Nghiên cứu giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG


HỌC VIỆN QUÂN Y
*********


ĐÀO TIẾN MẠNH



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM



Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số: 3.01.31


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





HÀ NỘI-2006
CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS PHẠM TỬ DƯƠNG
2. GS.TSKH NGUYỄN XUÂN PHÁCH


Phản biện 1: GS. TS Trần Đỗ Trinh
Phản biện 2: PGS. TSKH Phan Sỹ An
Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Phú Kháng


Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước
họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 03 tháng 11 năm 2006


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
- Thư viện Bệnh viện 175 – Bộ Quốc phòng


1
Mở đầu

ý nghĩa khoa học, tính cấp thiết của đề tài:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) khá thờng gặp và có tỷ lệ tử
vong cao. Có nhiều phơng pháp chẩn đoán BTTMCB nh ghi điện tim khi
nghỉ, thăm dò điện tim gắng sức, siêu âm tim gắng sức, nghiệm pháp kích

thích nhĩ, chụp ĐMV Phơng pháp XHTMCT đã đợc ứng dụng trong
chẩn đoán BTTMCB, đánh giá chuyển hóa tế bào cơ tim, đánh giá khả
năng sống còn của cơ tim và giúp tiên lợng bệnh ĐMV. Ngoài ra,
XHTMCT có giá trị trong phân tầng nguy cơ tim mạch, đánh giá tình trạng
tái hẹp ĐMV cũng nh kết quả các thủ thuật can thiệp tái tới máu ĐMV.
ở Việt Nam, phơng pháp XHTMCT mới đợc triển khai ở một vài cơ sở
khoảng 10 năm gần đây, các nghiên cứu tổng kết về ứng dụng XHTMCT
còn cha nhiều.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng bệnh tim thiếu máu cục bộ
của xạ hình tới máu cơ tim và mối liên quan với lâm sàng và điện
tâm đồ khi nghỉ.
2. Đánh giá giá trị của phơng pháp xạ hình tới máu cơ tim trong
chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Những đóng góp mới:
- Đa ra nhận xét về đặc điểm tổn thơng của BTTMCB trên hình ảnh
XHTMCT
- Xác định các mối liên quan giữa các hình thái tổn thơng tổn
thơng của BTTMCB trên XHTMCT (độ rộng, mức độ, khả năng hồi phục,
tình trạng vận động thành tim ) với lâm sàng và điện tâm đồ khi nghỉ.

2
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo
dơng tính, độ chính xác và tính an toàn của phơng pháp XHTMCT trong
chẩn đoán BTTMCB.
Bố cục của luận án:
Luận án dày 133 trang bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 38
trang, Đối tợng và phơng pháp 16 trang, Kết quả 33 trang, Bàn luận 41
trang, Kết luận và Kiến nghị 3 trang. Luận án có 42 bảng, 17 biểu đồ và 16
hình ảnh và sơ đồ. Tài liệu tham khảo gồm 166 trong đó có 38 tài liệu bằng

tiếng Việt và 128 tài liệu bằng tiếng Anh.

Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ cơ tim
Thiếu máu cơ tim thờng xảy ra do vữa xơ động mạch gây hẹp đáng
kể lòng ĐMV. Khi cơ thể không bù trừ đợc sự mất cân bằng giữa cung
cấp và nhu cầu về oxy, một vùng cơ tim hoạt động trong tình trạng thiếu
oxy với các hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCT) bao gồm:
- Các hậu quả về chuyển hóa: Sự hình thành nhiều lactat trong quá
trình chuyển hóa yếm khí.
- Các hậu quả về huyết động: Sự giảm tới máu ở các lớp dới nội
tâm mạc tiếp đến là dới thợng tâm mạc gây rối loạn chức năng tâm
trơng và ở mức độ cao hơn là rối loạn chức năng tâm thu của tim.
- Các hậu quả trên điện tâm đồ: xảy ra muộn hơn bao gồm TMCT
dới nội tâm mạc, TMCT dới thợng tâm mạc, xuyên thành.
- Cuối cùng, triệu chứng cơn đau thắt ngực trên lâm sàng là biểu hiện
của một tình trạng TMCT kéo dài, trầm trọng và lan rộng.


3
* Các thể lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính:
- Cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina)
- Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)
- Thiếu máu cơ tim thể thầm lặng
1.2. Nguyên lý phơng pháp xạ hình tới máu cơ tim trong chẩn đoán
bệnh tim thiếu máu cục bộ
Là ghi lại bằng hình ảnh mức độ tập trung dợc chất phóng xạ
(DCPX) tại cơ tim. Sự phân bố này tỷ lệ thuận với dòng máu cung cấp bởi
ĐMV. Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ giữa các vùng cơ
tim trên pha gắng sức và pha nghỉ có thể chẩn đoán BTTMCB.

- Gắng sức thể lực: tần số tim tăng, nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim
tăng cao, làm bộc lộ các tổn thơng TMCT khi gắng sức.
- Gắng sức bằng thuốc giãn mạch: các ĐMV bị vữa xơ có đáp ứng
giãn mạch rất hạn chế, gây nên sự khác biệt về tới máu giữa các vùng cơ
tim bình thờng và bệnh lý.
TMCT đơc xác định là vùng thiếu hụt tới máu, tơng ứng với hình
ảnh thiếu hụt tập trung phóng xạ ở pha gắng sức nhng có thể bình thờng
ở pha nghỉ. Tổn thơng NMCT cũ (nơi đã hình thành tổ chức sẹo) thể hiện
là vùng thiếu hụt phóng xạ cố định ở cả 2 pha gắng sức và pha nghỉ.

Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu:
Gồm 192 BN đến khám và chụp XHTMCT tại Khoa YHHN - Bệnh
viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2005. Trong số này có 84
BN đợc chụp ĐMV.


4
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Các BN trên lâm sàng có CĐTN nghi ngờ do BTTMCB.
- Các BN trên điện tâm đồ khi nghỉ có biến đổi đoạn ST-T chênh
xuống hoặc chênh lên nghi ngờ do BTTMCB.
- Các BN có tiền sử NMCT và vẫn có CĐTN sau khi đã bị NMCT.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các BN có hội chứng mạch vành cấp.
- Các BN có các bệnh van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp
tính, tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi cấp tính, phình bóc tách động
mạch chủ cấp tính
- Các BN không thực hiện hoàn chỉnh qui trình chụp XHTMCT
không đợc đa vào nghiên cứu này.

2.2. Phơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang.
2.2.2. Các bớc tiến hành: Tất cả các BN đợc khám lâm sàng, xét
nghiệm máu, ghi điện tim khi nghỉ, siêu âm tim, chụp XHTMCT và một số
BN đợc chụp ĐMV.
- Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.3. Quy trình chụp xạ hình tới máu cơ tim
2.3.1. Phơng pháp gắng sức
Chụp XHTMCT pha gắng sức và pha nghỉ cách nhau 24 giờ:
- Gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế với các tiêu chuẩn lựa chọn
BN, cách tiến hành và phân tích kết quả dựa theo hớng dẫn Hội Tim mạch
học Hoa Kỳ hoặc:
- Gắng sức bằng dipyridamole đối với những BN không thực hiện
đợc NPGS (thể trạng yếu, có tổn thơng cơ quan vận động, bệnh mạch

5
máu ngoại vi ) hoặc những BN có bloc nhánh trái, bloc nhánh phải hoàn
toàn, hội chứng Wolff-Parkinson-White với liều 0,56 mg/kg cân nặng
tiêm tĩnh mạch chậm trong 4 phút.
2.3.2. Chụp xạ hình
- Technetium-99m gắn với sestamibi với liều 15-30 mCi cho mỗi pha
và liều tơng đơng giữa 2 pha nghỉ và pha gắng sức.
- Thời điểm tiêm DCPX: tại đỉnh gắng sức thể lực hoặc vào phút thứ
7 tính từ thời điểm bắt đầu tiêm dipyridamole.
- Máy gamma camera STACAM 4000i của hãng GE (USA)
2.3.3. Phân tích kết quả
Dựa theo tiêu chuẩn của Cedars-Sinai và Hội Tim mạch hạt nhân Hoa
Kỳ: cơ tim đợc chia thành 17 vùng (segment) từ 1 đến 17. Trong đó, theo
quy ớc ĐMLTT chi phối cho cơ tim gồm các vùng 1, 4, 5, 10, 11, 16 và
17; động mạch mũ: vùng 3, 8, 9, 14 và 15; động mạch vành phải: vùng 2,

6, 7, 12 và 13. Mỗi vùng đợc đánh giá theo thang điểm qui ớc dựa vào
mật độ tập trung phóng xạ tại từng vùng cơ tim cần khảo sát so với mật độ
tập trung phóng xạ tối đa:
- 0 điểm: Mật độ tập trung phóng xạ bình thờng (80-100%).
- 1 điểm: giảm nhẹ mật độ tập trung phóng xạ (60 - 80%).
- 2 điểm: giảm tập trung phóng xạ mức độ trung bình (40 - 59%).
- 3 điểm: giảm tập trung phóng xạ mức độ nặng (< 40%).
- 4 điểm: giảm rất nặng mật độ tập trung phóng xạ (0%).
Hình ảnh XHTMCT đợc coi là dơng tính khi tổng số điểm 2.
* Đánh giá độ rộng tổn thơng:
- Rộng: > 1/3 vùng chi phối của ĐMLTT hoặc > 1/2 vùng chi phối
của ĐMV phải hay của ĐM mũ.

6
- Trung bình: tổn thơng 1/6-1/3 vùng chi phối của ĐMLTT, hoặc
1/4-1/2 vùng chi phối của ĐMV phải hay của ĐM mũ.
- Hẹp: < 1/6 vùng chi phối của ĐMLTT, hoặc < 1/4 vùng chi phối
của ĐMV phải hay của ĐM mũ.
* Đánh giá khả năng hồi phục của tổn thơng:
- Hồi phục hoàn toàn: khi có > 90% tổn thơng hồi phục ở pha nghỉ.
- Hồi phục một phần: khi 30%-90% tổn thơng hồi phục ở pha nghỉ.
- Gần nh không hồi phục: 10%-30% tổn thơng hồi phục.
- Tổn thơng cố định (fixed defect): < 10% tổn thơng hồi phục.
* Tổng điểm ở pha nghỉ (summed rest score: SRS)
* Tổng điểm ở pha gắng sức (summed stress score: SSS):
< 4 điểm: bình thờng.
4 - 8 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ nhẹ.
9 -13 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ trung bình.
> 13 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ nặng.
* Hiệu số tổng điểm 2 pha (summed difference score: SDS):

SDS = SSS-SRS
0 - 1 điểm: bình thờng.
2 - 4 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ nhẹ.
5 - 7 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ trung bình.
> 7 điểm: thiếu máu cơ tim mức độ nặng.
2.3. Xử lý số liệu:
Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 (USA, 2002) và Epi info 2000. Giá trị p
< 0,05 trong các so sánh đợc coi là có ý nghĩa thống kê.

7
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của đối tuợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tợng nghiên cứu
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %

Nam 165 85
,
9
Giới tính
Nữ 27 14,1
Tuổi trun
g
bình
60
,
8

9
,
9

< 50 tuổi 27 14,1
50-59 tuổi 66 34,4
60-69 tuổi 50 26,0
70 tuổi
49 25,5
Đau thắt n
gự
c điển hình 71 37
Đau n
gự
c khôn
g
điển hình 107 55,7
Khôn
g
đau n
gự
c 14 7,3
Tiền sử NMCT 32 16,7
- Tuổi trung bình 60,8 9,9, nam giới chiếm đa số (85,9%).
- Đa số (92,7%) BN có CĐTN trên lâm sàng. 37% số BN có CĐTN
điển hình trên lâm sàng.
Bảng 3.2. Đặc điểm điện tâm đồ khi nghỉ của đối tợng nghiên cứu
Đặc điểm điện tâm đồ Số BN (n=192) Tỷ lệ %
NMCT cũ
(
són
g

Q;

Q
S
)
31 16
,
1
ST chênh lên thiếu máu 10 5,2
ST chênh xuốn
g
thiếu máu 45 23,4
Són
g
T âm tính 70 36,5
Có bloc nhánh trái 4 2,1
Có bloc nhánh
p
hải 28 14,6

- 28,6% số BN có biến đổi đoạn ST trên ECG.
- Điện tâm đồ có dấu hiệu NMCT cũ thấy ở 16,1% số BN.
- 4 BN (2,1%) có bloc nhánh trái hoàn toàn trên ECG khi nghỉ.

8
3.2. Kết quả chụp xạ hình tới máu cơ tim
Bảng 3.3. Kết quả chung chụp xạ hình tới máu cơ tim

Không NMCT Tiền sử
NMCT
Chung Nhóm BN

Kết quả
n%n%n %
âm tính
94 58,8 1 3,1 95 49,5
Dơng tính 66 41,2 31 96,9 97 50,5
BN
Tổng cộng 160 100 32 100 192 100
âm tính
2377 87,4 371 68,2 2748 81,2
Dơng tính 343 12,6 173 31,8 516 19,8
Vùng cơ
tim
Tổng cộng 2720 100 544 100 3264 100

- XHTMCT dơng tính ở 50,5 % số BN; âm tính là 49,5%.
- 96,9% số BN có tiền sử NMCT có hình ảnh tổn thơng trên xạ hình,
cao hơn so với không có tiền sử NMCT (41,2%) với p < 0,001.

Bảng 3.4. Kết quả xạ hình tới máu cơ tim
ở các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim

Kết quả XHTMCT Số BN (n=32) Tỷ lệ (%)
Âm tính 1 3,1
Chỉ có tổn thơng ở vị trí NMCT cũ 10 31,3
Có tổn thơng khác vị trí NMCT cũ 21 65,6
Tổng cộng 32 100

- 65,6% số BN có thêm tổn thơng thiếu hụt tập trung phóng xạ khác
ngoài vị trí NMCT cũ.

9
Bảng 3.5. Độ rộng tổn thơng thiếu máu cơ tim cục bộ
trên xạ hình tới máu cơ tim
Độ rộng tổn thơng Số BN (n=97) Tỷ lệ (%)
Tổn thơng diện hẹp 19 19,6
Diện tổn thơng vừa 33 34
Diện tổn thơng rộng 45 46,4
Tổng cộng 97 100
- 19,6% số BN có tổn thơng hẹp, 80,4% tổn thơng diện vừa và
rộng. Nh vậy đa số gặp các trờng hợp có diện tổn thơng mức độ vừa
hoặc rộng.
Bảng 3.6. Mức độ và khả năng hồi phục của tổn thơng
trên xạ hình tới máu cơ tim
Đặc điểm tổn thơng Số tổn thơng
(n=155)
Tỷ lệ %
Nhẹ 50 32,3
Trung bình 77 49,7
Mức độ
Nặng 28 18
Một phần 42 27,1
Hoàn toàn 78 50,3
Khả năng
hồi phục
Không hồi phục 35 22,6

- Tổn thơng vừa và nặng chiếm đa số (67,7%); 32,3% tổn thơng nhẹ.
- Tổn thơng có hồi phục chiếm đa số (77,4%). Trong đó, số tổn
thơng có khả năng hồi phục hoàn toàn chiếm 50,3%.
- 35/155 (22,6%) số tổn thơng không hồi phục trong pha nghỉ.

10
Bảng 3.7. Tổng điểm tổn thơng trên xạ hình tới máu cơ tim

Điểm tổn thơng
Số BN
(n=192)
Tỷ lệ (%)
0 điểm 95 49
,
5
<4 điểm 14 7,3
4-8 điểm 30 15,6
9-13 điểm 12 6,3
Tổng điểm pha gắng
sức (SSS)
>13 điểm 41 21,4
0-1 điểm 108 56,3
2-4 điểm 37 19,3
5-7 điểm 20 10,4
Hiệu số tổng điểm 2
pha (SDS)
>7 điểm 27 14,1

- 27,7% số BN có điểm SSS cao (mức độ vừa và nặng, SSS 9).
- 24,5% số BN có điểm SDS mức độ vừa và nặng (SDS 5 điểm).

Bảng 3.8. Điểm tổn thơng ở bệnh nhân
có hoặc không có tiền sử nhồi máu cơ tim

Điểm tổn thơng
Không NMCT
cũ (160 BN)
Tiền sử NMCT
(32 BN)
p
Điểm SSS trung bình
4,2

6,6 12,9

8,5
< 0,001
Điểm SRS trung bình
1,6 4,1 7,5 6,9
< 0,001
Điểm SDS trung bình
2,69 4,3 5,4 5,7
< 0.01
RL vận động thành
n % n %
Không 73 45,7 1 3,1
Có 87 54,3 31 96,9
< 0,001

- 96,9% số BN ở nhóm tiền sử NMCT có RLVĐ, cao hơn ở nhóm BN
không có tiền sử NMCT là 54,3% (p < 0,001).

11

Bảng 3.9. Các tác dụng phụ khi gắng sức bằng dipyridamole
Triệu chứng Số BN (n=81) Tỷ lệ (%)
Đau ngực 35 43,2
Khó thở 9 11,1
Nóng bừng mặt 32 39,5
Chóng mặt 16 19,7
Đau đầu 33 40,7
Các triệu chứng khác 6 7,5
Phải tiêm diaphyllin 22 27,2
Tụt HA 4 5
Thay đổi đoạn ST 7 8,6
- Các tác dụng phụ khá thờng gặp song đều với mức độ nhẹ và tự hết
sau vài phút.
3.3. Liên quan giữa kết quả xạ hình tới máu cơ tim với lâm sàng, điện
tâm đồ khi nghỉ, nghiệm pháp gắng sức và kết quả chụp động mạch vành
3.3.1. Liên quan kết quả xạ hình tới máu cơ tim với lâm sàng
Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả chụp xạ hình tới máu cơ tim với
tính chất cơn đau thắt ngực
âm tính
Dơng tính XHTMCT
Đặc điểm
n % n %
p
Không đau ngực 9 9,5 5 5,2 < 0,01
CĐTN điển hình 21 22,1 50 51,5 < 0,05
CĐTN không điển hình 65 68,4 42 43,3 < 0,05
Tổng 95 100 97 100 -
- CĐTN điển hình có liên quan với kết quả XHTMCT dơng tính cao
(với p < 0,05) với 51,5% có kết quả XHTMCT dơng tính. Trái lại, chỉ
43,3% số BN có CĐTN không điển hình có kết quả XHTMCT dơng tính.

12
Bảng 3.11. Liên quan giữa cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim cũ với xạ hình tới máu cơ tim
ĐTN KĐH ĐTN ĐH
Đau ngực

n%n%
p
âm tính
1 12,5 0 0 -
Chỉ tổn thơng ở vị trí NMCT cũ
5 62,5 5 20,8
Có tổn thơng khác vị trí NMCT
2 25 19 79,2

2
=5,1
p
=0,02
Tổng
8 100 24 100 -
- BN có CĐTN điển hình sau NMCT cũ có tỷ lệ phát hiện các tổn
thơng khác ngoài vị trí NMCT cũ cao hơn so với nhóm các BN có CĐTN
không điển hình sau NMCT cũ, với p < 0,05.
Bảng 3.12. Liên quan giữa đặc điểm tổn thơng bệnh tim thiếu máu
cục bộ trên xạ hình tới máu cơ tim với cơn đau thắt ngực
ĐTN KĐH ĐTNĐH
Đặc điểm tổn thơng XHTMCT
(n=97)

n%n%
p
h
ẹp
14 29
,
7 5 10
Diện tổn thơng
vừa, n
ặ
n
g
33 71,3 45 90
0,01
nh
ẹ
14 29,7 7 14
Mức độ tổn thơng
vừa, n
ặ
n
g
33 71,3 43 86
0,05
khôn
g
22 46,8 11 22
Rối loạn vận động
có 25 53,2 39 78
0,009

- BN có CĐTN điển hình thờng có diện tổn thơng từ trung bình đến
rộng trên XHTMCT (p = 0,01).
- BN với CĐTN điển hình thờng có mức độ tổn thơng vừa đến nặng
trên XHTMCT.
- Tỷ lệ có RLVĐ ở nhóm CĐTN điển hình là 78%, cao hơn so với tỷ
lệ này ở các BN không có CĐTN điển hình (53,2%), p = 0,009.

13
3.3.2. Liên quan xạ hình tới máu cơ tim với điện tâm đồ khi nghỉ
Bảng 3.13. Liên quan giữa xạ hình tới máu cơ tim
với điện tâm đồ khi nghỉ
âm tính
Dơng tính XHTMCT
Điện tâm đồ
n % n %
p
Tần số tim
76,4 9,9 78,6 10
> 0,05
ST không chênh 76 80 61 62,9 > 0,05
ST chênh lên 7 7,4 3 3,1 < 0,001
ST chênh xuống 12 12,6 33 34 < 0,05
- Tần số tim không khác biệt giữa 2 nhóm kết quả XHTMCT dơng
tính hoặc âm tính.
- Tỷ lệ có ST chênh lên ở nhóm có kết quả XHTMCT âm tính là 7,4%
cao hơn so với nhóm XHTMCT dơng tính.
- Tỷ lệ có ST chênh xuống ở nhóm có kết quả XHTMCT dơng tính là
34% cao hơn so với nhóm có kết quả XHTMCT âm tính là 12,6% với p < 0,05.
Bảng 3.14. Phù hợp chẩn đoán giữa điện tâm đồ khi nghỉ
và xạ hình tới máu cơ tim

XHTMCT
Điện tâm đồ
Âm tính Dơng tính Tổng
Âm tính 75 33 108
Dơng tính 20 64 84
Tổng 95 97 192
- Phù hợp quan sát 139/192 (72,4%). Phù hợp chẩn đoán giữa 2
phơng pháp ở mức độ trung bình, với hệ số Kappa = 0,45 (p < 0,001)


14
3.3.3. Liên quan giữa kết quả xạ hình tới máu cơ tim với nghiệm pháp
gắng sức thể lực
Bảng 3.15. Phù hợp chẩn đoán giữa nghiệm pháp gắng sức thể lực
và xạ hình tới máu cơ tim
XHTMCT
NPGS
Âm tính Dơng tính Tổng
Âm tính 50 26 76
Dơng tính 9 26 35
Tổng 59 52 111
- Phù hợp quan sát là 76/111 (68,5%). Phù hợp chẩn đoán giữa 2
phơng pháp ở mức độ thấp, với hệ số Kappa = 0,35 với p < 0,001.
3.3.4. So sánh kết quả xạ hình tới máu cơ tim với kết quả chụp động
mạch vành
Bảng 3.16. Liên quan điểm tổn thơng xạ hình tới máu cơ tim
với kết quả chụp động mạch vành
Chụp ĐMV
(-)
Chụp ĐMV

(+)
Điểm tổn thơng trên
XHTMCT
n % n %
2, p
1-3 điểm 3 37,5 1 1,8
4-8 điểm 3 37,5 14 25,4
9-13 điểm 1 12,5 10 18,2
Tổng điểm
pha gắng sức
(n=63)
>13 điểm 1 12,5 30 54,3
2=17
p<0,001
2-4 điểm 4 57,1 11 31,6
Hiệu điểm 2
pha (n=57)
5 điểm
3 52,9 39 68,4
2=3,91
p <0,05
- Bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ cao hơn ở các BN có SSS 9 điểm (mức độ
tổn thơng trung bình đến nặng) với p < 0001.
- Tỷ lệ bệnh ĐMV gặp nhiều hơn ở những BN có SDS cao (5 điểm)
so với tỷ lệ bệnh ĐMV tơng ứng ở các BN có SDS thấp. Khác biệt có ý
nghĩa với p < 0,05.

15
Bảng 3.17. Liên quan giữa độ rộng, mức độ tổn thơng và
vận động thành thất với kết quả chụp động mạch vành

Chụp ĐMV
(-)
Chụp ĐMV
(+)
Đặc điểm tổn thơng
XHTMCT (n=63)
n%n%
2, p
Hẹp 4 50 1 1,8
Trung bình 3 37,5 19 34,5
Độ rộng
Rộng 1 12,5 35 63,6
2=23,6
p <0,001
Nhẹ 7 58,3 5 9,8
Mức độ
TB, nặng 5 41,7 46 90,2
2=14,8
p <0,001
Không 16 84,2 10 22,7
RLVĐ thành
Có 3 15,8 34 77,3
2=20,7
p <0,001
- Tỷ lệ bệnh ĐMV ở các BN có tổn thơng diện trung bình hoặc rộng
là 98,1% cao hơn so với BN có tổn diện thơng hẹp trên XHTMCT (1,8%).
- Tỷ lệ bệnh ĐMV ở BN có tổn thơng mức độ trung bình đến nặng là
90,9% cao hơn so với BN có tổn thơng nhẹ trên XHTMCT (9,1%); p < 0,001.
- Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loạn vận động thành thất trên

XHTMCT với tỷ lệ bệnh ĐMV (p < 0,001).
Bảng 3.18. Giá trị của xạ hình tới máu cơ tim
trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chụp ĐMV
XHTMCT
Âm tính Dơng tính Tổng
Âm tính 16 5 21
Dơng tính 8 55 63
Tổng 24 60 84

- Độ nhạy 91,7%; độ đặc hiệu 66,7%; giá trị dự báo dơng tính
87,3%; giá trị dự báo âm tính 76,2% và độ chính xác 84,5%.

16
Bảng 3.19. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu
của xạ hình tới máu cơ tim giữa nhóm gắng sức thể lực
với nhóm gắng sức bằng dipyridamole
Gắng sức thể lực
Gắng sức bằng
dipyridamole
Chung
ĐMV
Độ nhạy Độ ĐH Độ nhạy Độ ĐH Độ nhạy Độ ĐH
3 nhánh ĐMV 100 64,7 85,7 71,4 91,7 66,7
ĐM LTT 76,2 76,2 88 82,3 82,6 78,9
ĐM mũ 40 96,8 41,7 100 40,9 98,3
ĐMV phải 85,7 60,7 88,9 54,2 87,5 57,7
- Trong số 84 BN chụp ĐMV, có 42 BN (50%) làm NPGS thể lực và
42 BN gắng sức bằng dipyridamole.

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCT tơng đơng giữa 2 nhóm
gắng sức bằng dipyridamole hoặc gắng sức thể lực (kết quả tính chung cả 3
nhánh ĐMV, cũng nh kết quả tính riêng theo từng nhánh ĐMV riêng rẽ).
Bảng 3.20. So sánh giá trị của các phơng pháp
trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
Phơng pháp
Giá trị
Điện tâm đồ
khi nghỉ
NPGS
thể lực
XHTMCT
Độ nhạy (%) 60 69 91,7
Độ đặc hiệu (%) 76 75 66,7
DBDT (%) 78,9 81,8 87,3
DBÂT (%) 56,5 60 72,2
Độ chính xác (%) 66,7 71,4 84,5

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của XHTMCT cao hơn so với
NPGS thể lực và điện tâm đồ khi nghỉ trong chẩn đoán bệnh ĐMV với các
giá trị tơng ứng.

17
Chơng 4: bn luận
4.1. Đặc điểm tổn thơng của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên xạ hình
tới máu cơ tim và mối liên quan với lâm sàng và kết quả chụp động
mạch vành
4.1.1. Kết quả xạ hình tới máu cơ tim
50,5% số BN có kết quả XHTMCT dơng tính; 45,5% âm tính. Phạm
Thị Minh Bảo thấy có 31,9% số BN có kết quả XHTMCT dơng tính,

Huỳnh Kim Phợng: 69,6%, Vassilis: 72,9% và Abdou: 60% có kết quả
XHTMCT dơng tính. 96,9% số BN có tiền sử NMCT có kết quả
XHTMCT dơng tính, cao hơn so với nhóm không có tiền sử NMCT
(41,2%) với p <0,001. Xem xét 32 BN tiền sử NMCT cũ (bảng 3.3) có
65,6% số BN thấy hiện diện các tổn thơng thiếu hụt phóng xạ khác ngoài
vị trí NMCT cũ trên hình ảnh XHTMCT.
4.1.2. Độ rộng tổn thơng trên xạ hình tới máu cơ tim
Đa số các BN (80,4%) có diện tổn thơng từ trung bình đến rộng, chỉ
có 19 BN (19,6%) có diện tổn thơng hẹp (bảng 3.5). 90% số BN với
CĐTN điển hình trên lâm sàng có tổn thơng khuyết xạ diện vừa hoặc rộng
trên XHTMCT (bảng 3.12), cao hơn ở nhóm các BN có CĐTN không điển
hình (71,3%) với p=0,01. CĐTN điển hình là một triệu chứng có thể dự
báo khả năng hiện diện tổn thơng BTTMCB trên XHTMCT.
Tỷ lệ có kết quả chụp ĐMV dơng tính cao hơn rõ rệt ở nhóm BN có
diện tổn thơng trung bình và nặng trên XHTMCT (98,1%) so với nhóm có
diện tổn thơng hẹp (1,8%) với p <0,001 (bảng 3.17), tơng tự nghiên cứu
của Mahmarian. Nh vậy, trớc một BN có kết quả XHTMCT dơng tính
với diện tổn thơng trung bình đến nặng, chúng ta có thể cho rằng khả
năng bệnh ĐMV là rất cao.


18
4.1.3. Mức độ tổn thơng trên xạ hình tới máu cơ tim
Trong số 155 tổn thơng, có 32,3% tổn thơng mức độ nhẹ, 49,7%
trung bình và 18% mức độ nặng (bảng 3.6). 86% các BN với CĐTN điển
hình có tổn thơng khuyết xạ mức độ vừa hoặc nặng trên XHTMCT, cao
hơn so với tỷ lệ ở các BN có CĐTN không điển hình (71,3%) với p=0,05
(bảng 3.12). Triệu chứng CĐTN điển hình có thể dự báo khả năng phát
hiện tổn thơng BTTMCB trên XHTMCT.
Trong số các BN có tổn thơng mức độ trung bình và nặng trên

XHTMCT, tỷ lệ có kết quả chụp ĐMV dơng tính là 90,2% cao hơn nhiều
so với tỷ lệ này trong nhóm có tổn thơng mức độ nhẹ trên XHTMCT
(9,8%) với p < 0,001 (bảng 3.17). Mức độ tổn thơng vừa hoặc nặng trên
XHTMCT gợi ý khả năng mắc bệnh ĐMV cao.
4.1.4. Khả năng phục hồi của tổn thơng khuyết xạ trên xạ hình tới
máu cơ tim
77,4% tổn thơng có hồi phục ở pha nghỉ, là vùng cơ tim tổn thơng
còn khả năng sống (viability); 22,6% tổn thơng không hồi phục ở pha
nghỉ, những tổn thơng này đợc xem nh vùng cơ tim đã thành sẹo,
không còn khả năng hồi phục chức năng (bảng 3.6). Kết quả tơng đơng
nghiên cứu của Phạm Thị Minh Bảo, Abdou.
4.1.5. Điểm tổn thơng xạ hình tới máu cơ tim
Tỷ lệ BN có SSS 1-3 điểm là 14/97 (14,4%), tổn thơng nhẹ (SSS=4-8
điểm) 30,9%; mức độ trung bình 12,4% và mức độ nặng 42,3% (bảng 3.7).
Điểm SSS trung bình ở các BN có tiền sử NMCT là 12,9 8,5, cao hơn so
với của các BN không có tiền sử NMCT (4,2 6,6) với p < 0,001 (bảng
3.8). Điểm SSS càng cao thì tỷ lệ có kết quả chụp ĐMV d
ơng tính càng
nhiều (p < 0,001) (bảng 3.16).

19
Điểm SRS của nhóm BN có tiền sử NMCT là 7,5 6,9 cao hơn ở
nhóm không có tiền sử NMCT (1,6 4,1) với p < 0,001 (bảng 3.8).
43,8% số BN có điểm SDS từ 2 đến trên 7 điểm (bảng 3.7). Trong số
các BN có SDS mức độ từ trung bình đến cao (> 4 điểm) tỷ lệ có kết quả
chụp ĐMV dơng tính là 68,4% cao hơn so với nhóm BN có điểm SDS từ
2-4 điểm (31,6%) với p < 0,05 (bảng 3.16). Kết quả tơng tự nghiên cứu
của Slomka và Luc Bilodeau.
4.1.6. Vận động thành tim trên xạ hình tới máu cơ tim
Trong số BN có tiền sử NMCT, 96,9% có RLVĐ, cao hơn so với ở

các BN không có tiền sử NMCT (54,3%) với p < 0,001 (Bảng 3.8).
Trong số các BN có CĐTN điển hình có tới 78% tổn thơng có
RLVĐ (Bảng 3.12) trái lại, chỉ có 22% tổn thơng không kèm theo RLVĐ
(p=0,009). Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ chụp ĐMV dơng tính ở những BN có
RLVĐ trên XHTMCT là 77,3%, cao hơn ở nhóm BN không có RLVĐ
(22,7%) với p < 0,001. Nh vậy, một tổn thơng khuyết xạ có kèm theo
RLVĐ thì gợi ý khả năng do bệnh ĐMV cao.
4.1.7. Liên quan giữa kết quả xạ hình tới máu cơ tim với lâm sàng và
điện tâm đồ khi nghỉ
* Liên quan giữa xạ hình tới máu cơ tim với tuổi, giới tính
ở BN có kết quả XHTMCT dơng tính, tỷ lệ các BN tuổi 60 là
47,7% cao hơn so với số BN có độ tuổi <60 (42,3%). Trái lại, ở nhóm
những BN có kết quả XHTMCT âm tính có tới 54,7% BN <60 tuổi với
p=0,08. Cha nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ giới tính liên quan với kết quả
XHTMCT, tơng tự nhận xét của Vassili.



20
* Liên quan với tính chất đau thắt ngực
Trong nhóm BN có kết quả XHTMCT dơng tính, 51,5% BN có
CĐTN điển hình, trong khi đó nhóm XHTMCT âm tính đa số là kiểu
CĐTN không điển hình (68,4%). Tỷ lệ CĐTN điển hình là cao hơn ở nhóm
có XHTMCT dơng tính (p < 0,05) (bảng 3.10). Nh vậy, nếu kết quả
XHTMCT dơng tính ở một BN có CĐTN điển hình thì khả năng khả năng
mắc bệnh ĐMV của BN này là rất cao. Điều này tơng tự nh nhận xét của
Luc Bilodeu.
Trong số 32 BN NMCT cũ (bảng 3.4) có 65,6% phát hiện thêm tổn
thơng khuyết xạ khác ngoài vị trí tổn thơng NMCT cũ trên hình ảnh
XHTMCT. 79,2% số BN trên lâm sàng vẫn có CĐTN điển hình sau khi đã

bị NMCT phát hiện thấy tổn thơng thiếu hụt tập trung phóng xạ khác
ngoài vị trí NMCT cũ trên XHTMCT, cao hơn rõ rệt so ở các BN sau khi
đã bị NMCT cũ nhng trên lâm sàng có CĐTN không điển hình (25%) với
p < 0,05 (bảng .
* Liên quan xạ hình tới máu cơ tim với điện tâm đồ khi nghỉ
Điện tâm đồ khi nghỉ có dấu hiệu BTTMCB ở 44,8% số BN (bảng
3.6). Tỷ lệ có ST chênh xuống ở nhóm có kết quả XHTMCT dơng tính là
34% cao hơn so với nhóm có kết quả XHTMCT âm tính là 12,6% với p <
0,05 (bảng 3.11).
4.2. Giá trị của phơng pháp xạ hình tới máu cơ tim trong chẩn đoán
bệnh tim thiếu máu cục bộ
4.2.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xạ hình tới máu cơ tim
Phơng pháp XHTMCT có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 66,7%, giá trị
dự báo dơng tính 87,3%, giá trị dự báo âm tính 72,2% và độ chính xác dự
báo là 84,5% trong chẩn đoán BTTMCB. Kết quả không hoàn toàn tơng

21
tự nhau giữa các tác giả nhng độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp
XHTMCT trong đa số các nghiên cứu đều khá cao (trung bình 70-90%).
Theo Clark và cộng sự , độ nhạy và đặc hiệu của XHTMCT 85% và 90% ;
nghiên cứu của Leppo độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 70%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 42 BN gắng sức thể lực và 42 BN gắng sức
bằng dipyridamole. So sánh kết quả XHTMCT với kết quả chụp ĐMV ở
các BN này (bảng 3.18) chúng tôi nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu ở 2
nhóm này tơng tự nhau theo từng nhánh ĐMLTT, ĐM mũ và ĐMV phải.
Độ nhạy tính chung cho cả 3 nhánh ĐMV (kết quả chụp ĐMV có tổn
thơng có ý nghĩa ở ít nhất 1 nhánh ĐMV) ở nhóm gắng sức thể lực cao
hơn độ nhạy của nhóm gắng sức bằng dipyridamole (100% so với 87%),
trái lại độ đặc hiệu của XHTMCT ở nhóm gắng sức thể lực lại thấp hơn độ
đặc hiệu của XHTMCT ở nhóm gắng sức bằng dipyridamole (67,7% so với

71,4%), tơng tự nh nghiên cứu của Phạm Thị Minh Bảo.
Bảng 4.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của phơng pháp xạ hình tới máu cơ
tim trong các nghiên cứu
Tác giả Độ nhạy Độ ĐH Độ CX DBDT DBÂT
Phạm T. M. Bảo 91,6 70 81,8 78,6 87,5
Huỳnh K. Phợng 99,7 61,5 - 74,4 94,1
Bonow (n=115) 80,4 85,7 - - -
Slomka (n=204) 84 74 - - -
Oberdan (n=62) 81 90 83 - -
Puente (n=184) 97 97 - 90 92
Chúng tôi (n=84) 91,7 66,7 87,3 72,2 84,5
(Độ ĐH: độ đặc hiệu; DBDT: giá trị dự báo dơng tính; DBÂT: giá trị dự báo âm tính; Độ
CX: độ chính xác. Đơn vị tính: %).
Có nhiều yếu tố có thể ảnh hởng đến kết quả về độ nhạy, độ đặc
hiệu của phơng pháp XHTMCT nh đặc điểm của đối tợng nghiên cứu,
loại DCPX đợc sử dụng, kiểu gắng sức và một số yếu tố khác

22
4.2.2. Khả năng phù hợp chẩn đoán của xạ hình tới máu cơ tim với
điện tâm đồ khi nghỉ và nghiệm pháp gắng sức
4.2.2.1. Phù hợp của xạ hình tới máu cơ tim và điện tâm đồ khi nghỉ
trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
So sánh khả năng phù hợp chẩn đoán BTTMCB giữa 2 phơng pháp đo
điện tim khi nghỉ và XHTMCT (bảng 3.14) chúng tôi thấy tỷ lệ phù hợp quan
sát giữa 2 phơng pháp là 72,4% (139/192), mức độ phù hợp trung bình về
kết quả chẩn đoán giữa 2 phơng pháp (hệ số Kappa =0,45 với p < 0,001).
4.2.2.2. Phù hợp của xạ hình tới máu cơ tim và nghiệm pháp gắng sức
thể lực trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
Xem xét khả năng phù hợp giữa phơng pháp xạ hình tới máu cơ
tim và nghiệm pháp gắng sức trong chẩn đoán BTTMCB (bảng 3.15),

chúng tôi nhận thấy kết quả chẩn đoán giữa 2 phơng pháp có độ phù hợp
quan sát là 68,5% (76/111), mức độ phù hợp chẩn đoán giữa 2 phơng
pháp thấp (hệ số Kappa = 0,35 với p < 0,001), tơng tự với kết quả của
Phạm Thị Minh Bảo.
4.2.3. Độ an toàn của phơng pháp xạ hình tới máu cơ tim
Các tác dụng phụ khi gắng sức bằng dipyridamole nh tức nặng ngực
(43,2%), đau đầu 40,7%, nóng bừng mặt gặp khoảng 39,5%, khó thở 11%,
chóng mặt 19,7%, các triệu chứng phụ khác nh buồn nôn gặp khoảng 1-
5%, đều tơng đối nhẹ và tự hết sau vài phút (bảng 3.9). Khoảng 1/3 số
trờng hợp tác dụng phụ kéo dài trên 5 phút, chúng tôi tiêm tiêm tĩnh mạch
100-120 mg diaphyllin đều giảm và hết ngay sau đó. Điều này phù hợp với
ghi nhận trong các nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài. Với liều 20-30
mCi cho một pha chụp XHTMCT, cơ thể BN chịu một tác động do bức xạ
khoảng 6,8 mSv (đơn vị đo liều hiệu dụng) tơng đơng với một lần chụp
CT vùng ngực (8mSv).

23

Kết luận
Nghiên cứu XHTMCT trên 192 BN nghi ngờ có BTTMCB, chúng tôi rút ra
một số kết luận nh sau:
1. Đặc điểm tổn thơng của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên xạ hình tới
máu cơ tim và mối liên quan với lâm sàng và điện tâm đồ khi nghỉ:
- Tỷ lệ có kết quả XHTMCT dơng tính là 50,5%, tỷ lệ âm tính là
49,5%. Nhóm BN NMCT cũ có 65,6% thấy hình ảnh tổn thơng khuyết xạ
khác ngoài vị trí NMCT cũ trên XHTMCT.
- 80,4% số BN có tổn thơng diện trung bình đến rộng. Diện tổn
thơng càng rộng, mức độ tổn thơng càng nặng thì khả năng do BTTMCB
càng cao (p < 0,01).
- Các tổn thơng do NMCT cũ thờng kèm theo rối loạn vận động

cục bộ thành thất hơn so với các tổn thơng chỉ do thiếu máu cơ tim (p <
0,001). Các tổn thơng giảm tới máu kèm theo có rối loạn vận động thì
khả năng do BTTMCB cao (p < 0,001).
- CĐTN điển hình và dấu hiệu đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ
là các triệu chứng có giá trị, gợi ý khả năng chẩn đoán BTTMCB với kết
quả XHTMCT dơng tính (p < 0,05). Triệu chứng đau thắt ngực sau
NMCT cũ liên quan chặt chẽ với khả năng hiện diện tổn thơng BTTMCB
khác ngoài vị trí tổn thơng NMCT cũ trên XHTMCT (p = 0,02).
2. Giá trị của phơng pháp xạ hình tới máu cơ tim trong chẩn đoán
bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Chụp XHTMCT với Tc-99m chẩn đoán BTTMCB có độ nhạy
91,7%, độ đặc hiệu 66,7%, độ chính xác 84,5%, giá trị dự báo dơng tính