Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Kính gửi: Công ty bảo hiểm Lạng Sơn (Bảo việt Lạng Sơn)
Tên tôi là: Nguyễn Nam Thái
Địa chỉ thờng trú(ghi rõ để tiện liên hệ):
Quan hệ với nạn nhân( ngời đợc bảo hiểm)là:
Đề ngị quý công ty xet chi trả tiền bảo hiểm cho trờng hợp sau:
Họ tên địa chỉ ngời đợc bảo hiểm:

Nội dung sự việc ( ghi rõ ngày tháng năm xẩy ra sự việc, nội dung điễn biến nguyên
nhân của sự việc:



Hậu quả(Ghi rõ mức độ, bệnh tật, thơng tật hay chết):

Đã đợc điều trị tại:
Ngời chứng kiến vụ tai nạn xẩy ra:
- Ngời thứ 1: Họ và tên:
Địa chỉ:
- Ngời thứ 2: Họ và tên:
Địa chỉ:
Ngời (có tên trên) đã tham gia bảo hiểm về :và thực hiện đầy
đủ nghĩa vụ của ngời đợc Bảo Hiểm. Có giấy chứng nhận Bảo hiểm(Hợp đồng bảo
hiểm) số: cấp ngày tháng Năm 2009 (hoặc)đã có danh sách
tham gia Bảo hiểm của đơn vị:

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thực. Nếu có điểm sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.
Xác nhận của đơn vị Ngày .tháng năm 2009

Hoặc chính quyền nơi quản lý Ngời yêu cầu
Nạn nhân(ngời đợc BH)
(Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:gửi kèm theo:
Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ trong trờng hợp phẫu thuật, phiếu đọc kết quả
X quang, phim X quang có dấu và chữ ký của Bác sĩ bệnh viện(Trờng hợp có gẫy x-
ơng hoặc rạn xơng)
GiÊy chóng tö vµ giÊy x¸c nhËn quyÒn thõa kÕ hîp ph¸p (trêng hîp chÕt)