Điều trị tăng huyết áp-Cập nhật các hướng dẫn mới

Click to edit Master title style
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Cập nhật các hướng dẫn mới
JNC 8
Cập nhật các hướng dẫn mới
PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CÔNG
GIÁM ĐỐC BỆNH ViỆN THỐNG NHẤT
JNC 8
JAMA
2
Hướng dẫn JNC 8 2014 dựa trên chứng cứ về kiểm soát tăng huyết áp( THA) ở
người trưởng thành
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8)
Mốc thời gian và địa lý của các hướng
dẫn về điều trị tăng huyết áp
Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
USA
EU
UK
JNC7
NICE
ESH/ESC
JNC8
ADA
KDIGO
3
China
Japan
South
Korea
Taiwan

Canada
Worldwide
Update due in next 2 years
Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời
Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời
ISHIB
CHEP
Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8
Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác giả tập
trung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng một số thuốc
hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay
không
1. Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định
có giúp cải thiện sức khỏe?
2. Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải
thiện sức khỏe ?
3. Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có
lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh?
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
 Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9
khuyến cáo
Meta – Analysis is the best
if RCTs the best
RCTs is gold standard
RCTs is gold standard
The panel limited the inclusion criteria of RCTs JNC 8
1. The study was a major study in hypertension (eg ACCORD-BP).
2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome).
Randomized controlled trials (RCTs) are the gold standard for this
assessment and thus were the basis for providing the evidence for our

clinical recommendations.
2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome).
3. The study was multicentered.
4. The study met all the other inclusion/exclusion criteria.
JNC 8,2014
So sánh JNC 7 và JNC8 2014
Mục JNC 7
1
Hướng dẫn 2014
2
Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ thống hóa của tổ
chuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứu
khác nhau
Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuận
chung
Các câu hỏi chính yếu và tiêu chí rà soát xác định
bởi ban chuyên gia với đóng góp từ tổ phương
pháp nghiên cứu. Tổng hợp mang tính hệ thống
được tổ phương pháp đề xướng chỉ giới hạn trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng( RCT)
Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiên
đối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo một
đề cương chuẩn hóa.
Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp không
được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều
7
1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều
trị bằng thuốc được nhấn mạnh

Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm cao
huyết áp “chưa biến chứng” và các phân nhóm
có bệnh lý kèm theo (tiểu đường và bệnh thận
mãn)
Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhóm
bệnh nhân cao huyết áp trừ phi có bằng chứng
điều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnh
nhân
Khuyến cáo điều
chỉnh lối sống
Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên tổng
hợp y văn và ý kiến chuyên gia
Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằng
chứng từ phân tích của Ban Công Tác Về Điều
Chỉnh Lối Sống
Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial
So sánh JNC7 và JNC8 2014
Mục JNC 7
1
Hướng dẫn 2014
2
Dùng thuốc Khuyến cáo 5 nhóm thuốc lựa chọn nhưng thiazide
được xem là lựa chọn đầu tay nếu không có chỉ định bắt
buộc các nhóm thuốc khác
Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm như
tiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim,
đột quỵ, và nguy cơ tim mạch cao.
Thông tin trình bày cụ thể trong bảng kèm theo.
Khuyến cáo dựa trên bằng chứng RCT lựa chọn đầu tay
1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men

chuyển, ức chế thụ thể angiotensin
Khuyến cáo từng nhóm thuốc cụ thể dựa trên rà soát
bằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc
Các thuốc và liều lượng được lấy từ các nghiên cứu trên
kết cục tim mạch
Phạm vi thảo luận
Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá
Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối
8
1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Phạm vi thảo luận
Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá
bệnh nhân, cao huyết áp thứ phát, tuân trị, cao huyết
áp kháng trị, cao huyết áp trên một số nhóm bệnh
nhân) dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia
Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối
chứng giúp giới hạn các chủ đề thảo luận trong các chủ
đề ưu tiên
Các khuyến cáo (1/3)
 Recommendation
1
(Khuyến cáo mạnh
)

Recommendation 2
Dân số
≥60
tuổi
HATT ≥150 mm Hg

hay HATTr ≥90 mm Hg
HATT <150 mm Hg
and HATTr <90 mm Hg
HA mục
tiêu
Ngưỡng HA
khởi trị
JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân
1
Recommendation 2
(Khuyến cáo mạnh)
 Recommendation 3
Dân số
<60tuổi
HATTr ≥90 mm Hg
HATTr <90 mm Hg
Dân số
<60tuổi
HATT ≥140 mm Hg HATT <140 mm Hg
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18,
2013.
(Ý kiến chuyên gia)
Các khuyến cáo (2/3)
 Khuyến cáo 4
(Ý kiến chuyên gia)
 Khuyến cáo 5
Dân số có Bệnh Thận
Mạn ≥ 18tuổi
HATT ≥140 mm Hg
Hay HATTr ≥90 mm Hg

HATT <140 mm Hg
và HATTr <90 mm Hg
HA mục
tiêu
Ngưỡng HA
khởi trị
JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân
1
 Khuyến cáo 5
(Ý kiến chuyên gia)
 Khuyến cáo
6
(Khuyến cáo trung bình)
Dân số có Đái Tháo
Đường≥18 tuổi
HATT ≥140 mm Hg
Hay HATTr ≥90 mm Hg
HATT <140 mm Hg
Hay HATTr <90 mm Hg
Dân số
không-da đen
( có
tiểu đường)
Lợi tiểu dạng Thiazide,
Ức chế kênh calci(CCB),
Ức chế men chuyển(ACEI),
Ức chế thụ thể angiotensin(ARB)
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
Thuốc khởi đầu
Các khuyến cáo (3/3)

 Recommendation
7
(Khuyến cáo trung bình)
 Recommendation 8
(Khuyến cáo trung bình)
Dân số
da đen
(có tiểu đường)
Lợi tiểu dạng thiazide,
Hay CCB
Thuốc khởi đầu
Thuốc khởi đầu
(Khuyến cáo trung bình)
 Recommendation 9
(Ý kiến chuyên gia)
Dân số bệnh thận mạn
≥18 tuổi
ACEI hayARB
HA mục tiêu không đạt sau 1
tháng điều trị
Tăng liều thuốc ban đầu,
Hay thêm thuốc thứ 2
(trong 4 nhóm thuốc)
HA mục tiêu không đạt khi dùng 2
thuốc
Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3
Không dùng ACEI và ARB trên cùng bệnh nhân
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
Chiến lược dành cho
THA không kiểm soát

So sánh huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi
qua các khuyến cáo hiện hành
JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC 8
12
Lựa chọn thuốc hạ áp
Khuyến cáo 6:
•
Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu
dạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB
o
Khuyến cáo trung bình–Grade B
o
JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân
• Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng
13
• Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng
này không khác biệt về biến cố tim mạch và mạch máu não so với dân số chung
•
Cơ sở
o
Lưu tâm chủ yếu của khuyến cáo này chủ yếu là các bằng chứng ủng hộ việc kiểm soát
huyết áp của các thuốc chứ không phải thuốc chuyên biệt nào
o
Bằng chứng sử dụng từ các nghiên cứu đối đầu trực tiếp chứ không phải đối chứng giả
dược
o
Ức chế β không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu do làm gia tăng các kết cục chính
liên quan tử vong chung do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với ARB(chủ yếu
liên quan đột quỵ gia tăng)

1
1. Dahlof et al. Lancet 2002;359:9951003
Lựa chọn thuốc hạ áp
Khuyến cáo 6( tiếp tục):
•
Các lưu ý chính từ ban soạn thảo:
o
Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát HA đến mục tiêu, vì khuyến cáo
này chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bất
cứ 1 trong 4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng
o
Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide ( vd
chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali
14
chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali
o
Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mục
tiêu
o
Các nghiên cứu RCTs trên các đối tượng không có THA như bệnh mạch vành,
suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270
Lựa chọn thuốc hạ áp
Khuyến cáo 7:
•
Trên dân số da đen bao gồm những người ĐTĐ, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1 thuốc
lợi tiểu dạng thiazide hay CCB
o
Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình–Grade B


Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của n/c
ALLHAT
1
, lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biến
mạch não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen có
cả người ĐTĐ và không ĐTĐ

Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm
15

Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm
da đen trong nghiên cứu ALLHAT
1
, không có sự khác biệt trong các kết cục khác
(tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục về
thận và tử vong chung).

Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đen
vì trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng
ACEIso với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu

ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với CCB trên dân da đen
o
Dân số da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu–Grade C

Các bằng chứng được ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đen
tham gia nghiên cứu ALLHAT, 46% có ĐTĐ
1. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:298197
Lựa chọn thuốc hạ áp
Khuyến cáo 8:

•
Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm
ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnh
thận mạn, bất kể chủng tộc hay ĐTĐ
o
Khuyến cáo trung bình–Grade B
•
Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥18 và <75 tuổi có hay không có protéine niệu, vì các nghiên cứu chỉ
ra rằng ACEIs hay ARBs đều giúp cải thiện kết cục thận trên cả 2 nhóm
o
Không có bằng chứng ủng hộ ức chế hệ thống renin-angiotensin cho bệnh nhân trên 75 tuổi
o
Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide
16
o
Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide
hay CCB cũng có thể là chọn lựa tốt cho bệnh thận mạn ở mức tuổi này
•
Cơ sở
o
Có bằng chứng ở mức trung bình ủng hộ việc dùng ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục thận
của bệnh nhân
o
Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích của ACEI trên kết cục thân trên bệnh nhân bệnh thận mạn
da đen
1
o
Ít bằng chứng ủng hộ ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục tim mạch của bệnh nhân có bệnh
thận mạn. ACEIs hay ARBs đều không cải thiện kết cục tim mạch so vớiức chế β hay CCB
1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131

Lựa chọn thuốc hạ áp
Khuyến cáo 8( tiếp tục):
•
Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn?
o
Ý kiến chuyên gia–Grade E

Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến cáo
làm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối( ESRD)
1

Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc ban đầu
vẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI, hay ARB

Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc
17

Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc
thứ 2 nếu cần đạt HA mục tiêu
•
ACEI hay ARB thuờng làm tăng creatinine huyết tương và có thể có các tác dụng phụ khác như
tăng kali máu
o
Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trên bệnh nhân suy thận mạn cần theo dõi chặt
chẽ điện giải và creatinin huyết tương và đôi khi phải giảm liều hay ngưng thuốc do tác dụng
phụ
1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131
Chọn lựa thuốc theo JNC 8
Khuyến cáo
9

(Chiến lược chỉnh liều)
Chiến lược Mô tả Chi tiết
A Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng lên
liều tối đa và thêm thuốc thứ 2
Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc khởi đầu
Thuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1 đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu. Thuốc
thứ 2 là thuốc khác trong các nhóm khuyến cáo
Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự
B Khởi đầu bằng 1 thuốc và thêm
thuốc thứ 2 khi thuốc khởi đầu
chưa đạt liều tối đa
Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốc
thứ 2
Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự
C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc, bất
kể 2 viên riêng biệt hay viên kết
hợp 2 thuốc
Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến cáo dùng ≥2 thuốc khởi đầu khi HATT >160
mm Hg và/ hoặc HATTr >100 mm Hg, hay nếu HATT >20 mm Hg so với mục tiêu và/
hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu. Nếu 2 thuốc liều tối đa không kiểm soát được
HA thì thêm thuốc thứ 3
19
HA thì thêm thuốc thứ 3
Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel
blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs
Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose
in RCTs Reviewed, mg
No. of Doses per Day

ACE inhibitors
Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Angiotensin receptor blockers
Eprosartan 400 600-800 1-2
Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
Valsartan 40-80 160-320 1
Irbesartan 75 300 1
β-Blockers
20
β-Blockers
Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
Calcium channel blockers
Amlodipine 2.5 10 1
Diltiazem extended release 120-180 360 1
Nitrendipine 10 20 1-2
Thiazide-type diuretics
Bendroflumethiazide 5 10 1
Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100
a
1-2
Indapamide 1.25 1.25-2.5 1
Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial.
a
Current recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270

Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs
Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose
in RCTs Reviewed, mg
No. of Doses per Day
ACE inhibitors
Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Angiotensin receptor blockers
Eprosartan 400 600-800 1-2
Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
Valsartan 40-80 160-320 1
Irbesartan 75 300 1
β-Blockers
21
β-Blockers
Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
Calcium channel blockers
Amlodipine 2.5 10 1
Diltiazem extended release 120-180 360 1
Nitrendipine 10 20 1-2
Thiazide-type diuretics
Bendroflumethiazide 5 10 1
Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100
a
1-2
Indapamide 1.25 1.25-2.5 1

Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial.
a
Current recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 1
22
a
ACEIs and ARBs should not be used in combination
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 1
23
a
ACEIs and ARBs should not be used in combination
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 2
24
b
If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 2
25
b
If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427