Mẫu bệnh án Dùng cho tuyến

Sở Y tế:
Trung tâm y tế:
Trạm y tế xã, phờng:
Bệnh án
(Dùng cho tuyến xã, phờng)
Số nhập trạm y tế:
Giờng số: .
A. Hành chính: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp:
5. Dân tộc:
6. Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố
7. Nơi làm việc: 8. Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
9. BHYT giá trị đến ngày tháng năm Số thẻ BHYT
10. Họ tên, địa chỉ ngời nhà khi cần báo tin:
Điện thoại số
11. Đến khám bệnh lúc: giờ phút ngày ./ / .
B. Bệnh án:
I. Lý do vào trạm: Vào ngày thứ của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:









2. Tiền sử bệnh:

+ Bản thân:

+ Gia đình:

III-Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thớc, số lợng, di động )




2. Các cơ quan:




104
Mạch lần/ph
Nhiệt độ
0
C
Huyết áp / mmHg
Nhịp thở lần/ph
Cân nặng .kg

3. Tóm tắt bệnh án:






IV. Chẩn đoán khi vào trạm:
+ Bệnh chính:
+ Bệnh kèm theo (nếu có):
V. Tiên lợng:

VI. Hớng điều trị:






Ngày tháng .năm
Y, Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên

Tờ điều trị
105
Ngµy
Giê
DiÔn biÕn bÖnh Y lÖnh
106
b. Tổng kết bệnh án
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:






2. Phơng pháp điều trị:





3. Chẩn đoán khi ra trạm:
+ Bệnh chính:
+ Bệnh kèm theo (nếu có):
4. Tình trạng ngời bệnh khi ra trạm:



1. Ra trạm: giờ ngày / / 2. Tổng số ngày điều trị
3. Kết quả điều trị
1. Khỏi 4. Nặng hơn

2. Đỡ, giảm 5. Tử vong
3. Không thay đổi
4. Chuyển đến:

5. Tình hình tử vong: giờ ph ngày tháng năm
1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
1. Trong 24 giờ vào trạm 2.Sau 24 giờ vào trạm
6. Nguyên nhân chính tử vong:

5. Hớng điều trị và các chế độ tiếp theo:



Ngày tháng năm
Trởng trạm y tế Y, bác sỹ điều trị
Họ và tên Họ và tên
107