Bài giảng Hóa sinh bệnh lý thận

Ho¸ sinh trong bÖnh lý thËn
Ho¸ sinh trong bÖnh lý thËn
TrÇn Hoµi Nam
BÖnh viÖn h÷u nghÞ ViÖt TiÖp


1. NHắc Lại Về CHứC NĂNG thận
1. NHắc Lại Về CHứC NĂNG thận
- Chức năng lọc và bài tiết n!ớc tiểu
- Chức năng cân bằng Acid-Base
- Chức năng tạo máu
- Chức năng đào thải các chất độc
- Chức năng chuyển hoá
- Chức năng Nội tiết




2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận
2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận

2.1. Định l!ợng urê

Urê là sản phẩm chính của chuyển hoá protein, đợc
tổng hợp ở gan, đào thải ra nớc tiểu. Bản thân urê
không độc nhng nồng độ urê trong máu tăng là dấu
hiệu của thiểu năng thận

Nồng độ urê trong máu ngời khoẻ mạnh bình thờng

(huyết tơng hoặc huyết thanh) dao động 3 - 8 mmol/L
(20 - 30 mg/dl)

Nồng độ urê trong nớc tiểu: 12 - 30g/24h (200 - 500
mol/24h)


2.1. Định l!ợng urê
2.1. Định l!ợng urê

Nồng độ urê máu và nớc tiểu ở ngời bình th
ờng dao động chút ít tuỳ thuộc vào chế độ ăn.
Nồng độ urê trong máu tăng đợc coi là bệnh lý
về thận khi > 8,33 mmol/L lúc đói. Nồng độ urê
máu giảm rất hiếm gặp thờng là ở giai đoạn
cuối của thiểu năng gan, hôn mê gan


2.2. Định l!ợng Creatinin máu
2.2. Định l!ợng Creatinin máu
Creatinin là sản phẩm thoái hoá của Creatin ( là
acid methyguanidin acetic) đợc tổng hợp ở gan qua
máu vận chuyển tới cơ. Tại cơ creatin gắn với
phosphat từ ATP tạo thành creatin phosphat, một
dạng dự trữ năng lợng cho cơ. Khi cơ hoạt động,
liên kết phosphats bị cắt đứt, creatinin đợc hình
thành đi ra khỏi cơ, vào máu rồi đào thải duy nhất
qua thận.
Nồng độ creatinin trong máu và trong nớc tiểu
đợc dùng làm xét nghiệm đặc hiệu đánh giá chức

năng thận.


2.2. Định l!ợng Creatinin máu
2.2. Định l!ợng Creatinin máu

Nồng độ creatinin tăng sau ăn, tăng 20 - 50% sau khi
tiêm đạm và thay đổi trong ngày: thấp nhất vào 7 h sáng,
đạt đỉnh cao khoảng 7gìơ tối, và muộn hơn nữa sẽ cao
hơn khoảng 20 - 40% so với buổi sáng.

Nồng độ creatinin trong huyết ngời trởng thành bình
thờng ở nam giới là 53 - 97 àmol/L ( 0,6 - 1 ,1mg/dl)).

ở nữ là 44 - 80 àmol/L ( 0,5 - 0.9 mg/dl).




2.2. Định l!ợng Creatinin máu
2.2. Định l!ợng Creatinin máu

Khi cầu thận bị tổn thơng, nồng độ
creatinin trong máu tăng sớm hơn so với nồng
độ urê. Do đó creatinin trong máu là xét
nghiệm đáng tin cậy hơn nồng độ urê trong
máu.
Thí dụ: trờng hợp urê máu 17mmol/L kèm
theo creatinin máu 350 àmol/L thể hiện suy
thận nặng hơn so với trờng hợp có urê máu

35mmol/L và creatinin máu 230 àmol/l. Khi
nồng độ creatinin trong máu tăng trên 170
àmol/l tơng ứng với sự phá huỷ ít nhất 50%
chức phận thận






2. 3. Creatinin trong n!ớc tiểu
2. 3. Creatinin trong n!ớc tiểu
Lợng creatinin trong nớc tiểu phản ánh
khối lợng cơ của ngời, nó không bị ảnh hởng
bởi thể tích nớc tiểu hoặc chế độ ăn.
ở ngời trởng thành bình thờng creatinin
trong nớc tiểu khoảng 15 - 25 mg/kg thân
trọng/24h ở nam và 10 - 22 mg/kg/24h ở nữ.
Khi suy thận, nồng độ creatinin nớc tiểu
tăng rất cao.



1.4. Độ thanh lọc
1.4. Độ thanh lọc
Độ thanh lọc của một chất đợc tính ml/s theo công
thức:
U.V
C =
P

C: độ thanh lọc, thể tích huyết tơng đợc thanh lọc
hoàn toàn
P: nồng độ chất đợc thanh lọc trong một lít huyết t
ơng
V: thể tích nớc tiểu bài xuất trong 1 giây
U: nồng đồ chất đợc thanh lọc trong 1 lít nớc tiểu
Nồng độ đợc tính theo cùng một đơn vị. Công thức có
giá trị đối với ngời trởng thành bình thờng có diện
tích cơ thể gần bằng 1 ,73m2.


1.4. Độ thanh lọc
1.4. Độ thanh lọc
ở trẻ em nhất thiết phải điều chỉnh diện tích cơ thể theo
trọng lợng cơ thể và chiều cao theo bảng Dubois.
Độ thanh lọc điều chỉnh sẽ là :
C. 1,73
Cc =
Sc
Cc: độ thanh lọc điều chỉnh
Sc: diện tích cơ thể điều chỉnh


2.4. 1 . Độ thanh lọc urê
2.4. 1 . Độ thanh lọc urê


Urê đợc lọc qua cầu thận nhng 40% đợc tái hấp thu ở
ống thận bởi cơ chế khuếch tán ngợc thụ động. Độ
thanh lọc urê chỉ đánh giá sự lọc của cầu thận với độ

chính xác khoảng 60% vì hai lý do: thứ nhất độ thanh
lọc urê phụ thuộc vào lu lợng nớc tiểu, khi lu lợng
nớc tiểu < 2ml/phút thì giá trị rất không chính xác cho
dù đã đa về hệ số điều chỉnh, thứ hai, nồng độ của urê
trong máu thay đổi theo thời gian trong ngày và thay đổi
theo chế độ ăn và những điều kiện khác.
Hiện nay ngời ta ít sử dụng thông số này.


2. 4.2. Độ thanh lọc creatinin
2. 4.2. Độ thanh lọc creatinin
Clearance creatinin (ml/min) đối với nam giới =
(140 - tuổi [năm]) x (trọng lợng [kg])

72 x Creatinin/ht (mg/dl)
Clearance của phụ nữ đợc tính bằng 90% của nam giới, ở
ngời bình thờng trởng thành, C creatinin đợc coi là dao
động trong khoảng 90 - 12ml/min. Vì chức năng lọc của cầu
thận giảm theo tuổi cho nên cũng có khuyến cáo đa ra là cứ
tăng 10 tuổi trên 20 thì C creatinin giảm 4ml/min. Đơn giản
hơn có thể coi là ngời trởng thành bình thờng, Ccreatinin
khoảng 2ml/s. Bệnh lý về thận C creatinin giảm:


2. 4.2. Độ thanh lọc creatinin
2. 4.2. Độ thanh lọc creatinin


0,83ml/s 1/2 số nerphon bị tổn thơng
0,83 - 0,5ml/s suy thận vừa có bù trừ

0,5 - 0,33ml/s suy thận mạn trầm trọng, cần kiểm tra
chế độ ăn, cân đối nớc, muối, protid
0,33 - 0,17 ml/s giai đoạn cần có biện pháp can thiệp
nh chạy thận nhân tạo
< 0,17ml/s giai đoạn cuối cùng : chỉ còn 5% nephron
hoạt động.


2.5. Protein trong n!ớc tiểu
2.5. Protein trong n!ớc tiểu



ở ngời bình thờng khoẻ mạnh, lợng protein niệu rất
thấp chỉ khoảng 50 - 100mg/24h, có 55 - 60% nguồn gốc
huyết thanh (trong đó chỉ có 40% là albumin còn lại là IgG
và các mảnh của IgA. chuỗi nhẹ lam da. kappa) khoảng
40% là các glycoprotein có nguồn gốc từ thận và các đ
ờng dẫn nớc tiểu. Với nồng độ này các xét nghiệm thông
thờng không phát hiện đợc nên trong nớc tiểu ngời
bình thờng đợc coi là không có protein.

Nồng độ protein trong nớc tiểu > 150 mg/24h đợc
coi là bệnh lý.


2.5. Protein trong n!ớc tiểu
2.5. Protein trong n!ớc tiểu
Phân loại protein niêu:
Có nhiều cách phân loại protein niệu.

Căn cứ vào lợng protein niệu bài xuất trong nớc
tiểu có thể chia thành:
- Protein niệu vừa: khi lợng protein niệu < 50 mg/kg
thân trọng/24h. Thờng gặp trong viêm thận cấp,
viêm bể thận cấp hoặc mạn do nhiễm khuân hoặc
nhiễm độc.
- Protein niệu nặng, khi lợng protein trong nớc tiểu
> 50mg/Kg thân trọng/24h, thờng gặp trong hội
chứng thận h nhiễm mỡ.


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:
Căn cứ vào nguyên nhân gây protein niệu:
2. 5. 1. Protein niệu trớc thận, thờng do nguyên nhân không phải
thận.

Protein niệu do sự thay đổi huyết động nh trong trờng hợp dùng
thuốc co mạch nh angiotensin hay noradrenalin, tăng huyết áp hoặc
suy tim

Protein niệu do sự quá tải. Do huyết tơng chứa một lợng lớn
protein có TLPT nhỏ, có thể lọc qua cầu thận với nồng độ lớn vợt
quá khả năng tái hấp thu của ống thận. Đó là các protein Bence
Jones (các chuỗi nhẹ Kappa. lamda trong bệnh u tuỷ xơng)
myoglobin niệu (sau các chấn thơng nặng nh chấn thơng ở các
chi). hemoglobin niệu (trong bệnh tan máu)


Phân loại protein niêu:

Phân loại protein niêu:
2.5.2. Protein niệu tại thận, do nguyên nhân tại thận,
cầu thận hoặc ống thận hoặc cả hai.
* Protein niệu cầu thận:
Protein niệu cầu thận đợc coi là do tăng tính thẩm
thấu của cầu thận. Có nhiều nguyên nhân gây protein
niệu cầu thận: thí dụ các bệnh nhiễm khuẩn, viêm gan B,
sốt rét, viêm màng tim, giang mai. Bằng thực nghiệm
thấy rằng nếu lợng protein niệu bằng hoặc lớn hơn
3g/24h là đồng nghĩa với protein niệu cầu thận. Protein
niệu cầu thận có thể vợt quá 20g/24h.


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:

Nếu cầu thận tổn thơng ở mức độ nhẹ, màng cầu thận
chỉ cho qua những phân tử protein có TLPT vừa phải,
trong nớc tiểu có các protein có TLPT khoảng 40.000
- 90.000, trong đó 70% là albumin, còn lại là globulin;
đợc gọi là protein niệu chọn lọc (proteinurie
selective). Việc xác định protein niệu chọn lọc liên
quan tới tế bào cầu thận. Trong hội chứng thận h tổn
thơng cầu thận tối thiểu, nhạy cảm corticoid là
protein niệu chọn lọc. Trong khi đối với bệnh thận
khác protein niệu chọn lọc không phải luôn luôn là
dấu hiệu lốt.


Phân loại protein niêu:

Phân loại protein niêu:

Nếu cầu thận tổn thơng nặng nề: trong nớc tiểu có
các protein có TLPT lớn đợc gọi là protein niệu
không chọn lọc (proteinurie non selective). Việc
phân biệt protein niệu chọn lọc và không chọn lọc rất
cần thiết đối với các trờng hợp hội chứng thận h.
Có thể phân biệt bằng điện di protein trong nớc tiểu
hoặc bằng việc so sánh clearance của albumin hoặc
transferrin với IgG.


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:
Protein niệu ống thận:

Các trờng hợp protein niệu ống thận đơn thuần th
ờng có lợng protein niệu tăng vừa phải, khoảng 1
-2g/24h, bao gồm các protein có TLPT nhỏ dới
50.000 Da, bao gồm post-gamaglobulin (10.000). 2
microglobulin (11.800). lysozym (14.000), Retinol
binding protein (21.000) là chủ yếu và cũng có một ít
albumin. Tuy nhiên microglobulin đợc coi là dấu
hiệu chỉ điểm để xác định tổn thơng ống thận.


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:

Có nhiều nguyên nhân gây protein niệu ống thận: hội

chứa Fanconi (một bệnh rối loạn bẩm sinh), Bệnh di
truyền ứ glycogen ( bệnh Wilson). Bệnh u tuỷ xơng,
nhiễm độc một số kim loại nặng (Cd. Pb. As. Hg). một
số thuốc nh Vitamin D, hoặc một vài loại kháng sinh
nh các aminosid. Trờng hợp protein niệu ống thận
kèm theo lợng lớn albumin (đợc gọi là protein niệu
typ hỗn hợp) thờng gặp trong viêm thận kẽ, viêm thận
mủ, nhồi máu thận, hoại tử ống thận, thiếu máu cục bộ
thận, ghép thận. ' '


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:

Đối với một khía cạnh khác của bệnh lý ống thận là: Tế
bào ống thận cũng nhiều enzym, sự h hỏng của tế bào ống
thận sẽ giải phóng một lợng enzym này trong nớc
tiểu:Alanin aminopeptidase (AAP), gamaglutamyl
transferase (GGT), phosphatase alkalin là những enzym có
ở diềm bàn chải của tế bào ống thận
Lactat dehydrogenase (LDH). leucin aminopeptidase
(LAP)
Tuy nhiên việc xác định hoạt độ những enzym này còn
nhiều vấn đề bất cập về kỹ thuật nên thờng chỉ áp dụng
trong những trờng hợp nhiễm độc ống thận cấp




Phân loại protein niêu:

Phân loại protein niêu:

1.5.3 Proteilz niệu sau thận (protein của tổ chức)

Protein này đợc bài tiết ở thận bao gồm các protein có TLPT
rất cao (80.000 Da). Những protein này đợc tạo ra từ tế bào
epithelium của quai Henle, ống lợn xa và ống góp. Trong n
ớc tiểu còn có urokinase một protein enzym còn ít đợc biết.
Immunoglobulin A (IgA) đợc tạo thành bởi lymphocyt đợc
bài tiết từ tế bào epithelium của đờng tiết niệu. Sự bài tiết
IgA có chức năng quan trọng là chống nhiễm trùng.

Protein niệu sau thận thờng gặp trong các trờng hợp viêm,
hoặc có tổn thơng ở niệu quản. bàng quang. tuyến tiền liệt,
niệu đạo.


Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:

2.5.4. Micro - albumin niệu
Ngời ta gọi micro-albllmin niệu (về mặt bệnh học) là
trờng hợp trong nớc tiểu lợng albumin có khoảng 30 -
80mg/24h. Tuy nhiên do kỹ thuật định lợng albumin nên
danh từ micro - albumin niệu dành cho những trờng hợp
nồng độ albumin trong nớc tiểu từ 30 - 300mg/24h. Ngày
nay micro - albumin niệu là một dấu hiệu quan trọng để
phát hiện giai đoạn khởi đầu của bệnh cầu thận ở những
bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp động mạch.

Phân loại protein niêu:
Phân loại protein niêu:

Các xét nghiêm Phát hiên và đinh lơng sơ bộ protein
niệu

- Phát hiện protein niệu bằng phơng pháp dùng nhiệt
độ, (phát hiện protein Bence Jones): bằng acid
sulfosalysilic,.

- Phân biệt protein niệu thật giả bằng acid nitric

- Phát hiện và định lợng sơ bộ protein niệu bằng que
thử.