Nghiên cứu nồng độ Gamma Glutamyl Transferase (GGT) huyết thanh ở bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



VÕ THÀNH ĐÔNG



NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ
GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
DO BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ



LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II





HUẾ - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



VÕ THÀNH ĐÔNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ
GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
DO BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ


LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. HUỲNH VĂN MINH



HUẾ - 2013


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa học chuyên khoa II và luận án này, tôi xin
chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Nội,
Phòng Đào tạo sau Đại học và Thư viện Trường Đại học Y Dược
Huế.
Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban Chủ nhiệm Khoa cùng tập thể
các bác sĩ, điều dưỡng trong khoa Nội Tim mạch, khoa Nội Tổng

hợp, khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất, Thành phố
Hồ Chí Minh.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Trưởng bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược Huế, người thầy đã dành thời gian quý giá, đã tận tình
giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn chỉnh luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người bạn, người thân trong
gia đình đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt quá trình học tập.
BS. Võ Thành Đông




LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án


Võ Thành Đông

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AACE : America Asciation of Clincal Endocrinologists
ADH : Arginin - Vasopressin
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CĐTN : Cơn đau thắt ngực
CT : Cholesterol Total (Cholesterol toàn phần)
ĐMV : Động mạch vành
ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định
ECG : Electrocardiography (Điện tâm đồ)
GGT : Gamma Glutamyl Transferase
HA : Huyết áp
HATTh : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HCCH : Hội chứng chuyển hóa
HDL-C : High Density Lipoprotein - Cholesterol
ISH : International Society for Hypertension
JNC : Joint National Committee (Ủy ban tim mạch Hoa Kỳ)

LDL-C : Low Density Lipoprotein - Cholesterol
NCEP : National cholesterol Education program
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch NewYork)
RLĐH : Rối loạn đường huyết
RLLM : Rối loạn Lipid máu
STTT : Suy tim tâm thu
STTTr : Suy tim tâm trương
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới (WHO - World Health Organization)
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyết áp
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
VLDL : Very low density lipoprotein
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về suy tim 3
1.2. Đại cương về bệnh tim do thiếu máu cục bộ 13
1.3. Gamma Glutamyl Transferase 21
1.4. Mối liên quan GGT và suy tim …………………………………… 27
1.5. Mối liên quan GGT và các bệnh lý khác……………………………31
1.6. Nghiên cứu về GGT trong và ngoài nước 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 55
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58

3.2. Phân độ suy tim theo NYHA 60
3.3. Các yếu tố nguy cơ 61
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63
3.5. Nồng độ Gamma Glutamyl Transferase huyết thanh 65
3.6. Nồng độ GGT huyết thanh và phân độ suy tim theo NYHA 70
3.7. Mối tương quan giữa nồng độ GGT với CRP,NT-proBNP, SGPT,
SGOT và EF 72
3.8. Giá trị dự báo nồng độ GGT đối với mức độ suy tim nặng 75
3.9. So sánh giá trị GGT và NT-proBNP trong tiên lượng suy tim nặng 76
Chương 4. BÀN LUẬN 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 78
4.2. Đặc điểm nồng độ Gamma Glutamyl Transferase huyết thanh 86
4.3. Nồng độ GGT huyết thanh và phân độ suy tim theo NYHA 88
4.4. Mối tương quan giữa GGT với CRP, NT-proBNP, EF, SGOT,
SGPT. 90
4.5. Giá trị dự báo nồng độ GGT đối với mức độ suy tim 93
KẾT LUẬN 97
ĐỀ XUẤT 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo VB
áp dụng cho người trưởng thành Châu Á 46
Bảng 2.2: Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu theo NCEP 5/2001 47
Bảng 2.3: Hệ thống điểm của Estes 54
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng 58
Bảng 3.2: Phân bố về nhóm tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng 58
Bảng 3.3: Phân bố về giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng 59
Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo NYHA của nhóm bệnh 60

Bảng 3.5: Bảng so sánh các chỉ số nhân trắc giữa hai nhóm bệnh và chứng . 61
Bảng 3.6: Tỷ lệ béo phì giữa hai nhóm theo tiêu chuẩn của Châu Á 61
Bảng 3.7: Trị số huyết áp trung bình ở hai nhóm bệnh và chứng 61
Bảng 3.8: Tỷ lệ các yếu tố tiền sử của nhóm bệnh và nhóm chứng 62
Bảng 3.9: Nồng độ trung bình lipid máu của nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu theo phân loại NCEP 63
Bảng 3.11: Nồng độ SGOT, SGPT, CRP và NT-proBNP của hai nhóm 64
Bảng 3.12: Giá trị trung bình chức năng tâm thu thất trái 64
Bảng 3.13: Tỷ lệ LVEF giảm < 35% của nhóm bệnh 64
Bảng 3.14: Đặc điểm X- quang giữa nhóm chứng và nhóm bệnh 65
Bảng 3.15: Nồng độ GGT ở nhóm bệnh và nhóm chứng 65
Bảng 3.16: Nồng độ GGT theo giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng 65
Bảng 3.17: Tỷ lệ gia tăng nồng độ GGT ở nhóm bệnh và nhóm chứng 66
Bảng 3.18: Tăng nồng độ GGT theo giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng 67
Bảng 3.19: Nồng độ GGT tăng theo tuổi ở nhóm bệnh và nhóm chứng 67
Bảng 3.20: Sự gia tăng nồng độ GGT nhóm bệnh theo tuổi, BMI, Cholesterol 67
Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ, tăng HA, bệnh MV có tăng nồng độ GGT 68
Bảng 3.22: Nồng độ GGT với phân suất tống máu thất trái 68
Bảng 3.23: Tỷ lệ tăng GGT với phân suất tống máu 69
Bảng 3.24: Nồng độ GGT nhóm bệnh liên quan với SGOT, SGPT, CRP,
NT-proBNP 69
Bảng 3.25: Nồng độ GGT ở các mức độ suy tim NYHA 70
Bảng 3.26: Giá trị của tăng nồng độ GGT ở nhóm bệnh theo mức độ suy tim
NYHA. 71
Bảng 3.27: Tương quan giữa GGT với các yếu tố CRP, NT-proBNP, SGPT,
SGOT, EF 72
Bảng 3.28: Diện tích đường cong của NT-proBNP và GGT trong tiên lượng
mức độ nặng của suy tim 76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng 59
Biểu đồ 3.2. Phân độ suy tim theo NYHA của nhóm bệnh 60
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các yếu tố tiền sử của nhóm bệnh và nhóm chứng 62
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tăng GGT ở nhóm bệnh và nhóm chứng 66
Biểu đồ 3.5. So sánh chức năng tâm thu thất trái theo nồng độ GGT 68
Biểu đồ 3.6. Nồng độ GGT theo các mức độ suy tim NYHA 70
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa mức dộ suy tim với nồng độ GGT huyết thanh 71
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP và nồng độ GGT 72
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ GGT và nồng độ CRP 73
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ GGT và nồng độ SGOT 73
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ SGPT và nồng độ GGT 74
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa EF và nồng độ GGT 74
Biểu đồ 3.13. Đường cong dạng ROC của GGT trong tiên lượng mức độ
nặng suy tim 75
Biểu đồ 3.14. Đường cong dạng ROC của NT-proBNP và GGT trong tiên
lượng mức độ nặng suy tim 76







DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của GGT 22
Hình 1.2: Phản ứng xúc tác bởi GGT 23

Hình 1.3: GGT và mảng xơ vữa động mạch 24
Hình 1.4: Cơ chế tổn thương gan ở bệnh nhân suy tim………………… 27
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương vi thể tế bào gan ở bệnh nhân suy tim…… 28
Hình 1.6: Chu kỳ γ-Glutamyl 32
Hình 1.7: Các yếu tố nguy cơ và GGT 37








1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch, hiện nay đang là
vấn đề thách thức to lớn và cấp thiết đối với sức khỏe của con người, nên được
sự quan tâm, ưu tiên giải quyết của nhiều nhà quản lý, nhiều nhà khoa học.
Trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân suy tim ngày một gia tăng và tần suất suy
tim tăng theo tuổi. Tại Mỹ, suy tim là nguyên nhân nhập viện của hơn
1.000.000 (một triệu) bệnh nhân mỗi năm và 50.000 bệnh nhân tử vong hàng
năm. Cũng tại Hoa Kỳ, người ta ước tính có khoảng 4,9 triệu bệnh nhân được
điều trị suy tim, 550.000 bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm. Suy tim cũng
là bệnh lý hàng đầu ở người có tuổi, ước tính có từ 6-10% nam giới hoặc nữ
giới trên 65 tuổi bị suy tim, hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời
trên 65. Suy tim không những là bệnh lý thường gặp nhất mà nó còn chiếm vị
trí hàng đầu trong ngân sách chi tiêu của ngành y tế [4].
Suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn
là hậu quả của những biến đổi về thần kinh thể dịch. Bên cạnh các thăm dò về

hình thái kinh điển trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng, gần đây người ta
đang quan tâm nhiều hơn đến sự thay đổi về nồng độ trong huyết thanh của
một số dấu sinh học ở bệnh nhân suy tim [12]. Phần lớn để đánh giá mức độ
suy tim và hiệu quả điều trị dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim,
như vậy rõ ràng là cần có thêm một phương pháp nhanh chóng và “không
xâm lấn” để chẩn đoán suy tim và đánh giá mức độ nặng cũng như tiên lượng
ở bệnh nhân suy tim.
Gamma Glutamyl Transferase (GGT) huyết thanh là một chỉ số phân
tích, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện và là xét nghiệm có độ nhạy cao mà theo
truyền thống được coi là một chỉ số của rối loạn chức năng gan mật và lạm
2
dụng rượu. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra vai trò của nó trong sinh bệnh
học của xơ vữa động mạch và mảng bám không ổn định. Hơn nữa, các nghiên
cứu dịch tễ học đã xác định GGT có vai trò trong việc dự đoán sự tiến triển lâm
sàng của bệnh tim và mạch máu não đối với sự đe dọa cuộc sống như nhồi máu
cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch, cụ thể là độc lập với sự xuất hiện của
bệnh gan, tiêu thụ rượu và là một trong các yếu tố nguy cơ. GGT cũng tương
quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm cả bệnh đái tháo đường, tăng
huyết áp, rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa [11], [31].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về GGT trên bệnh tim mạch nói
chung và ở bệnh nhân suy tim nói riêng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài “Nghiên cứu nồng độ Gamma Glutamyl Transferase (GGT) huyết
thanh ở bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ” với các mục
tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát nồng độ Gamma Glutamyl Transferase huyết thanh theo
các mức độ ở bệnh nhân suy tim (theo Hội tim mạch New York - NYHA) do
bệnh tim thiếu máu cục bộ.
2. Đánh giá sự tương quan giữa nồng độ Gamma Glutamyl Transferase
huyết thanh với giai đoạn suy tim và triệu chứng cận lâm sàng (nồng độ NT-
proBNP, phân suất tống máu EF) ở bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu

cục bộ và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim.







3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa và xếp loại
Suy tim (ST) là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả
năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch. Mệt và
khó thở dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết
phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện cùng
lúc trên bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít
phù ngoại vi, một số khác triệu chứng chủ yếu là phù [2]. Suy tim là tình
trạng bệnh lý khi quả tim không đủ khả năng hoàn thành chức năng bơm để
bảo đảm một cung lượng tim thích ứng với những nhu cầu oxy của cơ thể.
Theo định nghĩa, đã là suy tim thì cung lượng tim sẽ thấp, thế nhưng
người ta phân định thêm một nhóm ngoại lệ: suy tim cung lượng tim cao (ví
dụ như suy tim do bệnh Basedow, Beri - Beri, rò động - tĩnh mạch), nhưng sự
thực “cao” mà vẫn không ngang tầm đòi hỏi oxy tăng vọt của bệnh lý đó.
Lịch sử y học từng phân định: Suy tim phía trước mặt (xuôi dòng, phía
hạ lưu - Hope James đề xuất năm 1832) hay sau lưng (ngược dòng, phía

thượng nguồn - Mekenzie đề xuất năm 1913), phân định suy tim tâm thu
(STTT) hay suy tim tâm trương (STTTr). Vấn đề này, hiện nay nhờ siêu âm
Doppler tim, trở nên hết sức thời sự và có ý nghĩa thực hành (cách điều trị
phân biệt ngày nay coi trọng ngăn chặn sớm thể loạn chức năng và suy tim
tâm trương có tiên lượng khả quan hơn) [17], [20].
4
1.1.2. Nguyên nhân
Suy tim có thể do:
- Rối loạn khả năng co bóp của cơ tim do tổn thương cơ tim hoặc do rối
loạn nhịp tim.
- Quá gắng sức cho tim về áp lực và dung tích máu.
- Hoặc phối hợp cả hai trạng thái trên.
Những nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước
phát triển là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp
với bệnh đái tháo đường type II, có tổn thương các mạch máu nhỏ làm trầm
trọng thêm các tổn thương cơ tim [20], [23].
Tổn thương cơ tim trong bệnh tăng huyết áp ở người lớn tuổi thường
gặp cả ở các nước phát triển và các nước đang phát triển.
Các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi cao, tuy nhiên vẫn có một số
bệnh nhân sống được đến tuổi già mặc dù có tổn thương van tim do bệnh thấp
đã được chẩn đoán khi còn trẻ. Thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch
do xơ hóa và vôi hóa các lá van.
Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn
dinh dưỡng và bệnh cơ tim do rượu.
Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp
nhanh do giảm dự trữ chức năng. Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là
rung nhĩ, sau đó là cuồng động nhĩ và nhịp nhanh kịch phát thất, tất cả các
dạng loạn nhịp này đều liên quan với bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.
Block nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biến
hơn cả dẫn tới suy tim. Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh

nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân của block có thể là do xơ hóa vô căn các
nhánh của bó His và bó His bị các ổ vôi hóa hủy hoại [12], [13].
5
1.1.3. Phân loại suy tim
1.1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mãn tính
- Suy tim cấp tính: Quá trình suy tim xuất hiện sớm ngay sau khi có
những nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong hai tuần đầu của bệnh.
Ví dụ: suy tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim,
chấn thương tim…
- Suy tim mãn tính: Suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp
kéo dài nhiều năm tháng. Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài
tim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim do
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim [20], [23], [27].
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc cơ tim giảm
khả năng tống máu.
- Suy tim tâm trương: Là suy tim do cơ tim không giãn được để kéo
máu về tim.
Những yếu tố liên quan tới rối loạn chức năng tâm trương thất trái:
- Bệnh động mạch vành: Thiếu máu cơ tim, sẹo và phì đại thứ phát sau
nhiễm trùng cơ tim
- Phì đại thất trái
- Bệnh cơ tim giãn
- Quá tải thể tích
- Gia tăng hậu tải
- Xơ hóa cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis).

6
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về
phía trước không đủ; hậu quả chính của suy tim tâm trương liên quan đến sự
gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra sung huyết
phổi và sung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm thu gây ra do
suy chức năng co bóp cơ tim mãn tính sau hoại tử cơ tim do nhồi máu phổi
trước đó và sự giảm co bóp cơ tim cấp tính trong thiếu máu cục bộ cơ tim.
Mặt khác, suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị động mạch vành trước tiên
là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim bình thường, đàn
hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùng nhồi máu cơ tim -
NMCT) cũng như do độ giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấp
tính trong giai đoạn thiếu máu cơ tim thoáng qua. Suy tim ở các bệnh nhân bị
động mạch vành thường là kết quả của sự kết hợp giữa rối loạn chức năng tâm
thu và tâm trương [15].
1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái
- Suy tim phải: Là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy
thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải > 6mmHg, tăng áp lực và ứ máu
hệ tĩnh mạch ngoại vi.
- Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất
trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái > 12mmHg, gây thiếu ôxy so với nhu
cầu chuyển hóa của tổ chức.
- Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và
thất phải) và cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái) [15].
Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trong
NMCT). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch
toàn thân bên phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm
theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.
7
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp
- Không tuân thủ (chế độ ăn, dùng thuốc)

- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim:
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Những yếu tố môi trường
- Điều trị không đủ
- Stress cảm xúc
- Mất máu, thiếu máu [20].
1.1.5. Sinh lý bệnh suy tim
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
1.1.5.1. Tiền gánh
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp
lực cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất.
- Độ giãn cơ tâm thất [12], [16].
1.1.5.2. Sức co bóp cơ tim (định luật Frank-Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ
làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
8
Nhưng đến một lúc nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của
tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cũng không tăng tương
ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.

Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích
cuối tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm
cho thể tích nhát bóp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức
co bóp của cơ tim sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim.
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [12], [15], [16].
1.1.5.3. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức
cản càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ
tăng lên và tăng mức tiêu thụ ôxy cơ tim. Lâu dần sức co bóp cơ tim giảm dần
và giảm lưu lượng tim [23].
1.1.5.4. Tần số tim
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim
tăng quá nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim, làm tăng công tim và
làm tim suy yếu nhanh chóng [23].
1.1.6. Cơ chế bù trừ trong suy tim
1.1.6.1. Bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực
cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ
tim và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim
nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim, nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng
bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải
thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [20].
9
1.1.6.2. Bù trừ ngoài tim
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm:
Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine
từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co

bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da,
cơ, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim.
- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:
Tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu
thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa
Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích
thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch
và Adrenalin từ tủy thượng thận. Ngoài ra, Angiotensin II còn kích thích vỏ
thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [20].
- Hệ Arginin - Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích
để tiết ra Arginin - Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co
mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng
lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ ôxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày
càng suy thêm [23].
- Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co
mạch khu trú hay toàn thân quá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia
tăng sản xuất như: Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2), Endothelin và
đặc biệt là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là
10
yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình
trạng suy tim [16].
1.1.7. Phân độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch New York)
Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khác trên thế
giới đều dùng tiêu chuẩn phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New
York Heart Assosiation) viết tắt là NYHA:
- Độ I (còn gọi là NYHA I): Không hạn chế vận động thể lực thông

thường, không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
- Độ II (còn gọi là NYHA II): Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hoặc đau ngực.
- Độ III (còn gọi là NYHA III): Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng
cơ năng.
- Độ IV (còn gọi là NYHA IV): Không vận động thể lực nào mà không
gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ
một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [12].
1.1.8. Chẩn đoán suy tim
1.1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Framingham bao gồm nhiều tiêu chuẩn, trong
đó suy tim được chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn
chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ [12], [20]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham.
* Tiêu chuẩn chính:
- Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở phải ngồi
- Phồng tĩnh mạch cổ
11
- Ran
- Tim to
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O
- Thời gian tuần hoàn > 25giây
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Giảm ≥ 4,5kg cân nặng trong 5 ngày đáp ứng với điều trị suy tim.
* Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân

- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan to
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phút.
Chẩn đoán xác định suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1
tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ [20].
1.1.8.2. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng
* Điện tâm đồ:
Bệnh nhân suy tim thường có những biến đổi trên điện tâm đồ. Giá trị
chẩn đoán âm tính của một ĐTĐ bình thường để loại trừ rối loạn chức năng
tâm thu thất trái cao hơn 90%. Các dấu hiệu ĐTĐ của quá tải nhĩ trái hoặc phì
đại thất trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương
đơn thuần, nhưng chúng có giá trị chẩn đoán thấp. ĐTĐ rất quan trọng để
phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ và đôi khi cả rối loạn nhịp thất như là
một yếu tố căn nguyên gây suy tim. Sự đóng góp của các bất thường ĐTĐ
12
vào chẩn đoán suy tim tăng đáng kể nếu đồng thời hiện diện các dấu hiệu lâm
sàng của suy tim [13], [20].
* X quang lồng ngực:
Các dấu hiệu của X quang chỉ đạt được giá trị chẩn đoán cao nếu đọc
phim X quang trong bối cảnh các kết quả lâm sàng và bất thường ĐTĐ. Việc
khảo sát X quang hữu ích để phát hiện tim to và sung huyết phổi. Trên bệnh
nhân suy tim cấp và các trường hợp rối loạn chức năng tâm trương thường
không thấy tim to. Tuy nhiên trên bệnh nhân suy tim mãn tính, tim tăng kích
thước với chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 và sung huyết tĩnh mạch phổi là dấu hiệu
chỉ điểm hữu ích của chức năng tim bất thường với giảm phân số tống máu
(EF) và hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái. Phù phế nang và mô kẽ phổi cũng là
những dấu hiệu quan trọng và đáng tin cậy của rối loạn chức năng thất trái

nghiêm trọng [2].
* Siêu âm tim:
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn được
ưa chuộng cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim lúc nghỉ để chẩn đoán
suy tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và
khả dụng. Nó cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng
thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm
thu, chức năng tâm trương. Thông số quan trọng để phát hiện bệnh nhân có
rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhân còn bảo toàn chức năng tâm thu là
phân số tống máu (EF) [26].
* Các dấu sinh học:
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim không phải chỉ là hậu quả
của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về
thần kinh - nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa… tác động lên tế bào cơ
tim và mô kẽ.
13
Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu hiệu của
stress và rối loạn chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh
học ngày càng trở nên quan trọng. Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6
nhóm: viêm, stress oxit hóa, tái tạo gian bào (extracellular - matrix
remodeling), thần kinh - nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim. Một
số dấu sinh học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và điều
trị suy tim như: Gamma Glutamyl Trasferase (GGT), C-Reactive Protein
(CRP) giúp phân loại các bệnh nhân về nguy cơ suy tim, Myeloperoxidase
(stress oxit hóa MPO), Troponin T và Troponin I (tổn thương tế bào tim), B-
Type Natriuretic Peptide (stress tế bào tim) Ứng dụng nhiều hơn cả trong số
đó hiện nay là BNP [24], [25], [29], [47].
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
Bệnh tim do thiếu máu cục bộ được xếp loại:
- Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính.

- Các hợp chứng động mạch vành cấp tính, gồm: Cơn đau thắt ngực
không ổn định, Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST và Nhồi
máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST [16].
1.2.1. Định nghĩa
1.2.1.1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính (đau thắt ngực
ổn định)
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục
bộ cơ tim, biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón
tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. CĐTN thường xảy ra khi
gắng sức và giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine.
1.2.1.2. Hội chứng động mạch vành cấp tính (cơn đau thắt ngực không ổn
định hoặc nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST)
Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với đặc
điểm đau ngực do tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với những biến đổi của