhƣ thế nếu chỉ sử dụng thao tác thủ công truyền thống thì độ chính xác
không cao và mất rất nhiều thời gian. Do vậy việc khai phá tri thức từ dữ liệu
trong các tập tài liệu lớn chứa đựng thông tin phục vụ nhu cầu nắm bắt thông
tin có vai trò hết sức to lớn. Việc khai phá tri thức đã có từ lâu nhƣng sự bùng
nổ của nó thì mới chỉ xảy ra trong những năm gần đây. Các công cụ thu thập
dữ liệu tự động và các công nghệ cơ sở dữ liệu đƣợc phát triển dẫn đến vấn đề
một lƣợng dữ liệu khổng lồ đƣợc lƣu trữ trong cơ sở dữ liệu và trong các kho
thông tin của các tổ chức, cá nhân Do đó việc khai phá tri thức từ dữ liệu là
một trong những vấn đề đã và đang nhận đƣợc nhiều sự quan tâm của các nhà
nghiên cứu và đang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong thƣơng mại, y tế, công

nghiệp
Ung thƣ đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, bệnh có
xu hƣớng tăng dần, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi. Theo tổ chức y tế thế giới
WHO, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân ở nam và nữ tƣơng ứng là 19,1 và
14,4. Trên thế giới, ƣớc tính mỗi năm có khoảng 1 triệu trƣờng hợp đƣợc
chẩn đoán và khoảng nửa triệu ngƣời chết, ở Việt Nam, Ung thƣ đại trực
tràng cũng có xu hƣớng tăng dần. Đây là căn bệnh ảnh hƣởng nặng nề tới sức
khỏe và đời sống của bệnh nhân và gia đình. Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm đƣa ra một số phƣơng pháp thống kê nhằm xác định ảnh hƣởng của các
yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thƣớc khối u, số lƣợng hạch vét đƣợc
quanh u, tình trạng di căn hạch, … đến thời gian sống thêm 5 năm của bệnh
nhân [8].
Mục tiêu nghiên cứu
 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu.
 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm.
 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống
thêm 5 năm và các biến liên quan.

- 9 -

Chƣơng I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC
TRẠNG VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
HIỆN NAY
1.1. Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thƣ đại trực tràng ở Việt Nam
và trên thế giới
Ung thƣ đại trực tràng là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, mỗi năm ƣớc
tính có 1.023.152 trƣờng hợp mới mắc và 528.980 trƣờng hợp tử vong, bệnh
chiếm 9- 10% trong tổng số các bệnh ung thƣ. Bệnh có xu hƣớng tăng dần,
gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng,
miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ

địa lý, môi trƣờng, chủng tộc, tập quán, văn hoá Bệnh gặp nhiều nhất ở Mỹ,
châu Âu, Australia và New Zealand, Nhật Bản, Singapore và ít nhất ở ấn Độ,
Ả rập và Israel.
Ở Việt Nam ung thƣ đại trực tràng cũng là bệnh lý khá thƣờng gặp và có
xu hƣớng tăng dần. Ghi nhận ung thƣ của Bệnh viện K từ 1988- 1992 thì ung
thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thƣ dạ dày, phổi, vú, vòm họng
với tỷ lệ 7,5/100.000 và đến năm 1999 tỷ lệ này đã tăng lên 13,3/100.000.
Trong điều trị ung thƣ đại trực tràng ngƣời ta sử dụng nhiều phƣơng pháp
khác nhau nhƣ phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, miễn dịch Tuy nhiên cho đến
nay phẫu thuật triệt căn vẫn đƣợc coi là phƣơng pháp điều trị tích cực, hiệu
quả nhất và đƣợc lựa chọn đầu tiên. Để có đƣợc những quyết định điều trị phù
hợp trong và sau mổ cũng nhƣ tiên lƣợng chính xác thì phải xác định đúng
giai đoạn bệnh, đây là một việc hết sức quan trọng và cũng rất khó khăn.
Thực tế cho thấy việc chẩn đoán độ xâm lấn của u và tình trạng di căn xa
thƣờng ít sai lệch. Ngƣợc lại chẩn đoán đúng tình trạng hạch thƣờng khó khăn
và hay bị nhầm lẫn dẫn đến những quyết định sai lầm trong điều trị và tiên
lƣợng. Theo Cserni và Ota có khoảng 20- 40% bệnh nhân đƣợc xếp ở giai
đoạn II (giai đoạn không di căn hạch) nhƣng thực chất là ở giai đoạn III (giai
đoạn có di căn hạch) [18]. Caplin lại thấy kết quả điều trị ở giai đoạn II giữa

- 10 -

các nghiên cứu là rất khác nhau và không có sự khác biệt về thời gian sống
giữa những bệnh nhân ở giai đoạn III và những bệnh nhân ở giai đoạn II mà
chỉ xét nghiệm  6 hạch [19]. Nguyên nhân của các hiện tƣợng trên đƣợc cho
là: do số lƣợng hạch đƣợc xét nghiệm không đủ khiến nhiều bệnh nhân thực
chất ở giai đoạn III nhƣng bị chẩn đoán nhầm thành giai đoạn II. Vì vậy cần
phải xét nghiệm tất cả các hạch thu đƣợc để có chẩn đoán giai đoạn hạch
chính xác nhất. Thực tế cho thấy việc này là khó khả thi vì lý do thời gian và
kinh phí, đặc biệt là trong trƣờng hợp bệnh nhân có rất nhiều hạch. Vậy cần

phải xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu hạch mà vẫn đủ tin cậy chẩn đoán chính
xác tình trạng hạch? Nhiều ý kiến đã đƣợc đƣa ra nhƣng vẫn chƣa thống nhất
với số hạch đề nghị rất khác nhau từ 6- 21.
Ngoài ra hình ảnh đại thể của hạch có liên quan đến tình trạng hạch hay
không, tiên lƣợng bệnh nhân phụ thuộc vào số lƣợng hạch di căn hay vị trí
hạch di căn vẫn còn tranh luận. Adachi và nhiều tác giả khác cho rằng tiên
lƣợng bệnh nhân phụ thuộc chặt chẽ vào số lƣợng hạch di căn. Ngƣợc lại
Shida và một số tác giả khác lại cho thấy vị trí của hạch di căn có giá trị tiên
lƣợng tốt hơn số lƣợng hạch di căn.
Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, triệu chứng
lâm sàng, các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị ung thƣ đại trực tràng [8]
Tuy nhiên nghiên cứu về các đặc điểm di căn hạch và giá trị tiên lƣợng của
chúng vẫn còn ít, thậm chí khái niệm “cần xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu
hạch để đủ tin cậy chẩn đoán đúng tình trạng hạch” còn chƣa đƣợc đề cập
đến. Và liệu hình ảnh đại thể của u, của hạch và nồng độ CEA trƣớc mổ có
thể tiên đoán chính xác tình trạng hạch hay không cũng ít đƣợc nghiên cứu.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng ba dạng bài toán mô tả,
quan hệ kết hợp, hồi quy trong điều trị và theo dõi Ung thƣ Đại trực tràng”
với ba mục tiêu sau:
 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu.
 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm.
 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống
thêm 5 năm và các biến liên quan.

- 11 -

1.2. Một số khái niệm liên quan
Độ chính xác:
Hai thông số đo lƣờng độ chính xác của một xét nghiệm là độ nhạy
(sensitivity, ký hiệu ss) và độ đặc hiệu (specificity, ký hiệu sp).

Độ nhạy:
Độ nhạy của một xét nghiệm là tỷ lệ những trƣờng hợp thực sự có bệnh
và có kết quả xét nghiệm dƣơng tính trong toàn bộ các trƣờng hợp có kết quả
dƣơng tính. Ví dụ: xét nghiệm để xác định một ngƣời mắc một bệnh nào đó.
Công thức để tính độ nhạy nhƣ sau:
độ nhạy = số dương tính thật/(số đương tính thật + số âm tính giả)
Độ nhạy 100% đƣợc hiểu là toàn bộ những ngƣời mắc bệnh hoặc toàn bộ
sản phẩm hỏng đều đƣợc phát hiện.
Một mình độ nhạy không cho chúng ta biết toàn bộ về xét nghiệm bởi vì
100% độ nhạy có thể có đƣợc một cách thông thƣờng bằng việc gán cho toàn
bộ các trƣờng hợp kết quả xét nghiệm dƣơng tính. Chính vì vậy, chúng ta cần
phải biết thêm về độ đặc hiệu của xét nghiệm.
Độ đặc hiệu:
Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là tỷ lệ những trƣờng hợp thực sự không
có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trƣờng hợp có kết
quả âm tính. Độ đặc hiệu đƣợc tính theo công thức sau:
Độ đặc hiệu = Số trƣờng hợp âm tính thật/ ( số trƣờng hợp âm tính thật +
số trƣờng hợp dƣơng tính giả)
Đối với một xét nghiệm để xác định xem ai mắc bệnh nào đó, độ đặc hiệu
100% có nghĩa là toàn bộ những ngƣời khỏe mạnh (không mắc bệnh) đƣợc
xác định là khỏe mạnh.
Ta có thể trình bày dƣới dạng bảng nhƣ sau:

Bệnh
Không bệnh
Xét nghiệm
+
a
b
-

c
d

- 12 -

Độ nhạy = a/(a + c)
Một xét nghiệm độ nhạy cao có sai lầm loại 2 thấp. Sai lầm loại 2 là: kết
quả nghiên cứu cho thấy không có mối quan hệ giữa các yếu tố, nhƣng thực tế
thì có.
Độ đặc hiệu = d/(d + b)
Một xét nghiệm với độ đặc hiệu cao có sai lầm loại 1 thấp. Sai lầm loại 1
là loại sai lầm khi kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt (nhƣ giả thuyết
đặt ra), nhƣng thực tế là không có sự khác biệt. Hiếm có một xét nghiệm nào
hoàn hảo, có độ chính xác tuyệt đối. xét nghiệm nào cũng có một tỷ lệ dƣơng
giả.
P (Probability)
Đề ra một giả thuyết chính (H
o
)
Từ giả thuyết chính, đề ra một giả thuyết đảo (H
1
)
Tiến hành thu thập dữ kiện (D)
Phân tích dữ kiện: tính toán xác suất D xảy ra nếu H
1
là sự thật. Nói theo
ngôn ngữ toán xác suất, bƣớc này chính là bƣớc tính toán trị số P hay P(D | H)
[2],[3].
Vì thế, con số P có nghĩa là xác suất của dữ kiện D xảy ra nếu (nhấn
mạnh: “nếu”) giả thuyết đảo H

1
là sự thật. Nhƣ vậy, con số P không trực tiếp
cho chúng ta một ý niệm gì về sự thật của giả thuyết chính H; nó chỉ gián tiếp
cung cấp bằng chứng để chúng ta chấp nhận giả thuyết chính và bác bỏ giả
thuyết đảo [17].
Trong nghiên cứu áp dụng so sánh tỷ lệ và so sánh trung bình

- 13 -

Chƣơng II: TIỀN XỬ LÝ DỮ LIỆU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 89 bệnh nhân ung thƣ biểu mô đại tràng hoặc trực tràng đƣợc phẫu
thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ 08/ 2003- 08/ 2007.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau:
 Đƣợc chẩn đoán xác định là ung thƣ biểu mô đại tràng hoặc trực
tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học
 Chƣa có di căn xa
 Đƣợc phẫu thuật triệt căn với mức nạo vét hạch D3 (nạo vét cả 3
nhóm hạch 1, 2 và 3)
 U và tất cả các hạch của bệnh phẩm đƣợc xét nghiệm mô bệnh học
đầy đủ
 Đƣợc xét nghiệm định lƣợng CEA trƣớc và sau mổ
 Có đầy đủ thông tin theo dõi trong suốt thời gian nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
 Bệnh nhân bị ung thƣ nhiều vị trí trên khung đại trực tràng
 Bệnh nhân bị ung thƣ đại tràng hoặc trực tràng tái phát
 Bệnh nhân bị ung thƣ từ các cơ quan khác di căn đến đại trực tràng
 Bệnh nhân không thực hiện đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc.
Dùng các test kiểm định các tỷ lệ, so sánh các trung bình của các nhóm
nghiên cứu, so sánh ghép cặp trƣớc – sau phẫu thuật. Chia ngẫu nhiên thành 2
tập dữ liệu: tập dữ liệu học (D-Learn) gồm 60 BN và tập dữ liệu đánh giá (D-
Test) gồm 29 BN.

- 14 -

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức sau:
2
2
1
)1(
*
d
pp
Zn




[3]
n: cỡ mẫu
Z
1- δ
: hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% (0,95) thì Z
1- δ
= 1,96
d: sai số tuyệt đối cho phép, ƣớc tính bằng 0,11

p = 0,5
Với các giá trị trên ta có:
80
11,0
5,0*5,0
*962,1
2
n

Theo tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 80. Cỡ mẫu thực tế
trong nghiên cứu là 89 bệnh nhân.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm tuổi và giới
Tuổi: tính bằng năm và đƣợc phân thành:
Các nhóm cách nhau 10 tuổi
Nhóm < 40 và nhóm ≥ 40 tuổi
So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi
Giới: gồm nam và nữ
So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ
Xét nghiệm CEA
- Xét nghiệm định lƣợng CEA đƣợc thực hiện 2 lần cho mỗi bệnh nhân:
lần 1 trƣớc mổ 1- 5 ngày, lần 2 sau mổ 7- 14 ngày [8].
Nơi xét nghiệm: Khoa Miễn dịch Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108
với bộ xét nghiệm: RIA- gnost CEA (coated tube) do hãng Cis bio
International của Pháp sản xuất.
Nhận định kết quả: xét nghiệm đƣợc xác định là dƣơng tính khi nồng độ
CEA > 5 ng/ ml và âm tính khi nồng độ CEA ≤ 5 ng/ ml.

- 15 -

- Lập bảng 2 x 2 so với chuẩn vàng là kết quả xét nghiệm mô bệnh
học nhƣ sau:
Chỉ tiêu
BN di căn
hạch
BN không
di căn hạch
Cộng

Xét nghiệm CEA dƣơng tính
a
b
a + b
Xét nghiệm CEA âm tính
c
d
c + d
Cộng
a + c
b + d
a + b + c + d

Từ kết quả của bảng 2 x 2 tính các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính
xác của xét nghiệm CEA trong việc tiên đoán di căn hạch theo các công thức
sạu:
+ Độ nhạy (Sensitivity- Se):
ca
a
Se




+ Độ đặc hiệu (Specificity - Sp):
db
d
Sp



+ Độ chính xác (Accuracy - Ac):
dcba
da
Ac




Ngoài ra các chỉ số khác của CEA cũng đƣợc tính nhƣ sau:
- Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở những bệnh nhân có xét nghiệm CEA
dƣơng tính và âm tính trƣớc mổ
- Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm CEA dƣơng tính trƣớc mổ ở những
bệnh nhân có và không có di căn hạch
- Nồng độ CEA trung bình trƣớc mổ, sau mổ của tất cả bệnh nhân
- Hiệu số của CEA trƣớc và sau mổ (đƣợc tính bằng nồng độ CEA
trƣớc mổ- nồng độ CEA sau mổ)
- Nồng độ CEA trung bình trƣớc mổ của bệnh nhân di căn hạch và
bệnh nhân không di căn hạch
- Nồng độ CEA trung bình trƣớc mổ tƣơng ứng với số hạch di căn
- Nồng độ CEA trung bình trƣớc mổ tƣơng ứng với các nhóm hạch di
căn

- 16 -

2.2.3. Các đặc điểm của u
Vị trí của u: đƣợc xếp theo các vị trí giải phẫu trên khung đại trực tràng
nhƣ sau:
- U đại tràng phải bao gồm u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc
gan
- U đại tràng ngang là u nằm trong khoảng giữa đại tràng góc gan và
đại tràng góc lách
- U đại tràng trái bao gồm u ở đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại
tràng xích ma
- U trực tràng
2.2.4. Hình ảnh đại thể của u đƣợc xác định bằng các chỉ số sau:
- Kích thƣớc u: đƣợc xác định là đƣờng kính lớn nhất của u (đơn vị tính
là cm) và chia làm 3 mức: < 5 cm, 5- 10 cm và > 10 cm.
- Kích thƣớc trung bình của u của các bệnh nhân có và không có di căn
hạch
- Độ xâm lấn của u so với chu vi ruột: xác định bằng hình ảnh nội soi
hoặc mở dọc ruột sau mổ để kiểm tra và đƣợc chia làm 2 mức:  1/2
và >1/2 chu vi ruột.
- Hình ảnh bề mặt u đƣợc chia thành: thể sùi, thể loét và thể nhẫn
2.2.5. Hình ảnh vi thể của u
- Độ xâm lấn của u: đƣợc xếp theo các mức Tis, T1, T2, T3, T4 theo độ
xâm lấn tăng dần.
Tis: u ở lớp biểu mô hoặc xâm lấn lớp màng đáy
T1: u xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc
T2: u xâm lấn vào lớp cơ
T3: u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp dƣới thanh mạc hoặc tổ chức quanh đại
trực tràng (phần không có phúc mạc che phủ)

T4: u làm thủng phúc mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan
khác

- 17 -

2.2.6. Giai đoạn bệnh:
Trên cơ sở hệ thống phân loại TNM bệnh nhân sẽ đƣợc chuyển đổi
sang hệ thống phân loại Dukes nhƣ sau:
Phân loại Dukes
Phân loại theo hệ thống TNM
Tiêu chuẩn
A
I
T1 hoặc T2, N0, M0
B
II
T3 hoặc T4, N0, M0
C
III
Mọi T, N1 hoặc N2, M0
D
IV
Mọi T, Mọi N, M1
Phân loại di căn hạch
■ Theo hệ thống TNM, di căn hạch đƣợc chia làm 3 mức dựa vào số
lƣợng hạch di căn và ký hiệu bằng chữ in hoa là N0, N1, N2.
- N0: không có di căn hạch
- N1: di căn 1- 3 hạch
- N2: di căn ≥ 4 hạch
■ Theo Hội nghiên cứu ung thƣ đại trực tràng Nhật Bản (Japaneses

research society for cancer of the colon and rectum) các hạch đƣợc phân
nhóm dựa vào vị trí của chúng. Theo cách phân loại này di căn hạch đƣợc
chia làm 4 mức và đƣợc ký hiệu là chữ in thƣờng, cụ thể là:
- n0: không có di căn hạch
- n1: di căn hạch nhóm 1
- n2: di căn hạch nhóm 2
- n3: di căn hạch nhóm 3
Tùy theo vị trí của khối u mà các nhóm hạch đƣợc qui ƣớc nhƣ sau:
Các nhóm hạch của đại tràng
- Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên thành đại tràng, cạnh đại tràng trong
phạm vi cách mép u 5 cm về hai phía của u.
- Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch dọc theo động
mạch chính cấp máu cho đoạn ruột có u và các hạch trên thành đại tràng, cạnh
đại tràng cách mép u >5- 10 cm về 2 phía của u.

- 18 -

- Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch nằm ở gốc động mạch
chính cấp máu cho đoạn ruột có u, cụ thể hạch nhóm 3 là:
+ Các hạch ở gốc động mạch hồi manh tràng khi u ở manh tràng
+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng phải khi u ở đại tràng lên
+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng giữa khi u ở đại tràng góc gan,
hoặc đại tràng ngang hoặc đại tràng góc lách
+ Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dƣới khi u ở đại tràng xuống
hoặc đại tràng xích ma
Các nhóm hạch của trực tràng
- Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong
khoảng 5 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng 3 cm (với u ở 1/3
trên) hoặc trong khoảng 2 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 dƣới) so với đầu xa của u.
- Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch ở trên trực tràng,

cạnh trực tràng trong khoảng >5- 10 cm so với đầu gần của u và các hạch
trong khoảng >3- 6 cm (với u ở 1/3 trên) hoặc trong khoảng >2- 4 cm (với u ở
1/3 giữa, 1/3 dƣới) so với đầu xa của u. Ngoài ra các hạch sau cũng thuộc
nhóm 2:
Hạch dọc động mạch mạc treo tràng dƣới, động mạch xích ma (với u 1/3
trên và u 1/3 giữa trực tràng)
Hạch dọc động mạch mạc treo tràng dƣới, động mạch xích ma, động
mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u 1/3 dƣới trực tràng)
- Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính)
Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dƣới (với u ở 1/3 trên trực
tràng)
Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dƣới, các hạch dọc động
mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u
ở 1/3 giữa trực tràng)
Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dƣới, các hạch dọc động
mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch bịt và động mạch cùng
giữa (với u ở 1/3 dƣới trực tràng)

- 19 -

2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch
Trong phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều đƣợc thực hiện nạo vét hạch
một cách hệ thống với mức D3 (vét cả 3 nhóm hạch 1, 2 và 3). Mỗi bệnh nhân
sẽ đƣợc ghi nhận về số hạch vét đƣợc, số hạch di căn ở từng nhóm từ đó rút ra
các chỉ tiêu chung cho cả nhóm nghiên cứu, cụ thể là:
Số hạch vét đƣợc trung bình của một bệnh nhân
Tổng số hạch vét đƣợc của tất cả các bệnh nhân
Tỷ lệ hạch di căn, không di căn so với tổng số hạch của tất cả các BN
Số hạch vét đƣợc trung bình của nhóm bệnh nhân di căn hạch
Số hạch vét đƣợc trung bình của nhóm bệnh nhân không di căn hạch

Số hạch di căn trung bình của những bệnh nhân di căn hạch
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình theo vị trí của u
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo vị trí của u
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình, tỷ lệ bệnh nhân di
căn hạch theo từng mức xâm lấn của u
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình của nhóm 1, nhóm
2 và nhóm 3
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở các mức n1, n2 và n3
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo số lƣợng hạch di căn
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình của những bệnh
nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo típ mô bệnh học của u
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo các mức kích thƣớc của u: < 5 cm, 5- 10
cm và > 10 cm
Tỷ lệ BN di căn hạch theo mức xâm lấn của u  1/2 và > 1/2 chu vi ruột
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch của nhóm u thể sùi, thể loét và thể nhẫn
Các chỉ số đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di
căn hạch

- 20 -

Để xác định mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với tình trạng di
căn hạch đƣợc thiết kế riêng về hạch nhƣ sau:
Ngoài tất cả các chỉ tiêu, tiêu chuẩn đƣợc ghi nhận nhƣ những bệnh nhân
khác thì các hạch thay vì để chung theo từng nhóm sẽ đƣợc để riêng từng
hạch (mỗi hạch đựng trong 1 lọ riêng biệt). Mỗi hạch sẽ đƣợc gán cho một số
tự nhiên bắt đầu từ số 1 và tăng dần cho đến hạch cuối cùng. Mỗi hạch sẽ bao
gồm các thông số sau: số thứ tự của hạch, hạch thuộc nhóm nào, kích thƣớc,
màu sắc, mật độ, kết quả xét nghiệm mô bệnh học. Mỗi hạch phải làm riêng 1

tiêu bản (tiêu bản đƣợc đánh dấu bằng số thứ tự của hạch) vì vậy lƣợng tiêu
bản phải làm là rất lớn. Do tính khả thi chúng tôi chỉ thực hiện đƣợc nghiên
cứu về vấn đề này ở 16 bệnh nhân.
- Kích thƣớc hạch: đƣợc xác định là đƣờng kính lớn nhất của hạch (đơn vị
tính là mm) và chia thành các mức < 5 mm, 5- 10 mm và >10 mm, tƣơng ứng
với các tên gọi là hạch nhỏ, hạch vừa và hạch lớn.
- Mật độ hạch: đƣợc phân làm 3 mức
Mềm: hạch dễ biến dạng khi nắn
Chắc: hạch biến dạng ở mức trung gian
Cứng: hạch ít hoặc không biến dạng khi nắn
- Màu sắc hạch: đƣợc so sánh với màu thanh mạc mạc treo ruột của chính
bệnh nhân đó (đƣợc lấy làm chuẩn)
Hạch có màu sắc cùng với màu của thanh mạc mạc treo ruột đƣợc gọi là
hạch có màu sắc bình thƣờng
Hạch có màu sắc khác với màu của thanh mạc mạc treo ruột nhƣ hồng
đậm hơn, hồng nhạt hơn hoặc trắng đục, loang lổ đƣợc gọi là hạch có màu
sắc bất thƣờng
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của hạch đƣợc chia làm 2 loại
Hạch có di căn đƣợc ký hiệu là (+)
Hạch không có di căn đƣợc ký hiệu (-)

- 21 -

Từ các thông tin về hạch thu đƣợc của tất cả 16 bệnh nhân này các chỉ số
sẽ đƣợc tính để tìm ra mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với tình
trạng di căn hạch, cụ thể là:
Tỷ lệ hạch di căn trong mỗi nhóm kích thƣớc
Tỷ lệ hạch di căn theo mỗi nhóm kích thƣớc trong số hạch di căn
Kích thƣớc trung bình của hạch di căn, hạch không di căn
Kích thƣớc trung bình của hạch ở những bệnh nhân có và không có di căn

hạch
Kích thƣớc trung bình của hạch di căn và hạch không di căn ở những bệnh
nhân có di căn hạch
Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có mật độ mềm và những hạch có mật
độ chắc, cứng
Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có màu sắc bình thƣờng và những hạch
có màu sắc bất thƣờng
Giá trị tiên lƣợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ.
Để tìm hiểu giá trị tiên lƣợng của hạch di căn chúng tôi xác định mối liên
quan giữa thời gian sống thêm 5 năm sau mổ với các đặc điểm di căn hạch
nhƣ sau:
So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân có và không có
di căn hạch
So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa các bệnh nhân có số lƣợng hạch
di căn khác nhau: 1, 2, 3 và  4 hạch
So sánh thời gian sống thêm giữa bệnh nhân có di căn 1- 3 hạch và  4
hạch
So sánh thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân có mức di căn hạch khác
nhau theo phân loại của Nhật Bản: n0, n1, n2 và n3
So sánh thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và
di căn hạch không bỏ chặng
Các dữ liệu theo dõi thời gian sống thêm sau mổ

- 22 -

- Sự kiện nghiên cứu: là sự kiện chết do bệnh ung thƣ đại trực tràng, loại
trừ các trƣờng hợp chết do các nguyên nhân khác
- Thời điểm gốc (original date) của nghiên cứu: thống nhất là ngày phẫu
thuật
- Thời điểm rút khỏi nghiên cứu:

Ngày chết do ung thƣ đại tràng, hoặc trực tràng
Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, sau đó không
còn thông tin nào khác
Bệnh nhân còn sống, đến khi nhận đƣợc tin chƣa đủ 60 tháng (các đối
tƣợng kiểm duyệt - censored)
Các bệnh nhân đã chết nhƣng có thời gian sống thêm lớn hơn 60 tháng
đƣợc coi là sống tại thời điểm 60 tháng
- Thời gian nghiên cứu: đƣợc tính toán dựa vào thời điểm gốc, ngày chết,
ngày mất thông tin, ngày kết thúc nghiên cứu (các đối tƣợng kiểm duyệt)
Nếu đối tƣợng đã chết: thời gian nghiên cứu là số tháng sống thêm sau mổ
Nếu đối tƣợng mất thông tin: thời gian nghiên cứu là số tháng từ ngày mổ
đến ngày cuối cùng biết chắc là còn sống
Nếu đối tƣợng sống lâu hơn 60 tháng, thời gian nghiên cứu tính là 60
tháng.
Nếu đối tƣợng có thông tin còn sống nhƣng chƣa đủ 60 tháng, thời gian
nghiên cứu tính từ ngày mổ đến ngày nhận đƣợc tin
Thời gian nghiên cứu tính bằng tháng, nếu số ngày dƣ lớn hơn hoặc bằng
15, thời gian nghiên cứu đƣợc làm tròn thêm 1 tháng [8].
2.2.8. Cài đặt và ứng dụng phần mềm phân tích
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Nhập cấu trúc của cơ sở dữ liệu nhƣ sau:

- 23 -


Hình 1: Phần mềm SPSS và cấu trúc của bảng dữ liệu nghiên cứu

- 24 -

Ta có bảng dữ liệu sau:

Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu
2.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
2.3.1. Đặc điểm tuổi và giới
Gồm 89 bệnh nhân trong đó nam 53 (59,6%), nữ 36 (40,4%)
Tỷ lệ nam/ nữ là 1,47; tuổi trung bình là 55,3 ± 13,7 (23 - 83 tuổi)
Nhóm < 40 tuổi có 07 BN (7,9%), nhóm ≥ 40 tuổi có 82 BN (92,1%)
7.9%
92.1%
< 40
>= 40

Biểu đồ 2.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- 25 -

Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Số Bệnh nhân
Tỷ lệ %
≤ 19
0
0
20- 29
2
2,3
30- 39
5
5,6
40- 49
26

29,2
50- 59
21
23,6
60- 69
15
16,9
70- 79
17
19,1
≥ 80
3
3,3
Tổng
89
100
Nhận xét: nhóm bệnh nhân từ 40- 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%)
2.3.2. Đặc điểm về vị trí u, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật
Bảng 2.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí u
Vị trí u
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
ĐTP
30
33,7
ĐTN
8
9,0
ĐTX
10

11,2
ĐTΣ
15
16,9
TT
26
29,2
Tổng
89
100
Nhận xét: u ở ĐTP, ĐT, TT chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là u ở ĐTN,
ĐTX
Bảng 2.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes
Giai đoạn
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Dukes A
11
12,4
Dukes B
34
38,2
Dukes C
44
49,4
Tổng
89
100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn đã có di căn hạch (Dukes C)

- 26 -

12,4
38,2
49,4
0
20
40
60
80
100
Dukes A Dukes B Dukes C
%

Biểu đồ 2.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn Dukes
Bảng 2.4. Phân loại bệnh nhân theo phƣơng pháp phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Cắt ½ ĐTP
30
33,7
Cắt ½ ĐTP mở rộng
05
5,6
Cắt ĐTN
03
3,4
Cắt ½ ĐTT
19

21,3
Cắt đoạn ĐTT
06
6,8
Cắt một phận ĐTΣ và cắt đoạn TT
16
18,0
Phẫu thuật Miles
10
11,2
Tổng
89
100


- 27 -

Chƣơng III. CÀI ĐẶT VÀ ỨNG DỤNG
3.1. Quan hệ thời gian sống sau mổ với tình trạng di căn hạch
3.1.1. Một số liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch
Bảng 3.1. Quy tắc phân lớp trên tập D-Learn
Nồng độ CEA
Đánh giá
≥ 5
Dƣơng tính
< 5
Âm tính
Bảng 3.2. Xác định nồng độ CEA trên D-Test
Nồng độ CEA
Số BN

Tỷ lệ %
Âm tính
16
55,2
Dƣơng tính
13
44,8
Tổng
29
100

Bảng 3.3. Quy tắc đánh giá độ tin cậy của nồng độ CEA và tình trạng di căn
hạch
Nồng độ CEA
Di căn hạch
Đánh giá
>= 10
Có
Tin cậy
< 10
Không
Tin cậy

Bảng 3.4. Nồng độ CEA trƣớc và sau phẫu thuật
Nồng độ CEA trƣớc
Nồng độ CEA sau
Đánh giá
>= 5
< 5
Tin cậy

<5

Tin cậy


- 28 -

Bảng 3.5. Liên quan giữa nồng độ CEA trƣớc mổ và mức di căn hạch
Nồng độ CEA trƣớc
Mức di căn hạch
Đánh giá
<12
n0
Tin cậy
12 - 20
n1
Tin cậy
> 20
n2, n3
Tin cậy
Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thƣớc hạch, hình thái hạch và tình trạng di căn
hạch
Kích thƣớc
hạch
Hình thái
hạch
Màu sắc
hạch
Di căn hạch
Đánh giá

≥ 3mm
Sùi, Loét
Bất thƣờng
Có
Tin cậy
Đánh giá liên quan giữa kích thƣớc hạch, hình thái hạch, di căn hạch và tình
trạng di căn hạch trên D-Test
Tổng số vét đƣợc 452 hạch trên 16 bệnh nhân, số hạch di căn là 72 hạch. Độ
tin cậy theo mô hình trên = 55 / 72 (76,4 %)

Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân di căn hạch
Mức di căn hạch
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
P
Không có di căn hạch (n0)
45
50,6
<0,05
Di căn hạch nhóm 1 (n1)
22
24,7
Di căn hạch nhóm 2 (n2)
14
15,7
Di căn hạch nhóm 3 (n3)
08
9,0
Cộng
89

100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch giảm dần từ mức n1 đến mức n3 với sự
khác biệt có ý nghĩa, p< 0,05.