ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HAI PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐặT VÊN Đề
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc làm rất cần thiết trong quá
trình khám và điều trị vô sinh, đặc biệt trong các chu kỳ có kích thích buồng
trứng. Theo dõi sự phát triển nang noãn nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng
trứng đối với các thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), phát hiện nguy cơ
quỏ kớch buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
đúng thời điểm
Sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hay KTBT được theo dõi
bằng cách sử dụng siêu âm và qua các xét nghiệm nội tiết. Siêu âm từ lâu
đã gắn liền với công tác khám và điều trị vô sinh. Sự kết hợp giữa siêu âm
và các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trong trong việc chẩn đoán và điều trị
vô sinh.
Gần đây với sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh của các
cơ quan vùng chậu được ghi nhận rõ ràng hơn, giúp đỡ rất nhiều trong việc
đánh giá hoạt động buồng trứng và tử cung, đánh giá sự phát triển nang noón
một cách hoàn thiện hơn.
1
1. VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến
yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động của trục
vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các
hormon được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được
thực hiện hài hoà nhờ có cơ chế hồi tác [3].
Hình 1.Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến yên -
buồng trứng [3]
2
1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền. Các nơron của vùng dưới đồi, ngoài chức
năng dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiết
hormon.

Các nơron vùng dưới đồi có khả năng tổng hợp các hormon giải phóng
(Releasing hormone) và các hormon ức chế (Inhibitory hormone) để kích
thích hoặc ức chế hoạt động của các tế bào thuỳ trước tuyến yên [3]. Trong số
các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng FSH và LH gọi là
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
GnRH là một pepid có 10 a.amin (pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-
Pro-Gly-NH
2
) được các tế bào thần kinh biệt hoá sản xuất ra. Các tế bào sản
xuất GnRH nằm ở nhân cung thuộc vùng dưới đồi. GnRH được giải phóng
vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh.
GnRH được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giê GnRH được bài tiết một lần,
mỗi lần kéo dài trong vài phút.
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của Gonadotropin [Error:
Reference source not found].Nếu sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ
làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt
động của cả hệ thống [10]. Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục
vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết.
1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5 - 1g
nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm 2 phần có
3
nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trước và
thùy sau. Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng
chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon
hướng sinh dục FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh
dục ở buồng trứng [3], [6].
FSH và LH có bản chất là glycoprotein: FSH được cấu tạo bởi 236 acid

amin với trọng lượng phân tử 32.000, còn LH có 215 acid amin và trọng
lượng phân tử là 30.000 [4], [10].
GnRH ảnh hưởng đến sự hình thành và giải phóng hormon hướng sinh
dục FSH, LH. GnRH phóng ra từng đợt tương ứng với từng đợt giải phóng
FSH và LH. Thời gian bán huỷ của LH ngắn (khoảng 20’) nên mức LH trong
máu dao động lớn. Mức dao động của FSH dao động Ýt hơn vì thời gian bán
huỷ của FSH dài hơn (khoảng 3 – 4 giê) [1]. Mỗi hormon mang một đặc tính,
tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [3], [10Error:
Reference source not found].
* FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh các nang noãn để từ
đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn.
* LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm nang noãn tiến tới chín.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, duy
trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen.
4
Trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng
ở mức độ thấp khi bắt đầu CKKN, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trước
phóng noãn khoảng 1 ngày [3], [Error: Reference source not found]. Tuy
nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như
đỉnh LH. Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trước đó.
1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng
thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay
đổi theo CKKN [4]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn
này giảm rất nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng
có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng

40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 - 500 nang
phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [1], [3], [10].
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon
hướng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại
tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.
1. 3.1. Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính
xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này có đường kính khoảng 100 µm [1].
Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành
nang trưởng thành. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh Êy. Nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4],
[Error: Reference source not found].
1.3.2. Chức năng nội tiết
5
Buồng trứng chế tiết ra 2 hormon chính: estrogen và progesteron là các
hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục.
Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa
đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra.
Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra.
Nang noãn là một đơn vị hoạt động của BT cả về phương diện sinh sản, cả về
phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín có thể thụ
tinh được. Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC
giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra
kinh nguyệt [3], [Error: Reference source not found].
2. Sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành của noãn và sự phóng noãn
ở người phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt được
sau một thời gian dài phát triển và biệt hoá trong nang noãn. Quá trình này bắt
đầu rất sớm trong phôi thai cho đến khi phóng noãn. Hơn nữa, toàn bộ quá
trình phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về

mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế
tiết các hormon sinh dục của những tế bào này. Vì vậy, sự phát triển và
trưởng thành của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành
của nang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ [1], [6], [Error:
Reference source not found].
2.1. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một
cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động
các nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội
6
của một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự
phóng noãn (ovulation) [4], [6], [Error: Reference source not found].
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle),
nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trước phóng noãn (Graafian
follicle hay preovulatory follicle) (hình 2). Mét chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thường chỉ có
một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [1], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.1. Sù huy động các nang noãn (recruitment)
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động
vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt
đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang
noãn nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự
kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng
trứng [1], [5], [7].
Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy được huy động là
một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối CKKN. Sự thoái hoá của hoàng
thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trước khi bắt đầu chu kỳ mới
FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn, tuy nhiên quá trình

này đòi hỏi phải thoả mãn một số điều kiện:
- Nồng độ FSH phải đạt đến một ngưỡng nhất định.
- Các thụ thể FSH phải có đầy đủ.
- Ngoài ra, phải có sự hiện diện của các hệ thống khác nh các yếu tố
nội tại buồng trứng [5], [7].
7
Khi các nang noãn thứ cấp đã được huy động, các nang này sẽ phát triển
về kích thước và chức năng chế tiết hormon. Các tế bào hạt và các tế bào vỏ
nang bên ngoài của màng đáy gia tăng số lượng và có sự tạo khoang chứa
dịch nang bên trong nang. Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho sự
phát triển của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ
huyết tương vào.
Vì vậy, mỗi noãn được bao quanh bởi một môi trường đồng nhất. Song
song với sự phát triển về kích thước, chức năng chế tiết hormon của các nang
noãn cũng được phát triển. FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi
LH tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt. Thụ thể của
LH hiện diện trên tế bào vỏ. LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích
thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu là androstenedion và testosteron)
từ cholesterole. Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch
nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [1], [Error:
Reference source not found], [7].
2.1.2. Sự chọn lọc nang noãn (selection).
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho
sù phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng tốt với tác
dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều
estradiol. Cơ chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ [4 ], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.3. Sự vượt trội của một nang noãn (dominance).
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt

trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH
từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol. Bằng cách này, estradiol
8
đã tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính). Vì vậy sự phát triển của
các nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với
nồng độ FSH thấp hơn do có sự tăng về số lượng các thụ cảm với FSH [1],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.4. Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)
Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh,
đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết ra inhibin. Inhibin
ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm
giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của
androgen và thoái hoá của các nang khác [1], [Error: Reference source not
found], [7].
2.1.5. Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)
Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục. Sau
đó các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt. Khi lượng estradiol trong
máu tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến
yên thay đổi thành hồi tác dương tính. Nói cách khác, estradiol không còn hạn
chế được sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH. Do vậy, xung
lượng LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên
dẫn đến hiện tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn). Hơn nữa,
sự sản xuất estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt được kích thích sản xuất
progesteron và các yếu tố cần thiết cho phóng noãn [1], [5], [7].
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Sự phóng noãn bắt đầu khoảng
10 - 12 giê sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với
thời điểm 16 giờ trước phóng noãn) và 34 - 36 giê sau mức LH bắt đầu tăng.
9
Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức

LH ở thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt [Error: Reference source not
found].
2.2. Sự hình thành và phát triển của noãn (Oogenesis) [4 ]
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của
noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi
mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
- Sù gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân.
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
- Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
2.3. Cấu trúc của một nang noãn.
Giai đoạn trước khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân tương
đối to. Nhân này được gọi là nang mầm. Noãn bào được bao quanh bởi lớp
trong suốt gọi là màng trong suốt. Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt
có hình trụ có các nhánh bào tương Ên sâu vào noãn bào. Đây là đường vận
chuyển thông tin và cung cấp chất dinh dưỡng [1].
Noãn bào được bao bọc bởi một màng bào tương. Trên bề mặt noãn có
nhiều vi nhung mao. Nằm ngay dưới màng tế bào là lớp hạt vỏ có vai trò là
một cơ quan nội bào [1].
Trong giai đoạn chín, các bào tương của tế bào hạt thu lại do đó noãn có
thể phát triển thêm. Ngay trước khi được giải phóng ra khái nang noãn, noãn
10
tin hnh phõn chia gim nhim v cc cu th nht c hỡnh thnh. Noón
bo I tr thnh noón bo II ch cũn li 23 nhim sc th. Vo cui thi k
phõn bo nguyờn nhim, noón bo II loi cc cu II ra ngoi tr thnh tin
nhõn cỏi cú 23 NST [1], [3].
Hỡnh 2.S phỏt trin ca nang noón trong chu k kinh nguyt [Error:
Reference source not found]

- Lp t bo v ngoi (Theca externa cells)
- Lp t bo v trong (Theca interna cells)
- H thng li mao mch (Capillary network)
- Mng ỏy (Basement membrane)
- Cỏc lp t bo ht (Granulosa cells)
- Khoang cha dch nang (Follicular fluid)
- Noón (Oocyte)
- Cỏc lp t bo ht bao quanh noón (Cumulus and corona radiate cells)
11
Các lớp tế bào hạt
Noãn
Các lớp tế bào hạt quanh noãn
Khoang chứa dịch
Màng đáy
Tế bào vỏ trong
Tế bào vỏ ngoài
(Nang
noãn đặc)
(Nang noãn
có hốc)
3. THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN BẰNG SIÊU ÂM
3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên
Nang noãn của buồng trứng có thể được đánh giá vào bất cứ thời điểm nào
của chu kỳ kinh. Tuy nhiên thời điểm dễ quan sát nhất là nửa sau của giai đoạn
nang noãn khi mà buồng trứng đã có hiện tượng chọn lọc nang noãn.
Đầu chu kỳ các nang noãn có kích thước nhỏ khoảng 5mm trên siêu âm.
Nang noãn vượt trội xác định được vào khoảng 1 tuần trước trước ngày rụng
trứng (ngày 7 của chu kỳ kinh) và khi nang noãn đã đo được 12mm, nang
thường sẽ phát triển trung bình 2mm/ ngày.
Khoảng giữa chu kỳ kinh, nang noãn vượt trội thường đạt đến kích thước

17-18mm. ở giai đoạn này về mặt kích thước, nang noãn được xem là trưởng
thành và chủân bị rụng trứng.
12
Hình 3. Hình ảnh nang noãn trên siêu âm vào ngày 9 của chu kỳ
không có kích thước buồng trứng
3.2. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ có KTBT
Việc theo dõi nang noãn trong chu kỳ có KTBT đóng vai trò rất quan trọng,
giúp cho việc quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đúng thời đỉêm
do đó tỷ lệ thành công cao hơn.
Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của
nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được
sử dụng. Xác định ngày sắp phóng noãn, noãn chín muồi dựa vào các dấu
hiệu sau [2].
+ Kích thước nang noãn - dấu hiệu này Ýt có giá trị chẩn đoán chính xác
vì kích thước nang noãn trước ngày phóng noãn thay đổi từ 17 mm - 24 mm
và ngay trước khi phóng noãn cũng thay đổi từ 18 mm - 29 mm.
+ Vùng xám tương ứng với mật độ âm vang thưa ở khoang liên nang
noãn quanh vùng không âm vang (nước nang) phản ánh hiện tượng tăng sản
tế bào hạt ở thời kỳ tiền phóng noãn.
13
+ Hình ảnh âm vang của gò mầm (Cumulus Oophorus) thường thấy
trước khi phóng noãn khoảng 36 giê.
+ Lưu lượng máu chảy ở động mạch buồng trứng tăng đo bằng siêu âm
có giá trị xác định chẩn đoán phóng noãn trong vòng 36 giê.
Trong quá trình siêu âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu
trúc khác có thể nhầm với nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch
máu vùng chậu, các quai ruột hay ứ dịch vòi tử cung [2].
Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong
bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tính
trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [Error: Reference source not found].

Hình 4. Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm của phác đồ dài
vào ngày tiêm hCG [7Error: Reference source not found]
14
Hình 5. Hình ảnh nang noãn sử dụng phác đồ CC
4. CÁC BẤT THƯỜNG CỦA PHÁT TRIỂN NANG NOÃN [8 ], [9 ]
4.1. Hội chứng nang hoàng thể hoá không vỡ (Luteinized unruptured
Follicle Syndrome)
- Không có hiện tượng rụng trứng
- Kích thước nang không giảm hay giảm Ýt trong giai đoạn hoàng thể
- Nồng độ progesterone trong máu giảm dần
4.2. Hội chứng nang trống (Empty Follicle Syndrome)
- Có nhiều nang trứng nhưng chọc hút không có noãn
- Nguyên nhân chưa rõ, một số người cho rằng có bất thường về gene
4.3. Sự hình thành của các cyst trong quá trình phát triển nang noãn
- Nang thoáI hoá
- Nang hoàng thể
- Nang dich trong
4.4. Chẩn đoán các bất thường của phát triển nang noãn
15
- Hình ảnh trước khi điều trị thuốc
- Kích thước của nang
- Thời điểm xuất hiện nang
- Mối liên quan với các phác đồ KTBT
- Kết quả xét nghiệm nội tiết hỗ trợ
5. ĐÁNH GIÁ NIÊM MẠC TỬ CUNG
Độ dày và hình ảnh niêm mạc tử cung là một yếu tố cần đánh giá
trong quá trình phát triển nang noãn. Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng
giai đoạn của chu kỳ kinh. NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình
làm tổ của phôi.
5.1.Sự phát triển của NMTC

Vào đầu chu kỳ, trước khi KTBT, NMTC thường máng ≤5mm. Độ dày
NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 1-2
mm/ngày vào 2-3 ngày trước rụng trứng.
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có
NMTC dày và phát triển nhanh hơn. Ngoài ra nhiều báo cáo cũng ghi nhận
hiếm có thụ thai khi độ dày NMTC < 6mm.
16
Hình 6. Cách đánh giá độ dày NMTC trên siêu âm
5.2. Hình ảnh NMTC
Được chia làm 3 dạng:
• Dạng I: Có sự phân chia rõ rệt của ba đường tăng âm với hai vùng
giảm âm (hình hạt cà phê). Đây là NMTC thuận tiện cho quá trình làm
tổ (Hình 19.8 trang 204)
• Dạng II: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm. Đây là dạng
NMTC không thuận lợi cho quá trình làm tổ
• Dạng III: Có hình ảnh ba đường tăng âm nhưng sự khác biêt với vùng
giảm âm không rõ (dạng trung gian giữa I và II)

17
Hình 7. NMTC dang I, dạng II, dạng III
Kết luận
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc rất cần thiết trong khám
và điều trị vô sinh. Việc theo dõi này cần có kết hợp giữa siêu âm và nội
tiết cần được tiến hành nhiều lần trong chu kỳ nhằm có được một sự hiểu
biết tương đối chính xác về hoạt động của buồng trứng cũng như sự đáp
ứng của buồng trứng với các phác đồ KTBT
Tuy nhiên, sự phát triển nang noãn khác nhau rất nhiều trên từng bệnh
nhân. Vì vậy, việc theo dõi, đánh giá đúng sự phát triển nang noãn, để từ
18
đó có các biện pháp xử trí thích hợp là một “nghệ thuật”, đòi hỏi người

thực hiện nắm vững các kiến thức về sinh lý phát triển nang noãn, nội tiết
và siêu âm.
19
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt (2001), Thô tinh trong ống nghiệm, Tài liệu dịch,
NXB y học, tr 8 -12; 53 – 69; 75 – 76.
2. Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang
noãn”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr
131 – 141.
3. Phạm Thị Minh Đức (2001), Chương “Sinh lý nội tiết” và chương “Sinh
lý sinh sản”, Sinh lý học tập II. NXB y học, tr 52 – 62, 135 – 154.
4. Vương Thị Ngọc Lan (1999), “Nguyên lý sù KTBT”, “Theo dõi sự phát
triển nang noãn”, Vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM, tr 161 – 162;
167 – 171.
5. Nguyễn Khắc Liêu (1999) “Các thời kỳ hoạt động sinh dục ở phụ nữ”,
“Sinh lý phô khoa”, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học
tr. 222 – 234.
6. Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương về vô sinh”, “Sinh lý kinh
nguyệt”, “Thăm dò nội tiết nữ”, “Sự phát triển của nang noãn và sự
phóng noãn”, “Hội chứng QKBT”, “Thăm dò sự phóng noãn”, “Kích
thích phóng noãn”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS,
NXB Yhọc, tr 1 – 7; 77 – 80; 88 – 99.
7. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn song
Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn,
vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB Yhọc, tr 290 – 297, 171 – 284; 208 –
215.
8. Ebrard – Charra S., Reyftmann L., Hedon B., Dechaud H. (2005),
“Ultrasonographical predictive factors of ovarian response to stimulation
prior to in vitro fertilization”. Gynecol Obstet Fertil.2005 Oct; 33
(10):pp762 – 7.

9. Lan.V.T.N (1998), "Study of the relationship between ultrasonographic
measurement of Endometrial thickness and Doppler color Flow Mapping
and Pregnaney outcomes in an Assisted Reproductive Techniques
program", Luận văn Tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, trường đại học quốc gia
Singapore
10. Schals R. and Schoemaker J. (1993), Ovarian Endocrinopathies, pp 3-9
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO LAN HƯƠNG
Khoá NCS 30
HỌC PHẦN TIẾN SĨ I
SIÊU ÂM THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG
NOÃN
CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG
THÔ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Hà Nội - 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO LAN HƯƠNG
Khoá NCS 30
HỌC PHẦN TIẾN SĨ I
SIÊU ÂM THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG
NOÃN
CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG
THÔ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
ĐÒ TÀI NGHIÊN CỨU SINH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HAI PHÁC ĐỒXỬ TRÍ ĐÁP ỨNG KÉM
VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THÔ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Hà Nội - 2012

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt .
E2 : Estradiol
FSH : Follicle Stimulating Hormone
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
KTBT : Kích thích buồng trứng
LH : Luteinizing Hormone
NMTC : Niêm mạc tử cung
QKBT : Quá kích buồng trứng
TTTON : Thô tinh trong ống nghiệm
MỤC LỤC
T VÊN Đặ Đề 1
1. VAI trò i u khi n ho t ng sinh d c c a tr c: vùng d i i - tuy n yên -Đ ề ể ạ độ ụ ủ ụ ướ đồ ế
bu ng tr ngồ ứ 2
1.1. Vùng d i iướ đồ 3
1.2. Tuy n yênế 3
1.3. Bu ng tr ng ồ ứ 5
1. 3.1. Ch c n ng ngo i ti t (sinh noãn)ứ ă ạ ế 5
1.3.2. Ch c n ng n i ti tứ ă ộ ế 5
2. S phát tri n nang noãn, s tr ng thành c a noãn và s phóng noãnự ể ự ưở ủ ự 6
2.1. Sinh lý s phát tri n nang noãn (Folliculogenesis)ự ể 6
2.1.1. Sù huy ng các nang noãn (recruitment)độ 7
2.1.2. S ch n l c nang noãn (selection).ự ọ ọ 8
2.1.3. S v t tr i c a m t nang noãn (dominance).ự ượ ộ ủ ộ 8
2.1.4. S thoái hoá c a nang noãn (atresia)ự ủ 9
2.1.5. S chín mu i c a nang noãn, phóng noãn (ovulation)ự ồ ủ 9
2.2. S hình thành và phát tri n c a noãn (Oogenesis) [4 ]ự ể ủ 10
2.3. C u trúc c a m t nang noãn.ấ ủ ộ 10
3. THEO DÕI S PHÁT TRI N NANG NOÃN B NG SIÊU ÂM Ự Ể Ằ 12
3.1. Theo dõi s phát tri n nang noãn trong chu k t nhiênự ể ỳ ự 12

3.2. Theo dõi s phát tri n nang noãn trong chu k có KTBTự ể ỳ 13
4. CÁC B T TH NG C A PHÁT TRI N NANG NOÃN [8 ], [9 ]Ấ ƯỜ Ủ Ể 15
4.1. H i ch ng nang hoàng th hoá không v (Luteinized unruptured Follicle ộ ứ ể ỡ
Syndrome) 15
4.2. H i ch ng nang tr ng (Empty Follicle Syndrome)ộ ứ ố 15
4.3. S hình thành c a các cyst trong quá trình phát tri n nang noãn ự ủ ể 15
4.4. Ch n oán các b t th ng c a phát tri n nang noãn ẩ đ ấ ườ ủ ể 15
5. ÁNH GIÁ NIÊM M C T CUNGĐ Ạ Ử 16
5.1.S phát tri n c a NMTCự ể ủ 16
5.2. Hình nh NMTCả 17
K t lu nế ậ 18
TÀI LIỆU THAM KHẢO