Bài giảng ung thư đại tràng

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG


Mục tiêu học tập
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được nguyên nhân và sinh bệnh học
1. Trình bày được nguyên nhân và sinh bệnh học
của ung thư biểu mô đại tràng
của ung thư biểu mô đại tràng
2. Mô tả được đặc điểm đại thể và vi thể của ung
2. Mô tả được đặc điểm đại thể và vi thể của ung
thư biểu mô đại tràng
thư biểu mô đại tràng
3. Nêu được nguyên tắc phân loại ung thư biểu mô
3. Nêu được nguyên tắc phân loại ung thư biểu mô
đại tràng của Dukes và AJCC
đại tràng của Dukes và AJCC




ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG


- UTĐT gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.
- UTĐT gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.
- Ở các nước kém phát triển UTĐT đứng 2, ở các

- Ở các nước kém phát triển UTĐT đứng 2, ở các
nước đang phát triển thì nó đứng thứ 8.
nước đang phát triển thì nó đứng thứ 8.
- Trong các u ĐT, pô líp biểu mô có xuất độ cao nhất,
- Trong các u ĐT, pô líp biểu mô có xuất độ cao nhất,
sau đó là UTBM (chiếm tỷ lệ 98% các UTĐT).
sau đó là UTBM (chiếm tỷ lệ 98% các UTĐT).
- Về phương diện dịch tễ học, yếu tố môi trường giữ
- Về phương diện dịch tễ học, yếu tố môi trường giữ
vai trò rất quan trọng.
vai trò rất quan trọng.
- Vai trò của thực phẩm vẫn còn nghi ngờ.
- Vai trò của thực phẩm vẫn còn nghi ngờ.
- Xuất độ cao nhất ở tuổi 70. Dưới 25% ở người dưới
- Xuất độ cao nhất ở tuổi 70. Dưới 25% ở người dưới
50 tuổi, có xuất độ bệnh ngang nhau ở 2 giới
50 tuổi, có xuất độ bệnh ngang nhau ở 2 giới


NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC




Hai vấn đề liên quan: các tổn thương tiền UT và
Hai vấn đề liên quan: các tổn thương tiền UT và
thực phẩm
thực phẩm
-

-
Tổn thương có trước
Tổn thương có trước
: Polyp tuyến nhú, viêm loét
: Polyp tuyến nhú, viêm loét
đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bệnh đa
đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bệnh đa
pô líp gia đình, hội chứng Gardner, hội chứng gia
pô líp gia đình, hội chứng Gardner, hội chứng gia
đình-ung thư.
đình-ung thư.
-
-
Thực phẩm
Thực phẩm
: chưa rõ ràng, hai vấn đề đã được xác
: chưa rõ ràng, hai vấn đề đã được xác
nhận là vai trò của thức ăn có thịt và mỡ động vật và
nhận là vai trò của thức ăn có thịt và mỡ động vật và
thực phẩm ít chất xơ.
thực phẩm ít chất xơ.


Hình ảnh đại thể của polyp đại tràng
Hình ảnh đại thể của polyp đại tràng
Polyp
Polyp


Polyp ung thư hóa

Polyp ung thư hóa


Polyp tuyến nhánh
Polyp tuyến nhánh


NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
Thực phẩm nhiều mỡ động vật
Thực phẩm nhiều mỡ động vật
:
:
- Làm tăng lượng acid mật và các sterols trung tính
- Làm tăng lượng acid mật và các sterols trung tính
- Làm thay đổi các vi trùng có sẵn trong ruột.
- Làm thay đổi các vi trùng có sẵn trong ruột.




thúc đẩy phát triển bacteroides, làm tăng tương đối
thúc đẩy phát triển bacteroides, làm tăng tương đối
số vi trùng yếm khí.
số vi trùng yếm khí.




làm biến đổi các acid mật và sterols trung tính

làm biến đổi các acid mật và sterols trung tính
thành các chất chuyển hóa có khả năng thúc đẩy hoặc
thành các chất chuyển hóa có khả năng thúc đẩy hoặc
mở đầu cho sự hình thành các u.
mở đầu cho sự hình thành các u.


NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
Thực phẩm ít chất xơ
Thực phẩm ít chất xơ
làm:
làm:
- Giảm độ lớn của phân
- Giảm độ lớn của phân
- Kéo dài thời gian phân ở lại trong đại tràng
- Kéo dài thời gian phân ở lại trong đại tràng




tạo cơ hội sinh chất gây ung nội sinh và niêm mạc
tạo cơ hội sinh chất gây ung nội sinh và niêm mạc
ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất sinh ung.
ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất sinh ung.




giảm sự hòa tan và bám dính của các chất sinh ung

giảm sự hòa tan và bám dính của các chất sinh ung
trong phân.
trong phân.
Do vậy, thói quen ăn thực phẩm nhiều chất xơ thì tần
Do vậy, thói quen ăn thực phẩm nhiều chất xơ thì tần
suất UTĐT thấp hơn
suất UTĐT thấp hơn


NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)
Những lập luận khác về vai trò của thực phẩm ít chất xơ
Những lập luận khác về vai trò của thực phẩm ít chất xơ
trong vấn đề sinh ung
trong vấn đề sinh ung
:
:
- Thời gian phân đi qua ĐT còn do yếu tố di truyền.
- Thời gian phân đi qua ĐT còn do yếu tố di truyền.
- Thực phẩm ít xơ có ít sinh tố A, B, E được xem là
- Thực phẩm ít xơ có ít sinh tố A, B, E được xem là
giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư.
giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư.
- Các loại rau: cải bông, cải bắp ức chế hình thành ung
- Các loại rau: cải bông, cải bắp ức chế hình thành ung
thư do làm giảm hoạt động của enzyme hydrocarbon
thư do làm giảm hoạt động của enzyme hydrocarbon
hydroxylase trong ruột
hydroxylase trong ruột





chế độ ăn uống ít chất xơ làm tăng nguy cơ UTĐT
chế độ ăn uống ít chất xơ làm tăng nguy cơ UTĐT
không chỉ vì nó làm giảm độ lớn của phân, kéo dài thời
không chỉ vì nó làm giảm độ lớn của phân, kéo dài thời
gian phân qua ruột mà còn có thể vì các ảnh hưởng khác.
gian phân qua ruột mà còn có thể vì các ảnh hưởng khác.


GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UT ĐT
GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UT ĐT
- Robbins 1984: 70 - 75% UTBM ĐT có vị trí ở trực
- Robbins 1984: 70 - 75% UTBM ĐT có vị trí ở trực
tràng, nơi tiếp giáp trực tràng - ĐT sigma, hoặc ĐT
tràng, nơi tiếp giáp trực tràng - ĐT sigma, hoặc ĐT
sigma; còn lại là ĐT xuống, ĐT ngang, manh tràng.
sigma; còn lại là ĐT xuống, ĐT ngang, manh tràng.
- Sherman: trên 50% UTBM ở trực tràng, 20% ở ĐT
- Sherman: trên 50% UTBM ở trực tràng, 20% ở ĐT
sigma, 15% ở ĐT phải, 6-8% ở ĐT ngang, 6-7% ở
sigma, 15% ở ĐT phải, 6-8% ở ĐT ngang, 6-7% ở
ĐT xuống và chỉ có 1% ở hậu môn.
ĐT xuống và chỉ có 1% ở hậu môn.
- Hiếm có nhiều tổn thương cùng một lúc, nếu có thì
- Hiếm có nhiều tổn thương cùng một lúc, nếu có thì
trên các bn có TS bệnh đa pô líp gia đình hoặc viêm
trên các bn có TS bệnh đa pô líp gia đình hoặc viêm
loét đại tràng.

loét đại tràng.


Ung thư biểu mô của đại tràng trái
Ung thư biểu mô của đại tràng trái
- TT có dạng nốt nhỏ gồ cao hay dạng pô líp, lớn dần
- TT có dạng nốt nhỏ gồ cao hay dạng pô líp, lớn dần
lan rộng thành
lan rộng thành
vòng
vòng
, ban đầu là tt nông, lan chậm vào
, ban đầu là tt nông, lan chậm vào
các lớp sâu.
các lớp sâu.
- Dần dần, TT vòng bị
- Dần dần, TT vòng bị
loét
loét
ở giữa, xâm nhập mạch
ở giữa, xâm nhập mạch
máu trong vách.
máu trong vách.
- TT hoàn toàn có dạng
- TT hoàn toàn có dạng
vòng siết
vòng siết
, làm hẹp lòng ruột
, làm hẹp lòng ruột
kèm loét rộng ở giữa.

kèm loét rộng ở giữa.
- Một số ít trường hợp, tt có dạng hơi gồ lên trong
- Một số ít trường hợp, tt có dạng hơi gồ lên trong
lòng ruột, xâm nhập vách ruột kèm loét nhỏ ở niêm
lòng ruột, xâm nhập vách ruột kèm loét nhỏ ở niêm
mạc
mạc


Ung thư biểu mô của đại tràng phải
Ung thư biểu mô của đại tràng phải


- Tổn thương ban đầu có
- Tổn thương ban đầu có
dạng nốt nhỏ gồ cao
dạng nốt nhỏ gồ cao
giống
giống
như tổn thương của đại tràng trái.
như tổn thương của đại tràng trái.
- Khi tổn thương phát triển, to dần, sùi lên thành khối
- Khi tổn thương phát triển, to dần, sùi lên thành khối
dạng bông cải
dạng bông cải
hoặc dạng
hoặc dạng
mảng rộng có nhú
mảng rộng có nhú
, nhô

, nhô
vào lòng ruột.
vào lòng ruột.
- Hiếm khi có dạng mảng, dạng loét hoặc dạng vòng
- Hiếm khi có dạng mảng, dạng loét hoặc dạng vòng
ăn cứng.
ăn cứng.


Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng
Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng


Tổn thương vi thể của ung thư biểu mô ĐT
Tổn thương vi thể của ung thư biểu mô ĐT
- 95% các UT ĐT là
- 95% các UT ĐT là
ung thư biểu mô tuyến
ung thư biểu mô tuyến
trong đó
trong đó
nhiều loại
nhiều loại
chế tiết chất nhầy
chế tiết chất nhầy
.
.
- Các chất nhầy thường được tiết ra: ngoài tế bào,
- Các chất nhầy thường được tiết ra: ngoài tế bào,
trong các lòng ống tuyến, trong mô kẽ của vách ruột

trong các lòng ống tuyến, trong mô kẽ của vách ruột


dễ lan rộng và di căn, tiên lượng xấu hơn
dễ lan rộng và di căn, tiên lượng xấu hơn
- Một số loại hiếm:
- Một số loại hiếm:
+
+
Ung thư biểu mô tuyến - vảy
Ung thư biểu mô tuyến - vảy
+
+
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa
xuất
xuất
nguồn từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non
nguồn từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non
+
+
Ung thư biểu mô kém biệt hóa, xâm nhập
Ung thư biểu mô kém biệt hóa, xâm nhập




Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô
tuyến chế nhầy, xâm nhập

tuyến chế nhầy, xâm nhập


Ung thư biểu mô tuyến - vảy
Ung thư biểu mô tuyến - vảy


Có những ổ tế bào biệt hóa vảy
Có những ổ tế bào biệt hóa vảy


Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa


xuất nguồn từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non




Các triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng
- Diễn tiến âm thầm một thời gian dài trước khi có TCLS.
- Diễn tiến âm thầm một thời gian dài trước khi có TCLS.
Thường gặp xuất huyết tiêu hóa và thay đổi thói quen của
Thường gặp xuất huyết tiêu hóa và thay đổi thói quen của
ruột.
ruột.
- UT ĐT trái: đi cầu ra máu, tiêu chảy, táo bón
- UT ĐT trái: đi cầu ra máu, tiêu chảy, táo bón



dễ phát
dễ phát
hiện nhờ phương tiện nội soi, TL tốt hơn
hiện nhờ phương tiện nội soi, TL tốt hơn
- UT trực tràng và UT ĐT sigma có khuynh hướng xâm
- UT trực tràng và UT ĐT sigma có khuynh hướng xâm
nhập hơn, tiên lượng xấu hơn.
nhập hơn, tiên lượng xấu hơn.
- UT manh tràng và ĐT phải thường có TC mơ hồ như yếu
- UT manh tràng và ĐT phải thường có TC mơ hồ như yếu
sức, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu không thể giải thích
sức, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu không thể giải thích




Tất cả các UT ĐT đều có thể xuất huyết. Do đó phát
Tất cả các UT ĐT đều có thể xuất huyết. Do đó phát
hiện máu trong phân có thể giúp phát hiện bệnh sớm.
hiện máu trong phân có thể giúp phát hiện bệnh sớm.


Các triệu chứng lâm sàng (tt)
Các triệu chứng lâm sàng (tt)
- UT ĐT sản xuất KN phôi biểu mô CEA (trong máu)
- UT ĐT sản xuất KN phôi biểu mô CEA (trong máu)
- Luợng CEA liên quan trực tiếp đến kích thước và độ
- Luợng CEA liên quan trực tiếp đến kích thước và độ

lan rộng của ung thư.
lan rộng của ung thư.
- Các TT mới: 19 - 40% BN dương tính với CEA
- Các TT mới: 19 - 40% BN dương tính với CEA
- TT di căn: 100% BN dương tính với CEA
- TT di căn: 100% BN dương tính với CEA
- Theo một khảo sát trước mổ những BN UT ĐT
- Theo một khảo sát trước mổ những BN UT ĐT
thấy TL CEA dương tính là 60 - 70%.
thấy TL CEA dương tính là 60 - 70%.




CEA dùng để đánh giá và theo dõi sau căt bỏ u.
CEA dùng để đánh giá và theo dõi sau căt bỏ u.
- Khi u được lấy hết hoàn toàn: CEA biến mất.
- Khi u được lấy hết hoàn toàn: CEA biến mất.
- CEA dương tính trở lại nghĩa là u tái phát.
- CEA dương tính trở lại nghĩa là u tái phát.




CEA cũng dùng để ĐG hiệu quả của hóa trị liệu.
CEA cũng dùng để ĐG hiệu quả của hóa trị liệu.


Xâm nhập và di căn
Xâm nhập và di căn

- Ung thư đại tràng lan rộng bằng 2 con đường:
- Ung thư đại tràng lan rộng bằng 2 con đường:
+ Xâm nhập trực tiếp đến các cấu trúc lân cận
+ Xâm nhập trực tiếp đến các cấu trúc lân cận
+ Bằng di căn qua đường bạch huyết và đường máu.
+ Bằng di căn qua đường bạch huyết và đường máu.




theo đường bạch huyết đến các hạch vùng
theo đường bạch huyết đến các hạch vùng




theo đường máu đến: gan, phổi, xương, phúc mạc,
theo đường máu đến: gan, phổi, xương, phúc mạc,
não.
não.
Tính chung, 25-30% BN được phẫu thuật vì UT ĐT
Tính chung, 25-30% BN được phẫu thuật vì UT ĐT
đã có di căn.
đã có di căn.
Tiên lượng:
Tiên lượng:
dựa vào mức độ xâm nhập, di căn hạch,
dựa vào mức độ xâm nhập, di căn hạch,
di căn xa, độ biệt hóa mô học
di căn xa, độ biệt hóa mô học

Phân
loại
Dukes
% sống
5 năm
Giai đoạn tổn thương
A
B
1
B
2
C
1
C
2
100
66,6
53,9
42,8
22,4
- Tổn thương khu trú ở niêm mạc
- Tổn thương ăn lan nhưng không vượt
qua cơ niêm và không có di căn hạch
- Tổn thương ăn lan hết vách ruột
nhưng không di căn hạch
- Tổn thương giới hạn ở vách ruột và
có di căn hạch
- Tổn thương ăn lan hết vách ruột và có

di căn hạch
Phân loại Dukes sửa đổi (1954)cho UTBM ĐT kèm
tiên lượng


Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981)
Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981)
* U nguyên phát
* U nguyên phát
TX: tổn thương có bề sâu không xác định được
TX: tổn thương có bề sâu không xác định được
T0: không xác định được u trên lâm sàng
T0: không xác định được u trên lâm sàng
Tis: UTBM tại chỗ
Tis: UTBM tại chỗ
T1: TT lành tính trên LS hoặc hạn chế ở NM hay dưới
T1: TT lành tính trên LS hoặc hạn chế ở NM hay dưới
NM.
NM.
T2: TT xâm nhập cơ hoặc thanh mạc, không lan xa.
T2: TT xâm nhập cơ hoặc thanh mạc, không lan xa.
T3: TT tất cả các lớp của đại tràng (hay trực tràng), ăn
T3: TT tất cả các lớp của đại tràng (hay trực tràng), ăn
lan đến các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận. Không dò.
lan đến các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận. Không dò.
T4: Có dò, dù tổn thương có độ xâm lấn nào kể trên.
T4: Có dò, dù tổn thương có độ xâm lấn nào kể trên.
T5: tổn thương lan rộng trực tiếp, lan ra xa các cấu trúc
T5: tổn thương lan rộng trực tiếp, lan ra xa các cấu trúc
và cơ quan lân cận.

và cơ quan lân cận.
( )T: nhiều tổn thương nguyên phát.
( )T: nhiều tổn thương nguyên phát.




* Di căn hạch vùng
* Di căn hạch vùng
NX: hạch không đánh giá được hoặc tổn thương hạch
NX: hạch không đánh giá được hoặc tổn thương hạch
không được ghi nhận
không được ghi nhận
N0: có hạch nhưng không nghĩ là do di căn ung thư
N0: có hạch nhưng không nghĩ là do di căn ung thư
N1: có hạch di căn xa (tới gốc các động mạch ruột)
N1: có hạch di căn xa (tới gốc các động mạch ruột)
* Di căn xa
* Di căn xa
MX: không đánh giá được
MX: không đánh giá được
M0: không có di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa (hạch ngoài bụng, hạch trong bụng
M1: có di căn xa (hạch ngoài bụng, hạch trong bụng
gần mạc treo đại tràng và động mạch mạc treo tràng
gần mạc treo đại tràng và động mạch mạc treo tràng
dưới, phúc mạc, gan , phổi, xương)
dưới, phúc mạc, gan , phổi, xương)
Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981)

Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981)




Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)
Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)
Tis: ung thư tại chỗ
Tis: ung thư tại chỗ
T1: u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc
T1: u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc
T2: u xâm nhập vào lớp cơ
T2: u xâm nhập vào lớp cơ
T3: u xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào mô
T3: u xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào mô
quanh trực tràng và quanh đại tràng
quanh trực tràng và quanh đại tràng
T4: u ăn thủng phúc mạc tạng hoặc xâm nhập trực tiếp vào các mô
T4: u ăn thủng phúc mạc tạng hoặc xâm nhập trực tiếp vào các mô
hoặc cơ quan khác
hoặc cơ quan khác
Tany: bất cứ T nào
Tany: bất cứ T nào
N0: không di căn hạch lympho
N0: không di căn hạch lympho
N1: u di căn 1-3 hạch lympho quanh trực tràng hoặc quanh đại
N1: u di căn 1-3 hạch lympho quanh trực tràng hoặc quanh đại
tràng
tràng
N2: u di căn 4 hoặc hơn các hạch lympho quanh trực tràng và

N2: u di căn 4 hoặc hơn các hạch lympho quanh trực tràng và
quanh đại tràng
quanh đại tràng
N3: di căn vào bất cứ hạch lympho nào dọc theo đường đi của các
N3: di căn vào bất cứ hạch lympho nào dọc theo đường đi của các
mạch máu chính
mạch máu chính
M0: không có di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
M1: có di căn xa




Phân loại MBH UTBM đại trực tràng của WHO (1989)
Phân loại MBH UTBM đại trực tràng của WHO (1989)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small-cell carcinoma, oat
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small-cell carcinoma, oat
cell)
cell)
Ung thư biểu mô tuyến - vảy (Adenosquamous
Ung thư biểu mô tuyến - vảy (Adenosquamous
carcinoma)

carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated
Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated
carcinoma)
carcinoma)


CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ