Nghiên cứu tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng và ứng dụng khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH





HỒ THỊ THÙY TRANG



NGHIÊN CỨU TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ
TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VÀ ỨNG DỤNG KHẢO SÁT
SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT
GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI






LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HỒ THỊ THÙY TRANG



NGHIÊN CỨU TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ
TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VÀ ỨNG DỤNG KHẢO SÁT
SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT
GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI

Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ KIM ANH





Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ một công trình nào khác.

Ký tên

i
MỤC LỤC
Mục lục
i
Danh mục chữ viết tắt
iii
Danh mục hình
iv
Danh mục bảng
vi
Danh mục biểu đồ
viii

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1.Sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi…………………………
4
1.1.1.Nhắc lại giải phẫu học và cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt………………
4
1.1.2.Các giai đoạn tăng trưởng cơ thể sau sinh…………………………………………
10
1.1.3.Tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi……………………………………
11
1.1.4.Thay đổi hình dạng và vị trí của xương……………………………………………
11
1.2.Theo dõi sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt trong giai đoạn 8-18 tuổi………
13
1.3.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương – tuổi xương………………………
14
1.3.1.Khái niệm trưởng thành xương – tuổi xương………………………………………
14
1.3.2.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay (BCT)……………………
14
1.3.3.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ (ĐSC)……………………
18
1.4.Nghiên cứu sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt trên phim sọ nghiêng……….
25


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
30


2.1.Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………
30

2.1.1.Mẫu 1: xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ (TXĐSC)……………………….
30
2.1.2.Mẫu 2: khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo

tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ………………………………………………….
30
2.1.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu………………………………………………………………
31
2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………….
32
2.2.Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….
32
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….
32
2.2.2.Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………
32
2.2.3.Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………………
42
2.2.4.Tiến trình thực hiện ………………………………………………………………
42
2.2.5.Đánh giá độ tin cậy và chính xác của phương pháp nghiên cứu…………………….
44
2.2.6.Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………….
45
2.3.Các biến nghiên cứu………………………………………………………………….
46
2.4.Xử lý số liệu thống kê………………………………………………………………
46
2.5.Đạo đức nghiên cứu y học …………………………………………………………
47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………….
48


3.1. Xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ………………………………………….
48
3.2. Khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt…………………………………
50
ii
3.2.1.Mẫu nghiên cứu khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt ……… …………
50
3.2.2. Các giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh………………………….
52
3.2.3.Kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi

xương đốt sống cổ…………………………………………………………………………
54
3.2.4.Tốc độ tăng trưởng kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo

tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ ………………………………………………….
61


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………
79


4.1.Công thức tuổi xương đốt sống cổ ………………………………………………….

79
4.1.1.Đánh giá tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi xương đốt
sống cổ……………………………………………………………………………………
79
4.1.2. Phương pháp xác định tuổi xương đốt sống cổ …………………………………
82
4.1.3. Xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ cho nhóm người Việt…………………
84
4.2. Kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh
và tuổi xương đốt sống cổ ……………………………………………………………
88
4.2.1.Chọn lựa các biến số nghiên cứu về kích thước xương hệ thống sọ mặt …………
88
4.2.2.Các giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh…………………………
91
4.2.3.Thay đổi kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm

sinh và tuổi xương đốt sống cổ ………………………………………………………….
91
4.3.Tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm

sinh và tuổi xương đốt sống cổ ………………………………………………………
95
4.3.1.Tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh…………………………………………….
95
4.3.2.Tốc độ tăng trưởng theo tuổi xương đốt sống cổ………………………………….
95
4.3.3.Ứng dụng kết quả nghiên cứu trong điều trị CHRM…………………………
104
4.4. Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài……………………………………………………

108
4.5.Hạn chế của đề tài…………………………………………………………………
108


KẾT LUẬN……………………………………………………………………………
110


KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………
112


CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ



TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AH
(Anterior height)
:
Chiều cao trước của thân đốt sống cổ

BCT
:
Bàn-cổ tay


C2, 3, 4, 5, 6
:
Đốt sống cổ thứ 2, 3, 4, 5, 6


Cap
(Capping)
:
Giai đoạn tạo chỏm



CHRM

:
Chỉnh hình răng mặt



DP
(Distal phalange)
:
Đốt xa xương ngón tay

ĐSC

:
Đốt sống cổ


H (H1,H2)
(Hamate bone)
:
Xương móc (giai đoạn 1,2)


MP
(Middle phalange)
:
Đốt giữa xương ngón tay


NS

:
Tuổi năm sinh


PH
(Posterior height)
:
Chiều cao sau của thân đốt sống cổ

Pis

(Pisiform bone)
:
Xương đậu



PP
(Proximal phalange)
:
Đốt gần xương ngón tay


R
(Radius)
:
Xương quay

Ru
(Radius Union)
:
Giai đoạn kết dính ở xương quay

S
(Sesamoid bone)
:
Xương vừng



SMI

(Skeletal maturity index /indicator)
:
Đặc điểm trưởng thành xương

TX

:
Tuổi xương



TXĐSC

:
Tuổi xương đốt sống cổ



U
(Union)
:
Giai đoạn kết dính



XHD

:
Xương hàm dưới

XHT

:
Xương hàm trên









iv
DANH MỤC HÌNH
STT
Số hình

Nội dung
Trang





1
1.1

Hệ thống xương sọ mặt nhìn thẳng và nhìn nghiêng
4
2
1.2

Những vùng tăng trưởng sụn của hệ thống sọ mặt
6
3
1.3

Các khớp sụn ở nền sọ
6
4
1.4

Khớp sụn bướm-chẩm
6
5
1.5

Hệ thống các đường khớp vùng đầu mặt
7
6
1.6

Các đường khớp của khối xương mặt
8
7
1.7

Tăng trưởng vòm sọ theo cơ chế đắp xương và tiêu xương
8
8
1.8

Mở rộng xoang trán bằng cơ chế đắp và tiêu xương bề mặt
9
9
1.9

Tiêu xương và đắp xương phía sàn mũi và khẩu cái
9
10
1.10

Quá trình tái tạo xương bề mặt của phức hợp mũi-hàm trên
9
11
1.11

Quá trình tạo xương hàm dưới
10
12
1.12

Đường cong tăng trưởng chiều cao theo Bjork
10
13
1.13

Quá trình tái tạo và dịch chuyển xương
11
14
1.14

Tái tạo xương tại đường khớp nền sọ trước và phức hợp mũi-hàm




trên
13
15
1.15

Giai đoạn mở rộng đầu xương
15
16
1.16

Giai đoạn tạo chỏm
15
17
1.17

Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương
16
18
1.18

Các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay trên đường tăng




trưởng chiều cao theo Fishman
18
19
1.19

Sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ
19
20
1.20

Phương pháp của Baccetti
20
21
1.21

Sơ đồ đo đạc kích thước đốt sống cổ theo Mito
21
22
1.22

Sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ liên quan đỉnh tăng

trưởng XHD
22
23
1.23

Sơ đồ đo đạc kích thước đốt sống cổ theo Chen
22
24
2.1

Phim bàn-cổ tay và phim sọ nghiêng của một cá thể trong mẫu




được chụp cùng thời điểm
31
25
2.2

Giai đoạn mở rộng đầu xương ở vị trí đốt gần ngón III (PP3)




(SMI1)
33
26
2.3

Giai đoạn mở rộng đầu xương ở vị trí đốt giữa ngón III (MP3)




(SMI2)
33
27
2.4

Giai đoạn khoáng hóa xương vừng (SMI4)
33
28
2.5

Giai đoạn tạo chỏm ở vị trí đốt giữa ngón III (MP3 cap) (SMI6)
34
29
2.6

Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt xa

v



ngón III (DP3u) (SMI8)
34
30
2.7

Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt gần




ngón III (PP3) (SMI9)
34
31
2.8

Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt giữa




ngón III (PP3u) (SMI10)
34
32
2.9

Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở xương quay




(SMI11)
35
33
2.10

11 chỉ thị trưởng thành xương bàn-cổ tay (SMI)
35
34
2.11

Các số đo đốt sống cổ
36
35
2.12

Các số đo đốt sống cổ trong công thức tính tuổi xương đốt
39



sống cổ

36
2.13

8 điểm chuẩn (S, Na, Ba, Ar, Go, A, Gn, Me) và 8 số đo kích
41



hệ thống sọ mặt (S-Na, S-Ba, S-A, Ar-A, S-Gn, Ar-Gn, S-Go,

N-Me)

37
4.1

Sự cốt hóa xương đốt sống
80
38
4.2

Hình ảnh đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng CHRM
81
39
4.3

Sự thay đổi hình ảnh đốt sống cổ trong giai đoạn 8-18 tuổi
81
40
4.4

Hình ảnh đốt sống cổ theo Baccetti (2005)
82
41
4.5

Năm giai đoạn tuổi xương ĐSC của cá thể nữ mã số 150
87
42
4.6

Sơ đồ hướng tăng trưởng kích thước sọ mặt
90
43
4.7

Chiều cao tầng mặt sau và trước ở bệnh nhân cắn hở
94
44
4.8

Sơ đồ tương quan nền sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới
98
45
4.9

Sơ đồ tương quan chiều cao tầng mặt và đốt sống cổ
99
46
4.10

Sơ đồ tương quan giữa XHT và XHD theo chiều trước sau
100
47
4.11

Sơ đồ tương quan sọ mặt trong sai hình xương hạng II
102
48
4.12

Sơ đồ tương quan sọ mặt trong sai hình xương hạng III
103
49
4.13

Góc nền sọ ở động vật đi bằng bốn chân, hướng tăng trưởng




theo chiều ra trước của khối mặt
103
50
4.14

Góc nền sọ ở con người, hướng tăng trưởng theo chiều đứng




của khối mặt
103
51
4.15

Quá trình tiến hóa tư thế đứng thẳng và đi bằng hai chân của

con người
104

vi
DANH MỤC BẢNG
STT
Số bảng
Nội dung
Trang




1
2.1
11 giai đoạn (11 chỉ thị) trưởng thành xương bàn-cổ tay theo



Fishman
32
2
2.2
Phân nhóm của mẫu 1
36
3
2.3
Biến số về kích thước và góc độ của thân đốt sống cổ
37

4
2.4
Số đo đốt sống cổ trong công thức tính tuổi xương đốt sống cổ
38
5
2.5
Biến số về kích thước hệ thống sọ mặt
40
6
2.6
Biến số về tốc độ tăng trưởng các kích thước hệ thống sọ mặt
42
7
3.1
Tương quan giữa 39 biến độc lập với 5 giai đoạn tuổi xương
48
8
3.2
Hệ số tương quan R giữa 39 biến và 5 giai đoạn tuổi xương
49
10
3.3
Phân bố phim sọ nghiêng theo tuổi xương đốt sống cổ
51
11
3.4
Phân bố phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh
51
12
3.5

Phân bố phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương



đốt sống cổ
52
13
3.6
Các giai đoạn TXĐSC theo tuổi năm sinh ở nam và nữ
53
14
3.7
Kích thước nền sọ ở nam và nữ theo tuổi năm sinh
55
15
3.8
Kích thước xương hàm trên ở nam và nữ theo tuổi năm sinh
56
16
3.9
Kích thước xương hàm dưới ở nam và nữ theo tuổi năm sinh
57
17
3.10
Chiều cao tầng mặt ở nam và nữ theo tuổi năm sinh
58
18
3.11
Kích thước nền sọ ở nam và nữ theo tuổi xương đốt sống cổ
59

19
3.12
Kích thước xương hàm trên ở nam và nữ theo tuổi xương



đốt sống cổ
59
20
3.13
Kích thước xương hàm dưới ở nam và nữ theo tuổi xương



đốt sống cổ
60
21
3.14
Chiều cao tầng mặt ở nam và nữ theo tuổi xương đốt sống cổ
60
22
3.15
Tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau và trước theo tuổi xương đốt sống cổ
61
23
3.16
Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ theo tuổi năm sinh giữa

nam và nữ
62
24
3.17
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT theo tuổi năm sinh giữa



nam và nữ
63
25
3.18
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD theo tuổi năm sinh giữa



nam và nữ
64
26
3.19
Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt theo tuổi năm sinh giữa



nam và nữ
65
27
3.20
Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ theo tuổi xương giữa

vii


nam và nữ
69
28
3.21
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT theo tuổi xương giữa



nam và nữ
69
29
3.22
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD theo tuổi xương giữa



nam và nữ
70
30
3.23
Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt theo tuổi xương giữa



nam và nữ
70
31

4.1
Tương ứng 5 giai đoạn tuổi xương của nghiên cứu với các



giai đoạn tuổi xương của Baccetti và Fishman
86



viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT
Số
Nội dung
Trang

biểu đồ


1
3.1
Tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh
53
2
3.2
Tuổi xương ĐSC trung bình (± ĐLC) theo tuổi năm sinh ở nữ
54
3
3.3

Tuổi xương ĐSC trung bình (± ĐLC) theo tuổi năm sinh ở nam
54
4
3.4
Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ trước (S-Na) và sau (S-Ba)



theo tuổi năm sinh ở nam và nữ
66
5
3.5
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT (S-A và Ar-A) theo tuổi năm



sinh ở nam và nữ
66
6
3.6
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD (S-Gn và Ar-Gn) theo tuổi



năm sinh ở nam và nữ
67
7
3.7
Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt sau (S-Go) và trước (Na-

Me) theo tuổi năm sinh ở nam và nữ
67
8
3.8
Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ trước (S-Na) và sau (S-Ba)



theo tuổi xương ĐSC ở nam và nữ
71
9
3.9
Tốc độ tăng trưởng XHT (S-A và Ar-A) theo tuổi xương ĐSC



ở nam và nữ
71
10
3.10
Tốc độ tăng trưởng XHD (S-Gn và Ar-Gn) theo tuổi xương ĐSC



ở nam và nữ
72
11
3.11

Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt sau (S-Go) và trước



(Na-Me) theo tuổi xương ĐSC ở nam và nữ
72
12
3.12
Tốc độ tăng trưởng các kích thước sọ mặt theo tuổi xương ĐSC ở



nam
73
13
3.13
Tốc độ tăng trưởng các kích thước sọ mặt theo tuổi xương ĐSC ở



nữ
73
14
3.14
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT và XHD theo tuổi xương



ĐSC ở nam
74

15
3.15
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT và XHD theo TXĐSC ở nữ
74
16
3.16
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT theo TXĐSC của 14 cá thể
76
17
3.17
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD theo TXĐSC của 14 cá thể
77
18
3.18
Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT và XHD theo TXĐSC của



14 cá thể
78





1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là một trong những mối quan tâm hàng đầu của
các Bác sĩ Chỉnh hình răng mặt. Hiểu rõ sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt giúp
Bác sĩ có thể can thiệp điều trị vào những thời điểm thích hợp, giúp đạt hiệu quả cao
nhất cho bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ.
Giai đoạn từ 8-18 tuổi có sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt được những
thay đổi hình thái từ trẻ em trở thành người trưởng thành. Từ lúc sinh ra, nam và nữ
tăng trưởng gần như nhau cho đến thời điểm khởi phát tăng trưởng dậy thì. Hiện
tượng dậy thì ở nam diễn ra muộn hơn nữ nhưng tốc độ tăng trưởng thường lớn hơn
nữ và thời gian tăng trưởng kéo dài hơn. Điều này làm cho sự phân biệt ngày càng
rõ giữa nam và nữ [8], [13]. Ngoài ra, giữa các cá thể trong cùng giới tính cũng
không giống nhau về tốc độ và thời điểm tăng trưởng [41], [127]. Như vậy, trong
giai đoạn từ 8-18 tuổi có sự khác biệt giữa các cá thể cũng như khác biệt giới tính
về thời gian, thời điểm và tốc độ tăng trưởng. Trong giai đoạn này, các cơ quan
trong cơ thể đều thay đổi để đáp ứng với sự tăng trưởng chung của cơ thể. Qui luật
tăng trưởng của hệ thống sọ mặt như thế nào đã trở thành một câu hỏi lớn vì giai
đoạn từ 8-18 tuổi cũng là giai đoạn diễn ra đa số các quá trình điều trị chỉnh hình
răng mặt. Đối với các bất hài hòa xương hàm, để điều trị đạt hiệu quả cao, các can
thiệp cần thực hiện trong giai đoạn xương hàm còn tăng trưởng.
Có hai căn cứ để khảo sát sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự tăng trưởng
của hệ thống sọ mặt nói riêng, đó là khảo sát theo tuổi năm sinh và theo tuổi xương.
Tuy vậy, giai đoạn 8-18 tuổi là giai đoạn thể hiện khác biệt giới tính và cá thể nên
tuổi năm sinh và sự tăng trưởng có thể không liên quan chặt chẽ với nhau như
những giai đoạn trước đó. Sự tăng trưởng trong giai đoạn này phụ thuộc vào mức
độ trưởng thành xương hay tuổi xương của từng cá thể hơn là phụ thuộc vào tuổi
năm sinh [33], [64].
Trong Chỉnh hình răng mặt, phương pháp đánh giá tuổi xương bàn-cổ tay trên phim
X quang là một phương pháp kinh điển và từng là chuẩn vàng để đánh giá mức độ
trưởng thành xương của hệ thống sọ mặt. Năm 1972, Lamparski đưa ra phương
2

pháp đánh giá trưởng thành xương trên phim sọ nghiêng bằng việc quan sát sự thay
đổi các đốt sống cổ [48]. Phương pháp này đã được sự hưởng ứng tích cực của các
nhà nghiên cứu, đặc biệt là của chuyên khoa Chỉnh hình răng mặt. Các công trình
nghiên cứu của Hassel và Farman (1995); Garcia- Fernandez (1998); Kucukkeles
(1999); Mito, San Roman (2002); Gandini, Kamal, Uysal Grippaudo và Flores- Mir
(2006); Soegiharto, Akhal (2008); Wong, Stiehl và Muller (2009); Chen, Litsas và
Ari-Demirkaya (2010) đều đã khẳng định phương pháp này có độ tin cậy và có
tương quan cao như phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay [26],
[69], [96], [149], [141]… Ưu điểm nổi bật của nó là hạn chế nhiễm tia X cho bệnh
nhân vì có thể khảo sát đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng (là phim thường quy trong
Chỉnh hình răng mặt) mà không cần phải chụp thêm phim bàn-cổ tay [32], [127].
Năm 2002, San Roman đã thiết lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ cho
người da trắng. Mito (2003) đã đưa ra công thức tính tuổi xương đốt sống cổ cho
người Nhật Bản và Chen (2010) cũng lập phương trình hồi quy để tính tuổi xương
đốt sống cổ cho người Trung Quốc [52], [118], [132] Để áp dụng phương pháp
đánh giá tuổi xương đốt sống cổ giúp xác định các giai đoạn trưởng thành xương
của người Việt trong điều trị Chỉnh hình răng mặt, trước tiên, cần lập công thức tính
tuổi xương đốt sống cổ.
Khái niệm về các giai đoạn tăng trưởng, đỉnh tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt
là những khái niệm cơ bản của điều trị dự phòng và điều trị can thiệp trong Chỉnh
hình răng mặt. Nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trong giai đoạn vị
thành niên, Bambha đã kết luận thời điểm tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 9-
17 tuổi có liên quan với tuổi xương: trẻ trưởng thành sớm có đỉnh tăng trưởng mặt
sớm, trẻ trưởng thành trễ có đỉnh tăng trưởng mặt trễ, nhóm trưởng thành trung bình
có đỉnh tăng trưởng mặt rất biến thiên [33]. Lewis (1982) nhận định đỉnh tăng
trưởng của xương hàm dưới giai đoạn dậy thì ở nữ sớm hơn nam từ 1,5-2 năm, và
có tương quan với tuổi xương bàn-cổ tay [102]. O’Reilly và Yanniello (1988) cho
thấy các giai đoạn trưởng thành của đốt sống cổ liên quan với sự tăng trưởng xương

hàm dưới trong thời kỳ dậy thì [124].
3



Ở Việt nam nhiều tác giả đã nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trên
phim sọ nghiêng ở các nhóm tuổi năm sinh khác nhau. Trần Thúy Nga nghiên cứu
sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt của trẻ từ 3-5 tuổi [18]; Đống Khắc Thẩm nghiên
cứu ở trẻ từ 3-13 tuổi [22]; Lê Võ Yến Nhi đề cập đến sự tăng trưởng của trẻ từ 10-
14 tuổi [16] và Nguyễn Tuyết Oanh nghiên cứu sự tăng trưởng xương hàm dưới của
trẻ từ 4-12 tuổi [20]. Tuy vậy, những nghiên cứu trên chưa đưa ra được các giai
đoạn tăng trưởng hệ thống sọ mặt theo tuổi xương đốt sống cổ trong giai đoạn từ 8-
18 tuổi. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu tuổi xương
đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng và ứng dụng khảo sát sự tăng trưởng xương của
hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi”. Đề tài được thực hiện với các mục tiêu như
sau:
1. Xác lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng dựa theo tiêu
chuẩn trưởng thành xương bàn-cổ tay.
2. Khảo sát kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim sọ
nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ.
3. Khảo sát tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim
sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ.







4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT GIAI ĐOẠN 8-18
TUỔI
1.1.1. Nhắc lại giải phẫu học và cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt
1.1.1.1. Giải phẫu học
Hệ thống xương sọ mặt gồm có 23 xương: xương trán, xương sàng, 2 xương đỉnh,
xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương, 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương
lệ, 2 xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gò má, 2 xương khẩu
cái, xương hàm dưới, xương móng [14], [5] (Hình 1.1). Các xương này chia thành 2
khối:










Hình 1.1: Hệ thống xương sọ mặt nhìn thẳng và nhìn nghiêng
“Nguồn: Netter, 1996” [14]
Khối xương sọ não (8 xương đầu tiên của hệ thống sọ mặt) tạo nên hộp sọ chứa não
bộ, cơ quan thính giác-thăng bằng. Phần trên của hộp sọ là vòm sọ và phần dưới là
nền sọ. Nền sọ ngăn cách não bộ phía trên với khối xương mặt, ổ mắt, ổ mũi, hầu,
đốt sống ở dưới. Khối xương mặt (15 xương còn lại của hệ thống sọ mặt). Các
xương hệ thống sọ mặt kết nối nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương hàm

là khớp động duy nhất [5], [14].


5



1.1.1.2. Cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt
Hệ thống sọ mặt tăng kích thước theo ba chiều trong không gian. Sự tăng trưởng
của hệ thống sọ mặt là nhờ sự tăng trưởng của các thành phần cấu tạo thành. Tuy
nhiên thời điểm tăng trưởng và tốc độ tăng trưởng của các thành phần của hệ thống
sọ mặt không giống nhau. Sự tăng trưởng diễn ra theo ba cơ chế: (1) tăng trưởng
sụn, (2) tăng trưởng ở đường khớp và (3) tăng trưởng tái tạo bề mặt [71].
* Tăng trưởng sụn: Tăng trưởng sụn là tăng trưởng bằng cách phân chia tế bào sụn
và chuyển dần thành xương bởi quá trình cốt hóa. Vùng sọ mặt có kiểu tăng trưởng
sụn chủ yếu là vùng nền sọ, vách mũi và vùng đầu lồi cầu xương hàm dưới (Hình
1.2).
Ở nền sọ, tăng trưởng sụn nhờ các khớp sụn. Các khớp sụn có thể ở vị trí trong các
xương hoặc giữa các xương. Các khớp sụn trong xương như khớp sụn trong xương
bướm, trong xương sàng và trong xương chẩm. Các khớp sụn giữa các xương như
khớp sụn bướm-sàng và khớp sụn bướm-chẩm (Hình 1.3). Các khớp sụn này hóa
xương ở những thời điểm khác nhau: khớp sụn trong xương sàng và xương bướm
hóa xương lúc sinh, trong khi khớp sụn trong xương chẩm hóa xương trước 5 tuổi.
Khớp sụn bướm-sàng hóa xương khoảng 6 tuổi và khớp sụn bướm-chẩm có thể hóa
xương ở tuổi 13-15 [41], [61], [71]. Sự tăng trưởng của các khớp sụn này làm kích
thước nền sọ tăng trưởng nhanh để phù hợp phần nào với sự tăng trưởng nhanh của
mô não trong giai đoạn sau sinh. Sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-sàng làm tăng
kích thước nền sọ trước trong khi sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm
tăng kích thước nền sọ sau. Sụn bướm chẩm là một sụn tăng trưởng đặc biệt có cấu
trúc như hai đĩa sụn tăng trưởng ở đầu xương dài (Hình 1.4). Như vậy, ở giai đoạn

trễ còn sự tăng trưởng sụn ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ
sau.
Sự tăng trưởng sụn vách mũi sẽ đẩy mũi ra trước dọc theo nền sọ trước và tăng
trưởng sụn lồi cầu sẽ làm tăng chiều dài và chiều cao xương hàm dưới.


6









Hình 1.2: Những vùng tăng trưởng sụn của hệ thống sọ mặt
(a) sụn bướm-chẩm, (b) sụn vách mũi, (c) lồi cầu xương hàm dưới
“Nguồn: Foster, 1982” [71]






Hình 1.3: Các khớp sụn ở nền sọ: (a) xương trán, (b) xương sàng, (c) xương tiền
bướm, (d) nền bướm, (e) nền chẩm, (f) đường khớp sụn bướm sàng, (g) đường khớp
sụn giữa xương bướm, (h) đường khớp sụn bướm chẩm
“Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [3]

Hình 1.4: Khớp sụn bướm-chẩm “Nguồn: Enlow, 1996” [61]



7



* Tăng trưởng ở đường khớp: Sự tăng trưởng ở đường khớp vùng đầu mặt làm gia
tăng kích thước đầu mặt theo ba chiều không gian. Trong giai đoạn đầu, vùng
xương sọ tăng trưởng nhanh để thích nghi với sự tăng trưởng nhanh của mô não, sự
tăng trưởng này diễn ra ở các đường khớp ngang, trước sau, thái dương, chẩm, đỉnh
(hay còn gọi là các thóp) (Hình 1.5).
.

Hình 1.5: Hệ thống các đường khớp vùng đầu mặt
“Nguồn: Foster, 1982” [71]

Khối xương mặt được bao quanh bởi các đường khớp cho phép sự tăng trưởng theo
chiều trước sau, chiều đứng và chiều rộng. Hệ thống các đường khớp của khối
xương mặt bao gồm các đường khớp ở hai bên như đường khớp trán-hàm trên, trán-
gò má, gò má-hàm trên, bướm-khẩu cái và khẩu cái-hàm trên; hệ thống đường khớp
ở đường giữa như khớp giữa khẩu cái, khớp giữa hàm trên (Hình 1.6).



Xương khẩu cái

Xương bướm
má

Xương hàm trên



Xương gò má

Xương thái dương

Xương chẩm

8










Hình 1.6: Các đường khớp của khối xương mặt

* Tăng trưởng tái tạo bề mặt:
Tăng trưởng tái tạo là quá trình đắp xương/ tiêu xương ở màng xương ngoài/ màng
xương trong (Hình 1.7). Ở vòm sọ, tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng
chính giúp thích ứng với sự gia tăng kích thước của các thùy não khi các đường
khớp giữa các xương vòm sọ đã hóa xương. Sự tăng chiều dài nền sọ trước còn do
đắp xương mặt ngoài và tiêu xương mặt trong làm tăng kích thước xoang trán ở giai
đoạn trễ sau này (Hình 1.8) [41], [61], [71], [127].
Ngoài ra, sự thay đổi chiều dài cũng như độ gập góc nền sọ sau còn là do hiện
tượng đắp xươngvà tiêu xương bề mặt.







Hình 1.7: Tăng trưởng vòm sọ theo cơ chế đắp xương và tiêu xương

“Nguồn: Enlow, 1996” [61]





9




Hình 1.8: Mở rộng xoang trán bằng cơ chế đắp và tiêu
xương bề mặt “Nguồn: Enlow, 1996” [61]

Tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng chính của hệ thống xương mặt ở giai
đoạn trễ khi sự tăng trưởng sụn và tăng trưởng ở các đường khớp đã chậm lại [41],
[61], [71].
Để tăng chức năng hô hấp, vùng xoang mũi cũng được mở rộng: sàn mũi bị đẩy tịnh
tiến xuống dưới và có hiện tượng tiêu xương bề mặt. Đồng thời có hiện tượng đắp
xương phía khẩu cái xương hàm trên. Mặc dầu có hiện tượng đắp xương phía khẩu
cái xương hàm trên nhưng chiều cao vòm họng vẫn tiếp tục tăng theo tuổi. Đó là do
sự tăng trưởng đáng kể của xương ổ răng kèm theo quá trình mọc răng sữa và răng
vĩnh viễn (Hình 1.9). Ngoài những vị trí thành lập xương đặc biệt như trên, một số
vị trí của khối xương hàm trên vẫn có quá trình đắp xương/ tiêu xương bề mặt (Hình
1.10) [61].


.

Hình 1.9: Tiêu xương và đắp xương phía sàn mũi và khẩu cái
“Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [3]





Hình 1.10: Quá trình tái tạo xương bề mặt của phức hợp mũi-hàm trên
“Nguồn: Enlow, 1996” [61]




Tiêu xương bề mặt
Đắp xương bề mặt

10



Quá trình tạo xương ở bờ sau và tiêu xương ở bờ trước nhánh đứng xương hàm
dưới giải thích cho sự tăng trưởng theo chiều trước sau của nhánh đứng và thân
xương hàm dưới. Quá trình này làm tăng chiều dài phía sau của thân xương hàm
dưới kéo dài thân xương hàm dưới ở vùng răng cối tạo khoảng cho răng cối vĩnh
viễn mọc (Hình 1.11).

Hình 1.11: Quá trình tái tạo xương hàm dưới
(vùng lồi cầu, mỏm vẹt, vùng cằm, bờ trước và
bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới)
(+): tạo xương, (-): tiêu xương

1.1.2. Các giai đoạn tăng trưởng cơ thể sau sinh
Sự tăng trưởng là quá trình diễn ra trong suốt cuộc đời của con người mặc dầu tốc
độ tăng trưởng giảm đáng kể sau tuổi 20. Sự tăng trưởng cơ thể trong 20 năm đầu
tiên thường được chia thành 4 giai đoạn: trẻ em, thiếu niên, vị thành niên và trưởng
thành. Giai đoạn trẻ em (từ lúc mới sinh đến 2 tuổi) là giai đoạn đầu tiên sau sinh.
Tiếp theo là giai đoạn thiếu niên (khoảng từ 2-10 tuổi). Giai đoạn vị thành niên
(khoảng 10-18 tuổi) với đặc trưng là thời kỳ dậy thì. Cuối cùng là giai đoạn trưởng
thành sau 18 tuổi. Mặc dầu mỗi cá nhân đều qua 4 giai đoạn tăng trưởng nhưng giai
đoạn vị thành niên có độ biến thiên đáng kể về thời điểm, thời gian và tốc độ tăng
trưởng (Hình 1.12) [10], [41], [48], [127].






Hình 1.12: Đường cong tăng trưởng chiều cao theo Bjork


11



1.1.3. Tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi
Giai đoạn 8-18 tuổi có sự gia tăng nhu cầu thức ăn, oxy của toàn cơ thể. Hệ thống
hàm mặt cũng có sự tăng trưởng đáng kể để phù hợp với sự gia tăng chức năng của
hệ thống hô hấp và tiêu hóa. Có sự tăng trưởng mạnh vùng mũi-đường thở theo
chiều đứng để phù hợp với một cơ thể đang tăng trưởng nhanh với kích thước gia
tăng của phổi. Đây cũng là giai đoạn có sự tăng trưởng mạnh vùng hệ thống nhai,
vùng răng-xương ổ răng và những thành phần vùng miệng-hầu để đạt đến kích

thước và hình thể ở người trưởng thành. Các chức năng ăn nhai, nuốt và thở, chức
năng nhìn, ngửi, nghe, nói…đã tác động lên sự tăng trưởng của khối mặt.
Xương hàm trên dịch chuyển ra trước và xuống dưới làm nới rộng vùng hầu mũi và
hầu họng. Nhánh đứng xương hàm dưới cũng tái tạo hình dạng và kích thước.
Nhánh đứng dài và rộng hơn để tăng thể tích cơ nhai bám vào và phù hợp với sự
tăng chiều rộng của khoảng hầu, tăng kích thước phức hợp mũi-hàm trên theo chiều
đứng [33], [44]. Xương hàm dưới sẽ bị hạ thấp vì có sự tăng chiều cao nhánh đứng
và tăng chiều dài thân xương hàm dưới. Bộ răng vĩnh viễn mọc hoàn toàn là một
bước chuẩn bị cho bộ máy tiêu hóa phát triển. Xương hàm dưới và lưỡi cũng thay
đổi vị trí để đảm bảo khoảng trống vùng mũi hầu. Như vậy, xương hàm dưới tăng
trưởng xuống dưới và ra trước để thích nghi với các chức năng này.
1.1.4. Thay đổi hình dạng và vị trí của xương
Xương thay đổi hình dạng và vị trí nhờ một hoặc hai quá trình: quá trình tái tạo và
quá trình dịch chuyển (Hình 1.13).

Hình 1.13: Quá trình tái tạo và dịch
chuyển xương
“Nguồn: Enlow, 1996” [61]



12



1.1.4.1. Quá trình tái tạo
Quá trình tái tạo gồm hai hiện tượng: đắp xương và tiêu xương. Mặc dầu những
thay đổi này có thể diễn ra đồng thời nhưng không có nghĩa tương đương về lượng
hoặc ngược nhau về hướng. Quá trình tái tạo làm thay đổi kích thước và hình dạng
xương dẫn đến sự thay đổi vị trí của xương trong không gian. Mặc dầu chức năng

tái tạo liên quan với sự tăng trưởng giai đoạn vị thành niên, tuy nhiên quá trình tái
tạo xương vẫn tiếp tục ở người trưởng thành và người lớn tuổi nhưng với mức độ
giảm để vẫn thích nghi với những thay đổi chức năng [41], [61].
1.1.4.2. Quá trình dịch chuyển hay tịnh tiến
Có hai quá trình dịch chuyển: dịch chuyển nguyên phát và dịch chuyển thứ phát.
Dịch chuyển nguyên phát khi hai xương kế cận đẩy tách ra nhau tại đường khớp
giữa hai xương. Dịch chuyển thứ phát là khi xương này thay đổi kích thước và hình
dạng làm dịch chuyển một xương khác ở vị trí xa hơn. Quá trình dịch chuyển diễn
ra ở các đường khớp và quá trình dịch chuyển có thể diễn ra đồng thời với quá trình
tái tạo.
Ví dụ phức hợp mũi-hàm trên tiếp xúc với nền sọ theo các đường khớp ở nền sọ
trước. Toàn bộ phức hợp mũi-hàm trên sẽ dịch chuyển xuống dưới và ra trước nhờ
sự tăng trưởng nới rộng của các đường khớp ở vùng tầng giữa mặt với nền sọ trước.
Như vậy quá trình dịch chuyển sẽ đẩy phức hợp mũi-hàm trên xuống dưới và ra
trước và đồng thời một lượng xương được tái tạo tương ứng (ở vị trí đường khớp
với nền sọ) theo hướng ngược lại lên trên và ra sau (Hình1.14) [41], [61], [71],
[127].
Tương tự, ở mặt đang phát triển toàn bộ xương hàm dưới dịch chuyển khỏi ổ khớp
xương thái dương nhờ sự phát triển của phức hợp cơ, mô mềm ở vùng này. Lúc này
lồi cầu và nhánh đứng xương hàm dưới sẽ tăng trưởng tái tạo theo hướng lên trên và
ra sau. Vì lồi cầu khớp với hõm khớp xương thái dương nên khi lồi cầu tăng trưởng
lên trên và ra sau, làm dịch chuyển toàn bộ xương hàm dưới theo hướng xuống dưới
và ra trước (Hình 1.11).
13



Vậy nền tảng của quá trình tăng trưởng là (1) quá trình dịch chuyển - đẩy các xương
tách xa nhau nhờ lực căng của mô mềm hoặc nhờ hoạt động của những vùng chức
năng và (2) quá trình tái tạo xương tại các đường khớp giữa các xương và quá trình

tái tạo ở những vị trí của các xương khác nhau. Đây là những vị trí chìa khóa để tác
động điều trị lên quá trình tăng trưởng [41], [61], [127].






Hình 1.14: Tái tạo xương tại đường khớp nền sọ trước và phức hợp mũi-hàm trên
“Nguồn: Enlow, 1996” [61]
1.2. THEO DÕI SỰ TĂNG TRƯỞNG HỆ THỐNG SỌ MẶT TRONG GIAI
ĐOẠN 8-18 TUỔI
Người ta thường theo dõi sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự tăng trưởng của
hệ thống sọ mặt nói riêng theo tuổi năm sinh. Tuổi năm sinh thường liên quan với
mức độ tăng trưởng của cơ thể [1], [41], [127].
Tuy nhiên giai đoạn 8-18 tuổi có sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt
được những thay đổi hình thái đáng kể từ trẻ em trở thành người trưởng thành. Hệ
thống sọ mặt cũng tăng tốc tốc tăng trưởng trong giai đoạn này [33], [123]. Trong
giai đoạn 8-18 tuổi, tuổi năm sinh và sự tăng trưởng thường không liên quan chặt
chẽ với nhau như những giai đoạn trước đó. Ví dụ, có cá thể ở tuổi 12 đã đạt đỉnh
tăng trưởng và sau đó tốc độ tăng trưởng chậm lại nhưng có cá thể đạt đỉnh tăng
trưởng ở lứa tuổi 10 và sự tăng trưởng đã chậm lại trước lứa tuổi 12. Những cá thể
đạt đỉnh lúc 14 tuổi sẽ còn tăng trưởng kéo dài hơn. Sự tăng trưởng trong giai đoạn
này phụ thuộc vào mức độ trưởng thành xương của cơ thể hơn là phụ thuộc vào tuổi
năm sinh. Mức độ trưởng thành xương đánh giá chính xác hơn mức độ trưởng thành
của cơ thể.

14

Theo dõi sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt theo mức độ trưởng thành xương có
thể giúp xác định mức độ tăng trưởng khác biệt giữa các cá thể vì mức độ tăng
trưởng trung bình theo tuổi năm sinh khó có thể cho thấy sự khác biệt này.
Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay trên phim X quang từng được
xem là chuẩn vàng để đánh giá mức độ trưởng thành xương hệ thống sọ mặt. Gần
đây, phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng
được quan tâm nhiều và ứng dụng phương pháp này để xác định thời điểm tối ưu
trong các điều trị CHRM [32], [127].
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRƯỞNG THÀNH XƯƠNG – TUỔI
XƯƠNG
1.3.1. Khái niệm trưởng thành xương – tuổi xương
Tuổi xương là thước đo mức độ trưởng thành của mô xương. Có hai phương pháp
đánh giá mức độ trưởng thành xương sử dụng trong ngành Chỉnh hình răng mặt là
phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay trên phim X quang và
phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng.
1.3.2. Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay (BCT)
Ở xương dài, giữa đầu và thân xương là cổ xương - nơi có đĩa sụn tăng trưởng, giữ
vai trò tăng trưởng chiều dài xương. Khi đầu xương liền với thân xương chứng tỏ
xương ngưng tăng trưởng chiều dài hay xương đã trưởng thành [21].
Có thể phân thành hai nhóm phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay.
1.3.2.1. Phương pháp so sánh:
* Phương pháp của Greulich và Pyle: Greulich và Pyle (1959) đã đưa ra bản Atlas
gồm những hình chụp X quang của xương bàn-cổ tay điển hình từ lúc 3 tháng đến
17 tuổi. Khi đánh giá tuổi xương của bệnh nhân theo phương pháp này, hình ảnh X
quang xương tay của bệnh nhân được so sánh với những hình ảnh tương ứng trong
Atlas và định tuổi theo những chuẩn đó [81].
*Phương pháp so sánh và cho điểm số: Acheson (1954, 1957) chia sự phát triển
xương thành các giai đoạn 1, 2, 3… sẽ được cho điểm 1, 2, 3…Tổng số điểm khác
nhau tương ứng với số tuổi xương khác nhau [144].