Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi TS. Nguyễn Huy Lực (Học viện Quân Y)

HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI
BÀI GIẢNG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
SỐ:…….

MINH HỌA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: DÀI HẠN Y V1
NGƯỜI BIÊN SOẠN: TS. NGUYỄN HUY LỰC
Năm học 2009 - 2010
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG
1. Phần thủ tục
Bộ môn : Lao và bệnh phổi
Môn học : Nội triệu chứng
Đối tượng học viên : Dài hạn vòng I – năm thứ 3
Tên bài giảng : Minh hoạ lâm sàng hội chứng tàn dịch màng phổi
Tên giảng viên : TS. Nguyễn Huy Lực
Năm học : 2009 – 2010
Thời gian giảng : 80 phút
2. Các mục tiêu học tập
2.1. Vận dụng tốt được lý thuyết về HC tràn dịch màng phổi (các dấu hiệu cơ
năng và toàn thân) để khai thác bệnh án
2.2. Làm được đúng 4 thao tác khám hô hấp để phát hiện được HC tràn dịch
màng phổi, biết một số xét nghiệm cận lâm sàng.
2.3. Tổng hợp phương pháp luận để chẩn đoán được HC tràn dịch màng phổi.
3. Kỹ thuật tiến hành

3.1. Loại bài giảng: Minh hoạ lâm sàng
3.2. Phương pháp dạy học: Người bệnh tại buồng bệnh (có thể dùng bảng, phấn
tại tiểu giảng đường)
3.3. Hình thức tổ chức dạy học:Hướng dẫn nhóm tại buồng bệnh hoặc tiểu
giảng đường
3.4. Phương pháp giảng: Nêu vấn đề, đàm thoại, trực quan.
4. Nội dung bài giảng, phân bố thời gian
4.1. Tổ chức lớp học: ổn định trật tự, nắm quân số học tập
4.2. Nôi dung – phương pháp – thời gian
Nội dung bài giảng
Thời
gian
(phút)
Những PPDH
vận dụng
Phương tiện
Hoạt động
của học
sinh
1. Trình bày bệnh án 5 Diễn giảng Phấn, bảng Đọc BA
2. Nhận xét bệnh án, KL
tóm tắt
15 Diễn giảng Nghe ghi
- Đau ngực
- KT, HK
- Toàn thân
3. Khám bệnh nhân Trực quan
Ống, nghe,
bệnh nhân
HS khám

- Nhìn: lồng ngực giãn 8 nt
- Sờ: rung thanh giảm 7 nt
- Gõ: đục 8 nt
- Nghe: RRRN giảm 7 Ghi
4. Kết luận sơ bộ 5 Diễn giảng
5. Minh hoạ triệu chữngQ:
TDMP tự do
10 Trực quan Phim XQ
Xem, ghi,
vẽ
- Mờ thuần nhất đáy phổi
- Giãn gian sườn và đẩy
tim, TT
6. Tóm tắt bệnh án và
chẩn đoán hội chứng
13 Diễn giảng Phấn, bảng Ghi
HC TDMP: toàn thân, cơ
năng, thực thể, Xquang,
siêu âm
Các nguyên nhân
7. Kết luận bài, nhận xét
cho điểm
2 Diễn giảng
Tổng thời gian 80
Bổ sung:………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………
Ngày…….tháng……năm 2010

DUYỆT CỦA CHỦ NHIỆM BỘ MÔN NGƯỜI SOẠN
TS. Nguyễn Huy Lùc TS. Nguyễn Huy Lực
BỆNH ÁN MẪU
Bệnh nhân: Lê Tuấn D
Tuổi: 35
Nghề nghiệp: Bộ đội
Ngày vào viện: 20/12/1998
1. Phần hỏi bệnh
1.1. Lý do vào viện: Sốt ho, đau ngực
1.2. Bệnh sử: Trước khi vào viện 2 tuần bệnh nhân tự nhiên có cảm
giác gai rét và sốt, sốt nóng liên tục cả ngày, nhiệt độ giao động 38 – 39
0
C, 5
ngày sau sốt có giảm, nhưng buổi chiều sốt thường cao hơn buổi sáng và xuất
hiện them ho, đau ngực, khó thở. Bệnh nhân ho khan, cứ mỗi khi thay đổi tư
thế lại xuất hiện ho, ho khiến bệnh nhân đau ngực và khó thở tăng lên. Bệnh
nhân có cảm giác đau tức âm ỉ ở trước ngực phải như có vật nặng đè nên và
chỉ ngồi mới dễ chịu. Khó thở nhẹ thường xuyên, hít vào khó, lúc nào cũng
cảm thấy ngột ngạt thiếu thông khí, đặc biệt khi nằm nghiêng trái, khó thở
tăng lên rõ rệt. Mỗi khi thay đổi tư thế ho, đau ngực thường tăng lên. Ngoài
các biểu hiện trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi, ăn kém, ngủ kém, ra mồ
hôi trộm ban đêm, gầy sút cân, đại tiểu tiện vẫn bình thường. Bệnh nhân đã
được y tế cơ quan điều trị thuốc trợ tim, Ampixilin 1 tuần nhưng sốt không
hết hẳn, vẫn ho, tức ngực và khó thở nên bệnh nhân xin đi viện.
Từ khi vào viện bệnh nhân đã được chọc hút dịch màng phổi, điều trị
thuốc kháng lao, nâng đỡ cơ thể, bệnh nhân tiến triển tốt.
Hiện tại bệnh nhân không sốt, đỗh còn tức ngực, đỡ khó thở.
1.3. Tiền sử
- Bản thân: khoẻ mạnh
- Gia đình: khoẻ mạnh

2. Phần khám bệnh
2.1. Toàn thân
Thể trạng hơi gầy, cao 1,65m, nặng 49kg, da xanh, niêm mạc bình
thường, không phù, không có ban xuất huyết, tuyến giáp không to, hạch ngoại
vi không sờ thấy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
2.2. Hô hấp
- Nhìn: lồng ngực phải vồng hơn bên trái, các khoang gian sườn giãn và
giảm cử động thở, khó thở vào, tần số 22 lần phút.
- Sờ: rung thanh phổi phải giảm hơn bên trái, nhất là từ đuôi xương bả
trở xuống.
- Gõ: phổi phải gõ đục từ đuôi xương bả trở xuống, phổi trái bình
thường
- Nghe: rì rào phé nang giảm so với phổi trái, ngoài ra không thấy tiếng
bệnh lý gì khác.
2.3. Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở liên sườn V ngoài đường giữa đòn trái, nghe tiếng T
1
,
T
2
bình thường, nhịp tim 92 lần/phút. Không thấy tiếng tim bệnh lý. Huyết áp
120/70mmHg.
2.4. Tiêu hoá
Bụng mềm, không sờ thấy u cục, gan mấp mé bờ sườn mềm, bờ sắc, ấn
tức nhẹ. Lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú.
2.5. Tiết niệu
Hố thận 2 bên bình thường, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính,
các điểm niệu quản trên, giữa, hai bên ấn không đau.
2.6. Các cơ quan khác: sơ bộ trên lâm sàng khám chưa thấy gì đặc biệt
2.7. Xét nghiệm:

Xét nghiệm máu: HC 4 triệu, HST 13 g/l, BC 6.500 (N 66%, L34%).
Chọc dịch màng phổi: 800ml dịch vàng chanh, xét nghiệm dịch màng
phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), BC 400 cái/ml (N 8%, L 92%).
Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi phải, mất góc sườn hoành, bờ tim
phải, vòm hoành phải. Ranh giới trên là đường cong lõm, giới hạn trên đến
gian sườn II. Tim và trung thất bị đẩy sang trái.
3. Kết luận
3.1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 35 tuổi, bộ đội, vào viện ngày 20/12/1998 vì sốt, ho,
đau ngực. Bị bệnh 2 tuần trước khi vào viện với các biểu hiện: sốt tăng về
chiều, đau ngực, ho khan liên quan đến tư thế, điều trị bằng kháng sinh
Ampixilin không kết quả, cơ thể gầy sút.
Khám phổi: có hội chứng 2 giảm 1/2 dưới phổi phải
Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi phải lên đến gian sườn II, mất góc
sườn hoàn phải, đẩy tim vào trung thất.
Chọc dịch màng phổi: có dịch màu vàng chanh.
Xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), công thức tế
bào dịch màng phổi: L 92%.
3.2. Kết luận hội chứng
* Bệnh nhân này có các dấu hiệu:
Sốt
Đau ngực khó thở, ho khan liên quan đến tư thế
Khám phổi có hội chứng3 giảm
Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim vào
trung thất.
Chọc dịch màng phổi có dịch
Kết luận: bệnh nhân có các hội chứng
Hội chứng nhiễm trùng
Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi)
3.3. Chẩn đoán: tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa

MINH HOẠ LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA
Các bước tiến hành
1. Học sinh trình bày bệnh án lên bảng
2. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cơ năng và toàn thân
- Nhận xét sửa chữa bệnh án
- Gạch dưới những triệu chứng chính
- Nêu câu hỏi với những triệu chứng chưa rõ
a. Khởi đầu: thường đột ngột, cũng có thể từ từ toàn thân
b. Triệu chứng toàn thân:
- Tuỳ thuộc nguyên nhân mà có sốt hay không sốt; bệnh nhân ăn ngủ
kém, mệt mỏi gầy sút không có sốt.
- Mạch nhanh
- Có thể có hạch ngoại vi, ngón tay dùi trống thường gặp trong TDMP
do ung thư trong lồng ngực
c. Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực: đau tức nặng hoặc âm ỉ bên tràn dịch. Ban đầu khi tràn
dịch ít thì đau tăng khi nằm nghiêng về bên bệnh. Tràn dịch nhiều thì khó thở
và đau tăng khi nằm nghiêng về bên lành.
- Ho: thường ho khan, ho húng hắng hoặc thành cơn; ho thường xuất
hiện khi thay đổi tư thế
- Khó thở: khó thở vào là chính, cảm giác bị đè nén không hít được, do
vậy khó thở nhanh, nông, nói kiểu hụt hơi.
3. Giáo viên minh hoạ những triệu chứng thực thể trên bệnh nhân
a. Nhìn:
* 1 – 2 học sinh khám và cho biết ý kiến
Đặt câu hỏi: bên nào là bên bệnh lý
* Giáo viên nhận xét và kết luận sau khi khám nhìn
Bên tràn dịch lồng ngực giãn, khoang gian sườn giãn rộng và nằm
ngang, giảm cử động thở.

Các đồng chí có rút ra kết luận gì?
Khó thở: Thở nhanh, nông (lần/phút)
Lồng ngực giãn 1 bên
Đó là bên bị bệnh
Giảm cử động thở 1 bên
b. Sờ:
- 2 – 3 học sinh làm thao tác
- Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác và lưu ý học sinh
Thứ tự sờ từng vị trí:
Sau
Bên
Trước
Cách đặt tay:
Sờ rung thanh: làm mẫu cho học sinh về cách đặt tay và cách hướng
dẫn bệnh nhân đểm 1, 2, 3.
Sờ tìm điểm đau: ấn tại thành ngực nếu có phù nềm có thể là do tràn
mủ màng phổi.
* Kết luận:
Gọi 1 học sinh rút ra kết luận
Giáo viên tóm tắt lại: rung thanh giảm ở bên TDMP.
c. Gõ:
- 1 – 2 học sinh gõ, cho biết kết quả.
- Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác, cách đặt tay, cách gõ, gõ khu trú
vùng TDMP.
- Kết luận: TDMP gõ đục.
Khi gõ thấy vùng đục là một đường cong có điểm thấp nhất là điểm sát
cột sống, cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Đó là
đường cong Damoiseau có nghĩa là TDMP thanh tơ mức độ vừa, nếu TDMP
ít hoặc nhiều thì không có đường cong Damoiseau.
Ngoài ra gõ có thể thấy điện đục tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

+ TDMP trái gõ mất tiếng vang của khoang Traube
+ TDMP phải: gan có thể bị đẩy xuống, sờ thấy bờ gan mềm không đau.
d. Nghe:
- 2 – 3 học sinh nghe, cho biết kết quả
- Giáo viên nghe lại sau đó hướng dẫn cả tốp nghe: RRFN giảm và mất
trong TDMP.
Chú ý: ở giai đoạn đầu và khi dịch hấp thu có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, thô ráp thường rõ ở vùng nách và vùng bên cạnh.
- Tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu.
4. Giáo viên kết luận các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân TDMP
- Rung thanh giảm
- Gõ đục HC ba giảm
- RRFN giảm
5. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cận lâm sàng
a. Xquang phổi: chụp; chỉ cho học sinh hình ảnh TDMP
- Mờ đậm thuần nhất đáy phổi
- Đẩy tim, trung thất sang bên đối diện
- Mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim
- Khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang
- Chiến Xquang cho bệnh nhân nghiêng người về một bên thấy mức
dịch chuyển động theo.
Kết luận: các hình ảnh Xquang cần nhớ có bệnh nhân tràn dịch màng
phổi mức độ vừa là:
. Mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi
. Mất góc sườn hoành
. Đẩy tim và trung thất
. Giãn khoang gian sườn
b. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi: sinh hoá; vi
khuẩn; tế bào
Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh

c. Muốn xác định tràn dịch màng phổi cần siêu âm và chọc dò màng phổi
6. Tóm tắt kết luận:
a. Giáo viên tóm tắt các điểm chính về triệu chứng toàn thân, cơ năng,
thực tế và xét nghiệm.
* Qua khai thác bệnh sử, khám và các xét nghiệm bệnh nhân có những
triệu chứng sau:
- Toàn thân: sốt
- Cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế
- Thực thể: khám phổi có hội chứng 3 giảm
Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; giai đoạn
đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe
thấy tiếng cọ màng phổi.
- Chọc thăm dò màng phổi: có dịch
- Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim và
trung thất, giãn rộng các khoang gian sườn.
Từ những triệu chứng này, chúng ta quy thành các hội chứng sau:
. Hội chứng nhiễm trùng
. Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi)
* Chẩn đoán:
- Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP căn cứ chủ yếu vào hội chứng 3
giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch
- Hiện nay không chọc hút màng phổi vẫn chẩn đoán được TDMP nhờ
có siêu âm màng phổi.
Trong điều kiện không có Xquang và không chọc hút dịch màng phổi
có thể xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi
đổi tư thế xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm
khi đổi tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diên)
b. Gọi một học sinh nếu tóm tắt những điểm cần nhớ trong HC TDMP
sau đó giáo viên nói lại:
Cần nhớ: * TDMP là một HC do nhiều nguyên nhân

* Nhắc lại triệu chứng của HC TDMP
* Hình ảnh XQ của TDMP
* Chẩn đoán HC TDMP
- Ở tuyến đơn vị không có XQ
. Cơ năng
. Thực thể: Nhìn, sờ, gõ, nghe → HC3 giảm
. Chọc dò
- Ở tuyến bệnh viện có XQ, siêu âm
Tóm lại: Để chẩn đoán xác định được HC TDMP phải làm: Siêu âm,
hoặc chọc dò màng phổi có dịch
C. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác cũng có HC3 giảm:
* Dày dính màng phổi
TDMP DDMP
Toàn thân
Cơ năng
Số
Đau ngực
Khó thở
Ho khan
Không
±
±
Không
Thực thể HC 3 giảm HC 3 giảm
Xquang Mờ thuần nhất
Đẩy tim vào TT
Giãn khoang gian sườn
Mờ thuần nhất
BT hoặc co kéo
Hẹp gian sườn

Siêu âm Có dịch Không có dịch
Chọc dò Có dịch Không có dịch
* Đông đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi)
- Có hội chứng 3 giảm
- Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn và khí quản, rốn
phổi, vòm hoành. Thấy hình ảnh thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi hình tam giác
xơ hoặc xẹp.
- Chọn dịch màng phổi: Không có
* Đông đặc phổi diện rộng (viêm phổi tuỳ hoá)
- HC nhiễm trùng
- Đau chói ngực, ho đờm
- Khám phổi có hội chứng 3 giảm
- Xquang: Không thấy đẩy, không thấy kéo
- Chọc hút dịch màng phổi: Không có
* U lớn sát thành ngực
- Có HC 3 giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung thanh
không truyền ra được)
- Xquang: Hình ảnh khối u lớn trên phim thẳng và nghiêng
- Chọc hút dịch màng phổi: Không có
- Phân loại theo màu sắc: + Vàng chanh: Lao, K, vi khuẩn, vi rút
+ Huyết thanh máu và máu: K, lao
+ Đục mủ: Vi khuẩn
+ Mủ sôcôla: amip
- Phân loại theo tính chất dịch
Dịch thấm
Albumin < 30g/lit
Rivalta: (-)
LDH < 200 UI
LDH
MP

/LDH
HT
< 0,6
Dịch tiết
> 30 g/lít
(+)
> 200 UI
> 0,6
7. Giải đáp, cho điểm
8. Câu hỏi ôn tập
Hãy nêu các triệu chứng cơ năng, thực thế có giá trị để chẩn đoán hội
chứng 3 giảm?
Chẩn đoán xác định hội chứng tràn dịch màng phổi cần phải làm gì?
9. Tài liệu tham khảo
Ngày tháng năm 2010
Người soạn
TS. Nguyễn Huy Lực