Tài liệu Bài giảng Bệnh học dịch kính 1 doc

Bệnh học dịch kính

I. Khám dịch kính.
Khám dịch kính khó và tốn thời gian vì vậy tổn hại dịch kính nhiều lúc bị các
bác sĩ bỏ sót. Sự khó khăn trong khám dịch kính là bởi một số lý do sau. Thứ nhất:
dịch kính nằm ở bán phần sau của mắt, không dễ đánh giá bằng quan sát thông
thường. Thứ hai: nó trong suốt, ít phản xạ nên đòi hỏi phải có những dụng cụ và kỹ
thuật khám đặc biệt. Thứ ba: dịch kính chiếm một khoảng không gian ba chiều nên
khó thể hiện đầy đủ khi ta chỉ quan sát từ một phía. Có ba phương pháp khám dịch
kính là: Dùng máy soi đáy mắt, sinh hiển vi và siêu âm. Để khám kỹ dịch kính cần:
- Giãn đồng tử tốt: Làm giãn đồng tử tối đa bằng tra mắt các dung dịch
Tropicamide 1%, Phenyléphine 2,5% hoặc Cyclopentalate 1%. Nếu đồng tử khó
giãn, cần phối hợp Phenylephrine 2,5% với Cyclopentalate 1%. Trong những
trường hợp viêm mống mắt cũ, teo mống mắt hoặc đã tra thuốc co đồng tử, cần
dùng Phenylephrine 10% để làm giãn.
- Khám trong buồng tối: Giúp thầy thuốc dễ quan sát, thấy được cả những
biến đổi tinh vi của lớp vỏ sát bề mặt võng mạc.
1.1. Máy soi đáy mắy.
1.1.1. Máy soi đáy mắt trực tiếp.
Là dụng cụ cầm tay đơn giản, dễ sử dụng, giúp khám xét những tổn thương ở
bán phần sau nhãn cầu, nó cho hình ảnh cùng chiều, được phóng đại gấp 10 – 16
lần. Thầy thuốc thấy được chỗ dịch kính đục trên nền hồng phản xạ từ võng mạc;
xoay hệ thống thấu kính của máy soi để xem rõ dịch kính và võng mạc. Bằng cách
này có thể thấy vùng đục xám như hình mạng nhện gợi ý một bong sau dịch kính.
Trong xuất huyết dịch kính sẽ nhìn thấy màu đỏ bất thường của đám dịch kính đục.
1.1.2. Máy soi đáy mắt gián tiếp Schepens.
Cho phép quan sát được một vùng rộng, với độ chiếu sáng mạnh, đặc biệt
hình ảnh nổi, rõ nét (do xem được bằng 2 mắt) rõ được khoảng không gian 3 chiều
của dịch kính.

1
1.2. Soi sinh hiển vi (đèn khe).
Khám sinh hiển vi với ánh sáng có bước sóng ngắn (xanh lơ, xanh lục) cho
phép thấy dịch kính ở phía trước và giữa.
1.3. Kính soi đáy mắt với đèn khe.
Công suất của giác mạc rất cao, vì vậy sinh hiển vi đèn khe chỉ cóthể quan
sát được khoảng 1/3 đường vào nhãn cầu. Để khám được võng mạc và những phần
khác của buồng dịch kính thì cần có những loại thấu kính đặc biệt (như kính
Goldmann, Zeiss, Hruby, Volk…).
1.4. Siêu âm.
Siêu âm nhãn khoa đã trở thành một công cụ chẩn đoán ngày càng giá trị,
cung cấp cho ta những thông tin hữu ích về dịch kính và các cấu trúc lân cận: như
tình trạng đục dịch kính, dị vật nội nhãn, bong võng mạc.
II. Sự thay đổi của dịch kính.
2.1. Biến đổi gel dịch kính.
Biến đổi của gel dịch kính thường có liên quan đến tuổi và tật khúc xạ. Dịch
kính người già, người cận thị nặng > 6 Diopters xuất hiện sự hoá lỏng dịch kính, có
những hốc ở trung tâm dịch kính, từ những hốc này có thể có hiện tượng xẹp hoặc
co khối dịch kính dẫn tới bong sau dịch kính.
Thể tích dịch kính ở người trưởng thành lớn gấp 2 lần dịch kính ở trẻ sơ sinh do
tăng tổng hợp axit hyaluronic.
Trong 5 năm đầu của cuộc đời. toàn bộ khối dịch kính là cấu trúc gel đặc, sau đó
sẽ xuất hiện những vùng dịch kính lỏng, sợi collagen thành sợi to hơn mà sinh hiển
vi có thể quan sát được.
Sau 45 tuổi dịch kính sẽ giảm đông đặc, hoá lỏng dần, giảm khối lượng lưới
collagen, khung collagen sẽ không giữ được hình thể nữa. Trong thành phần của
dịch kính hoá lỏng này, các sợi collagen cũng thay đổi.
Lâm sàng bệnh nhân có hiện tượng ruồi bay di động theo hướng vận động
của nhãn cầu.
Khám sinh hiển vi, kết hợp kính Goldman.

* ở vùng dịch kính thấy mảng cản quang đậm hơn bình thường.

2
* Vùng hoá lỏng trên đèn khe thấy khuyết quang học, giữa vùng dịch kính
lành và vùng hoá lỏng có một ranh giới tựa như màng mỏng, vị trí thường ở cực
trên và cực sau.
* Bong sau dịch kính.
Bong dịch kính cực sau phân ra hai loại:
- Bong nguyên phát: Gặp ở người cận thị, người già có thoái hoá võng mạc.
Lâm sàng: Xuất hiện đột ngột với triệu chứng ruồi bay và chớp sáng nhưng
không khu trú rõ rệt ở một vùng nào.
Khám đèn khe với kính Goldman có thể thấy:
+ Xẹp khối dịch kính.
+ Thấy rõ màng hyaloid sau (vỏ dịch kính sau), màng này di động theo động
tác của nhãn cầu.
+ Có thể thấy vòng xơ trước đĩa thị (hình nhẫn, hình số 8, hình liềm) do chỗ
dính phía sau bong ra, bong và xẹp khối dịch kính thường do co khối dịch kính,
ngoài ra màng ngăn trong của võng mạc cũng dày lên làm cho các chỗ dính sau kém
bền vững.
Hậu quả của bong sau dịch kính cũng như xẹp khối dịch kính là gây rách và
bong võng mạc, cho nên nếu thấy bong sau dịch kính và xuất huyết dịch kính cần
soi kỹ để tìm chỗ rách võng mạc.
- Bong sau dịch kính thứ phát.
Là hậu quả của chấn thương, xuất huyết dịch kính… Triệu chứng tuỳ thuộc
vào tác nhân gây bệnh. Khối dịch kính tách ra khỏi võng mạc trừ ở vùng nền, đưa
đến nguy cơ bong võng mạc không có vết rách hoặc tách lớp võng mạc.
Điều trị: Không có chỉ định điều trị gì đối với bong dịch kính sau. Nếu nhìn
thấy chỗ rách võng mạc thì cho điều trị bằng laser hoặc lạnh đông trong vòng 24 –
72h để tránh phát triển thành bong võng mạc.
2.2. Tồn lưu tăng sản dịch kính nguyên thuỷ.

Thường thấy ở những trẻ đẻ đủ tháng, cân nặng bình thường. Bệnh ở một
mắt trong 90% các trường hợp và kèm theo nhãn cầu nhỏ, tiền phòng nông, nếp thể
mi dài.

3
* Triệu chứng: Đồng tử trắng từ khi sinh ra, khám thấy có tồn tại động mạch
dịch kính và một màng xơ mạch màu trắng ở sau thể thủy tinh (hình thái trước) có
một tổ chức xuất phát từ đĩa thị đi đến mặt sau thể thủy tinh (hình thái sau).
* Điều trị: Phẫu thuật cắt thể thủy tinh và màng xơ mạch sau thể thủy tinh sẽ
ngăn ngừa glôcôm góc đóng và tránh nhược thị.
2.3. Vẩn đục dịch kính hình sao (asteroid hyalosis).
Thường ở một mắt (75%) xuất hiện ở những người cao tuổi, nam hay gặp
hơn nữ. Khám thấy vô số những chấm đục nhỏ màu trắng, phân bố đều khắp buồng
dịch kính, những tổ chức này là stearate và palmitate của canxi. Bệnh ít khi gây
giảm thị lực đáng kể. Nếu gây giảm thị lực nhiều cần điều trị bằng cắt dịch kính.
2.4. Thể lấp lánh ( Synchysis scintillans).
Còn gọi là nhiễm cholesterol dịch kính, xuất hiện rất nhiều tinh thể
cholesterol màu vàng hoặc trắng vàng óng ánh trong buồng dịch kính, do thường
kèm hoá lỏng và bong sau dịch kính nên những chất này có xu hướng lắng xuống
dưới. Thuật ngữ Synchysis scintillans dùng để chỉ biểu hiện rất óng ánh của các tinh
thể cholesterol. Bệnh có thể là nguyên phát hay thứ phát sau chấn thương, phẫu
thuật, xuất huyết dịch kính…

2.5. Xuất huyết dịch kính.
* Bệnh căn:
- Các bệnh mạch máu võng mạc:
+ ở nước ngoài: Nguyên nhân chủ yếu nhất gây xuất huyết dịch kính là bệnh
võng mạc tăng sinh do đái tháo đường.
+ ở Việt Nam: Bệnh Eales (viêm thành tĩnh mạch tái phát trên người trẻ) là
nguyên nhân thường gặp nhất.

+ Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
+ Các bệnh khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng tăng độ quánh của
máu, bệnh võng mạc trẻ đẻ non..
- Bong sau dịch kính: Xuất huyết là do đứt mạch máu xảy ra vào lúc bong
sau dịch kính.
- Chấn thương.

4
* Lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: Phụ thuộc vào lượng máu và vị trí chảy máu:
Lúc đầu bệnh nhân cảm thấy có dấu hiệu ruồi bay trước mắt trong trường
hợp xuất huyết nhẹ hoặc cảm thấy những vết đen di động từng lúc trong những
trường hợp xuất huyết trung bình. Trường hợp nặng, có giảm thị lực đột ngột, đôi
khi trước đó thấy một tấm màn đen trong khi đó mắt không hề đỏ hoặc đau.
- Khám mắt:
+ Cần đo nhãn áp và soi góc tiền phòng để phát hiện mống mắt đỏ hoặc
những tổn thương của góc tiền phòng do chấn thương.
+ Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn.
+ Soi ánh đồng tử: ánh đồng tử xám hoặc mất.
+ Khám dịch kính và đáy mắt: Máu đỏ tươi khu trú hoặc lan rộng trong
buồng dịch kính. Nếu xuất huyết cũ thì máu sẫm màu và có thể xuất hiện xơ hóa
dịch kính. Cần phải khám cả võng mạc mắt kia vì nhiều khi có thể có được những
dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên xuất huyết.
Khám nghiệm bổ sung: Cần làm siêu âm mắt để đánh giá mức độ chảy máu
và tìm bong võng mạc và điện thị giác kích thích tuỳ thuộc vào bệnh và có giá trị
trong trường hợp xuất huyết toàn bộ không có xu hướng tiêu.
Tiến triển:
Máu trong dịch kính được tiêu nhờ vào:
- Tiêu Fibrin (fibrinolyse), hiện tượng này rất chậm.
- Thực bào: Do những thực bào từ mạch máu và tế bào Hyalocytes.

Nếu máu không trộn lẫn với gel dịch kính, sẽ tiêu nhanh; nếu trộn lẫn với gel
dịch kính sẽ tiêu lâu. Hemoglobin sẽ thoái hoá thành Bilirubin và sắt. Bilirubin làm
biến màu dịch kính, sắt ở trong dịch kính gây phân huỷ axít Hyalunonic làm mất
chỗ dựa cho các khung sợi collagen, nó còn gây hiện tượng siderose võng mạc dẫn
đến thoái hoá tế bào thị giác. Máu dịch kính chu biên sẽ tiêu nhanh, ngược lại máu
ở trung tâm sẽ tiêu lâu, tạo nên tổ chức hoá dịch kính. Trong một số trường hợp có
thể xảy ra viêm võng mạc phồn thịnh, xơ hóa dịch kính gây co kéo võng mạc dẫn
đến bong võng mạc.
* Điều trị:

5
- Cho bệnh nhân nằm nghỉ, kê đầu cao trong tuần đầu, để máu lắng xuống
phần dưới dịch kính. Băng 2 mắt trong 2 – 3 ngày, những ngày sau cho đeo kính lỗ,
uống nhiều nước để tăng tiêu máu.
- Không được dùng Aspirin, thuốc chống đông, các thuốc chống viêm không
steroid.
- Dùng thuốc đông máu, cầm máu như vitamin K, C.
- Thuốc đông y tiêu máu: Tam thất
- Sử dụng quang đông hoặc lạnh đông đối với các bệnh võng mạc tăng sinh,
xử lý bong võng mạc và rách võng mạc nếu có.
- Cắt dịch kính: chỉ định trong các trường hợp
+ Xuất huyết dịch kính kèm theo bong võng mạc.
+ Xuất huyết dịch kính đã lâu (trên 6 tháng).
+ Xuất huyết dịch kính có cả tân mạch ở mống mắt.
+ Glôcôm xuất huyết./

Bệnh mi mắt

Mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố
bên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác, nhờ động tác nhắm

mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dưới sự điều khiển của thần kinh VII. Ngoài ra
nhờ những động tác chớp mi, mi mắt dàn đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc,
đảm bảo độ ướt cần thiết cho các tổ chức này. Bình thường mi trên được nâng lên
trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của 3 cơ: cơ trán, cơ Muller và đặc biệt là cơ
nâng mi trên. Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối và tham gia nâng mi
khoảng 2mm, cơ trán nâng mi khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi trên do thần kinh III
điều khiển, đóng vai trò quan trọng nhất vì nó có thể nâng mi lên được 10 – 12mm.

I. Bệnh sụp mi
1.1. Định nghĩa.
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó
(bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2mm).

6
1.2. Phân loại
Vấn đề phân loại sụp mi rất quan trọng vì nó hướng chúng ta tới sự điều trị
thích hợp. Có nhiều cách phân loại sụp mi. Tuy nhiên, theo đa số các tác giả, sụp mi
được chia làm hai nhóm chính: sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải.
1.2.1. Sụp mi bẩm sinh: Chiếm khoảng 55% - 75% các trường hợp sụp mi.
a. Sụp mi đơn thuần:
- Thường gặp nhất, một hoặc hai bên.
- Có thể kết hợp với tật khúc xạ.
- Không gây nhược thị.
b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp bất thường vận nhãn.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng ở mặt (3 – 6%).
1.2.2. Sụp mi mắc phải:
Sụp mi mắc phải có thể xuất hiện lúc sinh và do đó có thể bị nhầm với sụp
mi bẩm sinh. Tỷ lệ sụp mi mắc phải chiếm khoảng 25% tổng số trường hợp sụp mi
và được chia làm 5 nhóm:

a. Sụp mi do tổn thương thần kinh (nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên).
- Nguồn gốc trung tâm: Liệt vận nhãn với mức độ khác nhau (tổn thương
nhân).
- Nguồn gốc ngoại biên:
+ Liệt thần kinh III thường kèm theo liệt vận nhãn. Nhiều khi không can
thiệp phẫu thuật loại sụp mi này vì mi bị sụp lại che chở tốt cho giác mạc, thường
mất cảm giác do tổn thương dây V.
+ Hội chứng khe giơi: Liệt các dây III, IV, V, Vi cùng bên làm cho nhãn cầu
bên tổn thương bất thường bất động nhìn thẳng, mi mắt sụp, giãn đồng tử, mất cảm
giác mạc, tê bì vùng dây V chi phối.
+ Hội chứng đỉnh hố mắt: Là hội chứng khe giơi kèm theo tổn thương thị
thần kinh.
+ Hội chứng xoang hang: Sụp mi, nhãn cầu đứng yên, đồng tử giãn, mất cảm
giác mạc, tê bì trên vùng thuộc nhánh dây V, lồi mắt thẳng trục, không đẩy thụt
nhãn cầu vào được, nghe ở vùng mắt và thái dương có tiếng thổi.

7