BÁO CÁO THỰC TẬP-LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ-NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM

 Quốc hội khoá XII (kỳ họp thứ tư) đã thông qua
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 14/11/2008.
 Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực ngày 01/07/2009.
 Luật đã thể chế hóa quan điểm trong việc thực
hiện chính sách tài chính y tế thông qua Bảo hiểm
y tế xã hội. Mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam
theo đònh hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
 Thể chế hóa chủ trương của Đảng về BHYT, thực hiện mục
tiêu BHYT toàn dân, từng bước đạt công bằng hiệu quả
trong chăm sóc sức khỏe.
 BHYT là chính sách xã hội không vì mục đích lợi nhuận,
do Nhà nước tổ chức thực hiện.
 Kế thừa những quy đònh hiện hành về chính sách BHYT
đang phát huy hiệu quả và kinh nghiệm về BHYT một số
nước trên thế giới và khu vực để hoàn thiện pháp luật về
BHYT.
 Tính thống nhất của hệ thống pháp luật, phù hợp với Điều
ước Quốc tế.








 Luật BHYT là một chính sách an sinh xã hội do Nhà
nước tổ chức thực hiện, không nhằm mục đích lợi
nhuận.
 Luật BHYT áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong

nước và nước ngoài có liên quan đến BHYT.
 Luật BHYT không áp dụng đối với các loại hình BHYT
mang tính kinh doanh.
 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
 Mức đóng BHYT được tính theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức
lương tối thiểu của khu vực hành chính.
 Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người
tham gia BHYT cùng chi trả
 Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo
hộ.
ònh hướng toàn bộ nội dung của LuậtĐ
 Ngân sách Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng
Bảo hiểm y t cho người có công và một số nhóm ế
đối tượng b o tr xã hội.ả ợ
 Ưu đãi để quỹ BHYT đầu tư bảo toàn và tăng
trưởng. Các nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời
từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT được miễn thuế.
 Bộ Y Tế: quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
( Xây dựng chính sách, thanh tra, kiểm tra thực
hiện chính sách …).
 Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Tổ chức thực hiện
chính sách
 Xây dựng chính sách chiến lược phát triển BHYT.
 Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dòch vụ kỹ thuật
và các quy đònh chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh
BHYT.

 Xây dựng giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT.
 Phổ biến, triển khai thực hiện chính sách về BHYT.
 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu
nại, tố cáo về BHYT.
 Nghiên cứu khoa học và h p tác quốc tế về BHYT.ợ
 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT
 HSSV thực hiện BHYT từ 1/1/2010
 Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện BHYT từ 1/10/2009
 Các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện nhi, lưu ý:
- Tổ chức KCB
- Quyền lợi trong phạm vi quy định
- Thanh toán theo quy định của BHYT
 Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,
tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu.
 HSSV: bằng 3% mức lương tối thiểu
 Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng:
Người nghèo, người có công, người cao tuổi
 NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người
thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với
HSSV và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm
nghiệp có mức sống trung bình.
 Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình
1. Do người lao động và người sử dụng lao động
đóng: lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cán
bộ, công chức, viên chức
2. Do quỹ BHXH đóng: hưu trí, mất sức lao động
3. Do NSNN đảm bảo: TE dưới 6 tuổi, người có công,
cựu chiến binh, bảo trợ xã hội, người nghèo, người
cao tuổi trên 85 tuổi
4. Cá nhân tự đóng và NSNN hỗ trợ mức đóng: cận

nghèo, HSSV, nông dân.
5. Cá nhân tự đóng: thân nhân người lao động, xã
viên HTX, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng
khác.
 Không đóng hoặc đóng không đầy đủ.
 Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
 Sử dụng quỹ BHYt sai mục đích.
 Thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp các bên tham
gia bhyt
 Cố ý báo cáo sai số liệu, cung cấp thông tin sai lệch
 Lợi dụng làm trái với qui định
Được thanh toán các khoản:
a. Chi phí KB;
b. KB để sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh;
c. Chi phí ngày giường:
- Điều trị nội trú tại BV;
- Tại Trạm y tế xã (khó khăn): không quá 5 ngày;
- Nằm lưu tại TYT xã: CC, đẻ: không quá 3 ngày;
d. Chi phí các DVKT theo Danh mục quy định:
- Chi phí xét nghiệm;
- Chi phí CĐHA và TDCN;
- Chi phí các loại TT-PT trong chẩn đoán và điều trị;
đ. Thuốc, dịch truyền; máu và chế phẩm máu;
e. DVKT phục hồi chức năng;
f. Các loại VTTHYT (trừ VTTHYT đã có trong cơ cấu giá
của DVKT).
g. Chi phí sử dụng DVKT cao chi phí lớn;
h. Chi phí khám thai định kỳ và sinh con;
i. Chi phí điều trị TNSH; TNGT không vi phạm pháp
luật; TN lao động đối với người không có quan hệ lao

động;
KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán

100% chi phí đối với:
- Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công
- Lực lượng công an nhân dân
- Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần
KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500đ)

95% chi phí đối với:
- Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số
- Bảo trợ xã hội, người nghèo

80% chi phí đối với các đối tượng còn lại
100% chi phí đối với trẻ em <6 tuổi, một
số đối tượng người có công, lực lượng
Công an nhân dân.
100% chi phí đối với một số đối tượng
người có công.
100% chi phí đối với một số đối tượng
người có công.
95% chi phí đối với đối tượng hưu trí,
mất sức LĐ; Bảo trợ xã hội, người nghèo
95% chi phí đối với đối tượng hưu trí,
mất sức LĐ; Bảo trợ xã hội, người nghèo
80% chi phí đối với các đối tượng khác
80% chi phí đối với các đối tượng khác
Nhưng
không vượt
quá 40 tháng

lương tối
thiểu
(26 triệu
đồng)
Nhưng
không vượt
quá 40 tháng
lương tối
thiểu
(26 triệu
đồng)
70% chi phí
70% chi phí
Và không vượt
quá 40 tháng
lương tối thiểu
cho mỗi lần sử
dụng dòch vụ kỹ
thuật cao, chi
phí lớn.
(26 triệu đồng)
50% chi phí
50% chi phí
30% chi phí
30% chi phí
Cơ sở KCB
Hạng III
Cơ sở KCB
Hạng III
Cơ sở KCB

Hạng II
Cơ sở KCB
Hạng II
Cơ sở KCB
Hạng I, ĐB
Cơ sở KCB
Hạng I, ĐB
Loại hình KCB
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Chi phí bình quân
(đồng)
NGOẠI TRÚ
(một đợt điều trị)
NỘI TRÚ
(một đợt điều trị)
BV. từ Hạng III trở xuống 55.000 đ
120.000 đ
340.000 đ
Bệnh viện Hạng II
BV. Hạng I, Hạng Đặc biệt
BV. từ Hạng III trở xuống
Bệnh viện Hạng II
BV. Hạng I, Hạng Đặc biệt
450.000 đ
1.200.000 đ
3.600.000 đ
KCB tại cơ sở không ký hợp đồng và không trình thẻ BHYT
2. Khám chữa bệnh nước ngoài:
4.500.000 đ
Thanh toán chi phí vận chuyển:

Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp
cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện:
Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội,
người nghèo, cận nghèo và trẻ em <6 tuổi;
Mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/Km (cả đi và
về) tính theo địa giới hành chính;
Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân thanh toán
sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán
trực tiếp đối với một số trường hợp.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép
ngoài danh mục:
- Đối tượng:Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36
tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc
lực lượng QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ
hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT
- Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi
KCB đúng quy định, không đúng quy định
Tai nạn giao thông:
- Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL
- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm
pháp luật về giao thông hay không thì người bị
TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế.
- Không thanh toán đối với TNGT thuộc phạm vi quy
định của pháp luật về tai nạn lao động
Tai nạn lao động:
- Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao
động theo quy định của Bộ luật Lao động.
Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày
nghỉ, ngày lễ


Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh
theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày
làm việc.
1. Chi phí đã đợc ngân sách nhà nớc chi trả.
2. iều dỡng, an dỡng tại cơ sở điều dỡng an dỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHG . .
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. iều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8. Sử dụng vật t y tế thay thế: chân tay giả, mắt giả, rng giả, kính
mắt, máy trợ thính,
9. KCB, PHCN đối với bệnh nghề nghiệp, TNL, thảm họa.
10. Trờng hợp tự tử, tự gây thơng tích.
11. Nghiện ma túy, nghiện rợu hoặc chất gây nghiện khác.
12. Tổn thơng do hành vi VPPL của ngời đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
 Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
 Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy đònh.
 Được khám bệnh, chữa bệnh.
 Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ bảo
hiểm y tế.
 Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên
quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
 Khiếu nại, tố cáo hành vi phạm pháp luật về BHYT.