Bài giảng bệnh học sản phụ khoa

mục lục
Trang
1. Giới thiệu những nét cơ bản trong Sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 3
2. Sinh lý kinh nguyệt Lưu Thị Hồng 7
3. Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng Nguyễn Việt Hùng 11
4. Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng Vương Tiến Hoà 18
5. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi có
thai
Phạm Huy Hiền Hào 25
6. Chẩn đoán thai nghén Nguyễn Hữu Cốc 45
7. Chẩn đoán ngôi, thỊ, kiểu thỊ Nguyễn Hữu Cốc 51
8. Cơ chế đẻ nói chung, cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thỊ
CCTT
Nguyễn Ngọc Minh 56
9. Sự chuyển dạ Cung Thị Thu Thủ 59
10. Sổ rau thường và hậu sản thường Lưu Thị Hồng 66
11. Chăm sóc và quản lý thai nghén Vương Tiến Hoà 80
12. Vô khuẩn trong sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 94
13. U nang buồng trứng Trần Thị Phương Mai 101
14. U xơ tử cung Đặng T. Minh Nguyệt 106
15. Dân số - Kế hoạch hóa gia đình Vương Tiến Hoà 110
16. Đẻ khó cơ giới Nguyễn Ngọc Minh 117
17. Đẻ khó do cơn co tử cung Cung Thị Thu Thủ 119
18. Sinh đôi Trần Danh Cường 125
19. Thai nghén có nguy cơ cao Phạm Huy Hiền Hào 136
20. Tiền sản giật - Sản giật Ngô Văn Tài 157
21. Chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Nguyễn Quốc TuÂn 164
22. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ Nguyễn Quốc TuÂn 170
23. Suy thai cấp tính trong chuyển dạ Trần Danh Cường 177
24. Hồi sức sơ sinh ngạt Trần Danh Cường 186
25. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ Trần Thị Phương Mai 207

26. Các chỉ định mỉ lấy thai Nguyễn Đức Hinh 214
27. Rau tiền đạo Ngô Văn Tài 221
28. Rau bong non Lưu Thị Hồng 227
29. Bệnh tim và thai nghén Ngô Văn Tài 230
30. Thai chết lưu trong tử cung Nguyễn Đức Hinh 250
31. Vì tử cung Vương Tiến Hoà 262
32. Ngôi mông Phạm Bá Nha 269
33. Rối loạn kinh nguyệt Lưu Thị Hồng 277
34. Nhiễm khuẩn đường sinh sản Lê Thị Thanh Vân 283
35. Chưa trứng Nguyễn Viết Tiến 290
36. U nguyên bào nuôi Nguyễn Viết Tiến 300
37. Chưa ngoài tử cung Đặng T. Minh Nguyệt 306
38. Nhiễm khuẩn hậu sản Ngô Văn Tài 312
1
Tên bài: Những nét cơ bản của môn phụ sản
Bài giảng: lý thuyết
Thời gian giảng: 01 tiết
Địa điểm giảng bài: giảng đường
Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
1. KĨ tên được 4 phần của môn học Phụ Sản
2. Nói được nội dung chính của từng phần
Đại cương
2
Môn phụ sản là môn học về các bệnh của riêng người phụ nữ bao gồm
các bệnh của bộ máy sinh dục và tất cả những gì liên quan đến bộ máy sinh
dục nữ. Trước đây nội dung học tập của môn phụ sản chỉ gồm 2 phần:
+ Phụ khoa: bệnh của bộ máy sinh dục ngoài thời kỳ thai nghén, sinh đẻ
+ Sản khoa là tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến
sinh đẻ.
Ngày nay khoa học đã phát triển hơn nhiều, nội dung của môn phụ sản

mở rộng ra bao gồm có 4 phần:
+ Phụ khoa
+ Sản khoa
+ Sơ sinh sớm: trong 7 ngày đầu sau khi đẻ
+ Kế hoạch hóa gia đình: các nội dung giúp cho cặp vợ chồng có thể chủ
động về số con, thời gian sinh con bao gồm các biện phá tránh thai, các biện
pháp đình chỉ thai trong trường hợp xảy ra thai nghén ngoài ý muốn và điều
trị vô sinh cho các cặp vợ chồng bị vô sinh.
1. Phần sản khoa : sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các
bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao
gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý
- Sản thường nghiên cứu về cơ chế thụ thai, sự phát triển của thai và phần
phụ của thai, các biến đổi của cơ thể người mẹ trong thai kỳ, cơ chế chuyển
dạ, cơ chế đẻ và những thay đổi để trở về bình thường của cơ quan sinh dục
trong thời kỳ hậu sản.
- Sản khó nghiên cứu các trường hợp đẻ khó vì các nguyên nhân khác nhau
làm cho cuộc đẻ diễn ra không bình thường, phải có sự can thiệp tích cực
của người cán bộ y tế. Nguyên nhân gây ra đẻ khó có thể là từ phía người
mẹ, từ phía thai hay do các phần phụ của thai
- Sản bệnh lý nghiên cứu diễn biến thai nghén ở những phụ nữ bị mắc các
bệnh lý sẵn có trước khi có thai hay một số bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ.
Trong sản khoa nổi bật lên là vấn đề cấp cứu như: cấp cứu băng huyết,
cấp cứu sang chÂn sản khoa, cấp cứu nhiễm khuẩn sản khoa. Băng huyết
3
vẫn luôn là nguy cơ hàng đầu đe doạ tử vong của người mẹ. Hầu hết các cấp
cứu trong sản khoa là vô cùng cấp thiết. Quyết định xử trí rất linh hoạt và
thay đổi từng giờ, từng phút tuỳ theo diễn biến của chuyển dạ. Mục đích
chính của sản khoa là “mẹ tròn, con vuông”, mẹ an toàn và con khỏe mạnh.
2. Phần phụ khoa : bệnh lý bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ kể cả
bệnh lý tuyến vú. Tình trạng sinh lý và bệnh lý của phụ nữ trải qua nhiều

thời kỳ: trẻ em, tuổi vị thành niên với biểu hiện dậy thì, tuổi hoạt động sinh
sản, tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh,tuổi già. Trong từng giai đoạn bệnh lý
có thể là các khối u bao gồm cả u lành tính và u ác tính, các bệnh lý do rối
loạn nội tiết. Một số bộ phận của phụ khoa nh:
- Phụ khoa khối u lành tính mà phổ biến là khối u của tử cung, buồng trứng
và tuyến vú.
- Phụ khoa khối u ác tính (ung thư cơ quan sinh dục nữ) như ung thư cổ tử
cung, ung thư buồng trứng, ung thư vú. Có một loại khối u ác tính đặc biệt
cũng được xếp vào đây đó là bệnh lý tế bào nuôi, khá phổ biến ở Việt Nam.
- Phô khoa nội tiết bao gồm các bệnh lý do nguyên rối loạn nội tiết gây ra
mà chủ yếu hay gặp rối loạn kinh nguyệt và rối loạn chức năng phóng noãn
của buồng trứng gây ra vô sinh
3. Phần sơ sinh : nghiên cứu về sơ sinh bình thường và sơ sinh bệnh lý trong
vòng 7 ngày đầu sau khi sinh. Bao gồm các nội dung:
- Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh
- Sơ sinh non tháng
- Sơ sinh bệnh lý
Nội dung sơ sinh là vùng giáp danh giữa sản khoa và nhi khoa, đòi hỏi sự
phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ của chuyên ngành sản và cán bộ chuyên
ngành nhi.
4. Phần kế hoạch hóa gia đình : nghiên cứu các phương pháp giúp cho các
cặp vợ chồng có thể tự quyết định được số con và thời gian sinh con theo ý
muốn. Cụ thể là sử dụng các biện pháp tránh thai cho các cặp vợ chồng dễ
4
dàng có thai đồng thời điều trị cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. Phần kế
hoạch hóa gia đình gồm có những nội dung sau:
- Dân số học để thấy được bức tranh về dân số của nước ta, tốc độ tăng dân
số, qui mô và chất lượng dân số.
- Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng được ở Việt Nam
- Các biện pháp đình chỉ thai nghén áp dụng trong trường hợp có thai

ngoài ý muốn.
- Chẩn đoán và điều trị vô sinh áp dụng cho các cặp vợ chồng bị vô sinh
với mục đích đem lại hạnh phúc cho các gia đình còn chưa có con.
Ngày nay nội dung học tập của môn phụ sản chính là nội dung của
chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe
cho người phụ nữ từ thía dậy thì qua thời kỳ hoạt động sinh sản đến thời kỳ
mãn kinh và bước vào tuổi già nghĩa là suốt cuộc đời người phụ nữ từ khi
sinh ra cho đến khi chỊt.
Một số đặc điểm của môn học
- Đối tượng là nữ ở mọi lứa tuổi khác nhau. Vì thế cán bộ y tế trong chuyên
ngành sản cũng như sinh viên khi học tập môn học này càng phải nâng cao ý
thức thương yêu người bệnh, đối xử nhẹ nhàng, nâng niu, ân cần khi tiếp xúc
với người bệnh. Chuyên ngành phụ sản đòi hỏi tính tế nhị trong khi tiếp xúc
rất cao.
- Nhiều câu chuyện trong chuyên ngành sản là những câu chuyện hết sức
thầm kín, riêng tư. Trong nhiều trường hợp nếu để lộ ra thì có thể ảnh hưởng
nghiêm trọng đến hạnh phúc gia đình của người bệnh. Chính vì thế bí mật
nghề nghiệp lại càng trở lên hết sức quan trọng. Sự kín đáo từ khi hỏi bệnh
cho tới khi thăm khám. Quá trình thăm khám của chuyên ngành sản là tiến
hành thăm khám ở những nơi kín đáo nhất của người phụ nữ (vĩ và bộ phận
sinh dục)
- Sản khoa là hai tính mạng: tính mạng người mẹ và tính mạng của bào thai
nằm trong bông mẹ. Quyền lợi của cả hai tính mạng đều được xem xét mỗi
5
khi có quyết định thái độ xử trí. Trong từng trường hợp cơ thể có thể ưu tiên
quyền lợi đến một chừng mực nào đó cho từng bên.
- Mang thai và sinh đẻ trong phần lớn các trường hợp là hiện tượng sinh
lý, được thai phụ và mọi người xung quanh mong ngóng, chờ đón. Chính
vì vậy bất kỳ một biến cố hay rủi ro nào đều có thể gây ra những mất mát
vô cùng lớn, dễ dàng dẫn đến đến thắc mắc của thai phụ và người thân

trong gia đình.
Phương pháp giảng dạy: thuyết trình
Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi lượng giá
Tài liệu học tập:
- Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Giáo trình phát tay.
1. Tên bài: sinh lý kinh nguyệt
2. Bài giảng: lý thuyết
3. Thời gian giảng: 02 tiết
4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa được kinh nguyệt (KN) là gì
5.2. Trình bày được cơ chế của kinh nguyệt
6
5.3. Nêu được những tính chất của kinh nguyệt
5.4. Kể ra những đặc điểm của kinh nguyệt
6. Nội dung chính:
6.1. Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ
hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng
của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen và Progesteron trong cơ thể.
6.2. Cơ chế của kinh nguyệt.
- Hoạt động của hệ trục: Dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
- Người ta nhận xét thấy:
+ Vòng kinh không phóng noãn: chỉ có estrogen thì sự tụt đột
ngột của estrogen cũng gây chảy máu kinh nguyệt.
+ Vòng kinh có phóng noãn: có hoàng thể thì sự tụt đột ngột
của cả estrogen và Progesteron cũng đủ gây chảy máu kinh nguyệt.
7
+ Giả thiết tụt đơn thuần Progesteron không chấp nhận được vì
một mình Progesteron không làm phát triển được niêm mạc tử cung và

khi tụt Progesteron cũng không làm bong được niêm mạc tử cung.
+ Vào cuối vòng kinh, dưới tác dụng của Progesteron kết hợp
với estrogen, xuất hiện những xoang nối tiếp động - tĩnh mạch, khi
estrogen và Progesteron tụt thấp, máu từ tiểu động mạch dồn mạnh
vào tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh.
+ Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử
cung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu. Cơ chế này không
có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không bị đứt vì thì hiện tượng
chảy máu chưa chắc đã xảy ra dù niêm mạc tư cung bị hoại tư và
bong.
6.3. Tính chất của kinh nguyệt
- Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử
cung. Có nơi bong rồi, có nơi chưa bong và có nơi đang bong, chứ không
phải là bong cùng một lúc. Chính vì vậy mà thời gian mỗi đợt hành kinh kéo
dài 3 - 5 ngày.
- Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy. Người ta
chưa giải thích được cơ chế của hiện tượng tái tạo nhanh này là do đâu,
trong khi nồng độ hoãcm«n sinh dục chưa tăng.
- Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ
chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch
mà chỉ vì các tiểu động mạch xoắn ốc nên máu kinh là máu động mạch, có
màu đỏ tươi.
- Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu,
ngả về màu nâu, có lẽ do máu chảy từ các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch
được hình thành dưới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron.
- Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy
của tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung,
những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung. Máu thực sự chỉ chiếm 40%.
8
+ Máu kinh chứa các chất Protein, các chất men và các

Prostaglandin.
+ Thông thường máu đông trong âm đạo chỉ là những tích tụ
hồng cầu trong âm đạo chứ không chứa sinh sợi huyết. Có hiện tượng
tiêu sợi huyết và tiêu Protein mạnh trong bụng tử cung. Những sản
phẩm giáng hoá của sinh sợi huyết và sợi huyết cũng là những nhân tố
chống đông máu rất có hiệu quả.
+ Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như máu chảy do
nguyên nhân khác.
- Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa người này, người khác, nhưng ít
thay đổi ở cùng một người ở trong tuổi hoạt động sinh dục.
- Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50,
lượng máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15. Nói chung, lượng máu kinh bình
thường vào quãng 60 - 80 ml.
- Lượng máu kinh thường nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh, không
có mối liên quan nào giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh. Lượng
máu kinh khác nhau giữa người này và người khác, nhưng không khác bao
nhiêu giữa các kỳ kinh của mỗi người.
6.4. Đặc điểm của kinh nguyệt
- Chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lượng máu kinh, ngoài
ảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục, còn phụ thuộc vào tình trạng và sự
trả lời của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như
viêm, u xơ tử cung khiến các vùng của niêm mạc không trả lời đồng đều
với các hormon sinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đều của
niêm mạc, dẫn đến kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu.
- Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của
trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của niêm mạc tử
cung, là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của người phụ nữ.
- Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của
người phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau:
9

+ Thời kỳ niên thiếu: trước khi người phụ nữ hành kinh lần đầu
+ Tuổi dậy thì: được đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên.
+ Thời kỳ hoạt động sinh sản: là thời kỳ trong đó người phụ nữ
hành kinh đều đặn, vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản.
+ Thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mà người phụ nữ không còn hành
kinh nữa, không còn khả năng sinh sản.
7. Phương pháp giảng dạy:
- Thuyết trình, overhead, sử dụng phương pháp giảng dạy tích cực, có
sơ đồ mình hoạ, hỏi đáp sinh viên.
8. Phương pháp đánh giá: dựa vào bài tập lượng giá.
9. Tài liệu học tập:
- Điều trị vô sinh - Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 1998
- Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội.
1. Tên bài : Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng
2. Bài giảng: Lý thuyết
3. Thời gian giảng bài : 02 tiết
4. Địa điểm giảng bài : Giảng đường
5. Mục tiêu học tập.
Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa được sự thụ tinh, sự thụ thai.
10
5.2. Trình bày được sự di trú và làm tổ của trứng.
5.3. Phân chia được các giai đoạn trong sự phát triển của trứng.
5.4. Trình bày được nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thai
trong từng giai đoạn.
6. Nội dung chính
6.1. Định nghĩa:
- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tư đực là tinh trùng và một
giao tư cái là noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng.
- Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng

6.2. Sự thụ tinh:
6.2.1. Tinh trùng:
- Cấu tạo: mỗi tinh trùng gồm 3 phần đầu, thân và đuôi.
- Đặc điểm sinh học: số lượng tinh trùng có từ 60 - 120 triệu/ml tinh
dịch, chiều dài tinh trùng là 65µm, tỉ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh
trên 80%, tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút, thời gian sống trong âm
đạo khoảng 2 giờ, trong cổ tử cung và vòi trứng được 2 - 3 ngày, tỉ lệ
dị dạng < 10%.
- Sự phát triển của dòng tinh.
Nơi sản xuất ra tinh trùng là tinh hoàn.
Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể. Phân bào lần thứ nhất ( phân
bào nguyên nhiễm) thành tinh bào 1 (46 XY)
Phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) từ tinh bào 1 thành tinh bào 2
có 23 nhiễm sắc thể, gồm hai loại 23,X và 23,Y.
TInh bào 2 tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại
23,X hoặc 23,Y.
6.2.2. Noãn bào:
- Nơi sản xuất ra noãn bào là buồng trứng.
- Đặc điểm sinh học: Số lượng các nang noãn nguyên thủy ở mỗi buồng
trứng của một bé gái khi mới đẻ có từ 1,2 triệu đến 1,5 triệu. Từ khi
11
dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450 nang trưởng thành, còn
phần lớn teo đi.
- Sự phát triển của dòng noãn:
Noãn nguyên bào phân chia lần 1 (phân bào nguyên nhiễm) thành
noãn bào 1. Noãn bào 1 phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) thành
noãn bào 2 và cực cầu 1 có 23,X). Noãn bào 2 và cực cầu 1 tiếp tục
phân chia thành noãn trưởng thành và cực cầu 2.
6.2.3. Di chuyển của tinh trùng và noãn:
- Tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên vòi trứng nhờ sự tự vận động.

Thời gian di chuyển từ âm đạo lên tới 1/3 ngoài vòi trứng mất từ 90
phút đến 2 giờ. Các yếu tố khác của đường sinh dục nữ như tư thế của
tử cung, độ mở cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung và sự chênh lệch về
độ pH của âm đạo và cổ tử cung có ảnh hưởng đến khả năng di
chuyển của tinh trùng. Số lượng tinh trùng giảm dần trong quá trình di
chuyển.
- Noãn không tự di chuyển được. Noãn di chuyển được nhờ sự vận
động co bóp của cơ vòi trứng và nhu động của các nhung mao trên bề
mặt niêm mạc vòi trứng. Các vận động của cơ vòi trứng và nhung mao
niêm mạc vòi trứng đều có hướng di chuyển từ phía loa vòi trứng về
phía buồng tử cung. Ngoài ra còn có một buồng dịch trong æ bông
luôn chuyển động hướng về phía loa vòi trứng nên hút noãn về phía
đó.
6.2.4. Sự thụ tinh:
- Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày.
- Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng.
- Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau. Cực đầu của tinh
trùng tiết ra men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong
của noãn. Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng trong thì màng
trong thay đổi để không cho tinh trùng khác vào được nữa. Vào tới
12
màng bào tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của
tinh trùng nằm trong bào tương của noãn. Nhân của tinh trùng trở
thành tiền nhân đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái. Hai tiền
nhân đực và cái tiếp tục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi
kết hợp thành một nhân. Một tế bào mới được hình thành để phát triển
thành thai và các phần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể (46)
gọi là trứng. Trứng phát triển và phân bào ngay.
- Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng
mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai

(46XY). Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì
sẽ phát triển thành thai gái (46 XX).
6.3. Sự di chuyển của trứng:
- Trứng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào trong buồng tử cung để
làm tổ.
- Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 - 4 ngày. Sau khi vào được trong
bụng tử cung trứng còn sống tự do 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ.
- Cơ chế di chuyển: do nhu động của vòi trứng, hoạt động của nhung
mao niêm mạc vòi trứng và luồng chất dịch di chuyển trong æ bông có
hướng từ loa vòi trứng vào buồng tư cung.
- Các yếu tố ảnh hưởng tới sự di chuyển của vòi trứng.
Estrogen làm tăng nhu động của vòi trứng do đó sự di chuyển của trứng
được nhanh hơn. Ngược lại, progesteron làm giảm trương lực cơ, giảm nhu
động của vòi trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm lại.
Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bên
ngoài, vòi trứng bị viêm mãn tính làm cho lòng vòi trứng không đều,
hẹp lại - tất cả các nguyên nhân này đều làm cho sự di chuyển trứng bị
cản trở, trứng không vào được buồng tư cung nên làm tổ ở ngoài
buồng tư cung dẫn đến có thai ngoài tư cung.
- Trên đường di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào buồng tử cung, trứng
tiến hành phân bào ngay. Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thành
13
hai tế bào mầm, sau đó thành 4 tế bào mầm bằng nhau. ở lần phân chia
thứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào mầm không bằng nhau, gồm 4 tế bào
mầm nhỏ và 4 tế bào mầm to. Các tế bào mầm nhỏ sẽ phát triển thành
lá nuôi, các tế bào mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và sau này
trở thành thai nhi.
Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to,
tạo thành phôi dâu, có 16 - 32 tế bào. Trong phôi dần xuất hiện một
buồng nhỏ chứa dịch và đẩy các tế bào về một phía để tạo thành phôi

nang.
- Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhưng kích thước
không thay đổi. Khi vào tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi
nang và còn tự do 2 - 3 ngày trước khi làm tổ.
6.4. Sự làm tổ của trứng:
- Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ
kéo dài 7 - 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi
thụ tinh.
- Vị trí làm tổ của trứng thường ở đấy tử cung. Nếu trứng làm tổ ở các
vị trí thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo.
- Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai
đoạn phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ(giai đoạn
hoài thai).
- Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả
của lá nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tượng bám rễ. Các tế bào
của lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tư cung và phôi nang chui
sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ
nhưng chưa sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được phủ kín. Ngày 11 -
12 phôi nang hoàn toàn nằm trong lớp đệm. Ngày 13 - 14 lớp biểu mô
phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ.
6.5. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng:
14
6.5.1. Phân chia giai đoạn: Hai giai đoạn hay hai thời kỳ:
- Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ
2 (8 tuần lễ đầu).
- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.
6.5.2. Thời kỳ sắp xếp tổ chức:
Sự hình thành bào thai:
- Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm
to phân chia và phát triển thành bài thai có 2 lớp lá thai ngoài và lá

thai trong. Giữa hai lá thai có một khoảng trống, về sau phát triển
thành lá thai giữa.
- Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành.
Lá thai ngoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo
thành hệ thống cơ, xương, tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết
niệu…, lá thai trong tạo thành hệ tiêu hoá và hô hấp.
- Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi.
Cực đầu phát triển nhanh và to do sự hình thành và phát triển của các
túi não nên đầu cói gập về phía bông. Bào thai khi mới phát triển là
một đĩa phôi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn tròn lại tạo thành một ống hình
trụ, gọi là sự khép mình phôi.
Phát triển của phần phụ:
- Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngoài ở phía lưng bài thai tan ra
tạo thành một buồng chứa dịch là buồng ối. Thành của buồng ối là
màng ối. Buồng ối ngày càng phát triển và dần dần thai nhi nằm hoàn
toàn trong bụng ối.
- Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc.
Trung sản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Thời kỳ
này là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện.
- Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc.
Ngoại sản mạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung
và ngoại sản mạc tử cung - rau.
15
6.5.3. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:
- Sự phát triển của thai: Thai nhi đã được hình thành đầy đủ các bộ
phận và tiếp tục lớn lên, phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai.
- Phát triển phần phụ của thai.
Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối rộng ra và bao quanh thai
nhi.
Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và

kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau. Các
gai rau phá huỷ ngoại sản mạc và tạo thành các hồ huyết. Trong hồ
huyết có hai loại gai rau, gai rau dinh dưỡng và gai rau bám. Các phần
khác của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng.
Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo máng dần và hợp
thành một màng. Ngoại sản mạc tử cung - rau và một phần trung sản
mạc phát triển thành bánh rau để nuôi dưỡng thai.
Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai.
7. Phương pháp giảng dạy:
Thuyết trình, giảng dạy tích cực, có tranh ảnh minh hoạ.
8. Phương pháp đánh giá: Câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi đúng, sai.
9. Tài liệu học tập:
- Bài giảng sản phụ khoa, tập I Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội.
- Giáo trình phát tay.
16
1. Tên bài : Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng
2. Bài giảng : lý thuyết.
3. Thêigian :
4. Địa điểm : giảng đường.
5. Mục tiêu học tập :
5.1 KĨ được các đường kính của đầu thai nhi.
5.2 Mô tả được những nét chính của tuần hoàn thai.
5.3. Trình bày được cấu tạo và chức năng của bánh rau.
5.4 . KĨ được thành phần, chức năng của cuống rốn và nước ối.
6. Nội dung chính.
6.1 Định nghĩa :
17
- Thời gian: thai nhi đủ tháng là một thai phát triển bình thường trong tử
cung có thời gian từ tuần thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40
tuần nghĩa là 280 ngày).

- Hình thái học : CÂu trócgi¶i phẫu gần gièngvµ đầy đủ như người lớn. Cơ
thể được chia làm ba phần : đầu, thân và chi. Thai nhi đủ tháng có trọng
lượng từ 2500 gam trở lên. Trung bình, thai nhi Việt Nam khi đủ tháng có
trọng lượng khi sinh là 3200 ± 200g, chiều dài khoảng 47-50 cm. Các chức
năng sinh lý của các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trưởng thành và có thể
thích ứng với cuộc sống độc lập ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh.
6.2 Cấu tạo giải phẫu:
Cơ thể được chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ
phận rắn nhất và quan trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và
sổ ra ngoài qua eo dưới thì nói chung, vai (đại diện cho thân) và mông (đại
diện cho chi) cũng sẽ qua được và sổ dễ dàng.
6.2.1 Cấu trúc của đầu :
- Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt. Hộp sọ lại được
chia thành hai vùng :
+ Vùng đỉnh gồm các xương có các khớp và hội tụ của các khớp tạo
nên các thóp (thóp trước và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp
xương vùng này trở thành bán động. Nhờ các đường khớp này và các thóp
nên khi khó khăn, các rãnh khớp này giúp cho các xương chồng lên nhau,
đầu thai thu nhỏ đường kính lại để lọt và sổ dễ dàng.
+ Vùng đáy sọ gồm các xương cứng, chắc không thể thu nhỏ lại
được.
- Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có
hình trám, nằm phía trước. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình
chữ lam- đa (λ) , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm.
- Kích thước của đầu thai nhi được thể hiện qua vòng đầu và các
đường kính của đầu. Các đường kính của đầu bao gồm các đường kính
18
ngang, đường kính trước sau và đường kính trên dưới. Kích thước của đầu
rất quan trong cơ chế đẻ.
+ Có 5 đường kính trước sau:

• Hạ chÈm - thóp trước : 9,5cm, là đường kính lọt của ngôi chỏm cói tốt.
• Hạ chÈm - trán : 11 cm thể hiện đầu cói vừa.
• Chẩm - trán : 13 cm là đường kính của ngôi thóp trước.
• Thượng chÈm - cằm : 13,5 cm là đường kính của ngôi trán.
+ Có một đường kính trên - dưới:
• Hạ cằm - thóp trước: 9,5 cm là đường kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu
ngôi chỏm mà đầu ngửa tốt (ngửa tối đa).
+ Có hai đường kính ngang :
• Lưỡng đỉnh : 9,5 cm.
• Lưỡng thái dương 8 cm
+ Có hai vòng đầu :
• Vòng đầu lớn : qua thượng chÈm và cằm dài 34 cm.
• Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trước dài 33 cm.
+ Cổ của thai nhi giúp cho thai quay được dễ dàng để lựa chọn các
đường kính lọt và sổ dễ dàng. Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và
chỉ chịu đựng được một lực kéo tối đa là 50 kg. Nếu bị kéo mạnh, các đốt
sống cổ sẽ bị dãn, làm tổn thương đến thần kinh hoặc tủ, dẫn đến tử vong
hoặc liệt.
6.2.2 Thân và chi
- Đường kính lưỡng mám vai : 12 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm
- Đường kính lưỡng ô đùi : 9 cm .
- Đường kính cùng chầy : 11 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm, là đường
kính lọt của ngôi mông .
Nói chung, phần thân và chi của thai ít quan trọng trong cơ chế đẻ, vì đầu đã
xuôi (lọt và sổ) thì thân và chi cũng sẽ lọt và sổ dễ dàng.
6.2.3 ứng dụng lâm sàng.
19
- Khi vòng đầu n»mg trong giới hạn bình thường thì đầu mới có thể
qua được khung chậu bình thường.
- Chỉ khi đầu cói tốt, hoặc là ngửa tốt (có đường kính lọt là 9,5cm)

đầu mới lọt qua được eo trên.
- Khi đường kính lưỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làm
nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay là mỉ lấy hai.
- Khi đường kính lưỡng mám vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải
dùng thủ thuật lấy vai sau.
- Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chÂn do chấn thương tủ
sống và thần kinh cổ.
6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan.
6.2.1 Tuần hoàn thai nhi.
- Tim có 4 buồng nhưng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal.
- ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạch
phổi.
- Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rèn đi đến bánh rau để trao
đổi chất dinh dưỡng và oxy.
- Tĩnh mạch rèn từ bánh rau đưa máu nhiều chất dinh dưỡng và oxy
đến thai nhi.
- Máu giàu chất dinh dưỡng
và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, trộn lẫn
với máu tĩnh mạch từ nửa dưới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang
tâm nhĩ trái.
- Máu từ tâm nhĩ đến tâm
thất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ
và đi khắp cơ thể.
6.2.2 Bộ máy hô hấp.
- Phổi hầu như chưa hoạt động mặc dù đã có những động tác thở. Các
phế nang và tiểu phế quản chứa đầy nước, nhưng khi thai sinh ra, các chất
dịch trong phế nang và tiểu phế quan nhanh chóng tiêu đi và chất surfactant
20
(chất căng bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở
đầu tiên khi ra đời.

- Sự trao đổi chất được thực hiện qua bánh rau.
6.2.3 Bộ máy tiêu hoá
Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động, năng lượng cung
cấp cho thai nhi phát triển đều được hấp thu qua bánh rau. Trong ruột thai
nhi có một ít tế bào niêm mạc đường tiêu hoá bong ra, sắc tố mật và muối
mật do gan bài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đường tiêu hoá tiết ra, tạo
nên một chất đặc quánh là phân su.
6.2.4 Bộ máy tiết niệu.
Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng
đã phát triển hoàn chỉnh, lưu lượng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy
trì mức lọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức năng bài tiết nên thai vẫn
sống và phát triển bình thường.
6.2.5 Hệ nội tiết.
Hình thành rất sớm, bài tiết một số hormon tham gia vào chuyển hoá
của cơ thể. Cơ quan sinh dục đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động
6.2.6 Hệ thần kinh.
- Não đã hoàn chỉnh nhưng các nếp nhăn ở vỏ não ít chứng tỏ các tế
bào não chưa phát triển nên thai nhi chịu đựng mức độ thiếu oxy cao hơn
Tủ sống được giải phóng nên cô động tự do nhiều.
- Trung tâm điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh nên khi sinh ra dễ bị
biến loạn về thân nhiệt.
6.3 Phần phụ đủ tháng.
6.3.1 Bánh rau :
- Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống như một cái đĩa, có hai mặt,
một mặt óp vào lớp cơ tư cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản
mạc bám vào. Bánh rau có đường kính khoảng 15-20 cm và được chia ra
khoảng 15- 20 mói, mỗi mói được phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ.
21
Bánh rau dầy từ trong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và máng dần ra mép bánh
rau (0,5cm).

- Cấu tạo mô học :
+ Là sự kết hợp vùng ngoại sản mạc nơi rau bám dầy lên hình thành ba
lớp : lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp để tạo thành các sản bào và hồ huyết.
+ Là vùng trung sản mạc phát triển mạnh, dầy lên hình thành bánh rau.
+ Có hai loại gai rau :
• Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ các mói rau.
• Gai dinh dưỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết. Trong
lòng các gai rau này có các mạch máu làm nhiệm vụ dinh dưỡng.
• Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất
và oxy giữa thai với máu mẹ.
- Chức năng của bánh rau :
+ Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu
mẹ.
+ Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vào
quá trình duy trì và giúp thai phát triển.
+ Chức năng bảo vệ :
• Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để
gây bệnh.
• Ngăn cản một số thuốc có phân tử lượng lớn tránh gây độc cho thai.
• Đưa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn.
6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại
sản mạc.
+ Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài máng. Phần rau bám
phát triển rất mạnh tạo thành lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh
rau bong ra).
+ Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc. Phần phát triển
mạnh nhất trở thành bánh rau.
22
- Nội sản mạc là màng trong cùng bao bọc buồng ối.
6.3.3 Dây rốn.

- Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rèn thai
nhi, còn đầu kia bám vào bánh rau (thường là ở giữa), giống như một ống
thông nối hai đầu giữa bánh rau và bông thai nhi.
- Trong dây rốn có hai động mạch rèn (mang máu các chất đã chuyển hoá từ
thai đến bánh rau) và một tĩnh mạch rèn (mang máu giàu oxy và năng lượng
từ bánh rau) đến nuôi dưỡng thai nhi.
- Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dưỡng các
mạch máu của dây rốn.
6.4 Nước ối.
- Thể tích bình thường từ 500 –1000ml.
- Thành phần : 95% là nước, muối khoáng , glxit, lipit, hormon, các men
vµcã pH kiềm.
- Nước ối ®ù¬c sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, quada, phế quản, từ
màng rông của người mẹ. Nước ối cũng được tiêu đi do thai nuốt hoặc
thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giơ nước ối lại
được đổi mới một lần.
- Chức năng của nước ối là bảo vệ thai nhi kh«ngbÞ sang chÂn, đẽ cô động
nên dễ bình chỉnh tốt trong tư cung. Khi thành lập đầu «Ý sẽ nong và góp
phần làm mở CTC.
7. Phương pháp : dạy và học tích cực.
8. Phương pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lượng giá.
9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay
- Bộ môn phụ sản trường §HYHN.
- Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thực
hành, Viện BVBMTSS, 1997.
23
Tên bài: những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của người phụ
nữ khi có thai
Bài giảng: lý thuyết
Thời gian giảng: 02 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường
Mở đầu
Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ
thể tham gia vào quá trình thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do
nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra.
Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết
định, nên trước hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu
24
của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rót ra những thay đổi do nội tiết
mang lại.
I. Nội tiết học của thai nghén
1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén.
1.1.1. Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình
thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra
hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin - hCG),
kích nhị tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron
và oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ
nữ không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau:
a. Sự tồn th¹i của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và
hormon peptid.
b. Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm
bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp
trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.
c. Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu.
d. Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa
mẹ và con.
1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết.
Có 5 tính chất quan trọng sau:
a. Bản chất hoá học
- Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen)

- Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin)
b. Nguồn gốc
- Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL.
- Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn
gốc từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra
những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hướng tuyến yến, các steroid
25