Bài giảng ung thư gan thứ phát

UNG THƯ GAN THỨ PHÁT
ĐẠI CƯƠNG
_ Gan : nơi mầu mỡ cho u di căn vì:

giàu mạch máu

có nhiều yếu tố dịch thể
_ Gan : u di căn nhiều thứ 2 sau hạch bạch huyết
_ U gan di căn từ bất cứ cơ quan nào nhất là mắt, ruột già, tụy, vú và
phổi
_ Trẻ em thường nhất từ neuroblastoma,wilsms tumor, leukemia
GIẢI PHẪU BỆNH
•
Hầu hết gan có nhiều u di căn. 77% di căn gan cả 2 thùy.
10% u đơn độc
•
Kích thước các u khác nhau vì đến từ nhiều thời kỳ
•
U phát triển ép nhu mô lân cận làm teo và tạo thành 1
vòng mô liên kết
•
U lớn, phát triển quá khả năng cung cấp của mạch máu
làm mô thiếu 02 và hoại tử
o
Pickren và cs với 9700 giải phẫu tử thi chết vì ung
thư, 41% có u di căn
o
Vị trí u nguyên phát: mắt(77.8%), tụy(75.1%),
vú(60.6%), túi mật_ đường mật ngoài gan (60.5%) đại
trực tràng (56.8%), dạ dày(48.9%)
o

Gan thường là cơ quan di căn duy nhất của ung thư
đại trực tràng, HCC, neuroendocrine tumor

Hầu hết u di căn nghèo mạch máu. U giàu mạch máu
thường từ tụy, buồng trứng, vú

Máu đến gan tăng tương đối ngay cả u nghèo mm

U di căn lớn khuynh hướng đẩy mm, ép hoặc làm tắc các
nhánh tm cửa(7-15%)

Tân sinh mạch máu, thông động tĩnh mạch hiếm
CƠ CHẾ SINH U

Cục nghẽn u (tumor emboli) theo dòng máu vào các tiểu thùy gan. Tế bào Kupffer sẽ diệt tế bào u

Các tế bào ung thư thải proteinase hủy các tế bào gan. Cục nghẽn u sẽ dính vào tế bào nội mô bị tổn thương

Tính tạo collagen ở khoảng Disse cũng tạo nên các điểm dính

Cục nghẽn u dính sẽ phát triển thành u di căn
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thông thường u gan di căn không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng, xét nghiệm
Một số ít có các biểu hiện sau:
_ Sụt cân, mệt mỏi
_ Vàng da do bị chèn ép bởi u to hay u gần đường mật
_ Gan to, 30% gan có kích thước bình thường
_ Sờ thấy u theo bờ gan hay trên bờ gan
_ Bụng báng: dấu hiệu u lan rộng
XÉT NGHIỆM


Thiếu máu, Bilirubin tăng nhẹ

Alkaline phosphatase, transaminase tăng

AFP, CEA, CA19-9 tăng làm liên tưởng tới loại u nguyên phát
HÌNH ẢNH HỌC

Siêu âm được dùng rộng rãi

Siêu âm trong mở có độ nhạy cao phát hiện (96%) so với siêu âm qua da 84%

Siêu âm màu: phân biệt ống mật và mạch máu, dấu hiệu xâm lấn mạch máu, tuần hoàn bàng bẻ, mật độ mạch
máu trong

Siêu âm sau khi tiêm chất cản quang cải thiện mức độ phát hiện

CT chẩn đoán u gan di căn và các cơ quan ngoài gan như xương, hạch, mạc treo

MRI cũng có giá trị như CT nhưng giá đắc

20% bệnh ở ngoài gan được phát hiện bằng PET mà CT không thấy
TỬ VONG – BIẾN CHỨNG
_ Một số u gan di căn có thể điều trị thành công bằng CT cắt gan và những kỹ thuật hũy u nhất là u đại trực
tràng
_ Những ung thư lan rộng hơn, hóa trị đáp ứng 20%
_ Kết quả điều trị thấp từ vú, phổi hay tụy vì bệnh ngoài gan xảy ra cùng lúc
_ Bn chết vì u di căn mà còn do nguyên phát và độ độc của thuốc
ĐiỀU TRỊ TRƯỚC MỔ


Hóa trị trước mổ (Neoadjurant) với mục đích biến những u không cắt
được thành cắt được còn bàn cải

Tuy nhiên vì ung thư như UT vú, melanoma cần hóa trị trước mổ
UNG THƯ GAN THỨ PHÁT TỪ UT GAN
ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHẪU THUẬT CẮT GAN
CÓ U DI CĂN

Chỉ có 10% u gan di căn có thể PT

Tiêu chuẩn chọn bệnh PT:

Không tổn thương tới đm gan, đường mật, tĩnh mạch lớn

Chức năng gan tốt sau khi cắt gan

Không có di căn nào khác ngoài gan
CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU
THUẬT

>3 u

U ở 2 thùy

Không có khả năng cắt cách mép >=1cm

Di căn hạch lan rộng: trung thất, tm cửa

Di căn xương, não


Bệnh phổi lan rộng

U đại trực tràng tái phát
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
KHÔNG CẮT GAN ĐƯỢC

U nguyên phát có di căn hạch

Tái phát < 12 tháng
_ 1 u trước mổ
_ CEA > 200ng/ml
_ U>5 cm trước mổ
KẾT QUẢ
•
Sống 5 năm từ 24-38%
•
Tái phát (60%) thường ở gan, chỉ có 20% có thể cắt gan lại
•
90% tái phát trong 2 năm đầu tiên
•
Thời gian sống thêm như lần cắt gan đầu tiên
CẮT NHỮNG CƠ QUAN
NGOÀI GAN BỊ DI CĂN

Cắt phổi bị di căn : thời gian sống 5 năm như gan bị di
căn. TG sống thấp hơn nếu có di căn hạch, CEA cao

Cắt tuyến thương thận – cắt lách
CẮT UT ĐẠI TRỰC TRÀNG &

CẮT GAN BỊ DI CĂN
_ Bình thường không nên cắt cùng 1 lúc
_ Nếu u nhỏ xem xét cắt cùng 1 lúc
GHÉP GAN
•
Nói chung là chống chỉ định cắt gan
•
Ngoại trừ duy nhất: u di căn từ carcinoid. Tính ác tính
thấp + Những pp điều trị khác thất bại
HÓA TRỊ TOÀN THÂN

Tác dụng kéo dài thời gian sống thêm còn hạn chế

Làm giảm giai đoạn, chuyển không cắt được
thành cắt được. Kết quả còn thấp

Hóa trị sau mổ có thể kéo dài thời gian sống thêm với u có nguy cơ tái phát cao
HÓA TRỊ TẠI CHỖ
o
Qua động mạch tại chỗ dành cho u không cắt được
U lan ngoài gan là chống chỉ định tuyệt đối
o
Ưu điểm: hóa chất tập trung vào u
o
Nhược điểm: phải phẫu thuật đặt catheter
o
Hóa chất dùng 5Fu
o
Đáp ứng từ 30-80%
o

Thời gian sống thêm từ 12 đến 16 tháng
CÁC PHƯƠNG PHÁP HỦY U
Chỉ định:
_ Bn không có chỉ định phẫu thuật
_ Bn có nguy cơ cao khi phẫu thuật
_ U nhỏ, ở ngoại vi gan
TIÊN HỦY U XUYÊN QUA DA

Tiêm bằng Ethanol hay acetic acid ,saline nóng tác dụng gây chết tế bào

Hiệu quả với những u nhỏ

Kết quả hạn chế: khó hủy hết mọi vùng, không kết quả ở các điểm cuối u

Kết quả kém so với UT gan nguyên phát vì u di căn thường không có vỏ bao và mô xơ
HỦY U BẰNG ĐiỆN CAO
TẦN (RFA)

Hiệu quả: hủy u được 91%,50% sạch sau 14 tháng. Tỉ lệ sống 1,2,3 năm là
93,69,46%

Bất lợi : dùng cho u< 4 cm; 3-28% tái phát sau 1 năm.

Không dùng nơi gần hợp lưu đường mật, mạch máu lớn